1. 일반적 사항1) 이름 : 이미례2) 나이 : 49세3) 진단명 : myoma uterine(자궁근종)4)수술일자 및 수술명 : 7월 28일, TVH (total vaginal hysterectomy 전체 질식자궁 절제술)5) V/S : BP-100/60, P-76, R-20, BT-36 C6) 입원기간 : 7/27~ 7/317) 직업 : 주부8) 교육 : 고졸9) 종교 : 無10) 결혼기간 : ?11) 가족형태 : 핵가족(.- ).--.· 가족수 : 4명12) 생활정도(월수입) : 중13) 부부관계 : 원만함14) 가족계획· 희망자녀수 : ? · 현재자녀수 :2명· 피임경험 : 無 · 종교 : 無· 가장 최근 적용했던 피임방법 : 無15) Alergy 유무 (있다면 어떤 종류) : 無16) Wt : 60 kg2. 임상검사1 CBC 검사· RBC-3.71 10^6/ l (Low)· HGB-11.6 g/dL (Low)· HCT-33.1 % (Low)2 Urinalysis· WBC-1~4 /HPF (abnormal)· RBC-5~9 /HPF (abnormal)3. 과거병력 : 無4. 가족병력 : 無5. 월경력1)초경 : 16세· 간격 : 규칙적· 기간 : 7일· 양 : medium2)월경외의 출혈유무 : 無· LMP : 04. 1. 156. 산과력1) Parity : 2-0-0/0-2(년도순으로 기록 : 1981년에 c-sec으로 아들 출산, 1986년에 c-sec 으로 아들 출산)2) 과거분만유형 : 제왕절개 수술3) 임신분만 산욕기간 중에 타질환 유무 : 無4) 불임증 여부 : 無{부 위진 행-피부 : 색깔, 상태, 부종, 온도정 상-머리 : 모발, 두피정 상-눈 : 외형, 분비물, 시력, 시야정 상-귀 : 외형, 청력정 상-코 : 외형, 비강정 상-입 : 입술, 점막, 구개, 치아, 혀정 상-목 : 경부결절, 갑상선정 상-복부 : 외형정 상-등 : 척추정 상-가슴 : 흉곽, 유방, 유두, 액와, 심장정 상-생식기 : 대음순, 소음순, 자궁경관, 질강, 요발성근종, 과도한 IV수액주입, 만성신부전, 임신, 수액과다로 인해 감소한다.-적혈구수가 감소한 원인을 사정하고 진행된 철분 결핍성 빈혈의 증상을 관찰한다. 그리고 환자에게 철이 풍부한 음식(간, 붉은 고기, 푸른 채소, 철분이 강화된 빵)을 먹도록 교육한다.HGB12~1611.6(low)g/dL-RBC속의 단백물질인 헤모글로빈은 철분으로 구성되어 있으며 산소의 운반체이다. 정상과 다르게 낮은 헤모글로빈 농도는 빈혈과 같은 임상적 문제와 관련된다.-HGB은 빈혈, 암, 신장질환, IV수액의 초과, Hod-gkin's 질환에서 감소된다.HCT37~4733.1(low)%-혈액의 100ml안에 있는 RBC의 용적을 백분율로 나타낸 것이 헤마토크리트이다. 혈액안에 RBC의 농축 정도를 알아서 빈혈정도를 파악하는데 사용하는 것이 이 검사의 목적이다.-HCT는 급격한 혈액손실, 빈혈, 백혈병, Hodgkin's 병, 임파육종, 다발성 골수종, 만성신부전, 간경변증, 영양실조, 비타민B와 C의 부족, 임신, 전신성 홍반성낭창(SLE), 류마티스성 관절염, 소화성궤양, 골수부전증의 경우에 감소한다.1 CBC 검사{종 류정상소견환자소견단 위임상적 의의RBC0~15~9(high)/HPF-신장의 손상, 신질환, 신결석, 방광염, 낭창성신염, 과량의 아스피린, 항응고제, 설파제, 월경, 감염의 경우에 증가한다.WBC0~11~4(high)/HPF-요로 감염, 열, 격렬한 운동, 낭창성신염, 신질환시 증가한다.2Urinalysis12. 간호과정날짜:7/27 입원 1일 수술전{진단예정된 수술로 인한 불안자료주관적수술하는데 위험하고 그런건 아니죠? 수술이 처음이라 무섭기도 하고 떨리기도 하고 그러네요.객관적약간의 안면경직을 보였으며, 입술의 떨림을 관찰할수 있었다.불안한 표정을 지었다.목표환자는 낮은 정도의 불안수준에 있다.환자는 불안에 대처할수 있다.계획1.환자가 받을 수술에 대한 정보를 제공한다.2.수술후 환자가 해야할 일들에 대해 교육한다.3.수술후 환자의 상태변화에 대해 긍정적인 5.지지체계를 확립한다.6.심호흡과 사지맛사지를 격려한다.7.편안한 체위를 취하게 한다.8.통증이 있을시 알리도록 한다.중재1.통증의 강도, 지속시간, 부위등을 관찰하였다.2.침상안정을 중요성을 설명하였다.3.통증이 있을시 PCA 버튼을 누를 것을 설명하였다.4.가습기를 제공하였다.5,6,가족에게 심호흡과 사지맛사지 방법을 설명하고 환자곁에 있게하며 수술후 1시간은 반드시 여러번 심호흡하게하고 사지 맛사지를 해주도 록 하였다.7.supine position을 취하고 무릎을 구부리게 하였다.가끔 측위를 취하게 하였다.8.통증이 있을시 알리도록 하였다.합리적 근거1.통증사정을 환자 간호에 지침을 제공한다.2.침상안정은 모든 수술환자의 상처부위에 힘이 가해지는 것을 막는데 가 장 효과적이다.4.알맞은 습도를 유지함으로써 체온상승을 막고 호흡을 용이하게하여 기 도내 분비믈 배출을 용이하게 한다.6.약간의 통증은 심호흡과 사지 맛사지로 관심을 전환시킬수 있다.7.수술부위의 당김을 막아 통증을 감소시킨다.기대되는 결과환자는 통증을 감소시키거나 제거시키는 방법을 말한다.통증의 감소를 말로 표현한다.평가 및재계획환자의 통증호소가 어느정도 줄었으며, 편안히 수면을 취하였다.수술로 인하여 지쳐있는 환자로 하여금 좀더 적절히 대처할수 있는 통증조절 중재방법이 필요하다.날짜:7/28 입원 2일 수술당일 수술후 우선순위:1날짜:7/30 입원일수 4일 수술 3일{진단방광 기능 손상과 관련된 배뇨장애자료주관적소변을 봐도 시원 하지가 않아요... 보기도 힘이 들어요.객관적장기간 근종으로 인한 방광압박F-cath keep 시행한 상태임목표s/v를 할수 있다.계획1.배뇨조절방법 훈련을 교육한다.2.운동을 권장한다.3.I&O을 check하도록 보호자에게 설명한다. 이유도 설명.4.S/V와 R/U에 대하여 교육한다.중재1.배뇨조절법에 대하여 교육하였다.2.운동을 권장하였다.3.I&O을 checked.4.S/V와 R/U에 대하여 교육하였다.합리적 근거1.장기간 근종으로 인한 방광 압박과 F-cat역, 복부불쾌감, 소화불량실습소감 및 건의사항◎자궁근종(Myoma of the uterus)◎1. 일반적 특징{자궁에 발생하는 종양 중에서 가장 많으며 35세 이상의 여성중 약 20%가 자궁근종을 갖고 있으며, 유색인종 특히 흑인이 백인보다 많고 어느 연령에서도 발생하나 30~45세에 호발된다. 폐경기 이후에는 대개 크기가 줄어들며 새로운 근종의 발생은 드물다. 그러나 폐경기 후에 그 크기가 증가하면 근종의 2차성 변성 특히 육종성 변화나 폐경기후 난소 또는 그 이외의 장기에서 여성 호르몬의 분비 과다를 의심해야 한다.2. 병인론자궁근종의 원인은 확실히 규명된 것은 아니지만 대부분의 학자들은 성숙한 근세포가 아닌 미숙한 근세포에서 발생한다는 Mayer의 견해를 받아들이고 있다. 근종의 성장은 estrogn에 의존하는 것 같다. 그 이유는 난소의 기능이 왕성할 때 근종이 잘 자라고 초경이전이나 폐경기 이후에는 발생이 드물고 특히 폐경기 이후에는 근종의 크기가 감소한다.3. 자궁근종의 종류1) 점막하 근종(submucous myoma)자궁내막 바로 아래에 발생한 것으로 자궁근종의 약 5%에 해당한다. 작은 크기로도 출혈의 원인이 되기 쉽고 자궁내막소파술 때 부딪치는 느낌을 감지할 수 있다.근종의 3가지 종류 중에서 육종변성(sarcomatous degeneration)의 위험이 많다. 어떤 형태는 경을 이루면서 자라나 자궁경부나 질내로 이탈되기도 한다. 이러한 육경(muscle peduncle)을 가진 점막하 근종의 표면은 괴사, 출혈, 감염이 되기 쉽다.2) 간질 또는 근층내근종(interstitial or intramural myoma)자궁내막 및 장막에 가까이 있지 않은 자궁근층에 발생한 근종이다. 그 크기가 크고 다발성일 때는 자궁이 현저히 커지고 결절이 뚜렷하며 견고해진다.3)장막하 또는 복막하근종(subserous or subperitoneal myoma)자궁을 덮고 있는 복막 바로 아래서 발생하며 점막하근종과 같이 육경성으로 자라기 때문에 충실성 난소무균성 변성으로 믿어진다.6)지방변성: 매우 드무나 진행된 초자변성에서 발생될 수 있다.7)육종성 변성: 발생빈도는 매우 낮으나 자궁근종에서 육종성 변성이 일어날 수 있다.근종이 갑자기 커지거나 특히 폐경기 이후, 자궁근종을 가지고 있던 여성이 자궁출혈을 동반하면 육종성 변성을 의심해야 한다.5. 증상 및 징후-자궁근종은 증상없이 지내는 경우가 많으나 약 25%에서는 증상을 동반한다. 증상의 양상은 근종의 크기, 수량, 위치에 따라 단독 또는 복합적인 증상을 동반하게 된다.1)이물촉지-큰 종양의 경우 하복부에 혹이 만져지거나 하복부 팽만감을 느낄수 있 다.2)이상 자궁출혈-출혈은 환자의 약1/3에서 나타나며 임상적으로 중요한 의미를 갖는다. 출혈의 양상은 월경과다, 부정자궁출혈 또는 양자 모두가 나타난다.점막하, 간질내, 장막하 어느 형태의 근종에서도 자궁출혈을 일으킬 수 있으나 특히 점막하근종에서 부정과다출혈을 흔히 보게 된다. 그 이유는 근종표면이 쉽게 감염, 괴양 또는 울혈이 다른 종류보다 잘 오기 때문이다.자궁근종에 의한 출혈의 기전은 자궁근종에 의한 내막의 면적 증대, 즉 정상적으로 15㎠의 자궁내막의 근종에 의해 200㎠ 이상이 되어 출혈이 증가하며 자궁근종은 자궁근의 수축과 자궁내막의 기저부에 있는 나선상세동맥 수축의 방해, 자궁내막의 세정맥의 확장으로 울혈, 혈전이 형성되어 이것이 탈락되면서 많은 출혈을 일으키게 된다.3)통증-거대종양의 경우 중압감, 월경곤란증을 느끼나 골반염증 또는 자궁내막증이 동반되어 있는 경우에는 통증을 유발하게 된다.증상이 없던 자궁근종이 통증이나 압통을 호소할 때는 국소적 괴사를 동반한 순환장애, 장간막이나 장 같은 장기들과 유착을 일으키는 염증성 변화, 육경성 장막하근종의 염전은 드무나 이 때는 통증이 심하고 오심, 구토가 동반되어 급성복막증상을 호소한다.4)압박감-큰 근종이 방광을 압박하면 민감성, 빈뇨, 배뇨곤란을 호소하고 요관을 압박하면요정체가 일어나 요관수류수신증이 일어날 수 있다. 직장을 누르면 약간의 변비증.
분만관찰기록지Ⅰ. 입원시1.문진 (history taking)산모이름 김순덕 나이 26 직업 주부 종교 무 최종학력: 알수없음체중 : 임신전 kg 현재 51.5 kg마지막 월경일자 (LMP) 2003년 10월 18일분만예정일 (EDC) 2004년 7월 25일임신주수 (gestation) 40주이슬 (show) : 유 ○ (시기 알수없음), 무양막파열 : 유 ○ (시기 알수없음), 무출산력(parity) : ( 1 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 1 )산전진찰 : 유 ○ 무 (유시: 몇 11회 , 장소 : 알수 없음)2.진찰 및 사정1) T.P.R & BP : 120/70 37.2 76 202) 복부진찰(1) 자궁수축: 시작시간 (onset) 8월 2일 9시수축간격(interval) 2∼3분수축시간(duration) 20초(2) 태아위치 : 태위(lie) 종위선진부(presentation) 두위(두정위)태향(position) LOA(3) 자궁저높이 : (HOF) 28∼35 cm(4) 복부둘레 : (AC) cm3) 내 진 : station -2effacement 50%dilatation 3cm4) 태아심음 : FHR 144회/min5) 임상검사 : Hb. 11.8 Ht. 35.6 protein (-) glucose normal{160태아심음 140(회/분)120100Memb (I/R)경관개대(cm)내진기록intervaldurationintinsity시간유도분만(자궁)수축제주입(속도)투약 및 처치BP활력증후 P/RTI0Ⅱ.{분만과정Ⅲ. 분만후1.분만일자2004년 8월 2일 PM 1시 44분분만형태 : 정상분만(NSFD)2.분만소요시간총 4시간 44분1) 분만 제1기 am 9:00부터 pm 1:20 까지 총 4시간 20분2) 분만 제2기 pm 1:20 부터 pm 1:25 까지 총 5분3) 분만 제3기 pm 1:25 부터 pm 1:44 까지 총 20분3.회음절개술有 ( 형태 : 중측방술 )4.태반 만출형태Schultz태반모양 - 완전5.분만3기실혈량 : 600 유두가 검게 변하면서 유방이 전체적으로 커지면서 처집니다. 임신 중 커졌던 유방은 아기가 젖을 뗄 무렵에 원래의 크기로 돌아가는데 유방이 더 이상 처지지않도록 와이어가 들어있는 큰 브래지어를 하는게 좋습니다. 분만 직후 3~4일 사이에 젖을 분비하기 위해 유방에 갑자기 혈액이 몰리고 유방이 커지고 열이 나면서 딱딱해지기도 합니다. 이런경우 아기가 젖을 빨기가 곤란해지는데 가장 좋은 방법은 젖을 부드럽게 마사지하고 짜는 것입니다.유두는 깨끗한 물로 씻어 내는 것으로 충분하다. 비누나 알콜 , 자극성 있는 물질, 피부용 크림 등의 사용해서는 안된다.모유에는 유두의 상처 회복을 도와주는 성분이 있으므로 수유 후에 젖을 조금 짜서 유두에 골고루 바르면 아무는 것을 도와준다.건조하고 갈라진 유두 열상에는 라놀린 크림을 발라 주어 보습 상태를 유지하여 건조함을 막아주고, 항상 청결한 상태를 유지해 준다.유방 울혈을 예방하려면 수유를 빨리하고, 자주 하고, 수유할 기회를 놓쳤을 경우나 아기가 한쪽 젖만 먹을 경우 다른 쪽 유방의 유즙을 짜내어 준다.특별히 의학적 소견이 없는 한 수분 보충이나 분유는 피한다.5) 유방율혈시 유방관리유방이 열이 나면서 유관이 막히면 젖몸살을 심하게 앓게 됩니다. 조기에 치료하지않으면 농양이 발생하여 유방염으로 병이 악화됩니다. 유방에 울혈이 생기면 얼음주머니로 찜질을 해서 통증을 완하시키도록 합니다. 아기에게 젖을 먹이고 난 뒤, 젖이 남은 것 같으면 완전히짜내 젖몸살을 예방하도록 합니다.- 남은 젖을 깨끗이 짜내는 법1) 유방과 같은쪽 손의 엄지와 검지를 젖꼭지 근처에 댑니다.2) 젖꼭지 주변을 조금 넓게 잡아 누릅니다.3) 젖꼭지 주변을 360도 회전하면서 골고루 짜내도록 합니다. 어느정도 젖이 짜졌다고 생각되면 유방전체를 압박하면서 짜내도록 합니다.유방 울혈 시 치료는 수유 시키기 전2 - 5분 동안 더운물 찜질이나 더운물 샤워를 하고, 수유 전이나 수유 중에는 손으로 부드럽게 유방 맛사지를 하고 긴장을 풀고 마음을 편안히 갖도록 한다다.-목욕 ; 퇴원 후 샤워는 가능하고, 4 주후부터 통 목욕이 가능하고 6주 후부터 공중 탕이 가능하다.8) 산욕기 체조-출산체조출산후 5일부터는 다음 운동을 하루에 두번씩 합니다.1) 베개 두개위에 머리와 어깨를 받치고 누워 다리를 구부리며 약간 벌립니다. 팔을 배위에서 교차시킵니다.2) 머리와 어깨를 들면서 숨을 내쉬고 양 옆을 함께 끌어당기는 것처럼 손바닥으로 배의각 옆을 부드럽게 누릅니다. 몇 초동안 이 자세를 유지하고 그 다음 숨을 들이마시고긴장을 풉니다.약 일주일후에 다음 두가지 운동을 매일 규칙적으로 하여 적어도 세달을 계속합니다.1) 다리를 구부리고 약간 벌려 팔을 앞으로 잡고 윗몸 일으키기를 합니다.2) 골반을 앞쪽으로 약간 기울이는 동안 숨을 내쉬며 복부 근육이 단단해지는 것을 느낄때까지 점점 뒤로 기댑니다. 정상적으로 숨을 쉬는 동안 편안할 수 있는 한 오래도록 유지합니다.9) 모아관계 형성애착 과정은 임신부터 시작하여 산욕기 초기 동안 강해지며, 전진과 후퇴의 과정을 거치면서 발달하고 한번 형성된 애착은 지속적이고 일관성 있다.애착은 아기를 독립된 한 개인으로 그리고 가족의 일원으로 인정하고 아기와 가깝게 지내면서 상호작용을 하여야 발달되고 유지될 수 있다. 애착은 서로 상대방이 자신을 수용하고 있다고 느끼도록 사회적, 언어적 그리고 비언어적으로 서로 긍정적인 피드백을 할 때 촉진된다. 면식, 즉 아는 사이가 되는 것은 애착의 중요한 부분이다. 분만 후 부모는 아기와 친해지기 위하여 아기와 눈을 맞추고 아기를 만져보며 말하고 찬찬히 살펴본다.-조기접촉, 눈맞춤, 목소리, 냄새, 동조화, 바이오리듬, 상호성과 동시성10) 산후 추후 검진아기가 태어나고 6주가 지나면 반드시 산후검진을 받아야 합니다. 자궁이 정상적인 크기로돌아왔는지, 회음부의 상처는 완전히 아물었는지, 반드시 검사를 해야합니다. 이때 유방의불쾌감이나 오로가 중지됐는지 여부, 월경 시작의 여부 등 일반적인 건강이 체크되고 혈압과 체중을 측정하며 소변검사를 하기도 합니다. 산후반외의 원인으로 열이 날수 도 잇음을 생각해야한다. 즉 호흡기 질환,신우신염,젓몸살 ,세균염 유방염,정맥염,창상 감염등을 고려해야한다.호흡기질환은 산후24시간내에 발생하며 거의 제왕분만후에 발생한다. 무기폐(atelectasis),,흡인성 폐렴, 세균성 폐렴등이 그예이다. 무기폐는 술후 24시간내에 기침과 심호흡을 4시간 간격증로 반복적으로 시키면 미연에 에방이 가능하다.신우신염은 고열과 함께 소변검사상 세균뇨,,늑골척추간 압통이 특징직이다. 구토등도 동반되기도한다,유방 울혈으로 인한 열은 산후15%의 산모에서 발생하며 체온이 39도이상 오르지 않고 24시간을 지속하지않는 열이다. 그러나 세균성 유방염은 24시간이상 열이 지속된다.정맥염도 열을 동반하는데 특징은 하지가 부으면서 통증을 수반한다.산후 우울중분만후 첫주안에 주로 오며 주로 산모가 집으로 갈때 까지는 발병하지 않는다.전에 산후 정신병의 병력이 잇는 경우 50%에서 발병하며 원치않는 임신이나 배우자에게 사랑을 받지 못하다고 느끼는 경우 올수 있다고한다.임신성 당뇨산모의 경우 대부분 97%에서 출산후 정상혈당을 회복하나 분만4-6주후에 75g 구강GTT를 통해서 당대사검사를 하는 것이 원칙이다. 비정상소견의 경우 내과의와 상의하여 추후관리가 필요하다.-산후 출혈출산직후 출혈과 지연된 출혈로 구분되며 먼저 직후 출혈은 원인으로서 자궁무력증, 상도열상,자궁 내번증등이 있다.자궁 무력증은 자궁의 이완된 상태를 말하며 5%의 분만에서 빈도를 보이며 다산부의 양수과다증이나 태아가 크거나 다태임신등이 원인이 되고 그외 분만손상, 할로겐 마취나 마그네슘투여시, 급속분만 난산,융모 양막염,옥시토신 투여가 원인이 된다.산도 열상은 자궁수축이 잘되는데도 지속적인 출혈이 있는 경우 산도검진을 하여 확인한다.산도 열상부위는 음순, 회음부, 질, 경부의 손상이 올수 있다.자궁내번증은 빈도가 2500분만당 1건의 빈도로 발생하며 자궁의 수축이 오기 전 저부에 가해지는 견인과 압박 등으로 올 수 있다. 예방은 제대의 과다한 견인냐 하며 방광의 압력을 급하게 변화시키는 것은 복압의 갑작스런 저하로 내장의 울혈이 나타나거나 저혈압등이 초래되기 때문에 피한다. 또 감염도 예방되어야 한다. 때문에 가능한 독방이 좋다. Class I,II에서는 임부의 상태에 따라서 모유슈유가 가능하고 class III,IV 에서는 금하는게 좋다. 아이의 수유는 규칙적으로 하며 이때 임부의 에너지가 소모된 것이 관찰되면 중지시칸다 동시에 아이를 돌볼때 아기의안녕이나 산모의 느낌에 대한 지지간호가 필요하다.-정서적 합병증임신분만 산욕기에 정서적 건강문제가 합병될수 있는데 발달장애나 성격장애들은 일반적으로 어린시절이나 청소년기에 시작된다. 임신은 원래 정신병의 원인은 아니다. 그러나 임신과 관련된 정신 ,스트레스와 어머니로서의 새로운 의무감이 정신적 위기를 초래한다. 임신시 나타나는 일반적인 정서장애는 정동장애와 정신분열증이다.정동장애는 우을증과 양극성 장애 조울증을 포함한다. 망산증이나 다른문제들은 정신분열증에서 특징직으로 나타난다. 약불남용,진통제 과용,심한 대사성 장애로인한 독성들은 흔하지 않으나 드물게 약물중독과 매독으로인한 이차적인 정신증이 산전,산후에 나타날수잇다.-산후우울출산임부의 약 75-80%에서 발생한다. 우울반응은 얼마동안 게속 흥분해서 울며,외로움이나 거부감,불안 ,혼돈,불안정,탈진,망각증, 무기력하여 계속 잠만자려함등의 증상으로나타난다. 이런반응은 출산후 어느시기에나 나타날 수 있지만 주로 산후 3-4알째에 나타나서 5-14일째에 최고에 달한다. 우울의 범위나 진단은 표준화된 사정도구가 부족하기 때문에 어렵다.산후 우울의 증상은 7가지로 정서변화,감정 저하,불안,과대망상,자주움,피로감증대,사고혼돈등이다. 산후 우울의 선행요인은 생물학적 변화스트레스,정상적인 반응,사회환경적인 요인이다.산후 우울증빈도는 5-25%로 다양하다. 산후 우울증은 주로 분만 6개월이내에 발생된 감정적인 징후이다. 우울할만한 사건은 적고, 정신 병리적인 특성은 없으나 산후 우울증은 아주 중요하다. 이때 흔하게 나타나는는다.
