보험심사관리사 시험 복원 문제 분석(40~80)

문서 내 토픽

1. 의료수가 지표 및 산정 기준

장기재원지표(LI), 내원일수지표(VI), 환자구성지표(CMI) 등 의료기관의 진료 패턴을 평가하는 지표들이 있다. LI는 입원일수를 기준으로 전국평균과 비교하며, VI는 외래 내원일수를 기준으로 한다. CMI는 고비용 질병군 환자 구성 비율을 평가한다. DRG 제도에서는 질병군 진료 외 목적으로 6일 초과 입원 후 수술 시 수술 전일까지 행위별 수가를 적용할 수 있다.
2. 진찰료 및 마취료 산정

진찰료는 동일 의사가 동시에 2가지 이상 상병 진찰 시 1회만 산정된다. 마취료는 기본 마취(1시간)를 1회 산정하고 이후 15분마다 마취유지료를 산정한다. 예를 들어 2시간 50분 마취 시 기본 1회, 유지 8회로 산정된다. 수술 시 외과, 성형외과 등 특정 과목에서만 전문의 가산을 받을 수 있다.
3. 의료평가 및 심사제도

의료평가조정위원회는 건강보험심사평가원 산하에서 요양급여의 적정성 평가 계획 수립 및 새로운 평가 항목 선정을 담당한다. 지표연동자율개선제는 의료의 질과 환자안전 향상을 위해 관련 정보를 요양기관에 제공하는 제도이다. 신의료기술평가는 완전히 새로운 시술이나 안전성·유효성이 평가되지 않은 기술이 대상이며, 이미 확립된 기술은 제외된다.
4. 입원료 및 요양급여 청구

건강보험 환자의 16~30일 입원료는 1일 입원료의 90%를 산정한다. 자동차보험 환자는 종합병원 입원 시 입원일수 관계없이 100% 산정 가능하다. 요양급여비용 청구 시 보완청구는 심사불능 건에 대해 명세서 코드 '1'을, 추가청구는 누락된 진료내역에 대해 코드 '2'를 체크한다. 기관 미수금은 총금액에서 비급여 비용을 제외한 금액으로 신청 가능하다.
5. 의료기관 인력 및 서비스 기준

가정간호를 실시하는 의료기관은 가정전문간호사를 2명 이상 두어야 하며, 가정간호 기록은 5년간 보관해야 한다. 가정전문간호사는 의사 처방 없이 검체 채취, 투약 등을 할 수 없다. 간호·간병 통합서비스 병동은 병원급 이상 의료기관에서 진행 가능하며, 입원료는 입원관리료와 간호·간병료로 구성되고 종별가산을 적용하지 않는다.
6. 비급여 및 급여 기준

발음교정, 미용 목적 치석제거 등은 비급여에 해당한다. 병적 탈모 치료나 염증으로 인한 포경수술은 급여 대상이다. 정신질환 정액수가에는 진찰료, 입원료, 투약료, 주사료 등이 포함되며, 약품비와 퇴원 투약비는 별도 산정 가능하다. 요양병원 일당 정액수가는 6일 이내 퇴원, 낮병동, 한의과·치과 입원환자는 제외된다.
7. 건강보험 자격 및 급여 제한

건강보험 자격 취득 시기는 수급권자 제외 시 그 날, 의료보호 대상자 제외 시 그 다음 날부터이다. 폭행으로 손해배상금을 받은 경우 급여를 제한할 수 있다. 보험료 체납 시 대통령이 정하는 기간(1개월 이상) 이상 체납하면 급여 제한 대상이 된다. 조기권리구제 제도는 이의신청 전 재심사 조정청구를 통해 급여여부를 재심사받을 수 있다.
8. 진료비 지불제도 및 치료재료

행위별수가제는 각종 의료서비스에 대해 개별적으로 수를 정해 지급하는 방식으로, 양질의 서비스 제공과 첨단 기술 개발에 기여하나 의료비 과다 지출의 단점이 있다. 급여 치료재료는 실구입가가 고시 상한가 미만일 시 실구입가를 산정한다. 신포괄수가제에서 입원 90일 초과 진료는 91일째부터 행위별수가로 청구한다.
9. 의료분쟁 조정 및 신고 일원화

보건의료인의 진단, 검사, 치료 등으로 인한 피해 분쟁은 분쟁조정위원회에서 해결한다. 2016년부터 시행된 보건의료자원 신고 일원화에서 의료기관 의료인수 변경신고는 심사평가원에 일원화되었다. 의료기관 휴폐업, 진단용방사선 발생장치 신고 등은 지방자치단체에 일원화되었다.
10. 조직병리검사 및 신포괄수가제

조직병리검사는 병리과 전문의 또는 구강병리과 치과의사가 판독한 경우만 산정 가능하다. 탈회 과정을 별도 시행 시 64.63점을 별도 산정한다. 신포괄수가제에서 당초 입원 목적과 달리 6일 초과 후 수술 시 수술 전일까지는 포괄수가제로 청구하며, 퇴원 당일 재입원은 별도 입원으로 간주한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 의료수가 지표 및 산정 기준

의료수가 지표 및 산정 기준은 의료 서비스의 질을 유지하면서 비용 효율성을 달성하기 위한 핵심 요소입니다. 합리적인 수가 산정은 의료 제공자들이 적절한 보상을 받도록 보장하고, 동시에 환자들의 의료비 부담을 관리하는 데 중요합니다. 다만 수가 기준이 의료 현장의 실제 비용과 노력을 충분히 반영하지 못할 경우, 의료 서비스의 질 저하로 이어질 수 있습니다. 따라서 정기적인 수가 재평가와 투명한 산정 기준의 수립이 필수적이며, 의료 제공자와 보험자 간의 지속적인 협의를 통해 공정한 수가 체계를 구축해야 합니다.
2. 진찰료 및 마취료 산정

진찰료와 마취료의 적절한 산정은 의료 서비스의 질을 보장하는 데 중요한 역할을 합니다. 진찰료는 의사의 진단 능력과 경험을 반영해야 하며, 마취료는 환자의 안전을 위한 전문적인 마취 관리 비용을 공정하게 평가해야 합니다. 현재의 산정 기준이 실제 의료 현장의 복잡성과 위험성을 충분히 반영하지 못한다는 지적이 있으므로, 의료 전문가들의 의견을 수렴하여 더욱 현실적인 기준을 마련할 필요가 있습니다. 이를 통해 의료 제공자의 동기 부여와 환자 안전성 향상을 동시에 달성할 수 있을 것입니다.
3. 의료평가 및 심사제도

의료평가 및 심사제도는 의료 서비스의 질 관리와 부정 청구 방지를 위한 필수적인 시스템입니다. 객관적이고 공정한 심사 기준은 의료 제공자들이 적절한 진료를 제공하도록 유도하고, 환자들을 보호하는 역할을 합니다. 그러나 과도한 심사로 인한 의료 제공자의 행정 부담 증가와 진료 지연 문제가 발생할 수 있으므로, 심사 기준의 명확성과 효율성을 개선해야 합니다. 또한 심사 결과에 대한 이의 제기 절차를 더욱 투명하고 신속하게 운영하여, 의료 제공자와 보험자 간의 신뢰를 구축하는 것이 중요합니다.
4. 입원료 및 요양급여 청구

입원료 및 요양급여 청구 체계는 환자의 입원 기간과 치료 내용을 공정하게 평가하여 적절한 보상을 결정하는 중요한 과정입니다. 현재의 포괄수가제는 의료 비용 관리에 효과적이지만, 의료 기관의 경영 부담과 환자 치료의 질 사이의 균형을 맞추기 어려울 수 있습니다. 입원료 산정 시 환자의 중증도, 합병증, 필요한 치료 기간 등을 더욱 세밀하게 반영하는 기준이 필요합니다. 또한 청구 절차의 단순화와 신속한 심사를 통해 의료 기관의 현금 흐름을 개선하고, 환자에게는 투명한 비용 정보를 제공해야 합니다.
5. 의료기관 인력 및 서비스 기준

의료기관의 인력 및 서비스 기준은 환자 안전과 의료 서비스 질을 직접적으로 결정하는 요소입니다. 적절한 의료 인력 배치는 과로 방지, 의료 오류 감소, 환자 만족도 향상으로 이어집니다. 그러나 의료 인력 부족 현상이 심화되고 있는 상황에서, 현실적이고 달성 가능한 기준을 설정하는 것이 중요합니다. 의료 기관의 규모와 특성에 따라 차등화된 기준을 적용하고, 인력 확충을 위한 재정 지원과 근무 환경 개선을 함께 추진해야 합니다. 이를 통해 의료 제공자의 직무 만족도를 높이고, 궁극적으로 환자 중심의 의료 서비스를 실현할 수 있습니다.
6. 비급여 및 급여 기준

비급여 및 급여 기준의 명확한 구분은 환자의 의료비 예측 가능성을 높이고, 의료 기관의 투명한 운영을 보장합니다. 급여 기준은 의학적 필요성과 비용 효율성을 종합적으로 고려하여 결정되어야 하며, 새로운 의료 기술과 치료법의 도입 시 신속한 평가 체계가 필요합니다. 비급여 항목의 경우 환자가 사전에 충분한 정보를 제공받고 동의할 수 있도록 해야 합니다. 또한 저소득층 환자의 의료 접근성을 보장하기 위해, 필수 의료 서비스에 대한 급여 범위를 지속적으로 확대하는 노력이 필요합니다.
7. 건강보험 자격 및 급여 제한

건강보험 자격 및 급여 제한 기준은 보험 재정의 지속 가능성과 국민의 기본적인 의료 보장 사이의 균형을 맞추는 데 중요합니다. 자격 관리는 보험료 체납자나 부정 수급자를 적절히 관리하면서도, 의료 취약층의 접근성을 보장해야 합니다. 급여 제한은 의학적 근거에 기반하여 결정되어야 하며, 환자의 생명과 건강에 직결된 필수 의료 서비스는 제한되어서는 안 됩니다. 또한 급여 제한 결정 과정에서 환자와 의료 전문가의 의견을 충분히 수렴하고, 제한 사유를 명확하게 공지하여 국민의 신뢰를 유지해야 합니다.
8. 진료비 지불제도 및 치료재료

진료비 지불제도와 치료재료 관리는 의료 비용의 투명성과 효율성을 확보하는 데 필수적입니다. 다양한 지불 방식(행위별, 포괄수가, 인두제 등)은 각각의 장단점이 있으므로, 의료 기관의 특성과 환자의 필요에 맞는 적절한 방식을 선택해야 합니다. 치료재료의 경우 품질 관리와 가격 적정성을 동시에 확보하기 위해, 투명한 가격 공시와 정기적인 재평가가 필요합니다. 또한 환자가 치료재료 선택 시 충분한 정보를 제공받고, 비용 부담을 사전에 파악할 수 있도록 하는 시스템 개선이 중요합니다.
9. 의료분쟁 조정 및 신고 일원화

의료분쟁 조정 및 신고 체계의 일원화는 환자와 의료 제공자 간의 분쟁을 신속하고 공정하게 해결하는 데 중요합니다. 현재 여러 기관에 분산된 신고 및 조정 체계를 통합하면, 국민의 접근성을 높이고 처리 효율성을 개선할 수 있습니다. 다만 일원화 과정에서 각 기관의 전문성과 독립성을 보장해야 하며, 환자와 의료 제공자 모두에게 공정한 절차를 제공해야 합니다. 또한 분쟁 해결 후 재발 방지를 위한 피드백 시스템과 의료 질 개선 방안을 함께 마련하여, 의료 환경 전체의 신뢰성을 높여야 합니다.
10. 조직병리검사 및 신포괄수가제

조직병리검사는 암 진단과 치료 방침 결정에 필수적인 검사로, 정확성과 신속성이 매우 중요합니다. 신포괄수가제의 도입으로 검사 비용이 포함되어 환자의 부담이 줄어들 수 있지만, 검사 품질 저하나 검사 건수 제한의 우려가 있습니다. 따라서 신포괄수가제 하에서도 적절한 수가 책정을 통해 검사실의 운영 안정성을 보장하고, 검사 품질 관리 기준을 명확히 설정해야 합니다. 또한 복잡한 사례나 추가 검사가 필요한 경우에 대한 별도의 보상 체계를 마련하여, 환자의 진단 정확성과 의료 제공자의 전문성을 동시에 보호해야 합니다.