Ⅰ. 신장의 위치와 기능신장은 등쪽에 위치하며 척추 양쪽 허리 바로 위에 있다. 신장에는 모세혈관이 얽혀서 공모양을 이룬 신원이 각 신장 내 100만개 있고, 이 신원을 통하여 노폐물을 지속적으로 제거한다. 즉 신장은 하루에 약 150L의 혈액을 신원에서 여과하여 이중 약 1.5L의 농축된 여과액만 요관, 방광 그리고 요도를 통하여 소변으로 배출한다.신장은 또한 여러 가지 호르몬을 합성하는 기능을 가지고 있다. 즉 음식을 통하여 흡수된 비타민 D3를 활성 호르몬으로 합성시키고 적혈구 생성을 자극하는 Erythropoietin과 혈압조정에 큰 영향을 미치는 레닌을 합성하는 기능도 가지고 있다. 또한 신장은 여러 가지 약제나 호르몬 등을 분해시키거나 변화시키는 대사기능을 가지고 있다. 다행히 신장은 약 20% 정도의 기능이 있을 때까지는 신체의 특별한 불편함을 느끼지 않고 정상적인 생활을 영위해 갈 수 있다. 그러므로 투석치료, 혹은 이식수술은 신장의 기능이 90%이상 손실된 후에야 비로소 필요로 된다. 그리고 다행히 신장은 두 개이므로 정상기능을 가진 한쪽 신장으로 정상생활을 유지해 나갈 수 있기에 그 어느 장기보다 활발하게 이식수술이 이루어지고 있는 실정이다.Ⅱ. 신장이식의 역사적 배경말기 신부전증을 약물 혹은 다른 수술방법으로 치료하는 것은 불가능하다. 그러므로 신장기능이 상당히(90%) 손실된 상태에서 생명을 유지하기 위해서는 투석, 또는 이식수술을 필요로 한다. 투석치료 방법은 정상인의 요독제거율에 비하여 약5~10% 정도의 효율에 불과하고 또한 서두에서 열거한 여러 가지의 신장기능을 효과적으로 대치하지 못한다. 그러기에 정상적인 삶의 질을 영위하기에는 투석 치료로 거의 불가능한 경우가 대부분이다. 반면에 성공적인 신장이식은 정상적인 삶의 질을 가능하게 할 뿐만 아니라 투석치료 보다 좀 더 수명을 연장시키는 치료방법이다. 신부전 환자의 대체요법인 신이식, 혈액투석, 복막투석 치료 등이 현시점에서는 널리 보편화된 지식이지만 이것은 그동안 많은 과학자와 의사 내과에서 의사 소견서와 장기 대기자 등록서식(신장)을 작성하여 장기 이식 센터를 방문한다.(검사지를 복사하여 첨부)2)장기 등 이식대기자 등록 신청서를 본인이 직접 작성 한다.(서명을 반드시 하도록 한다.)3)KONOS 이식 대기자로 등록하여 ID를 부여 한다.4)처방전에 OT0102 등록비, OT0103 녹십자 검체 이송비, OT0104 채혈수기료를 적어 환자에게 수납 시킨다. 녹십자 검체를 위한 채혈 sheet를 작성하여 채혈실, 또는 인공 신장실(본원 투석 환자의 경우 반드시 투석 전 채혈 하도록함)로 보낸다.5)환자에게 수납 후 채혈 한 후 처방전을 장기 이식 센타에 가져 오게 하여 환자 챠트에 부착한다.6)KONOS에 환자의 HLA결과지를 팩스로 송부한다.(수신여부 반드시 확인 함.)7)환자의 검사결과를 찾아 복사하여 챠트에 첨부하고 KONOS검사결과와 수술전 관리를 한다.2. 장기수혜자, 공여자(생체, 사체) 준비 및 간호1) 장기수혜자환자 신장기능이 악화되어 creatinine 청소치가 분당 5㎖이하로 저하되고 요독증 증상이 나타나면 신장이식을 고려한다. 이식술을 위한 장기 수해자의 선택은 환자의 건강상태, 면역학적, 사회심리학적 상태에 따라 결정된다. 일반적으로 연령이 70세 이하이고 수명이 2년 이상 남아있으며 이식술이 삶의 질을 증진 시킬 수 있다고 보이는 환자가 대상이 된다. 환자가 심한 심맥관계 질환, 전신성 홍반성낭창, 당뇨병, 악성 종양, 후천성 면역결핍증 등의 질환이 있는 경우에 새로 이식한 신장이 파괴될 수 있으므로 이식술을 하지 않는다. 수술 전 필요한 신체적 검사뿐만 아니라 정신과적인 검사도 행하여 환자가 장기이식술에 따르는 정신적인 스트레스를 견디어 낼 수 있는지를 사정한다.2) 장기공여자장기 제공자는 감염, 당뇨병, 고혈압, 악성 종양, 전신성 홍반성낭창 등의 전신질환이 없어야 되고 신장기능이 정상이어야 한다. 뇌사가 확인되고 장기공여가 결정되면 신장관류를 유지시킨다. 신장공여자의 사망률은 극히 낮으며, 장기간에 걸쳐 시행서 일직선이 나타날 때 인정된다. 사체 신장공여는 뇌사 이외에 다음의 기준에 적합 해야한다. 즉, 60세 이하로 정상 신장기능을 유지하고 악성질환, 전신 감염질환, 심한 고혈압, 복부와 신장 외상, B형 감염항원, 면역 결핍 바이러스항체 등이 없어야 한다.뇌사가 인정되면 수액을 충분히 공급하여 혈압을 유지하고 이뇨작용 계속하여 신장관류를 유지하는 것이 필수적이다. 장기를 적출하기 전에 장기제공 동의서에 유가족이 서명해야 한다. 신장이 적출될 때까지 심장 박동과 기계적 인공호흡이 계속되어야 한다.신장을 적출하여 바로 이식하는 경우 신장의 관류가 중단된 후 수혜자의 신동맥과 장골동맥에 이식되기까지의 시간을 허혈시간(warm ischemic time) 이라고 하는데 이 시간을 30～60분을 초과하지 않아야 한다. 저온술을 적용하고 펌프를 사용하여 전해질 용액을 관류시키는 방법을 이용할 경우 48시간 이내에 수술을 하면 성공률이 높으며 72시간까지도 신장의 관류를 적절히 유지할 수 있다.(3) 공여자의 금기사항65세 이상의 노인이나 고혈압, 심한 내과적 질환을 앓고 있는 환자, 각종 신장질환을 앓거나 혈중감염, 당뇨병, 요로이상, 전신감염 환자, 다낭성 신증, 양부모가 당뇨병의 가족력이 있는 경우, 뇌암을 제외한 악성종양 환자로부터의 신장공여를 금한다3) 검사료와 수술비기증자의 검사비와 수술비는 약 400-500만원, 수혜자의 검사비는 약 150-200만원 정도, 수술비는 700-800만원 정도이며 퇴원 후 관리 비용은 투약료, 검사료를 포함하여 매월 15∼20만원 정도 소요된다. (투석을 하는 만성 신부전 환자의 경우 보험가의 20%만을 부담하며 기증자도 입원 시나 외래 모두 보험가의 20%만을 부담한다)3. 수술 전 간호(preoperative care)이식 후에 사용되는 약들은 감염에 대응하는 환자의 면역 능력을 감소시키기 때문에 병원에서 가능한 감염성 전염으로부터 역격리되어 보호되어야 하고 환자 및 환자 가족의 이에 대한 이해가 필요하다. 격리의 필요성 및 격~4시간 가량 소요된다. 수혜자 자신의 신장은 대부분 제거되지 않는다. 피부는 우측이나 좌측 서혜부에서 우측이나 좌측 하복부를 따라 20~25cm정도 비스듬히 절개하게 되며, 신이식 할 위치로 가장 좋은 곳은 장골와 부위로 양측 하복부의 서혜부와 방광이 가까워서 이식신의 동. 정맥과 요관을 환자의 동.정맥과 방광에 연결하기 쉽다. 공여자로부터 떼어낸 신장은 동맥은 동맥끼리, 정맥은 정맥끼리, 그리고 요관은 방광에 연결시킨다4. 수술 후 간호(post operative care)수술 후 간호는 정상수준의 요 배설량, 체액균형, 약물로서 고혈압 치료약물, 제산제, 진균 감염 예방을 위한 항생제, 면역억제제를 투여한다.- 신장기능의 관찰 : 활력 징후, 중심정맥압, 체중과 함께 매시간 요배설량과 섭취량을 관찰한다. 다른 수술과 같이 출혈이나 체액부족의 위험성은 존재한다. 그러므로 혈액역동학적인 감시가 필요하며 자주 혈압과 맥박을 측정한다. 수액은 보통 그전 시간의 배설량에 근거하여 주입한다. 전해질, 혈청요소질소(BUN), creatinine, 혈색소 수치 등을 사정하여 신장 기능이 적절한지 평가한다.- 거부반응과 기타 합병증의 관리 : 거부 반응과 기타 합병증의 증상을 관찰하고 면역제제의 부작용을 관찰한다.- 감염 관리 : 감염을 예방하기 위해 손을 자주 씻고 병원 내 감염원으로부터 환자를 보호해야한다. 폐렴의 위험이 크므로 기침과 심호흡을 수술 후 바로 시작한다. 미리 진통제를 투여하고 절개부위에 압박을 가하면 효과적으로 기침과 심호흡을 할 수 있다. 유치도뇨관이 감염원이 되지 않도록 관리한다. 요의 배설을 용이하게 하고 방광 팽창을 막고 새로 연결된 요관의 압력을 줄이기 위해 수술실에서 삽입한다.- 통증 관리 : 필요 시 진통제를 투여하고 조용하고 편안한 환경을 유지하여 휴식을 취할 수 있도록 한다. 상처관리는 엄격한 무균술 하에 행한다. 구내염과 세균성, 진균성 감염의 확률이 높으므로 구강간호를 철저히 한다. 구강수액은 수술 후 12～20시 간 후부터 줄 수고열은 거부반응에 의한 것인지 폐렴과 같은 감염에 의한 것인지 판별해야 한다.거부반응에 의한 고열을 감염에 의한 고열로 오판할 경우에는 항생제를 투여하고 면역억제제의 양을 줄이게 됨으로써 거부반응이 악화되어 신이식에 실패한다. 한편 감염에 의한 고열을 거부반응에 의한 고열로 오판한 경우에는 면역억제제를 대량 투여하고 항생제 투여를 중지하게 되어 면역억제제 과다로 인한 패혈증과 폐렴으로 사망한다. 감기몸살 증상으로 열, 오한, 근육통, 관절통을 호소할때는 이로 인한 후유증으로 기관지염, 폐렴, 중이염과 부비동염 가능성을 고려해야 한다. 장기 이식을 받은 환자에게는 감기 예방접종을 권유할 필요가 있다.환자가 이식한 신부위 동통이나 압통을 호소할 경우에는 내부출혈, 이식신의 파열, 이식신이 부러졌는지를 의심해야 한다. 하루에 1kg 이상 혹은 일주일에 2kg 이상의 갑작스런 체중 증가가 있거나 손, 발, 다리, 눈 주위의 부종이 있을 겨우도 거부반응의 위험신호이다.수술 후 1개월 정도는 통상 1일 요량이 1.5~2L이며, 신이식 초기에는 주로 밤에 많이 나오고 낮에 적게 나오나 차츰 양상이 바뀌어 낮에 많이 나오게 되는데 이보다 소변량이 감소할 경우에는 거부반응을 의심해야 한다.그 외에 이완기 혈압이 100mmHg이상, 배뇨 시 동통, 혈뇨, 호흡곤란, 오심, 구토, 두통 그리고 잦은 피로와 무력감을 호소할 경우에는 거부반응을 의심하고 반드시 진찰을 받아야 한다.(4) 면역 억제제 복용 기간면역 억제제는 평생 복용하여야 한다. 만일 약을 복용하지 않게 되면 급성 거부반응이 오고 신장기능을 잃게 된다. 실제로 이식 후 1년이 지난 뒤부터는 약물 불복용이 이식신 손실의 가장 흔한 원인이 된다. 투약중지 후의 거부반응의 정도는 환자에 따라 다른데 어떤 환자는 약물을 하루만 복용하지 않아도 거부반응이 오는 반면 어떤 환자는 면역기능의 변화가 생겨 약물 중지 후 상당기간(몇 달까지도) 이식신을 유지하기도 하지만 결국에 가서는 신장을 잃게 된다.6. 이식거부 반응(1) 초급성때
심뇌혈관 질환이란?허혈성 심장질환(심근경색증, 협심증), 심부전증 등 심장질환과 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색)등 뇌혈관질환, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 동백경화증 등 선행질환을 총칭해서 말한다.1. 허혈성심장질환(Ischemic Heart Disease)협심증((Angina Pectoris) 과 심근경색(Myocardial Infarction)이 가장 대표적인 질환인데 원인은 심장 근육이 필요로 하는 산소의 수요와 공급사이에 불균형이 생길 때 발생한다. 허혈성 심장질환의 가장 큰 원인은 혈액의 죽상경화(atherosclerosis)이다. 협심증은 심근이 회복이 가능한 혀혈성 변화를 일르키는 데 반해, 심근경색증은 회복 불가능한 허혈성 변화로 심근에 괴사(necrosis)를 일으키는 것이 특징이다.1) 원인혈액의 죽상변화로 인한 죽상관상동맥 경화증(혈액내의 찌꺼기 성분: 평활근세포, 결체조직 및 지방질등이 혈관벽에 침착된 것)으로 인해서, 심장에 영양 산소를 공급해주는 심장 주위의 관상동맥 폐쇄되어 발생한다.2) 합병증심장성쇽, 폐쇄성 폐경색, 동맥 색전증, 심근파열, 부정맥, 울혈성 심부전3) 허혈성심장질환에 관계되는 영양소a) 콜린(choline) : 간이나 혈액내의 찌꺼기의 주성분이라 할 수 있는 지방질을 제거해 준다.(이노시톨Inositol이나 레시틴Lecthin 도 같은 역할을 하는 영양소이다)b) 셀레늄(selenium) : 혈액내의 혈청셀레늄치는 동맥경화정도와 반비례한다. 혈소판 응집을 억제한다.c) 토코페롤(tocopherol : Vitamine-E) : 인체내 대사 과정에서 발생하는 세포내 오염물질 역할을 하는유리기(free radical)에의한 세포막 손상을 보호하고, 인체내 찌꺼기 성분인 과산화지질의 생성을 억제한다. 모세혈관벽 강화, 혈류촉진 (혈액 응고 방지 및 용해 작용)d) 그밖에 중요한 영양소로 칼슘/마그네슘, 구리, 엘-카르니틴, 비타민A, 아연, 비타민C등이 있다.4) 허혈성심장질환의 종류① 협심증 Angina Pectorisㄱ.통증속인자 : 3∼10분- 호전 : 안정, nitroglycerin 투여로 호전- 흉통없이 일시적인 호흡곤란, 부정맥, 저혈압의 형태로 나타날 때도 있다.ㄷ. 진단방법약 50%의 환자에서는 안정시 심전도가 정상으로 나온다. 이상이 있을 경우 나타나는 것 으로 nonspecific ST-T changes 가 가장 흔하다.ㄹ. 치료- 위험인자의 교정흡연은 가장 중요한 인자이며 교정할 경우 그 효과를 확실히 얻을 수 있는 인자이다. 고 지혈증에 대한 대책, 고혈압치료, 당뇨병치료, 체중조절, 규칙적 운동 등이 또한 필수적이 다. 그 외의 악화요인이 되는 빈혈, 갑상선기능항진증, 부정맥 등도 교정을 해야 한다.- 약물요법협심증에 대표적으로 사용되는 약물로는, nitrate, beta blocker, clacium blocker 등이 있 다.- 경피적 관동맥풍선성형술 (percutaneous transluminal coronary angioplasty)- 관동맥 우회수술 (coronary artery bypass graft)ㅁ. 예후협심증 환자의 예후는 관동맥의 질환 정도 및 좌심실기능에 따라 좌우된다.② 불안정형 협심증ㄱ. 정의- 1개월 내의 새로 생긴 협심증- 증상의 빈도, 심도, 지속시간이 점점 악화되는 협심증- 안정시에도 증세가 생길 정도의 심한 협심증- 급성 심근경색증 후 4주 이내에 생긴 협심증ㄴ. 처치- 응급입원- 심장감시병동 (CCU) 에서의 처치- 상기치료로서 증세가 안정되면 치료방침을 결정하기 위하여 수일내에 관동맥촬영술을시행- 약물치료에 반응이 좋지 않을 경우 혈역학적으로 안정되어 있으면 빨리 관동맥촬영술을 시행③ 이형 협심증ㄱ. 정의관동맥의 경련에 의하여 관동맥혈류가 감소하여 심근에 허혈상태가 되면서 흉통과 심전도 상 ST 절의 상승이 초래되는 상태를 말한다.ㄴ. 증상이형 협심증의 가장 특징적인 소견은, 협심증의 발생시각이 주로 새벽에서 아침기상 때까 지인 것이다. 운동과는 무관하고, 정신적인 긴장, 편두통 등과 관련성이 있을 수 있다. 죽 상경화증의이 전체적으로 좁아지거나 막히거나 어떤 원인으로 전체적인 뇌 의 피 순환이 감소하면(저혈압, 심한 출혈 등) 뇌 중심의 커다란 혈관에는 피가 어느 정 도 가지만 각각 큰 동맥의 일부분은 피가 모자라게 된다. 이때 생기는 일부분의 뇌경색을 말한다.②출혈성 뇌혈관 질환(뇌출혈)ㄱ. 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)뇌실질내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌 종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실할 것과, 고혈압을 기반으로 하는 고 혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈 (spontaneous ICH) 등이 있다.ㄴ. 경막외 출혈(epidural hemorrhage)두개골의 내면과 경막(dura mater) 사이의 출혈이다.ㄷ.경막하 출혈(subdural hemorrhage)뇌의 경막과 지주막 사이의 출혈이다.ㄹ.지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)지주막과 연막 사이의 출혈. 지주막하 공간에서는 뇌척수액(뇌에 영양을 공급하고 충격에 대한 완충역할을 하는 액체)이 차있으며 비교적 굵은 혈관들이 지주막하 공간을 통과해서 뇌신경세포에 혈액을 공급한다.ㅁ. 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrhage, IVH)정상적으로 뇌척수액이 차 있는 뇌실내로 출혈이 생기는 것이다.ㅂ. 모야모야병(Moyamoya Disease)주로 내경동맥이 대뇌 기저부 위치에서 양측으로 협착 또는 폐쇄되는 만성 진행성 뇌혈관 질환이다. ‘모야모야’라는 말은 뇌혈관 조영술에서 뇌기저부 측부순환 혈관의 모양을 연기가 말려 올라가는 모습으로 표현한 일본어이다.2) 뇌졸중의 위험인자① 고혈압뇌출혈과 뇌경색의 가장 큰 위험인자로서 수축기 및 확장기 혈압의 정도와 뇌졸중의 유발 정도가 상관이 있으며 특히 수축기 혈압이 관련성이 크다. 고혈압이 있는 환자에서는 뇌 졸중이 정상인에 비해서5배가량 더 많이 발생한다. 또한 고. 물론 뚱뚱한 사람은 혈압이 높아지기 쉽 고 당뇨병에 잘 걸리며 고지혈증이 생길 가능성이 높기 때문에 뇌졸중에 걸릴 가능성도 함께 높아진다.⑫ 짜게 먹는 식습관짜게 먹는 것은 고혈압뿐 아니라 뇌졸중의 중요한 원인이 된다. 뇌졸중의 위험인자 중 고 혈압, 심장병, 일과성 뇌허혈 발작, 흡연, 음주, 이상혈청지질, 경구용 피임약 복용,비만 등은 치료나 교정이 가능함으로, 이들 위험인자가 있는지를 알아보고 관련 질환을 치료하 거나 생활 습관을 교정한다면 뇌졸중과 그로 인한 사망 및 후유증 등을 줄일 수 있을 것 이다.3) 뇌졸중의 증상① 반신마비 (편마비)우리의 팔, 다리를 움직이게 하는 운동 신경은 대뇌에서 출발하여 내려오다가 뇌간의 아 래부위에서 교차하여 반대쪽 팔, 다리를 지배하게 된다.따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 대개는 그 반대쪽에 마비가 오는것이다. 뇌간 뇌졸중의 경우에는 사지가 모두 마비가 되 는 경우가 많다.② 반신 감각장애운동신경과 마찬가지로 감각신경도 교차하여 올라가게 되므로 손상된 뇌의 반대측의 얼 굴,팔,다리에 감각장애가 생기며 이는 대개 반신마비와 함께 온다. 또는 경우에 따라 감각 이상이 심해져서 감각만 느끼지 못하는 경우도 있다.③ 언어장애 (실어증)정신은 명료한데도 갑자기 말을 못하거나,남의 말을 이해 못하는 등의 증상을 말하며,인 간의 90%이상에서 언어중추는 좌측 대뇌에 있으므로 좌측 뇌기능 장애시 우측반신마비 와 함께 언어장애 증세가 나타나게 되며 뇌졸중의 위치에 따라 글을 못 쓰거나 못 읽게 된다.④ 발음장애 (구음장애)말을 하거나 알아들을 수는 있으나 혀, 목구멍, 입술 등의 근육이 마비되어 정확한 발음 을 할 수 없는 경우를 말한다. 삼키는 장애가 같이 동반되며 일반적으로 팔, 다리의 마비 와 함께 나타난다.⑤ 시력 및 시야장애뇌졸중이 후두엽에 생겼을 때는 반대쪽 시야의 한 귀퉁이가 어둡고 캄캄해지며, 한쪽 눈 이 갑자기 안보이거나, 시야의 한 귀퉁이가 어둡게 보이는 증상이 나타난다.⑥ 복시뇌졸중이 뇌간에 생겼을 때 나타나전 용해술만 사용할 때에 비하여 2배나 높고, 사 망률 10% 감소, 회복율은 30% 정도 높으며, 혼자독립적인 생활을 할 수 있는 회복율도2 배나 높다.이러한 장점에도 불구하고 환자들의 병원 시간의 도착 지연, 즉6시간 이전에 도착하지 못함으로 인하여 수많은 환자들이 치료의 기회마저도 잃고 있다. 우리나라 뇌경 색 환자의5%정도 이내의 환자들만이 6시간 이내에 도착한다. 2가지 모든 치료의 기회를 가지기 위해서는3시간 이내에 도착하여야하며, 일찍 치료를 시작할수록 환자의 회복 가능 성이 높다. 그럼으로1-2시간 안에 도착 할 수 있다면, 환자의 회복율은 절반이상이다. 혈 전 용해술이 성공하여도 100% 회복할 수는 없다는 점도 인지하여야 하며, 이는 이미 뇌 경색이 발생하면 뇌세포는 5분 안에 손상됨으로 이러한 손상은 어떠한 방법으로도 초기 에 회복시킬 수가 없다. 혈전용해술은 이미 손상된 뇌세포의 손상을 되살리는 것이 아니 라, 아직 손상되지는 않았으나 손상과 회복의 중간에 위치한 뇌조직에 혈류를 개통시켜서 혈류 중단에 따른 뇌손상의 위험으로 부터, 뇌세포의 기능을 회복시킴으로서 환자의 기능 을 회복시키고 향후 회복을 빠르게 하는 것이 목적이다.ㄴ. 항응고제뇌경색 환자의 경우 비정상적으로 뇌 안의 혈관 내에서 혈액이 응고하게 되므로, 뇌경색 환자에게는 혈관 내에서 혈액이 응고하지 않도록 하기 위해 항응고제를 투여한다.이러한 항응고제는 뇌경색 초기 환자에게 사용되며 환자가 안정되고 나면 항응고제를 항 혈전제(항혈소판제제)로 바꾸거나 항응고제를 계속 투여하기도 하는데 이는 의사의 결정 에 따라야 한다. 다만 심방세동, 판막증과 같이 색전을 유발할 수 있는 심장질환에 의한 심인성 뇌경색인 경우는 항응고제를 지속적으로 사용하여 뇌졸중의 재발을 예방한다.항응고제 중 헤파린은 혈액 응고 인자들을 억제하고 트롬빈(thrombin)의 작용을 억제하여 혈액이 응고되지 않도록 하는 기전을 가지고 있다. 또한 정맥을 통해 주입하며 매우 강력 한 효과를 나타내므로 뇌경색 발생 준다.
1. 정의 담석은 정상적으로 존재하거나 또는 비정상으로 생긴 담즙 내 구성 성분이 응결되거나 부착됨으로써 형성되는 결정성 구조물로 담즙이 흐르는 어디에서나 돌이 생길 수 있고, 이를 담석이라고 한다. 담낭에 생긴 돌은 GB stone(cholelithiasis), 총담관에 생긴돌을 CBD stone(choledocholithiasis)라 한다. 담석은 어린이나 청년에게는 드물며 40세 이상에서 발생률이 증가하는 추세이다. 이러한 증가 추세로 추정해보면 75세 이상에서는 3명 중에 1명은 담석을 가지고 있다고 추정된다. 2. 담낭, 총담관의 해부생리* 담낭(gallbladder) : 크기는 길이 7-8㎝, 폭 3-4㎝ 의 서양배 모양의 주머니처럼 생긴 구조물로 간장밑면에 일부가 부착되어 있고 녹갈색 담즙(bile) 함유하고 있다. (40-60cc)* 담관(bile duct) : 간장에서 내보내는 담즙을 수집하여 십이지장으로 배출하는 통로* 총담관(common bile duct) : 담낭으로부터 나온 담관은 간으로부터 나온 간관(hepatic duct)과 합쳐져 총담관(commom bile duct)을 형성한다. 길이는 8∼10cm, 지름은 5∼6mm이며 담즙의 이동 통로이며 파터 팽대부(ampulla of Vacter)를 통해 십이지장으로 유출된다. 담관과 췌관의 십이지장에로의 출구는 통상 공통관으로 상호간의 기능면이나 병변이 생기는 면에서도 서로 밀접한 관계를 지니고 있다. ․ Rt. Lt. hepatic duct -> bile duct -> common bile duct -> oddi sphincter muscle (duedenum) <- pancreatic duct 담즙 구성․ 하루 약 500-600cc 분비․ 색깔 : golden yellow color(bile pigments 때문)․ 성분 * 담즙의 생리작용 ․ 지방유화 촉진 ․ 지용성 비타민 흡수 촉진 ․ Fe, Ca 흡수 촉진 ․ 장관내 부패 방지 ․ 담즙색소, 호르몬, 독물, 약물 등의 배설작용
Congestive Heart Failure(Pulmonary Edema)Ⅰ.정의심장이 신체조직의 대사요구에 부응하는 적절한 양의 혈액을 공급하지 못함으로써 순환계에 불균형을 초래하는 심근의 기능장애로서 심장이 펌프로서의 기능을 상실함에 따라 조직 혈류는 감소되고 폐혈관 및 전신정맥계가 울혈이 되어 발병한다.Ⅱ.병태생리심실은 비후를 통하여 만성적 혈역학적 부하에 반응한다. 판막의 폐쇄부전에서와 같이 심실이 장기간 많은 심박출량을 유지하여야 하는 경우 심실은 편심성 비후, 즉 심실비후가 일어나긴 하나 동시에 심실강이 확장되므로 적어도 초기에는 심실벽두께와 심실강의 비율이 비교적 일정하게 유지되는 상태가 발생한다. 한편 대동맥 판막협착증이나 치료하지 않은 고혈압에서처럼 심실이 만성적 압력과 부하를 받게 되면 심실강에 대한 심실벽두께의 비율이 증가하는 동심성 심실비후가 발생한다. 편심성 및 동심성 비후 모두의 경우에도 안정적인 심실의 과기능 상태가 수년간 지속되다가 궁극적으로 심슨기능이 악화되어 심부전으로 진행한다. 이러한 상태가 되면 흔히 심실강에 대한 심실벽두께의 비율이 감소하여 단위 심근에 미치는 스트레스가 증가하여 심실을 더욱 확장시키는 악순환을 초래한다.* 심장의 기능적 보상기전 및 대상부전1.보상기전심부전이 발생되면 심장은 신체조직의 활동에 필요한 혈액을 충분히 공급할 수 없게 된다. 또한 심실내의 잔류혈액의 증가로 압력이 상승되어 전신 정맥압이 상승되며 기타 장기들의 울혈증이 연쇄적으로 진행된다. 그러므로 심장은 보유능력을 총동원하여 자체의 힘을 보강 함으로써 조직의 대사요구를 충족시키게 되는데 이런 기전을 보상기전 혹은 대상기전 (cardiac compensatory mechanism)이라고 한다.가. 빈맥(tachycardia)감소된 심박출량을 보충하기위해 교감신경계가 활성화됨-> 심박수 증가-> 비효율적인 심 장 수축을 초래나. 심실확대(ventricular enlargement)심근의 수축력을 증강시키기 위하여 이완말기에 심근섬유의 길이가 더 늘 유입되는 혈량의 감소-출혈이나 쇼크, 화상, 탈수순환 혈액량이 감소되어 정맥귀환량이 부족할 때에 흔히 발생된다. 혈액량은 생리적인 정 상 범위 내에 있으나 혈관이 전신적으로 확장되면 적당한 심박출량을 유지할 수 없을 정 도로 혈액량과 혈관 용적간의 불균형을 일으키게 된다. 결국 조직에서는 국소빈혈을 초래 하게 되며 심장으로의 혈액 유입이 감소된다.2.심장으로 유입되는 혈량의 증가 -> 심장의 과부하-갑상선 기능항진증, 고혈압, 동정맥루, 비만, 임신, 발열, 감염 (조직의 산소 요구량 증 가)-정맥 내 주사용액의 과량 주입, Na나 수분의 정체 (순환 혈액량이 크게 증가)심장으로의 정맥 귀환 혈액이 너무 많아져서 심박출시의 저항이 너무 커지면 심근의 기능 이 저하되어 심부전증이 발생된다. 즉 심장의 펌프로서의 역할 장애보다는 지나친 정맥 환류로 심장에 부담이 커지는 것이다.기타 심한 운동과 업무, 정신적 충격, 대기 온도와 습도의 갑작스런 상승도 심부전을 초 래한다.3.심근의 병변으로 인한 심실의 펌프기능 장애-심근의 병변으로는 허혈성 심질환, 고혈압, 심부정맥, 전도장애, 심근경색증 등을 들 수 있다. 심외막과 심낭강 내의 액체저류를 가져오는 심장압전은 심장에 압박을 가함으로 써 심박출량이 줄어들고 정맥압이 상승되어 울혈성 심부전증을 초래하게 된다.4.기타-류마티스성, 바이러스성 및 기타 심근염-감염성 심내막염, 감염성 심내막염의 결과로 흔힌 발생하는 판막의 손상, 빈혈, 발열, 심 근염등이 심부전을 악화시킨다.-폐색전증, 폐동맥압을 증가시켜 심부전을 발생시키거나 악화시킬 수 있다.Ⅳ.형태 & 임상 양상1.급성 심부전(acute heart failure): 심근이 갑자기 펌프로서의 기능을 상실할 때 급히 일어나며 쇼크, 심정지(cardiac arrest), 실신(syncope), 돌연사(sudden cardiac death)등 생명을 위협하는 심각한 상황을 야기한다. 급성 심부전은 대개 순환성 울혈과 조직의 국소빈혈의 증상이 심기능의 장애없이 몇 시간 내에다.(3)야간 발작성 호흡 곤란자리에 누워서 잠을 자는 동안에 체액의 재분배가 일어나서 신체 하부에 있던 부종이 흡수되어 순환혈량이 증가되고 심한 폐 울혈을 일으킴으로써 발생된다.(4)cheyne-stokes respiration과호흡과 무호흡이 주기적으로 교대되는 호흡곤란 양상을 말한다. 주로 임종 직전에 나타난다. 울혈성 심부전에서의 주기성 호흡의 발생기전은 폐순환과 중추신경계와의 순환시간의 지연으로 호흡중추에 영향을 줌으로서 일어난다.(5)폐수종심한 폐울혈로 인해 확장된 폐와 기관지의 모세혈관이 수분을 간질조직과 폐포 내로 누출시킴으로써 발생된다. 심한 불안, 빈호흡, 호흡곤란, 거품과 혈액이 섞인 객담을 배출하게 된다.(6)기침과 혈담기침은 좌심부전으로 인한 폐울혈로 많은 양의 부종액이 기관지 내에 고여서 폐 점막을 자극하기 때문에 일어난다. 울혈된 폐 모세혈관이 파열되면 피 섞인 객담을 볼 수 있다.(7)신기증 저하, 부 종, 체중증가좌심부전으로 인한 심박출량의 감소로 신동맥압이 하강되고 사구체 여과 기능이 저하되어 소변량이 감소된다. 순환혈액량 감소는 신세뇨관에서의 나트륨과 수분의 재흡수를 증가시키고, 이는 부종을 초래하여 체중이 증가된다. 소변량은 심부전의 정도를 나타내는 중요한 지표이다(8)뇌의 저산소증좌심부전으로 인한 심한 심박출량의 감소는 뇌의 산소함량을 현저히 저하시켜 대상자는 흥분과 불안정, 집중력 약화 등을 보이게 된다.(9)피로와 전신쇠약심박출량의 감소와 정맥울혈로 인한 순환시간의 지연으로 조직에서 의 대사산물을 빨리 제거하지 못함으로써 쉽게 피로를 느낀다.나.우심부전(10)간비대, 복통울혈로 간이 비대되면 우측 상복부에 압통을 호소한다. 심한 울혈 상태에서는 간의 소엽이 울혈되어 무산소 상태로 되며 무산소증이 오랫동안 계속되면 간소엽 조직이 손상되어 섬유화되고 경화된다.(2)소화기계 증상간의 울혈로 문맥압이 상승되면 위, 장, 췌장, 비장, 식도 등의 소화기관의 정맥울혈로 인해 식욕감퇴, 오심, 소화장애, 복부팽만 등이 오고 심하면 상은 5~10㎝H2O 이나 울혈성 심부전에서는 15~30H2O까지 상승된다.마.폐모세관압(PCWP) 상승: 정상범위는 7~15㎜Hg이나 폐울혈이 심할 때에는 20㎜Hg이 상 상승바.맥박이상(paradoxical pulse), 정맥울혈로 인한 순환시간의 지연, 경정맥울혈, 심박출량의 감소, 신장기능 저하로 인한 소변량 감소, 단백뇨, BUN 증가사.동맥혈 검사: 폐혈관 울혈로 인한 저산소혈증을 볼 수 있다.아.간기능 검사(hepatomegaly): 간 울혈로 인해 변화될 수 있다.자.심전도(ECG): 심실비대와 긴장을 볼 수 있다.차.심초음파: 심실비대, 방의 이완, 비정상적인 벽의 이동을 볼 수 있다.Ⅵ.치료 및 간호1.심근 수축력 강화가.digitalis(1)작용가.심근의 수축력 증가(세포내 ca이온 증가): C.O 증가, 이뇨증가나.심박동수 감소: 심방, 심실의 전도속도 감소(2)반감기36시간(노인, 신기능 저하시 48시간)(3)투여(digoxin)-체내 축적장용이 있으므로 초기에는 혈중농도 포화를 위한 초회량을 충분히 투여하 고 이후부터는 축적되지 않을 정도의 유지량을 투여함(digitalization)-loading dose(적정량, 포화량):0.5~1mg P.O 3~4회 q6hrsmaintenance dose(유지량): 0.25mg P.O/day(노이or신장기능의 경한 장애가 있는 경우 0.125mg/day)-심첨맥을 1분간 측정하고 60회 이하 이거나 100회 이상이면 투약을 일시적으로 중지-혈중 digoxin 농도 측정시: 채혈 후 투약한다.(4)toxicity-가중요인: 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 고칼슘혈증, 알칼로시스, 갑상선기능 저하 증, 저산소증, 급성심근경색증 등이 디지털리스에 대한 내성을 감소시킴.-증상: 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 복통(위장관계 증상이 가장 흔하며 초기증상임)심실조기박동, 심실빈맥, 비발작성 심방 빈맥-치료: 디지털리스 중독으로 인한 빈맥성 부정맥의 경우 디곡신을 중단하고 베타차단 제나 리도카인을 사용한다. 만일uinethazone-장기복용시, 경중 심부전 환자에 사용 또는 중증 심부전 환자에선 다른 이뇨제와 복 합적으로 사용-말단세뇨관의 전반부와 헨레씨고리의 상행각에서 소듐과 클로라이드의 제흡수를 감소 ->수분이 흡수되지 않은 전해질을 따라 배설됨.-부작용- 저나트륨: 불안정, 허약감, 권태, 근육경련, 빠르고 약한 맥박- 저칼륨혈증: 심장의 수축력 약하게하고, digitalis toxicity 를 촉진시킴.->경구 포타슘 투여/ aldactone 등의 포타슘 보존 이뇨제 추가/ 포타슘 함유 식품인 바나나, 오렌지, 토마토 등 섭취 격려(2)포타슘 보존 이뇨제-spironolactone(aldactone)-원위세뇨관에서 알도스테론의 작용을 억제-20-25mg, 3~4회/day P.O / 최대효과는 약 4일이 지나야 나타남.-고칼륨혈증, 신부전,저나트륨혈증 등이 있는 환자에게 단독 투여되서는 안됨.-합병증: 오심, 상복부 동통, 의식 혼미, 여성형 유방, 홍반성 피부 발진 등(3)loop 이뇨제-furosemide(lasix), ethacrynic acid(edecrin)-강력 이뇨제, 일반적으로 thiazide에 반응하지 않을 때 사용, 심한 심부전, 폐부종의 치료에 효과적-근위세뇨관에서 NA와 물의 재흡수를 억제, 헬렌고리와 원위세뇨관에서 NA의 재흡수를 방해함.-부작용- 저나트륨혈증- 저칼륨혈증나.reducing after load(1)혈관확장제의 사용중증 심부전일때 사용, 말초혈관을 확장시킴으로써 심장(좌심실)에 가해지는 저항을 감소시키고 심박출량을 증가시킨다.-Nitrates[Nitroglycerin(Tridil), Isosorbide dinitrate(Isordil), Nitroglycerin o intment(Nitrobid)]: 정맥 평활근 이완, 세동맥 이완-Hydralazine(Apresoline): 세동맥에 영향을 주어 세동맥 긴장도 감소-Prazosin(Minipress): 동맥과 정맥 순환의 균형 유지-Sodium nitroprusside(Ni.
