신생아 신체사정reportOOOO병원신생아실OOO1. 신생아 신체검사 및 신체 사정 (정상 신경 반사)정상소견/흔한 변이주요한 이상신체계측·두위: 33~35㎝,-눈 바로 윗부분과 가장 돌출된 부분을 지나도록 측정한다.·흉위: 30.5~33㎝,-뒷면은 견갑골 바로 밑에 앞면은 젖꼭지 선 아래 대고 측정한다. 두위가 흉위보다 더 크나 출생 후 1~2일 동안은 동일하다.·키: 48~53㎝,-아기의 다리를 가능한 한 완전히 펴고 편평한 곳에 눕힌 후 두정부에서 발뒤꿈치까지 길이를 잰다.·출생 체중: 2,700~4,000g-출생 후 생리적 손실이 빨리 일어나므로 출생 직후 측정한다. 신생아는 첫 며칠 동안 체중의 5~10％가 감소한다. 수분섭취량은 적으나 조직으로부터의 다량의 수분 상실, 태변 등이 원인이다. 생후 1~2주 이내에 저하된 체중이 회복된다.)·머리둘레: < 10백분위 수 또는 >90 백분위 수·출생 체중: < 10백분위 수 또는 >90 백분위 수활력징후·BP: 60~80/30~50㎜Hg·PR: (심첨맥박) 120~160회/분·RR: 30~60회·BT: 액와 :36.5~37.5℃ / 직장 36.6~37.2℃·무호흡:20초 이하·하지 수축기압이 상지 혈압보다 6~9mmHg 정도 낮음(대동맥축착징후)전반적외모·자세: 머리와 사리를 굴곡시켜 가슴과 배 위에 위치축 처진 자세, 사지신전피부·출생 시 밝은 붉은 색, 통통하고 매끄러움·태아 기름 막(태지) : 기름샘과 상피세포의 분비물로 구성, 피부가 접히는 부분에 많고, 제거하지 않아도 1~2일에 건조되어 없어짐·솜털 : 전신에 가늘고 부드러운 털·속립진 또는 한진 : 땀샘이 폐쇄되어 피부 표면, 특히 얼굴에 나타나는 작은 소낭·말단청색증 : 손과 발의 청색증·할리퀸 색조 변화 : 신체 하반부는 붉고 위쪽은 창백함·몽고반점: 불규칙한 진 푸른 착색·전신 청색증, 창백,·얼룩 반점·출혈, 반상출혈, 점상 출혈·피부경화증: 딱딱하고 뻣뻣한 피부·농포, 수포머리·대천문: 다이아몬드 모양, 넓이 2~3㎝, 길이3~4㎝. 박동 관찰 가능. 12~18개월에 닫힘·소천문: 삼각형 모양. 대천문보다 훨씬 작고 거의 닫힌 상태. 2개 월말쯤에 닫힘.·머리조절 정도 사정 :앙와위에서 신생아의 팔을 반 좌우로 당기면 머리 쳐짐과 과도 신전 있음. 신생아를 복위로 눕히면 머리를 약간 들고 옆으로 돌릴 수 있는 능력이 있음.안정상태에서 팽만 되거나(뇌수종), 함몰되는(탈수) 천문눈적색 반사, 각막 반사, 눈 깜빡 반사·적색 반사 없음·동공이나 각막 반사 없음귀, 코·귀:귓바퀴의 위가 외안각과 수평, 놀람 반사, 이도는 태지와 양수로 차 있어서 관찰 어려움·코: 비강개방, 분비물(묽고 흰 점액), 재채기 흔함·아래로 처진 귀(다운증후군 의심)·폐쇄된 비강입과목구멍·흡철반사, 포유반사, 구역반사, 밀어내기 반사·침을 흘리지 않거나 최소임활발한 울음·이가 나있을 수 있음(느슨하게 부착되어 있거나 흡인위험 크므로 보고)·토순: 외형적 장애·크고, 불쑥 나온 혀·칸디다증(아구창)목·짧고 두껍고 주름으로 둘러싸임·사정 위해 과도 신전·쇄골골절·과도한 주름가슴·원통형(좌우경=전후경)·흡기 시 약간의 흉부함몰·오목가슴, 새가슴·모체호르몬 영향으로 생후(2~3일까지) 유방종창 및 마유(첫 주말까지) 분비·함몰 흉골폐·불규칙하고 복식호흡·출생 직후 수포음(양수흡수가 다 되지 않아서)·양측동일한 기관지 호흡음·흡기 흡착음, 호기 시 후두음, 천명음·호흡음 감소심장·심첨:제3~4 늑간, 왼쪽 흉골 연에서 측면·동성부정맥, 심잡음·심잡음복부·원통같이 둥글고 불룩하며 정맥이 보임·제대: 2개의 동맥과 1개의 정맥, 노란색을 띤 갈색에서 점차 녹색을 띤 검은색으로 변함·복부팽만·녹색 제대·대퇴맥박 결손여아생식기·음순과 음핵에 부종, 태지가 많음·질 분비물(첫 주 동안): 혈액보다 우유 같은 분비물, 가성 월경(2~4주 정도, 모체 호르몬이 감소하며 발생)·음순의 덩어리·질구로부터 태변배출·24시간 이내에 배뇨 없음남아생식기·음경 귀두 끝에 요도 개구부 위치·음낭은 크고 부종 있음·음낭에서 고환 촉지됨등과직장·(복위) 척추: 온전하고, 개구부, 덩어리, 현저한 굴곡 없음·체간 만곡 반사, 항문 반사·48시간 내의 태변 배출·천추 부위: 불룩한 주머니가 있으면 이분척추·밀폐 항문사지·10개의 손가락과 발가락·완전한 관철가동 범위·왕와위 상태에서 다리는 대퇴절 관절과 무릎에서 부드럽게 굴곡이 되고 175°정도 와전되어야 함·파악 반사, 바빈스키반사·외전 제한:탈구·사지 비대칭2. 신경계종류기대되는 행동 반응소실 시기밀어내기 반사(압출 반사)혀에 물체가 닿거나 놀리면 밖으로 밀어내는 반응4개월포유반사입가를 따라 뺨을 만지거나 두드리면 그쪽으로 머리를 돌리는 반응7개월바빈스키반사발바닥의 바깥쪽을 뒤꿈치에서부터 긁으면 발가락이 과다신전 되고 엄지발가락은 배굴 됨1년파악 반사(손)손가락의 바닥 쪽 저변을 건드리면 움켜잡는 반응4개월파악 반사(발)발가락의 바닥 쪽 저변을 건드리면 굴곡 하는 반응8개월기기 반사복위로 눕히면 팔과 다리로 기는 동작을 하는 반응6주무용 혹은보행 반사아기를 바로 세워 발바닥이 바닥에 닿게 들으면, 걷는 듯이 양발을 움직이는 반응4개월모로반사누워 있는 위에서 바람이 불거나, 큰소리가 나거나, 머리나 몸의 위치가 갑자기 변하게 될 때 아기가 팔과 발을 벌리고 손가락을 밖으로 펼쳤다가 무엇을 껴안은 듯이 다시 몸쪽으로 팔과 다리를 움츠리는 반응3~4개월발 내딛기 반사아기를 세운 자세로 쳐들고 발등을 책상 모서리에 스치게 하면 책상 위를 걷듯이 다리를 들어 올림4개월긴장성경반사영아의 머리를 한쪽으로 돌리면, 그쪽의 팔과 다리는 신장되고 반대쪽은 굴곡되는 반응3~4개월체간 만곡척추의 한쪽을 따라 손가락으로 가볍게 긁으면 자극받은 쪽으로 엉덩이를 움직이는 반응2~3개월3. 정상 신생아 간호1) 초기사정 - APGAR SCORE분만 후 1분, 5분에 시행0~3점 (심한 적응 곤란) 4~6점(중정도의 적응 곤란), 7~10점(적응에 어려움 없음)징후012A(appearance)피부색, color전신 청색, 창백함몸은 분홍색, 사지는 청색전신 분홍색P(pulse)심장박동 수, heart rate없음100 미만100 이상G(grimace)반사흥분도, reflex자극에 대한 반응 없음자극을 주면 약하게 울거나 얼굴 찡그림자극을 주면 움츠리거나 울음, 재채기 반응A(activity)활동성, muscle tone늘어져 있음사지를 약간 굴곡잘 굴곡R(respiration)호흡 능력, crying없음불규칙하고 느리며 허약한 울음강한 호흡과 힘찬 울음2) 이행기 사정- 반응기·출생~24시간 동안 심장박동 수, 호흡, 근육 활동, 피부색, 점액 생산, 장활동의 변화(정상. 스트레스의 감소)·제1 반응기( 출생 후 6~8시간): 수유하기 좋은 기회, 각성과 활동 시기가 지난 2~4시간은 심장박동 수, 호흡률, 체온, 점의 감소와 소변과 대변 배출 없음3) 행동 사정·브래즐턴 신생아 행동사정 도구:부모의 영아에 대한 애착을 돕는 지침1) 수면과 활동 양상: 하루 16~18시간을 자며 밤낮 주기 없음2) 울음: 상황에 따라 소리와 특성이 다름4) 애착 행동 사정·신생아와 가족, 특히 어머니와의 정서적 유대감을 나타내는 활동을 관찰-> 마주 보는 자세, 미소짓기, 이야기 해주기, 안아주기, 흔들고 얼루기 등5) 재태연령 사정·발라드 표: 신생아의 재태기간을 사정하기 위한 도구로 6개의 신체적 징후와 6개의 신경 근육 징후에 사정자세양와의상태에서 팔다리를 굴곡 정도로 관찰. 팔과 다리의 완전한 굴곡(4점)손목 굴곡손목을 손바닥 쪽으로 최대한 굴곡시킬 수 있도록 부드럽게 압력을 가한 뒤, 아래팔 옆면과 엄지손가락의 기저부 사이 각도를 측정. 아래팔 옆면에 손이 평평하게 놓임(4점)팔꿈치의 굴곡팔꿈치를 5초간 완전히 굴곡시킨 후 당겨서 팔을 완전히 신전시킨 후 빠르게 손을 놓음. 짧은 시간 안에 완전히 굴곡(4점)슬와 각도양와위로 눕힌 영아의 골반을 평평하게 편 후 한 손으로 고관절인 완전히 굴곡시킨 후 다른 손으로 무릎관절을 펴서 다리를 신장시킨 후 무릎관절 아래를 평가. 90도 미만의 굴곡(4점)스카프 징후양와의로 눕힌 상태에서 한 손으로 영아의 머리를 받치고 다른 손으로 신생아의 손을 잡고 목을 지나 가능할 때까지 반대편 어깨 쪽을 당김. 팔꿈치가 몸체 중앙선을 넘어간 위치를 평가. 팔꿈치가 중앙선을 넘지 않음(4점)발뒤꿈치 귀 닿기양와위로 눕힌 상태에서 한 손으로 영아의 발목을 잡고 힘을 가하지 않은 상태로 가능한 머리 위쪽으로 올려서 발과 귀의 거리와 무뤂의 굴곡 상태를 관찰. 10도 미만의 슬와각도를 보이면서 굴곡됨(4점) (발이 귀까지 닿을 경우 비정상)6) 신체 사정전반적인 신체 계측, 활력 징후, 전반적 외모 등.7) 기도개방 유지·분만 즉시 수초~30초 이내에 숨을 쉬지 않으면 소생 필요->즉시 발바닥을 가볍게 때리거나 등을 쓸어주어 울거나 숨 쉬게 하고 시간을 정확히 기록.·숨 쉬는 것이 확실하면 신생아의 머리를 낮추어 흡인기나, 스포이트 등으로 구강 분비물이나 양수 등을 계속 흡인(점막 손상 위함에 주의)우유를 먹이기 전에 먼저 빨거나 삼키는 능력 평가·신생아에게 소량의 깨끗한 물을 주어 식도개방이나 식도와 도의 비정상 확인·분유를 먹이는 신생아에게 소량씩 자주 먹이며 수유 후에는 반드시 트림.8) 안정적 체온 유지·신생아는 출생 즉시 심부 체온과 피부 체온이 하강·체표면의 양수나 습기는 증발 시 많은 열을 빼앗아가므로 닦아주어야 하고, 출생 직후 산모의 복부에 신생아를 올려놓아 산모체온이 신생아에게 전달되도록 함·신생아의 머리에 면으로 된 모자를 씌워주거나, radiant water를 사용하거나, 또는 미리 따뜻하게 덥힌 매트리스를 사용
인공도뇨 (Catheterization)도뇨는 소변을 뽑아내기 위한 목적으로 요도를 통해 도뇨관을 방광에 삽입하는 것이다. 급성, 만성 요정체를 완화하고, 수술 전후 배뇨 후 잔뇨량을 확인하기 위해 실시된다.도뇨관(catheter)은 액체를 주입하거나 뽑아내는 관이다. 도뇨는 병원감염의 대표적인 예이다. 따라서 가능하다면 도뇨는 피하는 것이 좋다. 만약 꼭 필요하다면 조심스럽게 행해져야 한다.Ⅰ. 도뇨관(catheter)의 유형카테터가 계속적인 배설에 사용될 때는 유치도뇨관(indwelling urethral catheter)이 사용된다. 유치도뇨관은 정체도뇨관(retention) 혹은 foley catheter라 불리운다. 유치도뇨관은 방광밖으로 미끄러져 나오지 않도록 설계되어 있고, 지나치게 팽창된 방광의 점진적인 감압을 위해서, 간헐적인 방광배설과 세척을 위해서, 계속적인 방광배설을 위해서 사용된다. 유치도뇨관에는 도뇨관이 방광에 삽입된 후에 부풀리는 풍선이 있다. 유치도뇨관은 한 개 이상의 관이 있다. Double-lumen catheter(2-way foley catheter)의 한 관에는 액체를 부풀리는 풍선이 직접 연결되어 있고 다른 하나의 관으로는 소변이 배출된다. Triple-lumen catheter(3-way foley catheter)는 세척용액을 서서히 주입시키는 별도의 관이 더 있다. 혈액과 신체물질의 접촉을 막기 위해 장갑을 낀다. 간헐(intermittent) 또는 단순도뇨관은 짧은 기간(5∼10분)동안 방광을 비우는데 사용된다.대상자에게 스스로 간헐적으로 도뇨관을 주입하고 제거하는 것을 가르칠 수 있다. 치골상 도뇨관(suprapubic catheter)은 계속적인 배설에 사용되는데 치골결합상부를 작게 절개한 곳에 삽입한다.Ⅱ. 도뇨시 고려해야 할 사항.방광은 정상적으로 무균상태이다..요도로 통하는 외측 개구부는 결코 멸균상태가 아니다..방광은 방어기전을 가지고 있다. 정기적으로 소변을 비우며 미생물이 자라지 못하도록 산성 의 환다.Ⅲ. 도뇨의 목적.요정체를 해결하기 위해.여성의 멸균 소변 검사물을 얻기 위해.방광의 잔뇨를 측정하기 위해.대상자에서 배뇨하게 하고 정상적인 배뇨후에 방광에 남은 잔뇨량을 결정하기 위해 도뇨한 다. 50㎖이상일 때는 비정상이다..소변검사물을 다른 방법으로 얻을 수 없을 때 소변검사물을 얻기 위해서 도뇨한다. 예로써 생리중인 여성이나 실금 대상자에게서 오염되지 않는 소변 검사물을 수집하는 것이다..수술 전이나, 수술 중, 수술 후, 특정 진단검사 전에 방광을 비우기 위해서Ⅳ. 도뇨의 위험방광에 도뇨관이나 기구를 삽입할 경우 패혈증이나 외상의 위험이 있다. 남성의 요도는 길이 때문에 특별히 상처입기 쉽다. 협착부위에 강제로 물체를 삽입하거나 잘못된 각으로 삽입시에는 요도에 심한 손상을 줄 수 있다. 또한 여성의 요도가 남성에 비해 짧음에도 불구하고 요도를 통해 강제로 도뇨관을 삽입할 경우 손상받기 쉽다. 요도의 점막은 섬세해서 도뇨관의 삽입시 마찰로 손상받기 쉽다.도뇨관 삽입시 미생물에 감염될 수도 있고 도뇨관이 고정되면 미생물이 도뇨관의 관이나 도뇨관고 요도벽 사이의 공간으로 이동해 갈 수 있다. 간헐적 도뇨(단순도뇨)는 척추손상 또는 신경질환의 대상에게 필요하다. 도뇨는 가정에서 대상자나 간병인의 손에 의해서도 행해질 수 있다.배뇨계 감염의 위험이 있지만(가정에서는 멸균술보다는 청결법이 낫다고 여러 연구에서 지지한다) Moore(1991)는 항생제의 사용보다 도뇨를 좀더 자주하는 것(4시간마다)이 소변의 미생물 수를 효과적으로 줄일 수 있다고 보고하였다. 방광세척은 집에서 하는 것이 어려우므로 종종 먹는 항생제를 사용하는 것이 미생물에 대한 저항력을 키워 주므로 추천된다.Ⅴ. 도뇨의 종류1. 방광도뇨(단순도뇨)·물품 : 멸균장갑, 방포, 1회용 멸균카테터 세트와 1회용 윤활제, 스폰지,회음부소독을 위한 항생제용액, 배양을 위한 멸균검사용기, 장갑, 방습포, 전등·도관크기 선정 : 적절히 배액할 수 있는 가장 작은 크기의 도관을 사용한다.간호활동 이론적 근거 외과적 절차와 같은 무균법을 필요로 한다.지통을 가까이 둔다.3. 생식기 부위에 직접적으로 조명을 비춘다.4. 무릎을 구부리고, 고관절은 고정하여 앙와위를 취하게 하고, 발은 0.6m 떨어지게 벌린다. 환자에게 포를 덮는다.5. 둔부 아래 방수포를 깐다.6. 손을 씻고, 멸균장갑을 낀다.【실행단계】1. 소음순을 벌려 요도구가 보이게 한다. 한손 1. 이렇게 함으로써 카테터의 음순 오염을 막는다.은 도관이 끝날 때까지 음순의 분리를 유지한다.2. 소독액으로 요도구 주위를 깨끗이 한다. 2. 요도말단에 정상적으로 있는 세균이 도관 삽입 도① 겸자를 사용해 스폰지를 조작해 앞에서 중과 삽입 후에 방광으로 들어갈 수 있다. 요도구뒤로 닦는다. 의 부적절한 소독이 감염의 주요 원인이다.② 한번 사용한 스폰지는 버린다.3. 엄격한 무균법을 사용하여 윤활제를 묻히고, 3. 윤활제는 요도구의 마찰과 외상을 감소시킨다. 여도관을 요도구 안으로 삽입한다. 성 요도는 비교적 짧다. 길이 3∼4㎝.① 도관의 표면을 오염시키지 않도록 한다.② 도관이 너무 크거나, 요도구에 너무 끼는 ② 너무 큰 도관은 요도구의 통증성 확장과 요상피지 확인한다. 손상의 원인이 된다.4. 검사물을 채취하기 전 도관을 통해 소변이 4. 이것은 대표적인 방광 소변표본(aliquot)이다.흐르게 한다.5. 소변의 흐름이 멈추면 도관을 막고 부드럽 5. 도관을 막는 것은 도관 제거시 공기가 들어가는 것게 제거한다. 을 방지한다.【추후단계】1. 건조시킨다.; 환자를 편안하게 한다.2. 소변을 측정하고, 기구를 치운다.3. 검체물을 검사실로 보낸다.4. 시간, 방법, 양, 소변의 외형을 기록한다.----------------------------------------------------------------간호활동 이론적 근거-----------------------------------------------------------------1. 여성과 같은 준비단계를 수행한다.2. 다리는 신전하여 앙와위를 취게 하고, 도관의 삽는다. 입을 용이하게 한다. 음경을 잡고 있는 것은 오염과 음경의 퇴축을 방지한다.7. 무균장갑을 착용하거나 겸자를 사용해서 7. 남성요도는 방광에서 귀두까지의 길이이며, 길이는요도구 안으로 소변이 나올 때까지 도관을 다양하다. 평균적인 길이는 약 21㎝이다.15∼25㎝ 삽입한다.8. 외부괄약근에 저항감이 느껴지면 음경을 8. 약간의 저항은 외부괄약근의 경련 때문이다. 도관약간 잡아당겨, 단단히 잡고, 도관에 부드 이 통과할 수 없음은 요도협착, 또는 다른 형태의럽게 압력을 가한다. 요도병리상태를 의미한다.9. 소변이 나오면, 도관을 2.5㎝ 더 삽입한다. 9. 도관을 더 삽입함은 방광 안에 확실히 위치하도록하기 위함이다.10. 포피를 제 위치로 가게 한다. 10. 포피가 축소되지 않는 경우, 도관 후 2차적으로 감돈포경(paraphimosis)이 발생할 수 있다.【추후단계】여성환자에서와 같다.------------------------------------------------------------2. 유치도뇨관(indwelling catheter)과폐쇄 배뇨체계(closed drainage system)를 가진 환자 간호·물품 : 카테터와 폐쇄 배액계 도구, 소독을 위한 항박테리아 용액, 거즈, 1회용 윤활제·일반적 유의사항간호활동 이론적 근거-----------------------------------------------------------1. 폐쇄배액계에 연결된 카테터를 삽입한다. 1. 바깥 공기와 차단된 것을 말한다.① 분기(分岐, bifurcation)에 가깝게 카테터 ① 이렇게 함으로써 요도에 풍선이 끼는 것을 방지를 삽입시킨다. 한다.② 풍선을 팽창시킨다(풍선을 팽창시키기 전 ② 요도 안에서 풍선이 부풀어질 경우 통증이 심하에 카테터로 배액이 잘 되는지 확인할 것, 고 요도의 손상을 초래한다.그리고 카테터를 조금 빼낸다). 카테터가적절히 위치한 것을 확인한다.2. 정체도뇨관을 고정시킨다. 2.① 여성 : 카테터와 배액계 킨다. ④ 이렇게 함으로써 꼬이거나 고리를 만들어 소변이 고이지 않게 한다.--------------------------------------------------------------·정체도뇨관의 간호간호활동 이론적 근거---------------------------------------------------------------1. 도관이 삽입된 요도구 주위를 매일 물로 1. 감염성 균이 정체 도뇨관을 따라 방광으로 이동깨끗이 한다. 한다.2. 회음부에 분말이나 스프레이를 사용하지 2. 분말은 궤양과 감염의 원인이 된다.않는다.3. 소독하는 동안 도관을 잡아당기지 않는다. 3. 도관을 잡아당기면 통증이 있으며, 도뇨관을 앞뒤로 움직이는 것은 요로감염을 초래한다.--------------------------------------------------------------·배양검사를 위한 소변검사물 채취간호활동 이론적 근거------------------------------------------------------------1. 흡입 전에 몇분 동안 소변이 고일 수 있도 1. 카테터와 튜브를 분리시키지 않도록 카테터와 튜록 하고 배액튜브를 잠근다. 브의 분리는 요도감염의 주요 원이이다.2. 요오드나 70% 알코올로 흡입할 부분을 닦는다.3. 소독된 21게이지 바늘을 카테터 튜브의 흡 3. 바늘을 카테터 안으로 꼽을 경우 풍선의 바람을입부분에 끼운다. 뺄 수 있다.4. 배양을 위한 채취물을 소량 흡입한다.5. 바늘을 제거하고 주사기 안에 든 소변을조심스럽게 멸균된 검사물 용기에 넣는다.6. 배액튜브의 잠금장치를 푼다.7. 즉시 검사물을 검사실로 보낸다. 7. 용기 겉에 '배뇨관 검사물'이라고 쓴다. 세균이 있을 경우 요로감염을 의미한다.----------------------------------------------------------------·도관세척간호활동 이론적 근거-------------------------------------------있다.
만성신부전의 치료 및 간호⊙ 병태생리만성신부전은 신장의 정상적기능의 점차적인 상실로서, 신네프론이 서서히 파괴되고 악화되는 것이다. 전사구체 여과율이 떨어지고 clearance도 감소되므로 BUN과 CCr이 상승된다. 남아서 기능하는 네프론은 더 많은 양의 용질을 여과하기 위해서 비대해 진다. 이 결과 신장은 뇨를 적절히 농축시킬 능력을 잃게 된다. 용질을 계속 배출시키기 위한 시도로서, 다량의 희석된 요가 배출되고 대상자는 체액이 부족하게 된다. 세뇨관에서는 전해질의 재흡수능력이 점차로 상실되면 요에 다량의 염분이 섞여서 배설되며, 더욱 심한 다뇨증이 나타난다. 신장손상이 악화되고, 기능하는 네프론의 수가 적어지면 전체사구체여과율은 더욱 감소되며, 신체는 물과 염분, 신장을 통해서 배설시켜야 할 기타 노폐물을 제거할 수 없게 된다. 사구체여과율이 분당 10-20ml이하로 떨어지면 임상 요독증이 확인된다. 인체가 더 이상 생명을 보존할 수 없는 상태에 이를 때까지 독소는 계속 증가된다.⊙ 임상소견① 전해질 불균형 : 구토와 설사를 동반한 기능부전이 된 신장의 염분과 노폐물은 저나트륨혈증의 원인이 된다. 명백한 저나트륨혈증은 수분정체로 인한 희석효과에서 기인할 수도 있다. 이 병의 말기에는 고나트륨혈증이 되고 염분과 수분의 정체로 고혈압과 울혈성 심부전증이 나타난다. 신장은 매우 유능하게 칼륨을 배설시키기 때문에 이 병의 말기에서도 칼륨 불균형은 잘 일어나지 않는다. 그러나 고칼륨혈증은 갑자기 위험한 상태가 될 수 있다. 이화작용, K를 포함한약물, 외상, 수혈과 산독증으로 칼륨의 과잉이 초래된다. 저칼슘혈증은 25-hydrozycholecalciferol에서 1.25-dihydrozycholecalciferol로의 전환이 감소되어 칼슘의 장흡수 저하로 인해 나타난다. 동시에 인은 배설이 안되어 고인산혈증이 야기된다. 이 두가지가 복합되어 뼈로부터 칼슘의 재흡수에 관여하는 부갑상선호르몬의 분비가 자극된다. 부갑상선 호르몬의 분비로 고칼슘혈증이 발생할 수 있다. 상자가 마그네슘이 들어있는 제산제나 완화제를 내복하지 않는 한 위험한 수준까지 도달되지 않는다.② 대사의 변화 : BUN 상승과 혈청 creatinine 상승이 나타나는데 이것은 단백질대사의 최종 노폐산물이 혈청내에 축적되었기 때문이다. 혈청 크레아티닌치는 가장 정확하게 신장기능을 측정하는 것이다. 신장질병에 수반되는 단백뇨와 부적절한 단백질섭취는 체내 저단백혈증을 유발시키며 이는 혈관내 교질삼투압을 저하시킨다. 당질 불내성은 인슐린 생산과 대사의 장애로 생긴다. triglycerides의 상승은 가장 보편적인 결과이다. 제 4유형의 고유지질혈증은 상승된 혈당과 혈중 인슐린에 대한 반응으로 간에서 지질의 생산을 증가시킨 원인으로 생각된다. 동시에 말초조직내에 있는 지질의 동화작용이 감소되는데 이것은 lipoprotein lipase의 활성화가 방해된 것 때문으로 생각된다. 대사성산독증은 sodium bicarbonate의 재흡수가 감소되고 탈수소인산이온과 암모니아의 생성감소의 결과로 인해 신장이 수소이온을 배설할 능력이 없어지게 되어 나타난다.③ 혈액계 변화 : 신부전이 혈액계에 미치는 영향은 초기에는 빈혈이다. 치료하지 않으면 대상자는 피로, 쇠약과 추위에 예민해져서 추위를 탄다. 경미한 빈혈은 보통은 초기 단계에서 적혈구 생성이 감소하여 나타나고 후에는 용혈, 위장관 상실, 응고장애로 인해 심각한 상태에 이르게 된다. 출혈경향은 신부전이 진전되면서 눈에 띄게 나타난다. 혈소판 장애는 요독증 대상자의 출혈에 대한 일차적 원인이 된다. 요독소의 축적은 혈소판 응집을 방해한다.④ 위장관 변화 : 전 위장관계통이 영향을 받는다. 일시적인 식욕부진, 오심과 구토는 거의 모두 나타난다. 대상자는 가끔 쓴맛 혹은 짠맛이 계속 나며, 호흡에서 악취, 비린냄새, 혹은 암모니아 냄새가 나타난다. 구내염, 이하선염과 치은염은 흔히 생기는 문제이며 이것은 구강위생이 불결하고 침생에서 요소로부터 형성된 암모니아가 분비되기 때문이다. 가스트린의 축적으로 인해 궤양질환의 주요 원인이발생할 수 있다. 혈청아밀라제는 급성췌장염과 상관없이 혈중농도가 높아질 수 있다. 변비는 흔히 나타나는 문제이다. 이것은 수분과 인산염 결합약물, 고섬유질 음식의 제한, 포타슘과 인이 많이 있는 음식 섭취, 활동 감소 등이 주원인이 된다.⑤ 심혈관계 변화 : 심혈관계 합병증으로 흔히 나타나는 임상증상은 고혈압이다. 오래 지연되는 고혈압으로 인해 많은 전신적 합병증이 나타난다. 심장으로 가는 과잉혈량의 영향은 좌심비대와 울혈성심부전증을 초래한다. 심낭염이 흔히 생기는 것을 알아야 한다. 심낭염의 증상은 심장주위의 통증과 빈맥과 늑막마찰음, 열이 나는 것이다. 이 상태는 삼출성 심낭염과 심장압전과 같은 심각한 합병증으로 진전될 수 있다. 부정맥은 과칼륨혈증, 산독증, 과마그네슘혈증과 관상동맥에 혈류가 감소되었을 때 생길 수 있다. 죽상경화증이 더욱 심해진다. 동맥의 석회화가 확인되었는데 초기에 가장 흔하게 생기는 부위는 발목이며 복대동맥, 발, 골반, 손과 손목도 침범한다. 혈관석회화는 심장계자체에서도 발생하며 특히 이첨판에 잘 발생한다.⑥ 호흡기계 변화 : 호흡기에 미치는 영향은 폐수종과 같은 수분의 과부담으로 인한 것이다. 늑막염은 흔히 발생하며 특히 심낭염과 동반된다. 이때 생기는 폐수종 상태를 uremic lung라고 하며, 수분의 제거로 좋아진다. 대사성 산독증으로 인해 과잉된 수소이온을 배설시키려는 작용으로 폐의 호흡수는 증가된다.⑦ 근골격계 변화 : 근골격계에 미치는 영향은 이 병의 극히 초기에 나타나는데 X선상의 골질의 재흡수는 일부 신부전대상자에게는 최초의 증후가 된다. 만성신부전증 대상자의 90%에서 흔히 발생하는 근골격 문제는 신성골이영양증이다. 골연화증, 섬유성골염, 골다공증 또는 골경화증이 초래되는데, 이러한 상태는 잠행성으로 진행되고, 몇가지 형태로 나타난다. 이 증상의 진전은 신장뼈-부갑상선-칼슘-인-비타민D 사이의 상호관련성에서 생긴 문제이다. 골이영양증과 더불어 체내의 피하혈관과 내장조직에 석회화된 물질의 축적이 일어난다. 더 진전되의 통증을 호소한다. 흔히 골기형과 잦은 골절이 발생한다. 어린이의 경우에는 뼈는 석회화가 안되어 성장지연을 유발한다.⑧ 신경계 변화 : 말초 신경병증으로 발에 작열감이 나타나고, 다리와 발이 안전하게 위치를 잡고 설 힘이 없어지며, 보행의 변화, 족저굴곡과 하지마비와 같은 여러 증상이 생긴다. 이런 증상은 하지에서 상지로 퍼진다. 일차적으로 감각계통의 문제가 선행되나 치료하지 않고 그대로 두면 운동계의 문제로 진행하게 된다. 중추신경계의 변화로 건망증, 집중력의 저하, 주의력의 감소, 사고력과 판단력의 장애 등의 변화가 나타날 수 있다. 신경불안정성이 증가되고, 안구진탕증이나, 몸이 뒤틀리며, 발작, 중추신경계가 억압되며, 혼수상태에 빠지게 된다. 뇌신경에 병발되면 감각에 변화가 온다. 이 질병의 초기에 청력역치수준에 있어서 고음장애가 두드러지게 나타나며 청력이 점진적으로 약화된다. 요독성 흑내장은 갑자기 발병되어 양측성 맹인이 되는데, 수시간이나 수일내에 자연히 호전된다. 눈에는 흔히 칼슘염이 침전되어 자극된 모양이 나타난다.⑨ 생식기 변화 : 여성인 경우에는 월경이 불규칙해지고 특히 무월경이나 불임증이 될 수 있다. 그러나 만성신부전을 가진 여성이 임신을 하고 임신 말기까지 임신을 성공적으로 유지할 수도 있다. 남성의 경우는 발기부전을 호소하는데 이는 생리적, 심리적 원인 두가지에 의해서이다. 남성은 고환위축, 소정자증과 정자의 운동력이 감소된다. 여성, 남성 모두 성욕이 감소되는데 이 또한 생리적, 심리적 두 요인으로 인한 것이다.⑩ 내분비계 변화 : 부갑상선 호르몬의 분비가 자극된다. 그리고 보통 갑상선 자극호르몬은 정상농도이나 뇌하수체 내의 갑상선분비 자극호르몬은 반응이 둔해진다. 이 결과 흔히 갑성선 기능 저하증이 나타난다.⊙ 치료① 내과적 관리 : 보존요법은 질병의 완치를 목표로 하는 것이 아니라 그 진행을 지연시키는 것이다. 결국 대부분의 대상자는 신장대치 치료요법을 필요로 한다. 그러나 비록 성공적으로 투석과 이식을 하였다 해도 신부전과 그에 제외하지는 못한다. 관련요인을 교정한 후에는 혈압의 조절 수분과 식이조절이 만성신부전 대상자의 주된 보존적 치료이다. 내과적 관리의 다섯가지 목표는 다음과 같다.신기능의 보존 / 가능한 투석 혹은 이식 연기 / 체내 화학검사치의 개선 / 가능한 신장의 증상, 징우의 경감 / 대상자와 그 가족의 최대한의 높은 삶의 질을 제공② 투석치료 : 투석에는 복막투석과 혈액투석이 있다.복막 투석에 관하여1. 복막 투석혈액 투석과 더불어 말기 신부전증 환자에게 시행되는 신 대체 요법의 하나로 환자 자신의 복막을 이용하여 투석하는 방법으로 이를 위해 환자의 복부에 특수 제조된 부드러운 관을 삽입하며 이 관을 통해 투석액을 주입하고배액함으로써 체내 노폐물과 수분 등을 제거하는 방법2. 복막 투석의 원리- 복막은 복강을 둘러싸서 뱃속의 장기를 보호하는 얇은 막으로 안에 많은 수의 모세 혈관을 포함하고 있으며 표면적이 2 m2에 달하는 넓은 막임.- 복막은 수백만개의 작은 구멍을 가지고 있는 반투과성막으로 혈액내 노폐물과 수분은 구멍을 통해서 통과하나 단백질이나 혈액세포는 통과시키지 않는 선택적 투과막으로 투석액이 복강내로 주입되면 확산과 삼투를 통해 혈액내의 노폐물과 여분의 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 당겨지게 됨.3. 지속적 복막 투석의 방법 : 한번에 2리터의 투석액을 1일 4회 교환하는 것이 기본.1) 배액관을 통하여 복강내의 노폐물이 섞인 투석액을 몸밖으로 배출하는 것으로 빈 백을 관에 연결하여 몸보다 낮게 놓으면 중력에 의해 자동 배출이 되며 보통 15분에서 20분 정도 소요됨.2) 주입새 투석액을 관에 연결하여 복강내 채우는 것으로 백을 몸보다 높게 위치시키면 중력에 의해 들어가게 되며 보통 5분에서 10분 정도 걸림.3) 체류몸안에 투석액을 담고 상태로 이 시간을 통해 투석이 이루어지며 하루 4번 투석 할 경우 약 4에서 6시간정도가 적당함.4. 복막 투석의 장점과 단점- 장점 : 환자 자신이 직접 실시, 일상 생활 및 직장 생활의 지속이 가능, 24시간 치료함으 용이
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