★ IM 사례 보고서 ★1.일반적 정보A. 실습병동 : 81병동 환자이름: 박○○ 나이:60성별: 남 입원일: 2003. 6. 15 자료제공자: 아들실습기간: 2003.6.16 ～ 6.19 진단명: colon ca.퇴원일: 알수없음B.결혼 여부: 기혼C.직업: 없음D.기호습관흡연: 1갑/1일 (기간: 40년)음주: 금주 (15년부터 술을 끊은 상태)E.정서적 자료자신의 병에 대해 모르고 있는 상태이며 지남력이 있고 의식도 명료함F.문화적 자료종교: 없음2.병력(1)주증상hematochezia(혈변배설), Melena(14회 )(2)헌병력-발병당시~입원: 60세 남한은 15년 전 간이 좋지 않다는 얘기 듣고 술을 끊은 상태 있으 며 14일부터 hematochezia, Melena 있어 EMC통해 81병동으로 입원함-입원당시~사정당시6/16: subclavian cath. 유지중이며 colonoscopy예정으로 NPO상태이심Diarrhea 에 bloody 섞여 나온다고 하시고 dizziness wild 하게 호소 하고 잠을 제대로 잘 이룰 수 없다고 호소함6/17～6/19: colonoscopy검사 결과 colon ca. 의심되어 Abdomen(with Enhance)-3D 검사를 하여 colon ca.로 결과 나옴 특별히 통증은 없으며 Melena도 없 으나 잠을 제대로 잘 이룰 수 없다고 호소함(3)과거병력고혈압: 있음(1년정도 보건소에서 약 타서 드심)당뇨: 없음결핵: 없음기타: fatty liver(2001년)알레르기: 없음최근 투약상태: 없음(4)가족력(고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵, 암 등): 없음3.질병에 대한 고찰병 인- 결장암의 위험요인에는 저섬유고지방고단백정제된 탄수화물과 같은 식이와 50세 이상인 경우, 직계나 사촌에서 비슷한 병변을 가지고 있는 경우(유전적 요인), 궤양성 대장염의 병력이 있는 경우, 결장폴립이나 선종이 잇는 경우, 흡연하는 경우, 비만인 경 우이다.증 상- 결장암 환자는 허약이나 권태, 식욕부진, 빈혈, 체중감소 등의 비특rium enema),결장경검사(colonoscopy) 등이 있다.치 료- 조기암은 림프절 전이가 일어나지 않기 때문에 내시경적 독립 제거술이나 국소 절제만으 로 충분하다. 진행암인 경우 수술요법과 수술 후 화학요법(5-Fluorouracil(5-Fu), mitomycin C )이 시행된다. 수술 불능인 경우는 다른 장기 암과 같은 치료와 간호가요구된다.간 호- 수술은 결장암의 확실한 치료방법이므로 결장암의 간호도 수술 전후 간호 위주로 수행 한다.< 수술 전 간호 >수술을 위한 장 준비를 하기 위해 식이제한을 하고 설사약을 투여하거나 관장을 실시하여 위장관으로부터 고형 찌꺼기를 제거하고 그에 따른 수분과 전해질 균형을 이루기 위해 정맥 수액을 주입한다.과거에는 주로 3～5일 소요되는 관장법을 사용하였는데, 오랜시간의 장로 수액 및 전해질 균형에 이상을 가져오며, 시간적, 경제적 손실이 있었다. 현재 가장 널리 이용되는 방법으로는 폴리에틸렌글리콜(polyethylene glycol)을 주성분으로 하는 경구용 전향적 세척 용액인 콜론라이트를 이용한다. 보통 3～4ℓ 용액을 3～4시간에 걸쳐 서서히 마시게 한다.필요에 따라 비타민 K와 비타민 C가 수술 후 의 상처회복을 돕기 위해 제공되기도 하며 전신성 혹은 경구용 항생제(neomycin)또한 결장 내 세균감소를 위해 투여되기도 한다.교육은 수술 전 중요한 간호로, 자가조절진통제(PCA)사용법, 심호흡 방법, 효과적인 기침을 위한 지지방법, incentive spirometer의 사용, 호흡기 합병증을 예방하기 위한 조기이상의 중요성에 대해 교육한다.< 수술 후 간호 >수분 및 전해질 균형을 확인하기 위해 매일 체중을 측정한다. 규칙적으로 청진하여 무기폐 징후를 사정하고 incentive spirometer 사용을 격려하며, 심호흡과 기침을 하도록 한다. 조기이상을 격려한다. 보행은 연동운동의 회복을 촉진시키므로 가능한 활동적으로 움직이도록 격려하고 규칙적인 운동과 수분섭취를 권장하여 변비를 예방하도록 한다. 수 수술은 처음에 매우 고통스러우며 환자의 활동을 크게 제한하게 된다. 그러나 치료기 간에는 가능한 평상시 활동을 유지하도록 격려한다.4.신체검진활력소견 : 120/80, 94회, 20회, 36.8℃일반적 외모 : 건강에 보였고 마르시지도 비만도 아닌 상태이고 약간 큰 키이다.일반적 소견동통- 없음수면상태- 시간: 6～7시간/일대변- 1회/1일소변- 3～회/1일의식상태 - 명료의사소통- 명료정서상태- 안정지남력- 있음5.진단검사1)일반혈액검사항목정상치결과임상적 의의6/156/166/19증가감소WBC4～10.8 10ˇ3/uL15.4810.5512.10급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하Hb14～18g/dl9.18.99.1COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증HCT42～52%26.126.027.2적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 임신에 의한 용혈성 빈혈, 급성 중증출혈, cirrhosisMCV80～94fl74.677.778.9비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법철결핍성 빈혈지중해성 빈혈MCH27～33pg26.126.726.4MCHC33～37g/dl34.934.433.5HDW2.2～3.2g/dl2.873.473.447PCT0.12～0.36%0.380.310.387MPV7.2～11.1fL7.38.08.2평균 혈소판 개수PLT130～400 10ˇ3/uL515384464감염,폐렴,알러지,급성 백혈병,재생 불량성 빈혈,대형 수술후급성백혈병, 재생불량성빈혈, shock,WBC differential countSeg N40～74%71.270.573.4Lymphocyte19～48%21.221.016.9↑ 급성 감염, 다발성골수증, 백혈병↓ 백혈병, 패혈증, 면역 결핍 질환, SLE, AIDS,약물요법 : 부신피질호르몬, 항암제 방사선 법Monocyte3.4～9%3.64.54.6↑ 만성염증성 장애, 바이러스성 감염, 결핵, 만낮은 것으로 보아 빈혈, 출혈을 의심할 수 있다.Lymphocyte감소는 부신피질호르몬제 사용으로 인한 부작용으로 생각된다.2)일반 화학검사검사항목정상치결과임상적 의의6/15증가감소Ca8.4～10.0mg/dl8.5비타민D과잉증, 부갑상선기능항진증, 악성종양부갑상선기능저하증, Vit D결핍증, 골연화증, 신부전증Inorgarnic P.2.5～4.5mg/dl3.50만성신장염, 신부전증, vit D 과잉구루병, 골연화증, 부갑상선기능항진Glucose70～110mg/dl121당뇨병,뇨독증, 갑상선기능항진증, 비만, 임신, 간질환간장해, 인슐린과잉증BUN8～20mg/dl22신부전, 간경변, 뇨독증, 악성종양임신, 저단백식, 간부전, 요붕증Creatinine0.6～1.2mg/dl0.86신기능장애근dustrophy,임신Uric Acid3.0～7.5mg/dl5.14통풍, 협착성요로질환, 수은중독, 신증후군중증 간부전, 임신Cholesterol, total120～220mg/dl151nephrosis, 담도폐쇄, 갑상선기능저하증, 당뇨병간경변, 영양실조, 갑상선기능항진증, 악성빈혈Protein, total6.5～8.0g/dl5.6탈수증 골수종, 자가면역질환, 간경변, 악성종양영양부족, 간경변, 악액질, nephrosis,Albumin3.8～5.2g/dl3.6간질환, 신증후군, 영양불량Alkaline P.40～120IU/L49간질환, 급.만성간염, 간경변, 폐쇄성황달, 골육종AST(GOT)10～36IU/L13급성간염,심근경색(OT>PT),근질환 (OT>PT), 악성종양, 폐쇄성황달, 알콜성 간염간장괴사ALT(GPT)7～38IU/L10Bilirubin, total0.2～1.3mEq/L0.50간질환, 급.만성간염, 간경변Na135～145mmol/L137혈액농축, 신염, 유문부 협착Addison's disease, 점액수종K3.7～5.0mmol/L4.1Addison's disease. 핍뇨,무뇨,용혈,조직파괴당뇨성 산증, 설사, 구토Cl99～109mmol/L107신염, 요관협착, 빈혈3～1.0301.025↑ 탈수, 발열, 구토, 설사, 당뇨↓ 요붕증. 신우신염pH4.5～8.06.5↑ 알칼리 : 요로감염증, alkalosis↓ 산성 : 발열, 운동후ProteinRandom:≤ 8mg/dl10～100mg/24hr-생리적 : 기립성 단백뇨, 운동성 단백뇨병적 : nephrosis, 신장염, 고혈압Glucosenegative-식이성 당뇨, 과도한 흥분, nephrosis, 임신 당뇨Ketone-당뇨병성 Ketosis, 기아, 심한 구토Bloodnegative+헤모글로빈뇨증, 중독, 매독, 말라리아, 중증화상Urobilinogen0.1～1.0 U/dl+-담즙 색소생성계 이상, bilirubin 환원능력 이상Bilirubinnegative-적혈구 붕괴속도 반영, 담도계 폐쇄Nitrate-요로의 세균감염(특히, 그람음성균)WBC-부적합한 수혈, 용혈성 빈혈,Micro RBC0~25이상일 경우, 혈뇨를 의미한다.Micro WBC0～4/HPF0~25이상일 경우, 요로감염을 의미한다Microsediment0～4/HPF4)특수 혈액검사검사항목정상치6/15임상적 의의PT↑ 간세포 간질환, 폐쇄성 담관계 질환Sec12.0～15.0sec13.4percentage80～100%87INR0.8～1.2INR1.11aPTT25～40sec30.5↑ 혈전성 색전시 약물투여 : 헤파린, 응고인자의 이상Fibrinogen↓ 경변증, 간염, 신생물 침입검사일검사부위(항목)검사소견6/15UGI endocomments: LGI bleeding 가능성 높음gastritis, -Erosive6/16Abdomen(with Enhance)-3D1.Large Irregular mass in ascending colon with pericolic fat infiltration and multiple regional LAP⇒colon cancer2.No evidence of distant metastasis3.About 5mm sized sessile poly in ascending colon j10%
![[성인 간호학] colon ca. case](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2003/11/30/data2656115-0001.jpg)
