A+++간호관리학실습 RCA분석

소개

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목차

1. 근본원인분석 준비단계
1-1 근본원인 분석팀 구성
1-2 문제정의
1-3 문제조사(실제 임상현장 관찰)

2. 근접원인 규명단계(flow chart):
2-1 flow chart 비교

3. 근본원인 규명(fish bone)
3-1 fish bone 적용
3-2 근본원인 목록

4. 개선활동의 설계 및 도입단계(correction action):
4-1 개선활동 계획

5. 참고문헌

본문내용

(1) 고위험 약물 투여 체크리스트 개발
- infusion pump 설정을 2인 이상 확인
- 약물별 환자반응 모니터링 시점 설정
(ex 투약 후, 5분 후, 15분 후/총 3회)
- 전산(EMR)에 infusion pump 입력 시, 필수항목으로 체크리스트 추가

(2) infusion pump 교육 강화
- infusion pump 조작 방법을 담은 영상자료 제작
( 영상 QR코드 제작 )
- 교육지침에 infusion pump 사용 시 주의사항
(소수점 확인, 조작 후 설정 재확인 등) 추가
- 교육지침에 고위험 약물별로 모니터링 필요한 환자 반응 추가
- infusion pump 보수교육 필수시행(신규, 기존간호사 포함/1년에 1번정도)
- 교육 후 실무 역량 평가시행(통과: 90점이상)

(1) 체크리스트 개발 여부, 전산등록 및 게시유무
(2) 교육지침 개발 여부, 교육시행률 및 실무역량평가 시행률 (매년)
(3) infusion pump관련 안전사고율(분기마다)

참고자료

· 서울동부지방법원 2021. 4. 22. 선고 2020가단119593 판결 손해배상(의)
· 사례중심의 환자안전 안내서, 포널스 출판사, 김효선 외 3명, 2019
· 간호관리학, 정면숙 외 공저, 현문사, 2016
· 환자안전과 간호:위험예지훈련을 통한 [의료사고 예방] , 의학서원, 박혜자, 2020
· 투약오류건에 대한 근본원인분석 시행, 한국의료QA학회지, 세브란스병원 적정진료관리실, 2012
· 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종결과 보고서, 서울특별시 어린이병원 QI실, 2018
· 의료사고 예방을 위한 스마트한 인퓨전펌프의 개발, 신용주 외 9명, 산업통상자원부, 2017