기록의 종류, 문제 중심 기록 특성, 이야기체 요약 기록 특성, 과정 기록 특성, 문제 중심 기록의 예시

문서 내 토픽

1. 기록의 종류 및 특성

기록에는 여러 종류가 있으며, 기록할 때에는 내담자의 인적사항, 내담자의 사회력이 포함되어야 하며 사후지도까지도 확실히 해야 한다. 문제 중심 기록(SOAP)은 정신보건 관련 접근을 통해 활용되고 있는 기록법이며, 이야기체 요약 기록은 사회복지사가 내담자의 상황 및 서비스에 대해 서술체로 기록하는 방법이다. 과정 기록은 내담자와 사회복지사 간에 있었던 모든 일을 세세하게 작성하는 방법이며, Supervision 시 유용하게 활용된다.
2. 문제 중심 기록(SOAP)의 특성

SOAP 기록은 현재 내담자가 가진 문제를 중점에 두고 이를 사정하여 어떤 과정을 거쳐 내담자의 목표를 성취시킬 것인지를 계획한 뒤 그를 기록하는 것이다. S(주관적인 정보), O(객관적인 정보), A(사정), P(계획)으로 구성되며, 기록들이 문서화되어 있어 의무성이 향상되지만 내담자의 욕구보다는 문제에만 초점을 두고 진행되기 때문에 복잡성을 넘겨짚을 수 있다는 단점이 존재한다.
3. 이야기체 요약 기록의 특성

이야기체 기록은 사회복지사가 내담자의 상황 및 서비스에 대해 서술체로 기록하는 방법이다. 내담자와의 대화 내용 전체를 기록하는 것이 아니라 이를 간결하게 요약하기 때문에 과정을 문서화시키는 데 탁월한 효과를 보이고 있다. 하지만 사회복지사의 기술력에 따라서 작성이 되기 때문에 필요정보가 결여되거나 필요 없는 정보들이 기입될 수 있으며 글을 직접 작성해야 하기 때문에 소요되는 시간이 길어지게 된다는 문제점이 있다.
4. 과정 기록의 특성

과정 기록은 내담자와 사회복지사 간에 있었던 모든 일을 세세하게 작성하는 방법이며, Supervision 시 유용하게 활용된다. 과거에는 가능한 세밀히 기입하는 것을 목적으로 했지만, 현재는 구체적이지만 효율적인 정보를 중점으로 두고 있다. 이는 내담자와 복지사 사이에서 일어나는 전체적인 활동을 조직화시키고 개념화할 수 있기 때문에 복지사의 개입 능력을 좀더 활성화시키는 데 반해 작성 시 오랜 시간이 투자되기 때문에 생각보다 비효율적이라고 볼 수 있고, 내담자의 사생활이 침해될 수도 있다는 단점이 존재한다.
5. 문제 중심 기록(SOAP)의 예시

등록번호 ********, 이름 ***, 성별/나이 남/00, 진단명: 조울증(기분장애), 의뢰사유: 평소 극단적인 우울증 및 조증이 일어남. S(주관적 정보): 친구와 대화를 하다가 갑자기 기분이 확 나빠지기도 하며 주체 안 될 정도로 기분이 확 좋아지기도 하며 상대방과의 소통이 불안정함. O(객관적 정보): 내담자와의 의사소통이 원활하지 못함. A(사정): 자신의 기분을 컨트롤하지 못함, 의사소통 불안정. P(계획): 자율 훈련법 및 행동치료 병행.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 기록의 종류 및 특성

기록은 다양한 형태와 목적으로 존재합니다. 크게 문서 기록, 영상 기록, 음성 기록 등으로 구분할 수 있습니다. 문서 기록은 다시 공식 문서, 일기, 메모 등으로 나뉘며, 각각 고유한 특성을 가지고 있습니다. 공식 문서는 정확성과 객관성이 중요하고, 일기는 개인의 주관적 경험을 담고 있습니다. 메모는 간단하고 핵심적인 내용을 기록하는 것이 특징입니다. 영상 기록은 시각적 정보를 제공하며, 음성 기록은 청각적 정보를 담고 있습니다. 이처럼 기록의 종류와 특성은 다양하며, 상황과 목적에 따라 적절한 기록 방식을 선택해야 합니다.
2. 문제 중심 기록(SOAP)의 특성

문제 중심 기록(SOAP)은 의료 분야에서 널리 사용되는 기록 방식입니다. SOAP는 Subjective(주관적 정보), Objective(객관적 정보), Assessment(평가), Plan(계획)의 약자로, 이 네 가지 요소를 체계적으로 기록하는 것이 특징입니다. 주관적 정보에는 환자의 증상, 불편감 등이 포함되며, 객관적 정보에는 검사 결과, 활력 징후 등이 포함됩니다. 평가에서는 의료진의 진단과 판단이 기록되며, 계획에는 향후 치료 방향이 명시됩니다. 이러한 구조화된 기록 방식은 의료 정보의 체계적 관리와 효과적인 의사소통을 가능하게 합니다.
3. 이야기체 요약 기록의 특성

이야기체 요약 기록은 사건이나 경험을 시간 순서대로 서술하는 방식입니다. 이 기록 방식의 특징은 다음과 같습니다. 첫째, 사건의 발생 배경, 경과, 결과 등을 시간의 흐름에 따라 자연스럽게 기술합니다. 둘째, 사건에 대한 개인의 주관적 경험과 감정을 포함하여 기록합니다. 셋째, 핵심 내용을 간단하고 명료하게 요약하여 전달합니다. 넷째, 사건의 맥락을 이해하기 쉽도록 서술합니다. 이러한 특성으로 인해 이야기체 요약 기록은 사건에 대한 전체적인 이해를 돕고, 기록의 가독성과 활용성을 높일 수 있습니다.
4. 과정 기록의 특성

과정 기록은 특정 활동이나 프로젝트의 진행 과정을 상세히 기록하는 방식입니다. 이 기록 방식의 특징은 다음과 같습니다. 첫째, 활동의 단계별 진행 상황을 시간 순서대로 기술합니다. 둘째, 각 단계에서 발생한 문제, 의사결정, 조치 사항 등을 상세히 기록합니다. 셋째, 활동의 목적, 범위, 참여자 등 전반적인 정보를 포함합니다. 넷째, 활동의 결과와 성과를 종합적으로 평가합니다. 이러한 특성으로 인해 과정 기록은 활동의 전체적인 맥락을 이해하고, 향후 유사한 활동을 계획할 때 참고할 수 있는 자료가 됩니다.
5. 문제 중심 기록(SOAP)의 예시

문제 중심 기록(SOAP)의 예시는 다음과 같습니다. Subjective: 환자 A씨는 오늘 오후부터 두통과 메스꺼움을 호소하고 있습니다. Objective: 환자의 체온은 38.2도이며, 혈압은 130/85mmHg입니다. 신경학적 검사 결과 특이 소견은 없습니다. Assessment: 환자의 증상과 검사 결과를 종합해볼 때, 바이러스성 감염에 의한 두통 및 메스꺼움으로 판단됩니다. Plan: 환자에게 해열진통제를 처방하고, 충분한 휴식을 취하도록 권유하겠습니다. 증상 호전 여부를 관찰하며, 필요 시 추가 검사를 시행하겠습니다. 이처럼 SOAP 기록은 환자의 주관적 호소, 객관적 소견, 의료진의 평가와 계획을 체계적으로 정리하여 기록하는 방식입니다. 이를 통해 환자 관리와 의사소통이 효과적으로 이루어질 수 있습니다.

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