1. 간질(Epilepsy)이란?뇌의 화학적 또는 구조적 장애등의 다양한 원인에 의해 나타나는 증상이다. 우리의 대뇌에는 수많은 뇌세포들이 서로 연결되어 미세한 전기적인 충격으로 정보를 정상적으로 주고 받는데, 만약 뇌에서 이러한 전기에너지가 비정상적으로 잘못 방출되면 이때 발작이 일어나게 된다. 인간은 누구에게나 발작이 일어날 가능성이 있으나 대부분 사람들의 뇌는 저항력을 가지고 있다. 그러나 저항력이 낮은 사람은 발작이 반복적으로 나타나며 이러한 사람들을 간질 환자라고 한다. 간질은 단순히 간질발작 자체뿐만 아니라 인지기능저하, 행동심리학적 변화, 정신의학적 이상들을 초래 환자자신 가족들에게 심각한 사회적 경제적 부담을 야기 시키는 만성 신경학적 장애이다.(백명당 1명 꼴이다.)2. 종류 및 증상1) 대간질(grand mal seizure)* 전체간질의 90%* 약 50%에서 전구 증상(이상한 빛, 냄새,소리 등을 경험 불쾌한 경험. 무감각 두통 등)* 강직기,경련기, 혼수기가있다.* 강직기(tonic phase)-갑자기 의식을 잃고 쓰러진다.-온몸이 뻣뻣해진다.-호흡이 없다.-얼굴이 창백하고 이후 Cyanosis 가 온다.-대게 20~30초 정도 수분까지 가는 경우도 있다.* 경련기(clonic phase)-근육이 뒤틀린다.-규칙적인 운동을 하는 수도 있다.-여전히 의식은 없다.-호흡은 돌아온다.-눈이 위로 돌아가고 입에서 침 혹은 거품을 낼수도 있고, 혀를 깨물수도 있고, 대소변 실금을 볼 수 있다.-약 40초에서 수분.* 혼수기-경련 후 잠자는 시기.-전신근육 이완-경련후 : 1~2일 정도 두통, 피로감등이 있을 수 있다.* 경련중 합병증-혀, 치아 손상-척추들의 골절-기도질식-asphyxia2) 소발작(petit mal seizure)* 전구증상이 없이 5~15초정도 순간적 의식 상실이 있고 경련등 다른 증상이 없는 경우 가 대부분.* 증상 : 허공을 멍하게 의식하거나 눈을 깜빡거리는 정도, 소발작 후에는 의식은 명료하 며 하던 일을 계속 할 수 있다.3) 정신운동 발작(psychomotor seizure)측두엽 간질(temporal lobe epilepsy)-측두엽에서 시작된다.-대게 전구증상을 경험.-이상한 냄새, 맛을 느끼거나 어지러움증, 한시, 한청, 언어장애, 사고장애등이 나타난 다.-의식장애, 대게 수십초정도.3. 치료1) 간질은 약을 꾸준히 먹으면 조절이 가능한 병이다.2) 한가지 약으로 시작, 조절이 안되면 몇 가지 약물을 병용할 수 있다.장기간 복용해야함으로 투약 지도와 함께 부작용에 대한 주의가 필요함3) 일반적으로 간질이 2~3년간 없으면 약을 줄여 볼 수 있고, 4~5년간 없으면 약을 끊을 수 있다. 이때 뇌파 검사 등을 병행해야한다.4. 간호1) 환자가 입원했을 때 항 경련제 복용여부를 반드시 확인할 것: 투약중이던 환자가 갑자기 항 경련제의 복용을 중단하면 간질을 일으킬 가능성이 높 고 항 경련제의 용량이 너무 많을 경우에도 경련을 하는 수가 있기 때문에 확인이 중 요하다.2) 신체상태가 나빠지거나 수면 장애가 있거나 식사장애가 있는 경우에도 간질을 더 하 는 수 가있다.3) 발작시 그대로 눕혀두고 다칠 물건이 없는가 확인, 전구 증상을 보이는 경우에는 즉 시 눕혀서 낙상을 예방.4) 기도유지가 가장 중요함: 분비물이 기도를 차단하지 않도록 고개를 옆으로 돌려준다.5) 혀를 물지 않도록 두툼하게 덧댄 설압자를 끼어준다,6) 목, 가슴, 팔목 주위의 옷을 느슨하게 하여 호흡을 돕는다.7) 간질후 깊은 수면중이면 그대로 둔다.8) 간질이 끝나면서 흥분하고 혼돈된 모습으로 돌아다닐 수 있으므로 심하면 격리실에 입실, 의사의 처방을 받는다.9) 강박을 하지 않는다.10) 한번하고 끝나는 간질은 부작용만 없다면 생명에 위협되거나 큰 문제를 일으키지 않 는다. 그러나 환자가 정상으로 돌아오기 전에 또다시 간질을 시작하는 경우를 중첩 간질이라고 하는데 호흡이 없는 상태가 지속될 수 있으므로 대단히 위험하다.
#1. 자궁 수축과 관련된 통증*간호 목표:통증에 적절히 대처하여 산모 본인과 태아의 안녕 상태를 유지한다.*S: "나좀 살려줘요. 배가 너무 아파요*O: -GP : 38weeks + 5days-para: 1-0-1-1-uterine contraction 2'-2'30'' 간격, 60-100mmHg의 강도, 약 1분간 지속됨.-cervix 5cm 개대. effacement 90%로 체크됨.-5%DS 1L + oxy. 10u 4gtt로 IV중임.-Bearing down sense 강함.-신음소리를 내며 땀을 흘리고 진통시 머리를 뒤흔듦.-B.P 130/80 , P 88 회/분 , T:36.8 R:25회/분-F.H.T. 130-150회 유지 간간히 FHT 90-100bpm으로 early deceleration 보임*A: 자궁수축과 관련된 통증*P : 1.자궁수축의 빈도, 강도, 지속시간을 사정한다2.fetal monitering을 지속적으로 감시한다3.산모에게 O2를 공급한다 Deep breathing 교육한다4.산모 스스로 진통에 편한 자세를 취하도록 한다5.담당의 지시에 따라 진통제 (Demerol 1@ IM)를 투여한다6.등과 허리, 다리를 마사지해준다.7 분만 과정에 대한 정보를 제공 하며 힘주기를 도와준다*I:1.자궁수축의 빈도, 강도, 지속시간 사정하였다 2.fetal monitering을 지속적으로 감시 하였다 대체로 정상을 유지 하였으나 때때로 100회 이하 떨어지는 양상을 보였다3.산모에게 O2 5L nasal prong으로 공급하였다 분만에 용이한 심호흡법 교육시켰다4.분만실로 이송 될 때까지 환자옆에서 힘주기를 도와주었고 환자의 등과 허리등 통증이 심한 부위를 마사지하였다*E: 마사지와 교육한 호흡법 사용 후 조금 편안해졌다고 말함.분만진행 상황에 대해 알고 나니 안심도 되고 불안도 감소되었다 말함.FHT 120-150bpm으로 안정상태 유지함.B.P 130/80 , P 80 회/분 , T:36.8 R:20회/분 유지됨#2.분만지식 부족과 관련된 불안*간호 목표: 분만진행에 대해 이해하고, 불안이 경감되었음을 표현한다.*S: "나 너무 아픈데 이렇게 아파도 애기는 괜찮은가요?다리 사이로 액체가 계솟 흐르는데 이게 별일 없는거죠?*O: -GP : 38weeks + 5days para: 1-0-1-1-입원전 PROM됨-Bearing down sense 강함.-불안척도를 사용해 불안의 정도를 사정 : 10점이라 답함(10점 만점).-얼굴 표정 어두우며 눈물 보임.-안절부절함*A: 분만 지식 부족과 관련돤 불안*P:1.산모의 불안정도를 사정한다2.분만진행에 대한 사전 지식을 점검. 분만진행에 대해 설명한다3.옆에서 지켜보고, 산모를 격려함으로써 지지해해준다4.가족분만실에서 가족의 지지를 받도록 권장한다5.산모 주위를 아늑한 분위기로 꾸며주고 음악요법을 사용한다*I:1.불안척도를 이용하여 환자의 불안을 사정 하였다-10점 만점에 10점이라고 답함2.분만에 대한 사전 지식을 점검 하였고 부족한 지식을 알아듣기 쉽게 교육하였다3.가족분만실로 옮겨 주위 조명을 낮게 비춰주고 조용한 음악을 틀어주었다4. 보호자에게 환자를 격려 하도록 교육을 시켰다*E: 불안이 10점에서 6점으로 감소 되었다#3. 분만지연과 관련된 자존감 저하*간호 목표: 분만과정을 만족하고 자존감을 회복한다*S:" 제가 힘을 못줘서 울아기 한테 너무 미안해요애 하나도 빨리 못 낳는데 엄마 될 자격이 없는 것 같아요*O: -Bearing down sense 강하지만 계속된 힘주기를 실패함-자기 비하 하는 언어 사용과 눈물을 보임-우울해 하며 간호 처치를 불이행하시고 거부 하심*A:분만지연과 관련된 자존감 저하*P: 1. 환자를 져려 하여 다시금 힘주기를 시도 한다2. 분만지연에 대한 정확한 이유를 설명하여 환자의 오해를 풀어준다3.환자의 자존감 회복을 위해 가족의 관심과 지지가 필요함을 환자 가족에게 교육한다4.지속적으로 환자의 자존감 수준을 모니터 한다*I:1.환자를 설득하여 힘주기를 다시 시작 하였다2.환자의 작은 행위에도 칭찬과 격려를 해주었다3.분만이 지연되는 올바른 이유와 앞으로 남은 분만과정 에 대해 교육하였다4.환자의 가족들이 분만과정에 참여하여 환자의 마음에 안정을 주었다*E: 환자의 자존감이 회복 되었고 분만과정에 적극적으로 참여함＃1.진단명: 자궁 퇴축 부전과 관련된 출혈 가능성*간호목표:자궁수축과 퇴축이 정상적으로 이루어진다*S: 오로량 줄어들지 않고 계속해서 많이 나와요*O:-자궁 저부의 위치 변화가 거의 나타나지 않음-다량의 피가 섞인 오로가 정상보다 많이 관찰됨-B.P 110/60, P90 회/분 , T:36.4 R:24회/분-환자의 안색이 창백하고 피부가 축축함-Hgb:9.0g/dl*A:자궁퇴축 부전과 관련된 출혈 가능성*P:1.환자의 활력징후를 2시간마다 측정한다. (출혈시 맥박↑ 체온↓ 호흡↑ 혈압2.출혈의 징후를 사정한다(불안, 갈증, 차고 축축한 피부, 창백...)3.환자의 자궁높이를 수시로 체크하여 정상적인 퇴축을 보이는지 사정한다.4.규칙적으로 자궁저의 단단함을 체크한다.5.오로의 양과 특성을 4시간 마다 사정 기록한다6.의사의 처방을 받아 자궁 수축제를 투여한다*I:1.환자의 활력징후를 2시간마다 측정하였다2.자궁 저부의 밀도와 복강내 위치를 사정, 기록하였다3.환자의 오로의 양과 양상을 사정하였다4. 5% D/H나 DW 1000cc에 pitocin 10u.mix 하여 I.V하였다*E: 자궁높이와 단단함이 정상 퇴축과정을 거치고 있는 것으로 판명됨오로의 양도 많이 줄어들었고 깨끗한 색깔을보인다#2.회음 절개술과 관련된 동통*간호목표: 환자의 통증을 감소시키고 빠른 산후회복을 돕는다*S: 아파요......회음부위 봉합 한곳이 댕겨요*O:-환자가 얼굴을 찡그리고 있다.-환자에게 질문을 하면 귀찮아 하고 짜증을 낸다.-회음절개부위 에 부종이 보인다-호흡수20회에서 25회로 증가*A:회음절개술과 관련된 동통*P:1.봉합된 부위의 상태를 사정하고, 특히 분리, 혈종, 출혈, 감염증상(발적,종창,압통)등의 유무를 관찰한다. 필요시 드레싱을 자주 한다2.통증부위에 냉요법을 시행하여 부종과 통증을 완하시킨다3.좌욕, heat lamp등 사용법을 교육 시켜 회음부 감염을 예방한다4. 통증이 심할 경우 의사의 처방을 받아 진통제 투여한다5.환자가 편한 체위로 변경시켜 통증을 완하 한다*I:1.회음봉합부위를 사정하였고 감염 예방을 위해 드레싱을 하였다2.앙와위 에서 환자가 편한 심스체위로 체위변경 하였다3.환자에게 처방된 타라신을 투약했다.4. 좌욕과 회음등 사용 및 자가 회음부 간호에 대해 교육하여 시행할수 있도록 하였다5.회음부 부종 부위에 얼음팩으로 냉찜질을 하였다*E:환자의 회음 절개부위 통증과 부종이 완하되었고 회음부 감염이 예방됨환자가 안정을 되찾음#3 모유수유와 관련된 지식 부족*간호목표 : 환자는 모유 수유에 대한 지식을 습득하여 효과적인 모유 수유를 한다*S: 모유수유를 하고 싶은데 어떻게 하죠?*O: -유방 마사지등 모유 수유를 위한 유방관리가 되어져 있지 않았다.-병실 방문시 모유 수유에 대해 이것저것 물어보셨다.*A: 모유수유와 관련된 지식 부족*P : 1. 모유수유에 대한 장점, 모유수유를 하는 방법 등을 설명한다.2.확인된 학습 요구에 대하여 강의, 토론, 시청각 교육, 등과 같은 다양한 교육방법으로 환자와 환자 가족에게 교육한다3.환자의 정확성에 대해서 보상해주며 잘못 알고 있는 정보를 정정한다.4.환자에게 모유수유에 대한 장점, 모유수유를 하는 방법에 대한 교육자료를 제공한다*I :1. 모유수유에 대한 장점, 모유수유를 하는 방법 등을 설명하였다.2.모유 수유에 대한 인터넷 사이트를 소개시켜 주었다.3.남편분을 모유수유 교육에 참여시키고 남편분의 도움이 필요함을 알렸다.4.환자에게 모유수유에 대한 장점, 모유수유를 하는 방법에 대한 교육자료를 제공하였다*E: 대상자는모유 수유에 대한 지식을 습득하여 올바른 모유수유를 하였다#1. 입원과 관련된 수면 장애*간호 목표: 환자가 수면제 없이 충분한 수면을 취할수 있다*S: 잠 좀 푹 잤으면........잠 들려하면 와서 깨우고 옆에서 뽀시락 대고.......*O:- 밤번 병실 방문시 대부분 멍한 상태로 깨어 있었음- 신경질적이고 매우 피곤한 기색을 보임-입원전 평균수면 시간 8시간에서 3-4시간으로 감소됨*A:입원과 관련된 수면장애*P:1.환자의 규칙적인 수면/깨어 있는 시간의 주기 설정한다2.환자와 보호자에게 수면 증진을 위한 안위 요법을 설명한다3.수면을 증진 시키기위 적절한 환경조성 한다4, 수면에 편한 체위로 변경 한다5.수면에 방해가 되는 자극원 제거 한다6.낮에는 깨어있도록 자극하는 활동을 밤에는 수면을 증진하도록 한다7.간호 수행시 환자의 수면에 방해 되지 않도록 유의하여 시행한다*I:1.환자의 규칙적인 수면/깨어 있는 시간의 주기 설정하였다2.환자와 보호자에게 수면 증진위한 안위요법을 설명하였고 안위도모를 하였다3.수면에 방해 되는 자극원을 제거 하였고 수면증진에 좋은 환경을 설정하였다4.가능하면 환자를 깨우지 않고 활력징후등 생리적 변화를 측정하였다
{문제번호간호 문제#1편도 부위의 부종과 관련된 동통(불편감)#2식욕부진과 관련된 배변장애(변비)#3막연한 불안과 관련된 수면 장애#4lithium의 초기 부작용과 관련된 안위 변화#5지나친 과다행동과 관련된 손상잠재성#6충족되지 못한 욕구와 관련된 사고과정의 장애#7불확실한 질병의 예후와 관련된 불안#8부적절한 가족 지지체계와 관련된 우울#9치료제공자와 불만족스러운 관계와 관련 불이행#10퇴원요구 거절의 분노반응과 관련된 폭력잠재성{문제번호간호문제#1동통#2배변장애#3수면 장애#4안위의 변화#5손상잠재성#6사고과정의 장애#7불안#8우울#9폭력 잠재성#10불이행{문제간호과정# 5손상잠재성SNONEO1지나치게 부산하며 뜻대로 되지 않을 경우 벽을 손으로 치는 모습이 관찰됨2환자와 대화중에 자신의 신체 여러부위를 손으로 때리는 모습을 보인다A지나친 과다 행동과 관련된 손상잠재성P/Igoal) 환자가 입원해 있는 동안 신체적 손상을 입지 않을 것이다1과다행동 행동양상을 사정한다2환경적 자극을 감소시킨다3환자의 환경에서 위험한 대상이나 물질을 제거한다4휴식시간을 설정하는 것을 포함하여 하루동안 구조화된 활동계획표를 제공한다5환자를 지지해주고 초조와 과다행동이 증가할 때 안정감 을 주기 위하여 환자와 함께 있는다6무위미한 과다 행동을 대처 할수 있는 신체적 활동을 제 공한다7필요에따라 처방된 정온제를 투여한다E환자의 행동을 자주 관찰 함으로써 환자를 혼자 있지 않독 하여 안정감을 주었다 또한 무의미한 과다행동을 다른곳으로 대처 할수 있도고 집단치료나 에어로빅요법에 참여 시켰다 이 결과 환자 과다행동은 줄어 들었고 자신을 위해하는 행동이 많이 감소되어 과다행동으로 인한 신체 손상의 위험성이 줄어들었다{문제간호과정#9폭력잠재성S" 퇴원을 왜안시켜줘요, 우리집이랑 짜고 작당한거 아니야계속 이러면 백병원 불 질러 버릴꺼야O1 매우 경직된 표정으로 간호사를 노려보며 따진다2주먹을 꽉 쥔채 복도를 서성거리는 모습이 관찰됨3욕설을 흥얼거리며 환자 주위의 기물을 탕탕 친다A퇴원요구의련된 폭력 잠재성(타해)P/Igoal)환자는 자신의 분노반응을 현실적으로 표현 할수 있 고 타인이나 자신을 해치지 않을 것이다1 환자가 격분반응을 보이는 원인을 사정한다2자극이 적은 환경을 유지한다3환자의 주위환경에서 위험한 물질은 제거 한다4환자에거 분노의 감정을 표현하게 하고 환자의 말에 경청한다5 환자의 행동을 자주 관찰하고 대화시간을 자주 갖는다6 환자의 폭력 행동을 다른방향으로 전환시키기 위해 신체활동을 제공한다7 처방에 다라 정온제를 투여한다E환자와 많은 대화시간을 가져 환자가 인지하고 있는 분노반응 원인을 경청 하였고 퇴원이 되지 않는 이유를 알아듣게끔 설명하였다 또한 환자의 폭력성을 운동요법드에 참여 시켜 긍정적인 반향으로 전환 시켰다 그로인하여 환자는 자신의 생각을 현실적으로 표현할수 있게 되었고 타인이나 자신으로 향한 폭력잠재성이 감소 되었다{문제간호과정#6불안S" 제 병이 완전히 낫을 수는 있나요이러다가 평생 병원에서 살 것 같아서 매우 불안해요O1 방안에서 가만히 계시다가도 막 화를 내거나 초조해 하 는 모습이 관찰됨2복도를 두리번거리며 부산하게 서성거린다3 위축된 모습으로 다른 환자에게 자신의 애기를 두서없이 하는 모습이 보임A불확실한 질병의 예후와 관련된 불안P/Igoal) 질병의 예후를 긍정적으로 생각 할 수 있게되고불안을 경감 시키는 방법을 익혀 불안이 감소 되었다고 표현 할 수 있게 된다1불안의 정도를 사정한다2불안을 야기시키는 상황 및 환경을 사정하고, 자극이 적은 환경을 유지한다3환자를 혼자 두지 않고 함께 있어 줌으로써 안전과 안정 감을 갖도록 하고 안심을 시킨다4불안 수준이 감소되었을 때 불안의 발생 가능한 원인을 환자와 함께 탐색한다5불안을 경감시키기 위해 불안을 감소 시킬수 있는 여러 방법을 교육한다6불안으로부터 환자의 주위를 돌리기 위해 적당한 오락요 법이나 집단요법에 참여하도록 격한다7처방에 따라 항 불안제(ativan)를 투여한다E환자의 불안에 대한 원인을 적극적으로 경청해주었고, 환자가 불안해 할 때 곁에 있어주더니 기분이 많이 좋아졌다고 이야기 했다 또한 환자에게 탁구대회 참여나 다른 환자분들과 오락을 즐기면 좀더 편안해 질거라고 했더니 수긍하였고 환자에게 불안을 경감 시킬 수 있는 이완요법, 신체요법, 오락요법, 항불안제 투약등으로 불안이 감소하게 되었다{문제간호과정#7우울S"다른 사람들은 자주 면회오던데 저의 가족은 한번도 안오 네요참 기분이 쓸쓸하고 우울하네요O1면회 시간만 되며 환자는 방안에 서 나오지 않고 침대에 힘없이 앉아 계신다2면회 온 다른 환자들을 부럽게 쳐다보는 모습이 관찰됨3 한숨을 쉬며 자신의 가족들을 원망하는 이야기를 자주함A부적절한 가족 지지체계와 관련된 우울P/Igoal) 환자의 걱정에 대해 유연한 대처방법을 찾고 가족 지지체계를 활성화 시켜 기분조절을 잘할수 있게된다1환자의 우울 정도를 사정한다2 환자와 신뢰관계를 발달 시키고 감정이입과 돌봄의 태도 를 보인다3수용적 태도로 대하여 환자로 하여금 개방적으로 감정을 표현하도록 격려하고 경청한다4환자의 가족을 면회오독 설득하여 환자와 대화시간을 갖 게끔 한다5신체운동을 통해 억압된 감정을 표현하독 돕는다6필요시 처방에 짜라 항우울제를 투여한다E환자는 부적절한 가족 지지체계로 인하여 우울한 기분을 가졌으나 치료자가 가족들과 만남을 주선하여 대화의 시간을 가질수 있게 하였고 치료자와 관계형성을 통하여 우울의 감정을 솔직하게 표현하도고 격려하고 경청해주어 부적절한 감정상태가 되지 않도록지지 하였다 또한 약간의 오락과 적당한 운도으로 우울감이 많이 감소 되었다{문제간호과정# 10불이행S" 이#움 선생 지가 레지턴트 주제 뭘 알어요,교수님 불러줘요이 처방을 과연 믿어도 되요O1 투약시 몰래 도망가는 모습이 종종 목격됨2 담당의를 교체 해달라는 요구를 하심3 담당의 와 면담시 뚱한 모습으로 건성으로 답하는 모습 이관찰됨4 집단치료에 불참하는 모습이 목격됨A치료제공자와 불만족스러운 관계와 관련된 불이행P/Igoal) 치료제공자와 신뢰관계를 되찾고 치료적 지시를 자발적으로 이행 할 수 있게 된다1불이행의 불이행의 범위를 자세히 파악한다3 무비판적인 태도로 환자의 이야기를 경청한다4환자와 치료제공자의 신뢰관계 회복위해 많은 대화와 잡 은 접촉을 제공한다5지시이행의 필요성과 긍정적인 면을 강조하여 이야기한다6지시활동 수행에 대해 구체적으로 환자와 약속한다7지시이행에 긍정적으로 격려한다E환자와 치료제공자 신뢰관계회복을 위해 잦은 대화와 서로관한 의견들을 무비판적인 태도로 이야기 나눌수 있었고 환자가 지시이행을 올바르게 할 경우 긍정적인 회환을 주어 환자로 하여금 생각의 변화를 유도하였다 이에따라 환자는 치료제공자와 신뢰관계를 회복하여 치료활동에 적즉적으로 참여 할수 있게되었다{문제간호과정# 5안위변화S" 약을 먹고 나서 부터 입이 자꾸 말라서 목이 깔깔해요O1.lithium 1200mg po med2입이 자주 말라서 이야기하기가 힘들다고 불평하심3자주 물을 드시는 모습이 관찰됨Alithium의 초기 부작용과 관련된 안위 변화P/Igoal)약물의 부작용에 대해서 알고 효율적인 대처를 한다1환자의 약물에 의한 부작용의 정도를 사정한다2의료진과 환자는 안정되고 신뢰로운 관계를 형성한다3 약물의 부작용 증상의 하나라고 설명해 주어 불안을 감 소시킨다4환자의 상태가 심할경우, 의사의 처방에 따라 약을 감량투여한다5구강건조를 줄이기 위한 방법들을 교육한다- 무가당 캔디, 얼음, 소량의 물을 자주 제공한다6환자의 옆에 머무르면서 안심 시키고 두려워하는시기동안 지지해 준다7안위를 증진시키는 간호를 수행한다(맛사지,목욕등)E환자는 약물의 부작용에 대한 지식습득 및 이해를 통해서 구강건조증상에 대한 부정적인 생각을 전환시키고, 이에 효과적으로 대응할수 있는 방법들을 제공하여 약물부작용와 관련된 증상을 완하시킬수 있게 되었다{문제간호과정S요며칠 도통 잠을 잘수가 없어요머리가 복잡하구 불안해서 자꾸 깨요O1 밤번 병실 방문시 대부분 멍한 상태로 깨어 있음2 잠을 못 자고 복도를 서성 거린다3낮에 대화하면서 매우 피곤한 기색을 보임4낮동안 침대에 자주 누워 계시며 조는 모습을 보임#3수면련된 수면장애P/Igoal) 불안을 감소 시켜 수면제를 먹지 않고 적당한 수면시간을 갖게한다1수면양상을 파악한다2 수면 장애 요인을 파악한다3대상자가 생각하는 불면에 대한 원인은 무엇인지 알아보고 대상자의 말에 적극적으로 경청한다4불안과 관련된 문제를 표현하도록 격려한다5 수면 증진을 위한 안위 요법을 동원한다-조용하고 아늑한 환경-수면에 편한 체위로변경하고 따뜻한 우유를 마시도록 권한다-수면에 방해가 되는 자극원 제거 한다-낮에는 깨어있도록 자극하는 활동을 밤에는수 면을 증진 하도록 한다-홍차,커피,콜라와 같이 카페인이 함유된 음료섭취를 제한한다.-필요시 의사의 처방을 받아 수면제를 투여한다E수면을 취하기 좋은 병실 환경을 조성하고 낮동안 깨어 있도록 권장 하여 낮잠을 제한 하였으나 계속 불면을 요구해 stinox 1T를 처방에 따라 한차례 제공하였다 또한 막연한 불안을 표현하도록 환자와 많은 대화시간을 가졌다 이결과 환자는 수면제 없이 6-8시간의 수면이 가능하게 되었다{문제간호과정#2배변장애S대변을 누고 싶은데 잘안나오네요O1평소의 식사량의 1/2정도 드심23일째 제대로 된 변을 보지 못함3장음 청진시 10-15회 정도 감소됨4안색이 나쁘고 피부가 푸석푸석하심5복부에서 닥딱한 덩어리가 촉진 되었다A식욕부진과 관련된 변비P/Igoal) 2-3일내로 환자의식욕아 돌아오고 변비가 완하된다1환자의 일상적인 배변양상을 알아본다2현재의 배변양상을 사정한다3배설량 및 I/O를 확인한4식욕부진의 원인을 사정한다5변을 누고 싶어하는 징후가 있는지 계속적으로 관찰한다6섬유소 및 수분이 풍부하며 먹기 편한 음식을 제공한다7소화 잘되고 변비에 좋은 운동법 및 음식등을 교육한다8필요시 의사 처방에 따라 변완화제를 환자에게 제공한다E환자의 배변양상을 지속적으로 사정하였고 환자로 하여금 입맛이 없는 원인을 물어보았다 그에 따라환자의 입맛에 맞고 변비에 좋은 식단을 제공하였으며 식전후 운동을 권장하여 하여 입맛과 소화에 유리하도록 하였다 이에 환자는 입맛을 찾으셨고 변비5일만에 제대
#1 위관영양 관련된 기도 흡인의 위험성1)주관적 자료보호자께서 "환자의 숨소리가 거칠고 턱턱 막히는 것 같아요""환자의 얼굴색이 파랗게 변했어요2)객관적 자료①L-tube로 통해 feeding 된 죽이 올라온다②SpO2:99%에서 80% 까지 떨어짐③RR:분당15회에서 30회로 증가됨④청진시 비정상적인 호흡음이 나음이 들림⑤청색증 증세를 보인다3)간호진단위관영양 관련된 기도 흡인의 위험성4)간호계획①L-tube drain을 하여 기도에 차인 분비물을 제거한다②기침하도록 자극시키고 필요시 처방에 따라 sution을 한다③체위 배액, 타진 진동법등을 4시간마다 시행한후 객담의 양상을 사정한다④기도분비물의 배출을 용이하게 하기위해 거담제나 기관지 확장제를 처방에따라 투여한다⑤ETT를 제거한후 환기를위해 ambubagging하여 과도환기 시켜SpO2를90이상을 올린다⑥기도분비물 제거후 의사에게 알려 기도유지와 기계적 환기를위해 reintubation계획한다⑦치료에 대한 반응으로 나타나는 환자 상태를 관찰 기록한다⑧환자 주위에 적절한 습도를 제공하기 위해 가습기를 놓는다⑨위관 여양을 중단하고 금식을 하며 환자를 관찰한다5)간호 수행환자의 호흡양상 사정후 ETT를 제거하고 ambubagging를 시작하였다 그와 동시에 L-tube drain을 시작하였다 L-tube를 통해 점도가 높은 죽과 분비물이 혼합되서 나온다 (배액량: 1000cc)담당의 가와서 ambubagging을 중단후 기도흡인 15초간 3회 실시하였다 누렇고 탁한 분비물 발생하였다담당의는 reintubation을 하였고 ventilator mode 재조정하여(FiO20.7에서 0.85로 RR14회/분에서 15회분으로 PEEP5회-6회,SpO298%이상을 조정)vent Care 재시작하였다환자의 체위를 앙와위에서 반좌위로 변경하였다 환자의 머리맡에 가습기를 틀어주었다담당의 처방에 따라 저녁 까지 금식하며 환자를 관찰 하기로 하였다6)간호평가환자의 L-tube를 통해 점도 높은 죽이 나오다가 거의 분비물이 나오지않는다환자의 SpO299% 이상 유지되었고 RR분당15회로 측정되었다#2 뇌손상과 관련된 고체온증(고열)1)주관적 자료보호자 께서 "환자의 몸이 불덩이 같아요""환자몸이 울긋불긋해요"2)객관적자료①환자의 체온이 36℃→38℃변화됨②환자의 피부가 전체적으로 홍조를 띄고 만져보니 뜨겁다③분당호흡수:15회→ 25회, 혈압이130/90 →140/90 맥박이 80→95회로변화됨④환자가 더운 듯 이불을 걷어 내고 땀을 많이 흘림3)간호진단뇌손상과 관련된 고체온증(고열)4)간호계획①15분마다 활력징후를 감시한다②환자의 체온 변화양상을 보고 냉요법을 시행한다③I/O를 측정하여 시간당 배설량이 0.5cc이하이거나 너무 과할 경우 즉시 보고한다④의사의 처방을 받아 해열제를 투여한다⑤고열로 인한 환자의 발작/ 경련시 처방에따 항전간제를 투여한다⑥발한으로 인한 탈수증 예방을 위해 처방된 수액을 I.V한다5)간호수행매시간 마다 v/s과 I/O를 기록하였지만 환자의 체온이 계속38℃대로 유지되어 ICE BAG을 수건에 싸서 환자의 등에 대주었다 이때 발한으로 끈적해진 환자의 몸을 찬물에 적힌 깨끗한 수건으로 함께 닦아주었다 발한으로 소실된 전해질 공급으로 인해 생리식염수+NACL+KCL MIX하여 IV하였다6)간호평가환자의 체온이 38℃대에서 367℃로 나타났다v/s이 맥박78회/분 , 혈압:130/80 , 호흡수 : 15회/분으로 측정되었다#3장기간부동 과 관련된 배변장애(변비)1)주관적증상보호자께서 "환자가 일주일간 제대로된 변을 보지 못한 것 같아요"2)객관적 증상①환자의 복부를 촉진시 단단한 것이 만져진다
1. 뇌종양이란뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간(숨골)로 크게 나뉘며 뇌는 뇌막(뇌경막, 뇌지주막, 연막)으로 둘러싸여있고 이는 다시 두개골로 완전히 둘러싸여있다 . 뇌를 구성하는 세포로는 신경세포, 신경교세포(신경 세포를 지지하며 신경세포의 기능을 유지시키는 세포)로 구성된다.뇌종양이란 뇌조직이나 뇌를 싸고 있는 뇌막으로부터 발생되는 원발성 뇌종양과 두개골이나 주변구조물에서 발생하거나 혹은 신체의 다른 암으로부터 뇌로 전이된 이차성 뇌종양을 총칭한다. 뇌종양은 크게 악성 뇌종양(뇌암)과 양성 뇌종양으로 나뉜다. 뇌는 두개골에 둘러싸여있으므로 양성 뇌종양의 경우도 치료를 하지 않는 경우는 뇌를 압박하고 뇌압의 상승을 일으켜 악성 뇌종양과 동일하게 치명적인 결과를 초래하게 된다2. 뇌종양의 발생원인뇌종양은 뇌를 구성하는 세포의 비정상적이고 통제되지 않는 분열로 인하여 발생하며, 이는 세포의 유전자의 이상으로 초래된다. 세포의 유전자의 이상은 자연발생적으로 발생하거나, 다량의 방사선에 노출되거나 외부의 돌연변이 유발물질에 의해서 발생된다. 유전자의 이상으로 인해서 뇌종양이 발생되나 대를 물리는 유전병은 아니라는 점에 유의해야 될 것이다. 지금까지 알려진 돌연변이 유발물질로는 방사선, 화학물질, 바이러스 등이 있으며, 에이즈처럼 면역기능이 저하되는 경우도 뇌종양의 발생빈도가 높아지는 것으로 알려져 있다. 최근 환경오염 등으로 인해서 화학물질과 암의 발생간의 연관성에 대한 관심이 높아지고 있으나 뇌종양의 발생간에는 명확한 인과관계가 규명되어있지는 않다.3. 뇌종양의 발생빈도뇌종양은 전체적으로 볼 때 전신에서 발생하는 종양 중 네 다섯 번째로 많이 발생하며 특히 소아에서는 전체악성 종양 중 2번째로 호발하는 종양이다.4. 뇌종양의 임상증상뇌종양이 임상증상을 일으키는 기전으로는 첫째, 뇌압 상승으로 인한 증상, 둘째, 뇌종양이 주위 뇌를 압박함으로써 발생하는 증상, 셋째, 뇌종양이 주위 뇌신경을 전기적으로 자극함으로써 발생하는 증상(간질발작), 넷째, 호르몬 이상으로 인한 증상으로 나뉜다. 적극적인 치료를 받지 않는 경우는 악성, 양성 뇌종양의 경우 모두 치명적인 결과를 초래하게 된다.1) 두통뇌종양이 점차 커지게 되면 두개골내의 압력인 뇌압이 점차 상승하게 된다. 또한 뇌종양으로 인해서 주위 뇌가 붓게 되면(뇌부종) 뇌압상승이 더 심해지게 된다. 뇌압이 상승하게 되면 두통이 발생하게 되는데 뇌종양으로 인한 두통의 특징은 한 두달 시간이 지날수록 점차 두통의 정도 및 빈도가 심해지며, 하루 중 어느 때고 두통이 발생할 수 있지만 잠에서 깨자마자 심한 두통을 느낀다든지 두통으로 인해서 잠에서 깨어나게 되며 아침에 구토가 동반된다면 특히 뇌종양을 의심해야 될 것이다. 두통의 종류는 여러 가지이며, 두통의 원인 중 뇌종양이 차지하는 정도는 크지 않으나 조기 진단 및 치료가 중요하므로 두통이 수주이상 지속되는 경우는 반드시 뇌검사(CT, MRI)를 받아야 할 것이다.2) 구토뇌종양으로 인해서 뇌압이 상승되면 두통과 함께 구토가 발생된다. 구토가 있으면 대개 체했다고 생각하기 쉬우며, 실제 수개월씩 두통 및 구토가 지속되는 데도 불구하고 위장에 대한 검사와 위장치료만 하여 뇌종양의 진단이 늦춰지는 경우를 종종 보게 된다.3) 간질발작뇌종양이 주위 뇌신경세포를 자극하게 되면 뇌신경세포의 전기적 흥분성이 증가되어 간질발작을 일으키기도 한다. 따라서 특히 과거에 간질발작의 병력이 없던 성인에서 간질발작이 발생하면 뇌종양, 뇌혈관기형 등의 이상을 반드시 의심해야 된다. 간질발작의 종류로는 정신을 잃으면서 쓰러져 눈이 돌아가고 팔다리가 뻣뻣해지면서 떨게 되는 전신발작과 의식은 잃지 않으면서 팔다리가 떨리거나 이상감각이 오는 부분발작이 있다. 뇌종양의 경우 두 가지 간질발작이 모두 유발될 수 있다.4) 운동마비뇌종양이 운동중추에 위치하거나 운동신경이 지나가는 통로근처에 위치하는 경우 뇌종양의 반대편 팔다리의 마비를 초래하게 된다. 초기에는 경도의 운동마비로 시작되나 점차 마비가 심해지게 된다. 운동마비를 초래하는 뇌질환으로 뇌출혈, 뇌경색과 함께 뇌종양도 중요 원인을 차지한다.5) 물체가 겹쳐 보이는 현상(복시)뇌종양이 눈을 움직이는 제3, 4, 6 뇌신경을 압박하는 경우는 양측 눈이 같은 방향으로 움직이는 데 이상이 초래되어 복시가 발생한다. 특히 두개저 뇌종양의 경우 복시를 잘 일으킨다.6) 시력저하안구에서 받아들인 시각은 시신경을 통해서 뇌로 전달된다. 뇌종양이 시신경주위에 발생하는 경우 시신경을 압박하여 시력의 저하를 초래하게 된다.시신경을 압박하는 대표적인 뇌종양으로 뇌하수체종양, 두개인두종, 두개저 뇌수막종이 있다. 또한 시신경을 직접 압박하지 않더라도 뇌종양에 의해서 뇌압상승이 장기간 지속되면, 시신경이 붓게 되어 시력저하가 발생한다. 주의할 것은 시신경은 회복이 잘되지 않으므로 방치하는 경우는 실명으로 진행된다는 점이다.7) 호르몬 이상뇌의 일부인 뇌하수체는 우리 몸의 호르몬 조절센터로서 역할을 담당하고 있다. 뇌종양이 뇌하수체에서 발생하거나(뇌하수체선종), 뇌하수체 주위에서 발생하는 경우(두개인두종)는 뇌하수체 기능이 저하되거나 항진되어 증상을 일으키게 된다. 대표적인 증상으로 무월경(생리기능 이상), 성기능 저하, 유즙분비(젖 분비), 말단비대증, 뇨붕증(소변양이 많아지는 병)등이 있다.8) 청력저하, 이명(귀에서 소리가 나는 현상)청력을 담당하는 청신경이나 그 주위에서 뇌종양이 발생하는 경우 초기에는 한쪽 귀에서 소리가 나는 이명현상이 나타나다가 청력이 저하되며 결국 청력을 소실하게 된다. 대표적인 종양으로 청신경초종이 있다.9) 어지러움 (현운)소뇌나 청신경에 종양이 발생하거나 또는 그 주위에서 발생하여 소뇌나 청신경을 압박하는 경우는 어지러움(현운)이 발생한다. 대표적인 종양으로 청신경초종, 소뇌신경교종, 두개저 뇌종양 등이 있다.10) 안면 운동마비, 안면 감각저하안면의 운동기능을 담당하는 안면신경주위에 뇌종양이 발생하는 경우는 안면마비가 발생하여 눈이 완전히 감기지 않으며, 입이 돌아가는 현상이 발생하며, 안면의 감각을 담당하는 삼차신경 주위에서 뇌종양이 발생하는 경우는 안면의 감각이 저하되는 증상이 발생한다.11) 연하곤란(삼키는 기능저하), 목소리 변화뇌종양이 뇌신경 중 제9, 10 뇌신경을 압박하게 되면 삼키는 것이 힘들어 지며, 목소리가 쉰 목소리로 변하는 등의 이상을 초래한다. 주로 두개저 뇌종양의 경우 나타난다.12) 언어 장애뇌종양이 언어중추나 소뇌에 위치하는 경우는 원하는 데로 말로 표현이 되지 않거나 발음이 부정확해지는 언어 장애가 나타난다.13) 기억력 저하, 성격변화뇌종양이 대뇌 중 전두엽이나 측두엽에 위치하는 경우는 기억력저하, 성격변화등이 초래될 수 있으며, 이런 경우는 치매로 오인되어 방치되는 경우가 많다.14) 보행장애(운동실조증), 떨림(진전)소뇌에서 뇌종양이 발생하는 경우는 걸을 때 술취한 사람처럼 비틀거리는 증상이 나타나며(운동실조증), 수저질 등을 할 때 손이 떨리는 현상(진전)이 나타난다.5. 뇌종양의 진단위에서 설명한 증상이 있는 경우는 뇌전산화단층촬영(CT), 뇌자기공명영상촬영(MRI)을 시행하여 뇌종양 유무를 확인해야 된다. 수술 전단계에서는 뇌종양에 분포하는 혈관의 정도와 뇌종양과 주위 뇌혈관과의 관계를 확인하기 위해서 뇌혈관조영술을 시행하기도 한다. 뇌종양 내의 혈관분포가 심한 경우는 수술 중 출혈을 줄이기 위해서 수술 전 뇌종양혈관 색전술을 시행하여 뇌종양혈관을 막는 경우도 있다.6. 뇌종양의 치료뇌종양 치료의 원칙은 수술을 통하여 종양을 완전히 절제하는 것이나 종양의 위치나 주위 뇌신경, 혈관과의 관계로 인하여 완전 절제가 불가능 한 경우는 최대한 많이 절제하여 뇌종양에 의한 뇌압박을 해소시키고 뇌압상승을 감소시킨 후 필요한 경우 방사선 치료,항암 화학요법 등을 시행하여 재발을 방지하는 것이다.1) 수술 (뇌종양절제술)● 수술현미경을 이용한 뇌종양 절제술뇌종양 절제술의 대부분은 수술현미경을 이용하며, 수술현미경을 이용하여 수술부위를 최대한 확대하고 깊은 부위까지 밝은 빛이 도달하도록 하여 안전성을 높이게 된다. 1970년대 수술현미경이 도입된 이래 신경외과 수술이 획기적으로 발달하게 되었다.
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[간호학과] 간호진단
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