
환자안전관리 사례보고서
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[간호관리학실습] 환자안전관리 사례보고서
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2023.06.16
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1. 환자안전 관리환자안전은 환자의 생명과 직결되며 병원 구성원들이 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 가장 우선적으로 고려해야 할 부분으로 최근 그 중요성이 점차 커지고 있다. 그러나 최근 의료서비스의 전문화, 분업화에 따라 의료인들 간 의사소통이 복잡해지고 책임이나 안전의식이 저하되면서 환자안전사고가 빈번하게 발생되고 있다. 따라서 간호사가 환자안전관리의 중요성을 인식하며 환자안전과 관련된 문제를 민감하게 인식하고 직접 관리함으로써 간호업무를 증진할 수 있다.
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2. 낙상 예방낙상이란 본인의 의사와 상관없이 발바닥 이외의 신체 일부가 바닥 면에 접지한 경우를 의미한다. 병원에서 낙상 발생 빈도가 높은 장소는 침대와 병실 내이며, 낙상 발생은 연령이 중요한 요인으로 작용한다. 낙상 발생은 골절, 출혈, 장기 입원 치료로 이어질 수 있고, 심한 경우 직·간접적인 사망 원인이 되기도 한다. 이에 모든 환자를 대상으로 낙상 위험요인을 사정하고 예방적 중재 활동이 필요하다.
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3. 욕창 예방욕창은 지속적으로 압박받은 신체 부위에 혈액순환 장애가 일어나서 발생하는 피부 손상이다. 중증 환자가 병상에 오랜 기간 누워있을 때 자주 발생한다. 욕창은 조기 사정이 이루어지지 않으면 감염 등의 합병증으로 진행될 수 있고, 제대로 치유되지 않으면 사망 위험성이 증가할 수 있다. 따라서 간호사는 예방이 가능한 초기 단계부터 예방적 중재를 시행해야 한다.
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4. 투약 오류 예방투약 오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해 사건이다. 이는 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약 오류를 방지하기 위해서는 처방단계에서 투여단계까지 각 단계별로 정확한 수행이 필요하다. 일부 의약품은 외형이나 이름이 유사하여 오류가 흔히 발생하므로 헷갈리기 쉬운 유사약물은 보관 장소를 분리하거나 지속적인 교육이 필요하다.
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5. 수혈오류 예방수혈은 환자의 생명을 구할 수 있는 중요한 치료법이나, 수혈오류는 환자의 안전에 심각한 위협을 줄 수 있다. 수혈 전부터 수혈이 종료될 때까지의 전 과정에 대한 주의 의무가 필요하다. 간호사는 수혈의 기본원칙, 필요성, 기대효과 및 예상되는 부작용, 부작용 예방 및 간호 등에 대해 숙지해야 하며 간호중재, 수혈에 대한 환자반응 등을 정확히 기록해야 한다.
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6. 화재 예방거동이 불가능한 환자와 많은 사람들이 있는 병원에서 화재 발생은 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 모든 구성원은 화재 예방에 주의를 기울여야 한다. 간호사실과 다인실, 복도에는 소화기를 구비하고 병실 복도에 비상구 위치가 표시된 도면을 부착한다. 비상구에는 피난을 방해할 수 있는 장애물을 두지 않으며 모든 구성원이 소방시설 위치와 사용법을 숙지한다.
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7. 화상 예방화상은 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 열에 의해 발생하는 화상은 화재 발생 시, 관장이나 좌욕 시, 전열 기구를 잘못 사용했을 때 발생한다. 감각 저하 환자, 의식이 없는 환자, 순환장애 환자, 당뇨 환자, 기동성 장애 환자, 노인이나 영유아 등에는 더욱 주의해야 한다.
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8. 자살 예방자살기도 과거력이 있거나 죽고 싶다는 말을 하고 혼자 있으려 하는 등 자살위험이 있는 환자의 말이나 행동을 주의 깊게 관찰하여 자살을 예방해야 한다. 환자는 간호사실에 가까운 다인용 방에 배정하며 병실을 자주 순회하고 위험한 물건을 소지하지 않도록 한다.
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9. 도난방지병원은 여러 사람들이 드나들므로 도난 발생의 위험이 높다. 도난 방지를 위해 환자의 귀중품은 환자 스스로 관리하도록 입원 시 반드시 교육해야 한다.
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10. 고위험 의료기기 관리고위험 의료기기는 환자의 생명에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 기기로, 전기적, 기계적, 생물학적 등의 중대한 잠재적 위해 요소를 가진 의료기기이다. 고위험 의료기기는 간호단위에서 관리를 철저히 하며, 정해진 장소에서 충전상태로 보관하고 수량을 충분히 확보해야 한다.
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11. 척수 손상척수 손상은 질병이나 외상에 의해 척추 내에 존재하는 중추신경계인 척수에 손상이 생겨 척수가 지배하는 하지 및 상지의 운동, 감각, 자율신경 기능에 이상이 생기는 질환이다. 외상성 척수 손상의 원인으로 자동차 사고가 가장 많고, 재활 치료 방법으로 운동 치료, 작업 치료, 보조기 사용, 신경인성 방광 및 장 관리 등이 있다.
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1. 환자안전 관리환자안전 관리는 의료기관에서 매우 중요한 부분입니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기 때문에 체계적이고 지속적인 관리가 필요합니다. 환자안전 관리를 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 의료기기 및 시설 관리, 환자 모니터링 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 참여와 협조도 중요합니다. 환자안전 관리를 위해서는 의료기관 전체의 노력과 관심이 필요하며, 이를 통해 환자의 생명과 건강을 보호할 수 있을 것입니다.
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2. 낙상 예방낙상 예방은 환자안전 관리에서 매우 중요한 부분입니다. 낙상은 환자에게 심각한 신체적, 정신적 피해를 줄 수 있기 때문입니다. 낙상 예방을 위해서는 환자 평가, 위험요인 관리, 환경 개선, 직원 교육, 환자 및 보호자 교육 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 낙상 발생 시 신속한 대응과 관리도 중요합니다. 낙상 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
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3. 욕창 예방욕창 예방은 환자안전 관리에서 중요한 부분입니다. 욕창은 환자에게 심각한 통증과 합병증을 초래할 수 있기 때문입니다. 욕창 예방을 위해서는 환자 평가, 위험요인 관리, 피부 관리, 체위 변경, 영양 관리 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 직원 교육과 환자 및 보호자 교육도 중요합니다. 욕창 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 건강과 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
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4. 투약 오류 예방투약 오류 예방은 환자안전 관리에서 매우 중요한 부분입니다. 투약 오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문입니다. 투약 오류 예방을 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 약물 관리 시스템 구축, 환자 확인 절차 강화, 약물 정보 제공 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 참여와 협조도 중요합니다. 투약 오류 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 생명과 건강을 보호할 수 있을 것입니다.
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5. 수혈오류 예방수혈오류 예방은 환자안전 관리에서 매우 중요한 부분입니다. 수혈오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문입니다. 수혈오류 예방을 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 수혈 절차 표준화, 환자 확인 강화, 혈액 관리 시스템 구축 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 참여와 협조도 중요합니다. 수혈오류 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 생명과 건강을 보호할 수 있을 것입니다.
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6. 화재 예방화재 예방은 의료기관에서 매우 중요한 부분입니다. 화재는 환자와 의료진의 생명을 위협할 수 있기 때문입니다. 화재 예방을 위해서는 소방시설 관리, 직원 교육, 화재 대응 훈련, 위험요인 관리 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 협조도 중요합니다. 화재 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 의료기관의 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
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7. 화상 예방화상 예방은 환자안전 관리에서 중요한 부분입니다. 화상은 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문입니다. 화상 예방을 위해서는 의료기기 관리, 직원 교육, 환자 모니터링, 위험요인 관리 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 협조도 중요합니다. 화상 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
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8. 자살 예방자살 예방은 환자안전 관리에서 매우 중요한 부분입니다. 자살은 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문입니다. 자살 예방을 위해서는 환자 평가, 위험요인 관리, 직원 교육, 환자 및 보호자 교육, 자살 예방 프로그램 운영 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 정신건강 전문가와의 협력도 중요합니다. 자살 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 생명과 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
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9. 도난방지도난방지는 의료기관에서 중요한 부분입니다. 의료기관에는 많은 귀중품과 의료기기가 있기 때문에 도난 예방이 필요합니다. 도난방지를 위해서는 보안 시스템 구축, 직원 교육, 환자 및 보호자 교육, 물품 관리 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 지속적인 모니터링과 관리도 중요합니다. 도난방지를 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 의료기관의 자산과 환경을 보호할 수 있을 것입니다.
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10. 고위험 의료기기 관리고위험 의료기기 관리는 환자안전 관리에서 매우 중요한 부분입니다. 고위험 의료기기는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문입니다. 고위험 의료기기 관리를 위해서는 의료기기 선정, 구매, 설치, 사용, 관리, 폐기 등 전 과정에 걸친 체계적인 관리가 필요합니다. 또한 직원 교육, 환자 및 보호자 교육, 모니터링 등 다양한 노력이 필요합니다. 고위험 의료기기 관리를 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 생명과 안전을 보장할 수 있을 것입니다.
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11. 척수 손상척수 손상은 환자에게 심각한 장애와 합병증을 초래할 수 있는 중요한 문제입니다. 척수 손상 예방을 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 환자 평가, 위험요인 관리, 재활 프로그램 운영 등 다양한 노력이 필요합니다. 또한 환자와 보호자의 참여와 협조도 중요합니다. 척수 손상 예방을 위한 체계적인 관리와 노력을 통해 환자의 건강과 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것입니다.
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서1. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1...2025.05.13 · 보건
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(A+) 간호관리학실습 환자안전 사례보고서(욕창)1. 환자 안전 및 욕창의 정의 환자 안전(Patient Safety)이란 국제보건의료의 최우선 과제로, 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 가능성을 최소한으로 감소시키는 것을 의미한다. '환자안전사고'란 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자 안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말하며, '환자안전활동'이란 국가, 지방...2025.05.05 · 의학/약학
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성인간호학 호흡기계 SBAR(의료팀 협력사례보고서) 레포트 A+받은 자료1. SBAR 의료팀 협력사례보고서 이 보고서는 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation) 방식을 적용하여 환자의 상황, 배경, 평가, 권고사항을 체계적으로 정리한 의료팀 협력 사례입니다. 환자의 진단명, 입원 경위, 현재 상태, 검사 결과, 치료 내역 등을 자세히 기술하고 있으며, 간호사가 의사에게...2025.01.03 · 의학/약학
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간호관리학실 환자안전 사례연구1. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급...2025.01.15 · 의학/약학
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수면내시경 검사 후 낙상 사고 사례 및 예방 방안1. 환자 안전 사건 보고서 이 사례는 수면내시경 검사 후 환자의 낙상 사고에 대한 보고서입니다. 환자가 진정제 투여 후 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입었습니다. 이 사고의 문제점으로는 의료진의 부적절한 환자 관찰, 회복실 시설 및 인력 부족 등이 지적되었습니다. 개선 방안으로는 회복실 시설 및 장비 보완, 진...2025.01.03 · 의학/약학
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CPD, 아두골반불균형 분만사례 케이스 스터디, C-SEC 환자, 사례연구, 여성건강간호학실습1. 아두골반불균형 (Cephalopelvic Disproportion) 아두골반불균형은 태아의 머리가 너무 크거나 산모의 골반이 그에 비해 너무 좁거나 좌골가시가 돌출되었을 때 발생한다. 이로 인해 자연분만이 어려워지고 제왕절개 수술이 필요할 수 있다. 아두골반불균형의 원인, 증상, 분만에 미치는 영향, 진단 및 관리 방법 등을 자세히 설명하고 있다. 2...2025.05.08 · 의학/약학
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[간호관리학] 환자 안전 사례 보고서 5페이지
REPORT환자 안전 사례 보고서과목담당 교수제출일학 번이 름1. 환자 안전의 정의2. 환자 안전의 주요 용어3. 환자 안전사고 발생 시 보고4. 환자 안전 사례5. 참고문헌1. 환자 안전의 정의의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것으로 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것이다.2. 환자 안전의 주요 용어① 의료오류현재의 의학적 지식수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 총칭한다.② 위해신체의 기능 또는 구조의 장애와 장애로부터 발생한 모든 해로운 효과 (질병, 손상, 고통, 장애, 사...2022.02.03· 5페이지 -
간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서 9페이지
환자안전관리 사례에대한 보고서[낙상]목차Ⅰ. 서론1. 환자안전의 정의와 개념2. 환자안전에 대한 이론적 배경Ⅱ. 본론1. 간호단위 기본정보 및 특성 분석2. 환자안전관리활동 사례3. 간호수행상 문제점 규명4. 교정조치를 위한 개선방안Ⅲ. 결론1. 기대효과 및 제언2. 소감Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 환자안전의 정의와 개념환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사...2023.08.09· 9페이지 -
간호관리학 환자안전 사건 분석 보고서 환자안전 사건 사례 3개 분석, 사례, 문제 부분, 해결점 4페이지
환자안전 사건 분석 보고서과 목 명담당교수제 출 자학 번이 름제출일자1. 환자안전 사건 사례1환자안전사건 사례서울 강서구의 한 산부인과 의사 A씨와 간호사 B씨는 2019년 8월 7일 환자 신원을 착각해 임산부인 베트남 여성 C의 동의 없이 낙태 수술을 하였다.사산된 태아를 품고 있던 다른 환자와 차트가 바뀐 상태였지만 의사와 간호사 모두 C를 상대로 본인 확인 절차 없이 낙태 수술을 진행했다. C는 해당 병원에서 임신 6주 진단을 받고 영양제 주사를 처방받기로 되어있었다. 간호사 B씨는 분만실 침대에 누운 C씨에게 기본적인 환자확...2022.11.06· 4페이지 -
간호관리학실습 환자안전사건사례보고서, A+보고서, 간호과장님 칭찬받은 보고서 4페이지
간호관리학실습Ⅰ환자안전사건 사례보고서1) 환자안전사건 사례한 대학병원에서 백내장 수술을 받은 50대가 갑자기 숨진 일이 있었습니다. 그 병원의 간호사가 쇼크를 일으킬 수 있는 항생제가 든 주사를 환자에게 놔줬던 것으로 검찰 수사 결과 드러났습니다.사공성근 기자가 단독 취재했습니다.병실에서 나온 간호사가 환자 이름을 확인하더니 반대쪽으로 급하게 뛰어갑니다.다른 간호사에게 뭔가를 설명하며 돌아오다가 다시 발길을 돌리고, 그 순간 병실에서 나오던 환자가 갑자기 복도로 고꾸라집니다.백내장 수술을 받고 회복 중이던 50대 여성 김 모 씨로,...2024.01.31· 4페이지 -
간호관리학 환자 안전 위반 사례 보고서 4페이지
1. 환자 안전사고 관련 사례인천 남동구에 있는 길병원에서 근무하는 김씨는 2015년 3월 19일 오후 1시 50분쯤 오른쪽 소지 골절 접합 수술을 받고 마취에서 깨어난 후 병동으로 돌아온 박 모(19)씨에게 주사약을 투여하였다. 하지만 이 과정에서 업무상 주의의무를 게을리 한 채 주사약을 확인하지 않고 박 씨에게 처방된 약물인 궤양방지용 ‘모틴’이 아닌 마취할 때 기도삽입을 위해 사용하는 근육이완제 ‘베카론’을 투여하여 투여 받은 지 3분 만에 오후 1시 53분쯤 박 씨로 하여금 심정지 증상을 일으키게 하고, 그로 인해 의식불명에...2021.11.10· 4페이지