FMEA 낙상예방활동 보고서 고장유형 및 영향분석

소개

제가 만든 낙상예방활동과 관련된 FMEA(고장유형및영향분석) 보고서 입니다.
병원 의무기록 자료는 삭제했습니다.
각 병원에 맞는 자료 추가하셔서 사용하시면 됩니다.
의료기관인증평가 통과한 자료입니다~!
이 틀에 사용하시면 좋을 것 같아요.

정말 열심히 만든 자료라, 가격을 비싸게 올렸습니다.

목차

1. 고위험 프로세스 선정
2. 팀 구성 및 진행 일정 결정
3. 프로세스 검토
4. 고장유형과 영향분석, 우선순위 선정
5. 근본원인분석
6. 우선순위에 따른 개선안 도출
7. 프로세스 재설계
8. 새로운 프로세스 분석과 검증

본문내용

1) 주제선정 이유
- 2021년 환자안전사고 보고현황을 분석하여 QI 학회에서 권장하는 안전성, 비용, 평가요구, 발생빈도 등을 근거로 QPS위원회에서 토의 후 결정
- 2021년 보고된 환자안전사건 분석 결과 총 119건 중 낙상사고가 104건으로 87%를 차지

1) 팀 구성
○ 팀장
- 간호처장
- 역할 : 의사결정, 업무조정
○ 팀원
- 간호차장, 외래 실장, 병동 수간호사, 응급실 수간호사, 인공신장실 수간호사, 재활치료부 주임
- 역할 : 원인분석, 의사결정, 업무조정, 개선활동 촉진
서식지 개발, 전산 개발
○ 간사
- QPS실 간호사
- 역할 : 원인분석 및 업무관리, 조정
FMEA 결과 보고

5. 근본원인분석
인적자원
낙상 초기평가·재평가 오류
ㆍ형식적인 평가
ㆍ평가도구에 대한 이해 부족
ㆍ의사소통기술 부족
ㆍ재평가 시점에 대한 이해 부족
ㆍ애매한 문구
ㆍ낙상에 대한 위험도 인식 부족

낙상 예방활동 오류
ㆍ바쁜 업무
ㆍ무관심, 안일한 태도
ㆍ병실 순회 부족
ㆍ교육자료 부족
ㆍ형식적인 활동

환자, 보호자
낙상위험도 인식 부족
ㆍ평가 시 잘못된 정보 제공
ㆍ낙상에 대한 위험도 인식 부족
ㆍ낙상수칙 이해부족
ㆍ자신의 능력 과대평가

예방활동 수행오류
ㆍ보호자 및 간병인 부재
ㆍ교육 부족

시스템
낙상 고위험군 직원 공유 부재
ㆍ고위험군 표지판 미부착
ㆍ팔찌에 고위험군 스티커 미부작
ㆍ전산공유 누락
ㆍ업무과다
ㆍ전산구현 미비

낙상평가도구
ㆍ낙상평가에 대한 지침 부족
ㆍ애매한 문구
ㆍ추가위험요소 항목 부적절

위험상황 관리 미흡
ㆍ이동시 이송요원 부재
ㆍ보호자 및 간병인 부재

환경
낙상예방환경관리미흡
ㆍSide rail 내려감
ㆍ미끄러운 바닥
ㆍ조명 불량
ㆍ혼잡한 공간(정리정돈 미비)
ㆍ보조기구 관리 부족

참고자료

· 없음