보험심사관리사 요약정리 (보험심사관리학 실무총론II)

소개

길라잡이와 위너넷 책으로 공부 후 중요한 내용만 정리해놓은 자료입니다.
요약정리 내용 암기 후 2024년도 보험심사 관리사 시험에 한번에 합격하였습니다.
별표 표시한 내용은 기출문제 혹은 중요한 내용으로 숙지하시길 바랍니다.

목차

1. 본인일부부담 유형별 기준
2. 요양급여비용 사후관리
3. 요양급여비용 지표관리와 적정성 평가
4. 현지조사와 DUR
5. 요양기관 현황신고 및 차등수가
6. 심사관련 통계 및 약제‧치료재료관리
7. 신의료평가와 의료기술평가
8. 자동차보험/산재보험 진료비 청구 및 심사관리

본문내용

* 차상위
- 차상위 1종(의료급여 1종에 상당): C
- 차상위 2종(의료급여 2종에 상당): E, 차상위 2종 장애인: F
=> 차상위 식대 본인부담률: 20%

- 차상위 1종 입원진료비 본인부담률 0%
- 차상위 2종
: 입원진료비 본인부담률 14%, 정신건강의학과 입원진료 10%

* 의료급여 입원 진료시 본인부담금 (식대제외) (식대는 20% 본인부담)
- 1종 입원 진료시 본인부담금 0%
- 2종 입원 진료시 본인부담금 10%
+ 6세 미만 아동(1‧2종), 자연분만(1‧2종), 행려환자, 노숙인은 본인부담 없음
+ 2종 수급권자 중 심장, 뇌혈관질환자, 중증외상환자인 중증환자, 제왕절개 분만은 본인부담 없음

* 입원진료시 의료급여 CT, MRI, PET 본인부담률
- 1종: 본인부담금 없음 / 2종: 10%

* 외래 진료시 CT, MRI, PET 본인부담률
- 1종: 5% / 2종: 15%

* 1종 수급권자 외래 진료 시 본인부담금 면제자
행려환자, 선택의료급여기관 이용자, 18세미만, 20세 이하 중고등학교 재학중인 자,

참고자료

· 없음