건강보험공단 조기개편 방향 (요약)전국의보노조□ 사업장 편입에 관한 사항○ 주요 내용- 현행 직장조합 사업장 관리 실태 및 전산개발 단계를 고려하여 통함으로 전환시 안정된 직장업무 수행을 위하여- 직장조합에서 관리하고 있는 사업장을 분산하지 않고 조합 그대로 소재지사에 합병함○ 직장조합단위 사업장편입에 의한 지사편성(안)- 209개 지사 16개 출장소·공단지사(161지사 27민원실)와 직장조합(140개)을 합병하여건강공단 지사 및 출장소 설치□ 조직설계에 관한 사항가. 현 공단조직 통합체제로 조기개편(2000.3.1.)○ 현행 국민공단 조직체계의 기본 골격을 통합 건강공단 체제로 미리개편하여 통합업무 수용체제 구축○ 주요 내용- 본부기능의 재편(본부기능을 대폭 하부조직으로 이관하고 핵심기능의 주로 재편) → 본부부서 재설치- 중간조직 설치기존 6개 지역정보센타를 보강하여 별도의 조직으로 설치(지사 현업지원 기능 확보)- 지사조직 재편·적용인구 과다한 대도시 지역을 중심으로 기존지사를 분할 설치○ 주요내용- 본부기능의 재편·본부기능을 대폭 하부조직으로 이관하고 핵심기능 위주로 재편현 행 부 서변 경 부 서(안)12실 46담당(팀)12실 48담당(팀)- 기획(4) : 기획조정, 총무관리, 노사협력, 홍보교육- 업무(3) : 자격징수, 급여관리, 정보관리- 개발(3) : 경영개선, 상담심의, 재정관리- 감사실, 병원기획실(2)- 기획(3) : 기획조정, 재정관리, 홍보관리- 업무(4) : 자격부과, 징수관리, 보험급여, 급여관리- 관리(3) : 총무관리, 인력관리, 정보관리- 감사실, 건강보험연구실(2)* 본부부서 업무 및 연구, 개발분야 중점 재설치- 중간조직의 설치·기존 6개 지역정보센타를 보강하여 별도의 조직으로 설치현 행 조 직변 경 조 직(안)지역정보센타(6개소)지역본부(가칭, 6개소)- 서울, 수원, 대전, 부산,대구, 광주- 서울, 수원, 대전, 부산, 대구, 광주* 지사 현업지원기능 확보- 지사조직 재편현 행 조 직변 경 조 직(안)지사, 민원실, 조합지사, 출장소- 국민공단 : 161지사 27민원실- 직장조합 : 140조합- 지 사 : 209개소- 출장소 : 16개소·적용인구 과다한 대도시를 중심으로 기존지사 분할 설치○ 필요성(장점)- 현 공단조직을 건강보험법 시행이전에 통합체제로 미리 구축·운영함으로써 안정된 체제하에서 직장업무가 인수되도록 하여 급격한 조직개편에 따른 업무혼란을 최소화- 중간조직(지역본부, 6개)을 사전에 설치 운영하여 통합후 중간조직이 정상적으로 기능할 수 있도록 예비운영기간 확보※ 다만, 2000. 3. 1 통합공단 지사 및 중간조직을 조기구축하기 위해서는 시의성 있는 사무실 확보 및 전산장비 이전을 위하여 조직체계가2000.1월 이전에 확정되어야 함
전달체계재정운용체계 : 조합별 독립채산제에서 하나의 기금으로통합과정에서 가장 핵심적인 쟁점으로 등장했던 직역간 조합간, 그리고 직역간(직장의보와 지역의보) 재정통합은 통합의 궁극적 목적을 가장 구현할 수 있는 가성이 있는 영역인 동시에 통합의 '아킬레스건'으로 비화될 수도 있는 양 측면을 갖고 있다. 통합 의료보험의 출범으로 기존의 조합별 독립채산제가 단일기금방식으로 변화되게 되는데 에서 보는 것처럼 98년 10월 기점으로 지역의보는 하나의 기금으로 이미 통합되었고, 2000년 7월 1일부터 직장의보의 재정이 통합되어 직장, 지역, 공교 등 3개의 기금체제로 이행한 후, 2001년 1월부터 직장과 공교의보의 재정이 통합되어 2기금체제로 이행하고, 2002년 1월부터는 두 개의 기금이 하나의 기금으로 합쳐지는 완전한 재정통합(1기금체제)이 이루어진다.< 그림 2 > 재정통합의 연도별 이행 단계77.7.1 - 98.9.30( 조 합 방 식 )→98.10.1 - 2000.6.30(조합+부분통합방식)→2000.7.1 - 2001.12.31(부분 통합방식)→2002.1.1 이후(완전 통합방식)367개 조합별 독립 채산제, 공교 공단 독립채산제→140개 직장조합 독립채산제 + 2기금체제(공교:지역)→3기금체제(직장: :공교:지역) → 2기금 체제(공교+직장:지역)→1기금 체제조합별 독립채산제 방식에서 통합재정운영 방식으로의 전환이 가져 온 가장 큰 성과는 조합방식에서 구조적으로 나타날 수밖에 없는 저급여 구조를 탈피하여 적정급여구조로 전환할 수 있는 '제도적 기반'이 마련되었다는 점이며 이것이야말로 의료보험 통합이 추구하는 가장 '궁극적이고 본질적인 목적에 해당될지도 모른다. 기존의 조합방식에서는 급여수준을 재정이 열악한 지역의료보험에 맞추었기 때문에 전체적으로 수조원의 적립금이 남아 있음에도 불구하고 보험급여가 하향 평준화될 수밖에 없었고, 보험급여의 확대는 곧바로 열악한 적자조합(특히 농어촌조합)의 재정을 더욱 악화시키는 구조적 모순을 피할 수 없었다. 즉, 조합방식 → 적정급여 → 적정 본인부담금이라는 내실 있는 의료보험체계를 구축할 수 있는 기반이 마련된 것이다. 그러나 이러한 성과에도 불구하고 재정통합은 통합의 발목을 잡는 아킬레스건이 될 수도 있는데 이는 뒤에서 다시 살펴보기로 한다.급여체계 : 확대와 정비국민건강보험법 제정의 성과 중의 하나로 치료적 서비스 제공을 위주로 하는 의료보험에서 건강증진, 질병예방, 재활을 모두 포괄하는 보험으로 개념적 변화를 추구했다는 점을 들 수 있다. 건강보험법에서는 예방·재활이 요양급여의 하나로 명문화되었고(40조), 건강검진이 법정 급여로 규정되었으며, 장애인 보장구 지급과 상병수당도 임의급여이긴 하나 실시 근거가 마련되었다(48조-50조). 또한 기존 의료보험법에서 조합재정 상태에 따라 지급 유무가 결정되었던 장제비와 본인부담보상금 등 부가급여도 법정급여로 명문화되어 모든 가입자가 동등한 혜택을 받을 수 있게 되었다. 포괄적인 의료서비스의 제공이라는 건강보험법의 목적은 비급여부문의 크기를 줄이고 지금보다 보험급여가 확대되는 등 전반적인 보험급의 확대가 이루어져야 실현될 수 있지만 국민건강보험법에는 기존의 의료보험보다 보험급여 확대 의지가 강하게 나타나 있는 것이 사실이며 이는 포괄적 의료서비스를 제공하는 의료보장제도로의 발전에 일부 전진을 이룩한 것이다. 그러나 뒤에서 보겠지만 진료비 지불방식이 통합체제에서도 그대로 행위별수가제를 고수하기 때문에 포괄적인 의료서비스의 제공이 급여비의 급팽창과 연결될 수 있는 약점을 갖고 있다.진료비 지급 체계통합 의료보험체제에서는 진료비 지급체계와 관련하여 두 가지의 중요한 변화가 있었다. 첫째는 진료비 심사기구를 보험자조직에서 독립시켜 진료비 심사의 전문성과 자율성을 증진시키려 했다는 점이다. 건강보험법에는 기존에 의료보험연합회에서 담당했던 진료비심사업무를 보험자조직과 독립된 '건강보험심사평가원'으로 이관시켰다(법 제55조). 건강보험심사평가원의 독립은 그 타당성에 대한 논란에도 불구하고) 진료비 심사업무를 단일보험자(국민건강보험공단)의 기결국 의견 조정이 쉽지 않아 '의료보험통합추진기획단'에서 투표를 통해 결정되었는데, 간발의 차이로 독립하는 쪽으로 결정되었다.그 동안 보험급여의 심사과정에서 발생하였던 보험자와 의료공급자간의 불필요한 마찰을 최소화하고, 급여심사의 전문성을 강화하며, 특히 그 동안 소홀하게 다루어졌던 보험급여의 적정성(질)을 평가하는데 있어서 중요한 계기를 마련했다는 점에 그 의미가 있다.두 번째는 보험자와 의료공급자간의 요양급여비용에 관한 계약제가 도입되었다는 점이다. 기존의 요양급여비용(의료보험 수가)은 정부가 일방적으로 고시하는 방식이었으나 건강보험법에서는 1년을 단위로 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자가 계약을 맺어 정하도록 규정하였다(제42조). 그러나 보험자와 의약계의 비용계약은 가입자 대표들이 다수로 구성된 '재정운영위원회의'의 심의·의결을 거쳐야 확정되기 때문에 가입자의 요양급여비용 통제가 이전보다 강화되었다. 그리고 당사자간의 계약이 지연될 경우 복지부장관이 '건강보험심의조정위원회'의 심의를 거쳐 비용을 정할 수 있다. 진료비와 관련된 이러한 변화에도 불구하고 진료비지불제도는 기존의 행위별수가제가 통합 의료보험에서 그대로 적용된다.가입자 참여 : 민주주의의 진전통합 의료보험체제의 또 다른 성과 중의 하나는 보험재정 및 보험정책 결정과정에서 가입자의 참여가 대폭 확대되어 의료보험의 폐쇄적이고 자의적 운영을 통제할 수 있는 구조가 마련되었다는 점이다. 기존의 의료보험제도는 주요 정책결정과정(제도 변경, 보험료 조정, 수가 조정, 진료비 심사 등)과 관리공단 등 의료보험제도의 운영과정에서 의료보험 가입자와 의료공급자, 노동조합 등 소위 이해관계인을 배제시키며 모든 정책이 국가기구에 의해 일방적으로 하달되는 '배제의 정치' politics of exclusion 가 주된 특징이었다. 구 의료보험법의 규정에 의하면 '의료보험심의위원회'나 '의료보험조합운영위원회' 등에 이해관계인의 참여가 명문화되어 있었으나 실제적인 역할은 거의 없었다. < 표 3 >은 국민건강보험법에 수 있다(김연명,1999).< 표 3 > 국민건강보험법 상의 주요 위원회와 그 구성기구기능구성건강보험심의조정위원회보험급여 기준 및 진료비 등 건강보험에 관한 주요 사항 심의① 가입자 대표 4인(노동조합 및 지역가입자를 대표하는 단체가 각각 2인씩 추천), ② 사용자 대표 2인, ③ 보험자 대표 2인, ④ 의약계 대표 6인, ⑤ 공익 대표 6인임국민건강보험공단 이사진국민건강보험공단 관련 업무에 대한 결정이사장 1인, 이사 16인 및 감사 2인. 이사 중 8인은 노동조합·사용자단체·농어업인단체·소비자단체가 각각 2인씩 추천, 4인은 공단 이사장 추천, 4인은 관계공무원.건강보험공단 재정운영위원회보험료 수준 등 재정에 관한 의결① 직장가입자 대표하는 위원 10인(노동조합, 사용자단체가 5인씩 추천), ② 지역가입자 대표하는 위원 10인(농어업인단체, 도시자영업자단체, 시민단체 추천), ③ 공익을 대표하는 위원 10인.건강보험심사평가원 이사진건강보험심사평가원 운영 업무에 대한 심의·결정원장 1인, 이사 16인 및 감사 1인. 이사중 5인은 의약관계단체 추천, 3인은 공단 추천, 3인은 심사평가원 추천, 5인은 노동조합·사용자단체·농어업인단체 및 소비자단체가 각각 1인씩 추천, 관계공무원 1인.진료비 지불방식과 의료체계의 재편국민건강보험법은 분명히 포괄적 의료를 제공한다는 목적 하에 설계되었고, 보험급여 확대에도 다소의 진전을 이룩하였으나 의료공급자에 대한 진료비 지불방식 provider payment system 은 여전히 행위별수가제를 고수하고 있다. 포괄적 보건의료서비스의 제공에 행위별수가제가 결합된 comprehensive benefit guarantee with fee-for-service payments 의료보장제도는 급여비 통제에 약점을 갖고 있기 때문에 여러 가지 진료비 지불제도의 조합 combinations 중 가장 최악의 조합이 될 가능성이 농후하다) 의료공급자의 서비스 행위 하나 하나 그리고 제공된 상품 하나 하나를 가격으로 환산하여 지급하는 행위 없는 급여비 팽창으로 이어져 온 것은 이런 점에서 매우 시사적이다. 따라서 진료비 지불방식의 개편이 중장기적으로는 포괄적 의료서비스 제공을 목적으로 하는 건강보험법의 성패를 좌우하게 될 핵심 사안이기 때문에 실행 가능한 진료비지불방식의 대안을 마련하고 이를 강도 있게 추진해야 한다. 그 동안 우리 나라에서 시범사업이 진행된 포괄수가제) 포괄수가제는 두 가지 형태가 있다. 첫째는 한가지 치료행위가 아닌 환자 사례 case 당 정액의 진료비를 지급하는 방법, 둘째는 수백개의 질병군으로 사례를 분류하여 질병군에 따라 정액의 수가를 지급하는 방법(예, 맹장수술은 얼마 등) 즉 DRGs diagnosis-related groups 가 있는데 우리 나라에서는 DRG를 포괄수가제로 통칭하고 있으며 현재 시범사업이 진행 중에 있다. 일반적으로 DRG는 행위별수가제보다 진료비 절감 효과가 좋은 것으로 알려져 있다.를 입원의 경우 전면적으로 확대할 필요성이 있으며 혹은 총액계약제) 총액계약제(혹은 예산제 budget system) 는 일정 기간동안(년간 혹은 월간) 공급자가 행한 서비스 비용과 약 등 상품 제공 비용 전체를 사전에 보험자와 의료공급자간에 정하는 방식이다. 이 방식은 의료비 절감효과가 뛰어 나고 관리비용도 매우 적다.등의 시행가능성에 대한 좀 더 면밀한 검토가 이루어져야 한다(최병호 외, 1998).진료비 지불방식이 합리적으로 개편된다 하더라도 의료체계가 극도로 '고비용-저효율'구조로 되어 있는 우리 나라 의료체계를 고려하면 장기적으로 의료보험 재정의 지속가능성 문제는 여전히 과제로 남는다. 이런 의미에서 최근에 논의되고 있는 1/2/3차 의료기관의 수가 차등화를 통한 의료전달체계 재편이 동시에 추진되어야 한다. 의료기관별 수가차등화는 예를 들어 대학병원에서 난이도가 높은 수술 등의 진료행위를 했을 경우 높은 수가를 지불하고 의원급에서 할 수 있는 간단한 진료행위를 대학병원에서 했을 경우 수가를 낮게 지불하는 방식을 의미한다. 반대로 의원급이나 병원급에서 적합하 한다.
사회사업학과'제 3의 길'이 제시하는 강령먼저 기든스는 '사회주의의 사망'을 선언한다. 서구에서의 사회주의는 사회민주주의였다. 그런데, 동구사회주의권이 망하기 한참 전인 1970년대 중반이후 이미 서구 사민주의(구좌익)는 대처리즘과 레이건이즘이라는 형태로 신자유주의(신우익)의 공격을 받고 있었다. 기든스는 사민주의 정책의 미래를 둘러싼 논쟁의 다섯가지 딜레마로 전 지구화, 개인주의, 좌우익 구분, 정치행위주체, 생태쟁점을 제시한다. 제3의 길은 평등, 약자보호, 자율성으로서의 자유, '책임 없는 권리 없다', '민주주의 없는 권위 없다', 범세계적 다원주의, 철학적 보수주의 같은 가치를 옹호한다. 그리고 제3의 길은 급진적 정치중심, 새로운 민주국가, 시민사회 활성화, 민주적 가족, 새로운 혼합경제, 포함으로서의 평등, 적극적 복지, 사회투자국가, 범세계적 민족, 범세계적 민주주의를 정치프로그램으로 지향한다. 이를 위해 제3의 길은 무엇보다 국가를 재건할 것을 주장한다. 국가는 전 지구화과정에 구조적으로 대응해야 한다. 민주주의를 민주화시키는 이 작업은 무엇보다도 탈중심화를 의미한다. 전 지구화는 권력의 하향이양 뿐 아니라 상향이양도 포함한다. 국가는 공공영역의 역할을 확대시켜야 한다. 행정이 보다 투명하고 개방되어야 하며, 새로운 부패방지책을 도입해야 한다. 냉전구조의 해체로 더 이상 명시적인 적이 없어진 국가는 정당성을 되찾기 위해 행정효율성을 높여야 하며, 직접민주주의를 도입해야 하고, 위험관리자로서의 능력을 키워야 한다. 시민사회를 활성화시키는 것도 제3의 길에서 제시하는 정치의 기본축 중 하나이다. 시민사회의 혁신은 정부와 시민사회 사이에 새로운 협력관계 수립, 지역공동체 혁신, 제3부문의 도입, 지방공공영역 보호, 공동체에 기반한 범죄예방, 그리고 민주적 가족정책을 펼침으로써 가능하다. 기든스가 특별히 한 장을 할애하여 강조하고 있는 부분이 사회투자국가이다. 기존의 복지국가가 결핍, 질병, 무지, 불결, 나태와 같은 부정적인 현상들에 초점을 맞추어 주로 갑자기 닥쳐온 불행으로부터 보호하기 위한 방안으로 성장했음에 반해, 기든스가 주장하는 적극적 복지란 삶의 정치적 수단을 동원하는 데 중점을 두며, 사후적인 재분배보다는 인간의 가능성을 가능한 한 고양시키자는 노선이다. 기든스는 생계유지를 위해 물자를 직접 지급하기보다는 되도록 인적자본에 투자하는 것을 지침으로 삼고 있다. 이것이 복지국가 대신에 사회투자국가를 건설하자는 주장의 핵심이다.기든스는 자신의 저서에서 가장 효과적인 '제3의 길'을 가기 위해서는 세계화(Globalization)가 밑바탕이 되면서 상대적으로 약해질 수 있는 민족국가의 기능이 중요함을 강조한다. ‘제3의 길’은 민주적 사회주의와 자유주의를 통합하는데 바람직한 대안 찾기이며, 지금까지 갈등과 대립으로 이어져온 정부-산업, 자본가-노동자 사이의 관계를 ‘동반자’로 포용하는 대타협의 정치를 하는 것이다. 특히 집권층과 관료를 제외한 시민 집단의 활동이 사회적 안녕과 국가적 번영을 결정하는 핵심적인 내용이 되고 있다. 위의 사안이 충족되려면 자유시장원칙은 인정하면서 정부의 힘을 필요로 하는 ‘경제체제의 변화’와 기존 복지제도를 축소하고, 가능한 범위 내에서 국민들이 일을 할 수 있도록 ‘복지제도의 변화’를 가져와야 한다. 또한 과학기술은 경제발전과 환경오염과 대치될 수 없다는 ‘생태적 현대화’를 앞당기는데 큰 역할을 해주어야 하고, 최근의 세계적인 경제문제 등 세계적 차원에서 규제를 필요로 하는 ‘초국가적 정치행정기구’를 생겨나게 해야 한다.따라서 '제 3의 길' 이 제시하는 강령을 간략히 요약하면 아래와 같이 나누어 질 수 있다.1. 급진적 중도의 길2. 새로운 민주국가 (양극체제의 소멸) : 권력의 지방 이양, 이중적 민주화 과정, 공공 영역의 쇄신 (투명성), 행정적 효율, 직접 민주주의의 장치, 위험 관리자로서의 정부, 사해동포적 전망3. 시민사회의 쇄신 : 정부와 시민사회의 동반자 관계, 지방 주도를 통한 공동체 쇄신, 제 3부문(자원봉사활동)의 관여, 지방 공공영역의 보호, 공동체에 기반한 범죄 예방, 민주적 가족4. 민주적 가족 : 정서적 성적 평등, 관계에 있어서 상호 권리와 책임, 공동 양육, 평생 양육 계약, 자식에 대한 합리적(negotiated) 권위, 부모에 대한 자식의 도리, 사회적으로 통합된 가족.5. 새로운 혼합경제 : 공공 부문과 민간 부문 사이의 상승 효과 추구. 공익을 염두에 두고 시장의 역동성을 이용. 국가와 지방, 초국가적 수준에서 규제와 탈규제 사이의 균형. 사회생활의 경제적인 것과 비경제적인 것 사이의 균형.6. 참여사회(inclusive)의 특징 : 배제(exclusion) 가 아닌 참여(inclusion)로서의 평등, 제한적인 능력주의(meritocracy), 공공영역의 쇄신(시민적 자유주의), '노동사회를 넘어서', 긍적적 복지, 사회투자국가7. 긍적적(positive) 복지 - 복지 혜택에 따른 의도적 실업과 도덕적 해이를 극복하여 부의 창조에 순기능을 갖게 함. 복지는 경제적인 개념이 아니고 심리적인 개념이다.8. 사회투자국가 - 경제적 부조를 직접 제공하기 보다는 인적 자본에 투자. 중소기업의 창업이나 기술혁신에 관련한 '기업가 주도사업'에 대한 지원/평생교육을 위한 프로그램 개발/공공 사업에서 공익적 성격을 유지하면서 사기업의 역할 확대/예컨대 교육의 공통기준을 마련하여 노동인력의 '輕便性(portability)'을 높임/가족친화적 작업장 정책 추진 등.9. 사해동포적 국민(nation) : 문화적 다원주의와 공존 가능한 국민, 세계화의 시대에 국민 정체성의 재구성.10. 사해동포적 민주주의 : 전지구적 시민사회의 등장에 걸맞는 전지구적 '통할'의 가능성. 유럽 연합의 전지구적 확대의 가능성과 당위성. 특히 세계경제의 효율적 조절을 위하여.
