A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서

문서 내 토픽

• 1. 투약오류 사례 보고

  2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려줬다. 그러나 베카론은 호흡근육을 이완시켜 호흡을 억제시킬 수 있으므로 자발적 호흡이 회복될 때까지 기계적 조절호흡(mechanical ventilation)을 유지해야 하는 약품이다. 조 씨는 베카론의 약효나 주의사항 등에 대해 명확히 확인하지 않은 채 처방지시를 내렸다. 또 다른 간호사 최 씨 또한 베카론의 약효 등을 확인하지 않아 투약의 위험성을 모른 상태에서 잠든 A 씨에게 베카론을 투약했다. 그 결과 A 씨는 호흡곤란 등 부작용으로 인해 식물인간 상태가 되는 중상해를 입었다.

• 2. 간호사정

  간호사는 안전한 약물투여를 위해 대상자들을 정확하게 사정하여야 한다. ①병력: 대상자의 병력은 투약이 필요한 증상이나 금기사항을 제공한다. ②알레르기 병력: 의료진은 약물과 식품에 대한 대상자의 알레르기 병력을 알아야 한다. ③투약력: 처방약, 비처방약, 영양제를 포함해서 어떤 약물을 복용하는지 확인해야 한다. ④식이력: 대상자의 일반적인 식사 습관과 음식선호를 나타낸다. ⑤대상자의 인지 혹은 조정장애: 올바르게 약물을 준비하고 투여할 수 있는 대상자의 능력을 사정해야 한다. ⑥대상자의 현재 상태: 대상자의 현재 신체적 또는 정신적 상태는 약물투여 여부와 방법에 영향을 미친다. ⑦투약에 대한 대상자의 태도: 약물 의존과 회피에 있어 중요하다. ⑧투약에 대한 대상자의 지식과 이해: 투약이행 의지나 능력에 영향을 미칠 수 있다. ⑨대상자의 학습요구: 간호사는 대상자의 학습의지와 학습능력, 처방약물에 대한 이해도를 파악해야 한다. ⑩대상자의 기대: 대상자의 질병과 약물에 대한 인식을 확인해야 한다.

• 3. 간호진단

  간호진단을 통해 대상자 자료를 해석, 분석하여 간호중재로 예방하고 해결할 수 있는 건강문제를 확인한다. 이 사례에서는 '예측되는 안위장애와 관련된 불안'으로 진단하였다.

• 4. 간호계획

  간호사는 안전한 투약을 위해 간호활동들을 체계화해야 한다. 투약의 목적에는 대상자의 질병관리, 건강증진, 약물치료요법 준수가 포함된다. 대상자와 긴밀히 협력하여 적절한 목표와 결과, 간호중재를 정해야 한다. 이 사례에서는 수면위내시경을 마친 후 마취에서 깨기 전에 근육이완제를 투여하고, 마취에서 깬 후 2시간 안에 VAS 통증 척도 10점 만점에 3점 이하의 통증을 보고하며, 환자가 투여된 근육이완제의 약물 효과에 대해 설명할 수 있는 것을 목표로 하였다.

• 5. 간호중재

  간호사는 대상자들이 약물에 대한 교육 내용을 이해할 수 있게끔 약물의 목적, 작용과 효과에 대한 정보를 제공하여 대상자와 가족을 교육해야 한다. 처방전을 등재하는 과정에서 간호사와 약사는 처방된 모든 약물을 정확하고 철저하게 여러 번 확인해야 한다. 이 사례에서는 활력징후와 호흡양상을 사정하고, 사정결과 근육이완제를 투여해도 된다고 판단될 때에만 근육이완제를 투여하며, 신경근차단제의 작용 및 사용에 익숙한 마취과 전문의에 의해서 또는 감독하에 투여하는 것을 중재로 하였다.

• 6. 간호평가

  간호사는 대상자들의 투약에 관한 지식을 기초로 약물에 대한 반응을 지속적으로 평가해야 한다. 이 사례에서는 대상자가 수면위내시경 후 VAS 통증 척도 2점을 체크하고, 대상자가 투여 받은 근육이완제의 효과에 대해서 설명할 수 있는 것으로 평가하였다.

• 7. 투약오류 분석

  P대학교병원에서 2017년부터 2019년까지 조사한 환자안전사고보고서에 따르면 환자안전사고 보고 총 4071건 중 투약오류 보고는 677건이었고, 그중 간호사 오류로 인한 보고는 275(40.6%)건이었다. 간호사 투약오류 중 근접오류는 154건(56.0%), 위해사건은 121건(44.0%)이었다. 오류의 형태로는 잘못된 용량이 102건(37.1%)으로 가장 많았고, 사고 원인으로는 반복적인 업무에 대한 부주의가 98건(35.6%)으로 가장 많았다. 이 사례는 약물에 대한 지식부족으로 인한 투약오류로 볼 수 있다.

• 8. 투약오류 예방 방안

  신규간호사의 약물교육프로그램 제작, 근무부서에서 평소 쓰지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 임상의사결정지원시스템(CDSS)의 적극적인 도입과 개선이 필요하다.

• 9. 성찰

  투약오류를 막기 위한 방안들이 많이 마련되어 있지만 의료진들의 기본적인 약물지식이 부족하다면 투약사고가 발생할 수 있다는 것을 알게 되었다. 간호사는 의사 처방의 옳고 그름에 상관없이 투약행위에 대한 법적 책임이 있으므로 경각심을 지닐 필요가 있다. 임상에 나가게 되면 투약오류를 줄이기 위해 환자 개개인에 맞는 간호를 수행하고 투약 전에 고려해야 할 사항들을 꼼꼼히 살펴야겠다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 투약오류 사례 보고

  투약오류 사례 보고는 환자 안전을 위해 매우 중요합니다. 투약오류 사례를 보고하면 오류의 원인을 파악하고 개선 방안을 마련할 수 있습니다. 이를 통해 유사한 오류를 예방하고 환자 안전을 향상시킬 수 있습니다. 투약오류 사례 보고는 개인을 비난하는 것이 아니라 시스템적 문제를 개선하는 것이 목적이므로, 보건의료 종사자들이 적극적으로 참여할 수 있도록 격려하고 지원해야 합니다.

• 2. 간호사정

  간호사정은 환자의 건강 상태와 요구를 파악하는 중요한 과정입니다. 간호사는 환자의 신체적, 심리적, 사회적, 영적 측면을 종합적으로 사정하여 환자 중심의 간호를 제공할 수 있습니다. 간호사정 결과는 간호진단, 간호계획, 간호중재 등 후속 단계에 활용되므로, 정확하고 체계적인 사정이 이루어져야 합니다. 간호사는 환자와의 신뢰 관계를 바탕으로 개별화된 사정을 수행하고, 이를 통해 환자의 요구를 충족시킬 수 있는 간호를 제공해야 합니다.

• 3. 간호진단

  간호진단은 간호사정 결과를 토대로 환자의 건강 문제와 간호 요구를 명확히 규명하는 과정입니다. 정확한 간호진단은 효과적인 간호계획 수립의 기반이 됩니다. 간호사는 NANDA-I 간호진단 분류체계를 활용하여 환자의 건강 문제를 체계적으로 진단하고, 이를 바탕으로 환자 중심의 간호를 계획할 수 있습니다. 간호진단 과정에서 환자와 보건의료팀 간의 협력이 중요하며, 이를 통해 환자의 요구를 충분히 반영할 수 있습니다.

• 4. 간호계획

  간호계획은 간호진단을 토대로 환자의 건강 문제를 해결하고 간호 요구를 충족시키기 위한 구체적인 방안을 수립하는 과정입니다. 간호사는 환자의 특성, 선호도, 가치관 등을 고려하여 개별화된 간호계획을 수립해야 합니다. 또한 간호계획에는 간호목표, 간호중재, 간호활동, 자원 활용 등이 포함되어야 합니다. 간호계획 수립 시 환자와 보건의료팀의 협력이 필수적이며, 이를 통해 환자 중심의 통합적인 간호를 제공할 수 있습니다.

• 5. 간호중재

  간호중재는 간호계획에 따라 환자의 건강 문제를 해결하고 간호 요구를 충족시키기 위해 수행하는 실제적인 행위입니다. 간호사는 근거 기반 실무와 전문적 판단을 바탕으로 적절한 간호중재를 선택하고 수행해야 합니다. 간호중재 과정에서 환자의 참여와 협력을 이끌어내는 것이 중요하며, 이를 통해 환자 중심의 간호를 제공할 수 있습니다. 또한 간호중재의 효과성을 지속적으로 모니터링하고 평가하여 필요에 따라 수정 및 보완해야 합니다.

• 6. 간호평가

  간호평가는 간호중재의 효과를 측정하고 간호 목표 달성 여부를 확인하는 과정입니다. 간호사는 간호계획에 명시된 목표와 기준을 토대로 환자의 건강 상태와 간호 결과를 체계적으로 평가해야 합니다. 간호평가 결과는 향후 간호계획 수립과 간호중재 선택에 활용되므로, 정확하고 객관적인 평가가 이루어져야 합니다. 또한 간호평가 과정에서 환자와 보건의료팀의 의견을 수렴하여 환자 중심의 간호를 제공할 수 있습니다.

• 7. 투약오류 분석

  투약오류 분석은 발생한 투약오류의 원인을 체계적으로 파악하고 개선 방안을 마련하는 과정입니다. 간호사는 투약오류 사례를 수집하고 분석하여 오류의 유형, 발생 시기, 원인 등을 규명해야 합니다. 이를 통해 개인적 요인뿐만 아니라 시스템적 요인을 파악할 수 있으며, 이를 바탕으로 효과적인 예방 대책을 수립할 수 있습니다. 투약오류 분석 과정에서 보건의료팀 간의 협력과 환자 참여가 중요하며, 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 간호를 제공할 수 있습니다.

• 8. 투약오류 예방 방안

  투약오류 예방 방안은 투약오류 분석 결과를 토대로 수립되어야 합니다. 간호사는 개인적 요인과 시스템적 요인을 모두 고려하여 다각도의 예방 대책을 마련해야 합니다. 예를 들어 약물 지식 향상, 투약 절차 표준화, 의사소통 개선, 기술 활용 등 다양한 방안을 적용할 수 있습니다. 또한 투약오류 예방 교육과 모니터링 체계를 강화하여 지속적인 개선 활동을 수행해야 합니다. 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 간호 실무를 구현할 수 있습니다.

• 9. 성찰

  성찰은 간호사 개인의 실무 역량을 향상시키고 전문성을 발전시키는 데 중요한 과정입니다. 간호사는 자신의 간호 실무를 돌아보고 성찰하여 강점과 약점을 파악할 수 있습니다. 이를 통해 간호 실무를 개선하고 전문적 성장을 도모할 수 있습니다. 또한 성찰은 간호사 개인의 자기 인식과 자기 관리 능력을 향상시켜 환자 중심의 간호를 제공하는 데 도움이 됩니다. 간호사는 정기적인 성찰 활동을 통해 지속적으로 전문성을 계발하고 간호 실무를 발전시켜 나가야 합니다.