2007년 11월 14일 수요일정신과 치료-물리적요법(EST)1. 물리적 요법의 정의정신과 환자의 물리적 치료는 항정신성 치료약물들이 발명된 이후에 많이 줄어들었으나 아직도 매우 중요한 기술로 남아있다. 특히 환자의 증상이 약물치료와 정신치료로 없어지지 않거나 약물치료를 적용하지 못할 경우 또는 즉각적인 활동변화가 필요한 경우에 주로 이용됨.2. 물리적 요법의 종류1) 전기경련요법(ECT, Electric Convulsive Therapy)= 전기충격요법(EST, Electric Shock Therapy)(1) 정의- 1938년 Ugo Cerlett와 Luciobini가 처음으로 정신분열병 치료에 이용함.(경련발작이 정신질환의 증상을 줄여준다는 가정에서 출발한 치료법)- 환자의 관자놀이에 붙인 전극을 통해 흐르는 전류에 의해 대발작을 인위적으로 유도시키는 치료방법으로 주로 우울장애를 비롯한 여러 정신질환의 치료에 안전하고 효과적인 방법.(2) 작용기전 ⇒ 아직 확실한 학설은 없음.① 생물학적·생리학적 학설- 중추신경계에 있는 신경전달물질에 변화를 일으키고 뇌의 신진대사, 생화학적, 효소 등에 변화를 일으킴으로써 치료효과를 가져온다는 학설.- EST → 뇌활동 상승 → norepinephrine 합성과 이용을 증가 → 신경 연접부의 재형성(synaptic remolding) 자극 → 높은 행동 반응 일으킴 → 우울증상 완화, 전체 수면시간 증가② 심인성 학설- 환자에게 일종의 징벌로 받아들여 죄악감을 감소- 우울저변에 깔려있는 자기 본능적인 분노가 EST를 통해 완화되어 편안함을 느낀다고 해석.③ 탈조건화 학설- 건강한 행동양상은 비교적 그대로 남겨두고 새로운 병적 반응의 신경로를 차단시킨다는 학설- 병적인 악순환을 기억상실과 함께 절단하는 효과를 봄.(3) 적응증, 금기증, 합병증(4) 치료방법① 치료횟수 ⇒ 병의 심각성과 치료에 대한 반응에 따라 달라지며 미리 결정되지 않음.- 보통 일주일에 3회 정도의 빈도로 7~15회 실시- 치료기간 : 우울반응 = 5~ 위한 지식과 방법 교육을 통해 삶의 질 개선②무용치료: 내부의 감정을 움직임을 통해 표출 시키는 심리 치료③Make up 교육: 자신 가꾸기를 인식함으로써 아름다운 미의식을 살리는 교육 과정2007년 11월 19일 월요일국립 서울병원소아, 청소년 병동○ 정원 : 청소년 : 남 9 여 10 (CD 남1 여2)소아 : 남 7○ 치료팀 : 의사- 청소년 정신과장, 소아 정신과장, 전공의간호팀- 수간호사, 주임간호사, 일반간호사5 , 간호조무사7, 미화원아주머니,공익요원, 사회사업과 치료사, 작업치료사○주요 질병 : ADHD, CD, Bipolar disorder, M.R, 약물 오남용, 자폐▶ 행동수정 통한 문제행동지도 BM (behavior modifier) 약속행동행동수정이론은 인간의 행동이 주위환경과의 상호작용에 의해 형성된다는 경험론적 철학에 근거하여 20세기 초에 개발된 심리학 이론에 바탕을 두고 있다. 이 이론은 문제 행동을 일으키는 환아의 문제를 교정하고, 해야 할 행동을 하지 않는 환아에게 행동을 학습시키는 방법으로써 사람의 행동이 주위환경에 의해 많이 영향을 받는다는 원칙에 그 근거를 두고 있다.1. 시행방법① 입원 후 1-2주 동안 환아 들의 행동을 관찰하여 문제되는 행동과 바람직한 행동을 각각 조사, 분류한다.② 구체적인 기술을 통하여 표를 만들어 담당 간호사, 의사의 서명 후 벽에 붙여 놓는다.③ 문제 행동을 지키지 못했을 때는 보상을 받지 못하거나 처벌을 받는다.ex) 간식을 먹지 못 하거나 신체 부위에 band함④ 문제 행동을 지켰을 때는 그에 대한 보상으로 칭찬과 함께 긍정적 강화를 하므로 오전/오후 또는 1주일 단위로 보상을 해주어 점점 바람직한 행동을 증가시킨다.ex) 간식을 먹는다, 산책, 놀이 치료, 외출, 외박▶ 조용한 시간 (Quiet time)각자가 자신의 방에서 조용하게 보내도록 하는 시간이다.목적- 매일의 활동에서 조용하게 이완하는 특별한 시간을 제공한다.목표- 대상아는 지정된 방에서 혼자 또는 방 동료와 함께 개인적인 ?심리극: 매주 화요일 오후 1:30~3:30 ⇒ 병동사정에 따라 변동될 수 있음?영화: 1단계 이상 가능 청소년에게 맞는 프로그램만 선별해서 상영한다?야외 면회: 주치의 오더에 의해 가능하며 보호자가 동반한다.?외출: 주치의 오더에 의해 가능하며 보호자가 동반한다.▶ 단계 체계 점수기준1) 치료시간 참여, 위생관리, 병실꾸미기, 치료팀과 다른 환우 돕기, 청소당번 등등 기타 병동 생활에서 이루어지는 모든 활동의 참여 여부에 따라 각각 1점씩 주고 있다.2) 1주일 동안 환자가 받은 점수를 합산하여 기능에 따라 단계점수를 구분하여 단계를 정한다.3)단계표기본단계1단계2단계3단계high function(conduct)19↓20-3435-4445이상middle function(청소년Psy)19↓20-2424-3435이상low function(MR, PDD)19↓10-1415-2425이상▶61병동 치료적 환경을 위한 프로그램1. 기본단계1) 기본단계의 책임?병동규칙을 따르며 치료시간( 학습, 작업치료, 오락예술치료, 집단치료 등)에 참가한다?모든평가과정과 검사에 협조한다?행동수정치료 계약서를 만들경우 치료팀과 같이 협조한다2) 기본단계의 특권?특별한 문제가 없는 한 병실 내에서 오락 활동에 참가할 수 있다.?학습활동을 할 수 있다?면회 가능2. 1단계1) 1단계 책임?기본단계의 책임과 함께 병실정리, 놀이방, 공부방 정리?자신의 행동목표를 세울 때 치료팀과 적극적으로 협조한다?학습과제를 완수한다?자신의 단계 평가를 치료팀에게 요구한다2) 1단계 특권?병실 밖의 활동에 참여 할 수 있다?무선 라디오를 소지할 수 있다?가족과 전화 1주/1회 (월요일)3. 2단계1) 2단계 책임?자신의 치료계획을 하는 데 치료팀과 적극적으로 참여한다?모든 프로그램에 적극 참여한다?새로 입원한 환자를 도와준다2) 2단계 특권?면회 부모 (친구는 치료팀과 부모가 허락한다면 가능)?병실 밖의 야외 산책(주2회) 전화(주1회)?자유시간 직원과 간식을 먹으며 대화할 수 있다4. 3단계1) 3단계현실직시적인 원clr하의 정신치료의 환경- 넓은 의미 : 지역의 문화적 특성에 맞게 재조정한 치료적 수단⑤ 환경요법의 합리적 가정을 기반으로 계획하고 수행- 역기능은 잘못된 학습의 결과이다.- 고통(distress)은 환경에 대한 역기능이거나 잘못된 지각의 결과이다.- 사회적 재학습은 역기능과 고통 모두를 치유할 수 있다.- 공통적인 관심을 가진 사람들의 모임은 영향력 있는 사회적 교육 장치이다.- 계속되는 역기능은 보상이 주어지지 않으면 소멸될 수도 있다.- 집단가치에 대한 개인의 서약은 집단이 추구하는 행위를 이룰 수 있는 수단을 만들어 낸다.2. 환경요법의 역사적 배경① 18세기 중반 ~ 19세기 초반- 프랑스의 정신의학자 피넬(p. pinel) : 정신질환자에게 최초의 인도주의적 입장- 정신질환에 대한 관점 변화 : 사회 안전주의 중심적인 면 -> 의학 중심 모델- 대상자를 둘러싼 환경의 지지적인 구조로 바꾸어 주는 방향으로 진행② 19세기 말 ~ 20세기 초반- 정신병리, 정신분석의 발달, 정신질환에 대한 깊은 이해 시작- 정신질환자를 단지 수용하는 것이 아니라 치료적 수단을 이용하여 치유하고자 하는 노력- 1920년대 후반 설리반 : 정신과 근무자와 함께 건강한 주거환경과 다양한 대인관계의 형성을 바탕으로 하는 정신분열병 환자를 위한 치료적인 병실 운영③ 1945년 ~ 1950년 대- 존슨(M.Jones) : 환경요법의 창시자, 치료적 공동체 운영, 병원 내 반 치료적 요소 제거하여 치료적 요소 더욱 강화예) 개방문, 비 제복, 공동사회 모임, 직원감수성 훈련④ 1960년대 이후- 1963년 케네디 미국 대통령 : 지역사회 정신보건법 제정- 현재 미국에서는 : 환경요법은 병실 운영의 철학으로서 존재, 신경증 환자(약물남용 대상 자, 성격 장애자등) 치료하는 특수병실에서 유용한 치료법으로 시행⑤ 우리나라의 환경요법 현황- 1970년 대 중반 전남 광주 위치 천주의 성 요한 병원에서 국내 최초 환경 요법 시작, 존 스의 초기 개념 실행- 1981년 8월하고 있으며, 대부분의 정신질환은 오랜 기간에 걸쳐 진행되고 환자가 생산력을 잃게 되므로 가족들에게 감당하기 어려운 경제적 부담과 심리적 고통을 주게 된다. 또한 급속히 증가하는 정신장애인에게 과거의 입원 수용 위주의 환자관리는 엄청난 비용과 전문인력이 필요하고 사회적인 편견이 심해지는 결과를 초래한다.보건소를 중심으로 한 지역사회의 관리전환 및 재활서비스를 통해 사회복귀 능력을 향상시키고, 정신장애인의 삶의 질을 보장하고, 국가적 차원의 보건향상을 위해 지역사회 보건사업이 필요하게 되었다.또한 지역사회 정신보건 사업 활동의 주축이 될 정신전문간호사의 중요성이 대두되었다.정의간호에 있어 전문화란 간호의 특정한 한 영역에 대해 기본적 교육과정에서 습득한 것 이상이 더 높은 지식과 기술 수준을 의미하며 전문화의 움직임은 새로운 지식, 과학기술의 발달 그리고 건강에 연관된 대중의 요구 등에 의해 대두되었다. 전문간호사란 전문간호분야의 전문교육과정을 통하여 특수한 기술과 지식을 습득한 후 법적으로 인정을 받고 상급실무를 수행하는 사람을 말한다.자격요건-2급 정신보건간호사: 간호사 면허 취득 후 수련기관에서 1년간 수련을 거쳐 자격시험을 합격한 자-1급 정신보건간호사1) 간호사 면허 취득 후 석사학위이상 소지자로서 보건복지부 장관이 지정한 전문요원 수련기관에서 3년 이상 수련을 마친 자2) 2급 자격 취득 후 정신의료시설 또는 보건소에서 5년이상 실무경험이 있는자3) 2급 자격 취득 후 간호대학에서 5년 이상 근무경력을 갖춘 자2007년 11월 23일 금요일집단정신치료1장. 집단 정신치료란 무엇인가?-집단 정신치료는 환자들의 집단에 정신 치료적 기술을 응용하는 것이다.훈련된 치료자에 의한 전문적인 기술과 치료적 중재 뿐만아니라 집단 자체가 변화를 위한 도구로서 제공된다. 이런 양상이 집단 치료에 독특한 치료적 잠재력을 제공한다.1) 최근 집단 정신치료의 임상범위-오늘날, 집단치료는 장기 상호작용 외래환자 집단으로부터 잠깐의 급성 위기 집단에까지 광범위한 영역의 임상을 것이다.
Ⅰ. 환경요법의 이해환경은 인간의 정신신체 심리사회적 건강에 지대한 영향을 미친다. 그러므로 간호사는 환경을 치료적으로 관리하므로 대상자가 건강을 되찾을 수 있도록 도울 수 있다1. 정의① 환경요법(milieu therapy)- 한 개인이 갈등을 일으키는 환경에 대해 나타내고 있는 부적응 행위를 증상이라고 보아 개인이 처한 환경의 사회 심리적 현상을 과학적으로 분석하여 치료적인 방향으로 재구성함으로써 효과를 얻고자 하는 방법② 목적- 물리적 안전과 정서적 안정을 제공할 수 있는 환경 마련하여 신체적 위험으로부터 보호, 대상자의 정서적 욕구를 만족시키며 손상된 자아기능을 강화 시켜 대인관계 증진, 사회생활에 적응③ 치료적 환경- 대상자의 건강을 증진시키는 환경- 따뜻하고 바람직한 환경 제공함으로써 긍정적인 삶의 경험과 건전한 생활을 영위 할 수 있는 재교육이 일어나는 역동적, 융통성 있는 환경- 입원병실, 중간거주시설, 정신재활센터④ 치료적 공동체, 치료적 지역사회- 특이한 형태의 치료적 환경을 언급- 좁은 의미 : 민주적, 허용적, 자치적, 현실직시적인 원clr하의 정신치료의 환경- 넓은 의미 : 지역의 문화적 특성에 맞게 재조정한 치료적 수단⑤ 환경요법의 합리적 가정을 기반으로 계획하고 수행- 역기능은 잘못된 학습의 결과이다.- 고통(distress)은 환경에 대한 역기능이거나 잘못된 지각의 결과이다.- 사회적 재학습은 역기능과 고통 모두를 치유할 수 있다.- 공통적인 관심을 가진 사람들의 모임은 영향력 있는 사회적 교육 장치이다.- 계속되는 역기능은 보상이 주어지지 않으면 소멸될 수도 있다.- 집단가치에 대한 개인의 서약은 집단이 추구하는 행위를 이룰 수 있는 수단을 만들어 낸다.2. 환경요법의 역사적 배경① 18세기 중반 ~ 19세기 초반- 프랑스의 정신의학자 피넬(p. pinel) : 정신질환자에게 최초의 인도주의적 입장- 정신질환에 대한 관점 변화 : 사회 안전주의 중심적인 면 -> 의학 중심 모델- 대상자를 둘러싼 환경의 지지적인 구조로 바꾸어 주는천주의 성 요한 병원에서 국내 최초 환경 요법 시작, 존 스의 초기 개념 실행- 1981년 8월 연대 의과대학 부속 원주 기독병원 정신과에서 한국 문화에 맞는 환경요법 운영- 1985년 정신과 병실을 환경요법 병실로 전환, 팀 접근 시도 : 치료진이 각 분야별로 한 대사자에 대한 치료 접근 세분화→ 전반적인 정보 통합→치료 방향이나 방법 논의→모든 치료진이 같은 방향으로 대상자에게 접근- 한국 보훈병원 정신과 병실에서도 환경요법 도입- 1990년 대 장기입원 대상자, 무의탁 대상자의 개념이 중요한 정신보건의 주제로 등장,3. 환경요법의 이론과 실제- 치료적 환경의 목적 : 대상자의 지존감과 개인적 가치감을 발달시키도록 돕고, 타 인과 관계하는 능력을 증진, 일상생활과 직장에서의 역할을 되찾아 지역사회로 복귀하도록 도움- 유일무이한 인간존재로서 개별적으로 대상자를 다룸1) 치료적 구성요소(1) 물리적 환경- 개인의 비밀이나 독립성, 사회관계, 오락활동, 안정등을 제공- 지역사회시설(음식점, 영화관, 공원등)과 가까이 위치 하는 것이 바람직- 각 병실 : 화장실, 샤워실, 개인 소유물 보관함 (프라이버시 유지 )- 색채 : 따뜻한 색(각성 일으키는 경향) 찬색(이완, 자기 반영을 유도) 청색(초조한 대상자 진정) 적색(위축된 대상자 자극)- 조명 : 자연 조명이 가장 좋음- 시계, 달력, 신문 : 현실감각 제공(2) 사회적 환경- 병원 직원들의 상호작용형태는 병동과 대상자의 상호작용형태에 영향을 미침- 병원 직원들 간의 갈등 제거와 수용적인 태도 필요- 대상자의 요구에 민감, 상황에 따른 조절 필요(3) 치료적 환경의 기능적 구성요소① 억제 혹은 보호(Containment)- 자기 통제 어려워 야기되는 부적응적 행동에서 대상자를 신체적으로 보호, 생리적 요구 지원예) 음식제공, 쉴 수 있는 곳, 따뜻한 이불, 격리, 닫힌 문, 의학적 관리② 지지(Support)- 대상자들을 있는 그대로 수용, 유쾌, 매력적인 감각 자극 제공- 자존심을 향상시키는 사회 지지망을 의의 복귀를 준비하는 장기적인 환경 요법 적합- 진단군에 따른 치료환경퇴행적인 정신분열병 대상자 : 지지적, 현실 직시적, 질서와 조직을 중요시, 강조하는 환 경신경증 대상자 : 개방성, 분노의 표출반사회적 인격장애 대상자 : 허용성 ,이타성 강조- 일률적 적용은 바람직 하지 않음. 치료시기에 따른 개별화된 전략 필요⑥ 민주성(Democratic)- 권우 지양, 동등한 권력 행사와 결정에 대상자 참여- 민주적 방법으로 대상자 스스로 문제 해결하도록 기회 제공⑦ 허용성(Permissive)- 대상자 정서 억압하지 않고 표현하게 하며 역동 이해⑧ 공동성(Communal)- 공동체에서 행위는 공동으로 이루어지며, 행위에 대해서도 공동으로 책임을 지게 함- 최대한 참여, 상호관계 및 개방적 관계 증진- 퇴원 후 사회생활 원활히 할 수 있도록 조력⑨ 현실직면(Reality oriented)- 개인의 행동에 대하여 계속적으로 본인이 평가하게 하며 퇴행이나 과보호 환경에서 안주하지 않도록 직면할 수 있는 상황 유지2) 치료적 환경에서 간호사의 역할① 치료자마다 다를 수 있는 대상자의 정신 병리에 대한 견해를 통합, 일관성 있는 체계적 인 치료 전략 수립② 치료적 환경 자체를 건전하게 유지직원, 대상자 모두에게 치료공동체의 의무, 가치관, 질서 등 교육, 유지치료적 환경 내의 대상자가 건전한 사회 속으로 건전한 반응 증진③ 병실의 규칙, 질서를 지키는 일과 개별화된 치료를 융통성 있고 효율적인 결정을 내리는일 사이에 조화와 균형을 유지④ 담당 치료자가 대상자와 전이역전이 반응의 혼란에 빠져 있을 때 개입, 객관적인 방향 제시⑤ 개별적인 대상자에 대한 역할 모델⑥ 어느 대상자라도 희생양이 되지 않도록 보호, 모든 구성원의 적개심의 표적으로부터 방 어해 주는 역할3) 치료적 공동체의 실제적 운영- 치료적 공동체 내에거 상호관계를 맺고 생활하는 것 자체가 치료적 행위- 반드시 실행되어야 할 프로그램 : 대상자 권익체계, 병실모임, 개인정신치료, 집단정신치 료, 치료자모임, 다원적0분)자유 토론(25~30분)건의 사항(10분)방청 소감차기 사회자 선출폐회치료진의 사후 모임- 모든 사람이 공유하고 있는 정서 생활의 실제적 문제를 발견- 이를 솔직하게 말할 수 있는 능력발달, 대상자의 공감할 수 있는 능력 발달(3) 다원적 팀 접근- 간호사, 사회사업가, 의사, 임상심리사 등의 정신과 관련 전문가들의 진정한 협동 개입- 대상자의 문제 행동 → 표적 증상 → 분석 → 목표제시 → 계획 수립 → 토의 후 조정→ 치료행위분담(4) 치료적 공동체와 재활의 연결- 정신 장애인들이 정상인들과 더불어 살아갈 수 있는 기술이나 적응력을 길러 지역사회 내에서 함께 생활해 가는 모든 과정- 정신병원내에서부터 재활 치료 시작- 대상자 및 가족 교육은 매우 중요한 재활 치료 중 기본요소- 퇴원을 앞두는 경우 : 앞으로 사회생활에서 야기될 수 있는 문제점들을 예측하여 적응 훈 련을 가질 시간적 여유를 둠◆ 국립서울병원소아, 청소년 병동○ 정원 : 청소년 : 남 9 여 10 (CD 남1 여2)소아 : 남 7○ 치료팀 : 의사- 청소년 정신과장, 소아 정신과장, 전공의간호팀- 수간호사, 주임간호사, 일반간호사5 , 간호조무사7, 미화원아주머니,공익요원, 사회사업과 치료사, 작업치료사○주요질병 : ADHD, CD, Bipolar disorder, M.R, 약물 오남용, 자폐▶ 행동수정 통한 문제행동지도 BM (behavior modifier) 약속행동행동수정이론은 인간의 행동이 주위환경과의 상호작용에 의해 형성된다는 경험론적 철학에 근거하여 20세기 초에 개발된 심리학 이론에 바탕을 두고 있다. 이 이론은 문제 행동을 일으키는 환아의 문제를 교정하고, 해야 할 행동을 하지 않는 환아에게 행동을 학습시키는 방법으로써 사람의 행동이 주위환경에 의해 많이 영향을 받는다는 원칙에 그 근거를 두고 있다.1. 시행방법① 입원 후 1-2주 동안 환아 들의 행동을 관찰하여 문제되는 행동과 바람직한 행동을 각각 조사, 분류한다.② 구체적인 기술을 통하여 표를 만들어 담당 간호사, 의리시키는 것타임아웃은 매우 효과적인 방법이다. 하지만 원칙과 방법이 지켜져야 힘을 발휘한다. 원칙없이 적용하면 오히려 유용한 치료방법을 무력하게 만드는 셈이 될 수 있다.▶ 타임아웃 실시전 재지시 되는 항목① 창가에서 소리 지르거나 방해 행동을 할 때② 친구 사물을 빌리거나 빌려줄 때③ 지나치게 신체적 접촉을 하거나 위협적인 행동을 할 때④ 간호사실 출입이 잦을 때⑤ 문을 소리나게 닫을 때⑥ 옷을 찢거나 상하게 했을 때⑦ 구석진 곳에 모일 때▶ 타임 아웃을 시행하는 경우① 2차 지시에 따르지 않을 때② 남의 물건을 훔칠 때③ 이성의 복도나 병실에 갈 때④ 기물을 부수었을 때⑤ 심하게 욕할 때⑥ 지나친 거짓말을 할 때⑦ 물건을 던질 때⑧ 쪽지를 보낼 때⑨ 타임아웃 시 말을 걸거나 놀릴 때⑩ 환우의 옷을 벗길 때⑪ 남의 방에 들어갈 때?중요 원칙1. 치료진의 감정표현을 배제하고( 짜증스럽거나 화나는 것, 안쓰러운 마음 등등) 중립적 태도를 견지한다.2. 지시는 분명하고 사무적인 목소리 톤으로 짧게 한다.3. 지시에 따르지 않을 때는 그에 따른 감정 표현을 해서는 안되며, 다음 단계의 처치를 중 립적 태도로 적용시켜야 한다.4. 치료진의 지시는 거스를 수 없는 것이 되어야 하며, 따라서 지시대로 따르지 않는 행동에 대해서는 지시를 반복하거나 이해시키려고 해서는 안되며, 즉각적인 결과가 주어지도록 해야 한다.5. 타임아웃을 적용할 때는 원칙대로 하며, 타임아웃 중의 자세, 지켜야 할 자세, 침묵 등에 대해 정확하게 따르지 않는 경우, 시간을 적절하게 연장한다.6. 타임아웃이 끝난 후에 아이에게 상황과 감정을 표현하게끔 돕고, 아이의 입장에서 이해 되고 공감되는 부분에 대해 아이에게 이해할 수 있음을 표현한다. 아울러, 그러한 아이의 감정이나 판단이 받아들여질 수 없는 행동으로 옮겨진 것이 고쳐야 할 점이라는 것을 확 인한다.?적용절차와 방법1. 첫 번째 단계- 녹색 불 (지시)설명을 한다.- 지시는 부탁하는 것이 아니라 아이들이 피할 수 없는 것이어야 하며 지시가 그 같다.
희망과 절망의 경계선인 벽영화제목: 쇼생크 탈출감독: 프랭크 다라본트 (Frank Darabont)1. 줄거리 (요약)일상적으로 사회생활을 하고 있는 한 남자(앤디)가 본인의 의지와는 다르게 아내를 살해했다는 누명을 쓰고 쇼생크에 갇히게 되고 종신형을 받게 된다. 그러나 그는 자유를 억압받게 되지만 희망을 잃지 않고 언젠가는 이곳을 떠나 세상(쇼생크 밖)으로 진입할 수 있다는 생각을 가지고 살아가며 끝내 쇼생크를 탈출하게 된다.2. 앤디의 쇼생크 탈출앤디가 쇼생크 교도소를 탈출하기 위해 교도소의 벽을 우연히 얻게된 암석망치로 두들겨서 구멍을 내기 시작해 20년 만에 굴을 파는데 성공한다. 그리고 서서히 뚫리는 구멍을 막기 위해 여자배우의 큰 포스터를 구해 그 구멍을 막는다.① 교도소의 한쪽 벽에 뚫린 구멍(바깥과의 연결통로이며 바깥세상은 자유와 희망이 있는 공간이나 교도소 안은 절망감이 도 래할수 있는 공간)- 구멍은 세상과는 단절되고 밀폐된 공간(쇼생크 교도소)과 그 공간 밖(교도소 밖)의 세상을 연결해 주는 역할을 해준다. 즉 벽은 희망과 절망의 경계선이다.- 카메라 앵글에 비친 그 구멍의 모습은 깜깜하므로 그 굴 끝에 무엇이 있는 지 알 수 없다.: 즉 교도소의 내부와 외부가 철저히 차단된 공간임을 나타낸다.② 구멍을 막기 위해 붙어있는 여배우의 큰 포스터- 교도소 밖- 여배우의 큰 포스터가 붙어있는 벽 - 교도소안이러한 구도처럼 즉 교도소 밖의 세상이 현실세상이라면 교도소안의 벽에 붙어있는 여배우의 포스터 또한 현실세계를 대변하는 부속물이다. 이러한 이유로 교도소안도 현실세계임을 의미한다. (중간에 여배우의 큰 포스터= 현실세상의 부속물)③ 벽을 파낸 조각을 조금씩 버리는 앤디벽을 파낸 조각 - 그에게 있어 세상과 통할 수 있는 하나의 요소와 같다.왜냐하면 그 벽을 파낸 조각은 벽의 일부였고 즉 자신의 자유를 억압했던 교도소의 일부이기 때문이다. 그 조각을 버리는 장면에서는 감독은 앤디의 미소와 땅에 버려진 조각을 대비시킨다. 즉 앤디를 억압했던 상황(교도소벽)의 일부의 해체(벽조각)는 자유를 빼앗긴 사람에게 하나의 해방감이 되며 그 상황을 미소로 연출한 듯싶다.④ 굴을 통해 탈출하는 과정공간 - 좁고, 캄캄함화면의 영상- 작고 희미한 불빛으로 이어져작은 손전등에 의지해서 나오는 장면과 좁은 공간의 굴속-> 넓은 공간이 아닌 성인남자가 몸 하나를 통과하기 어려운 좁은 공간의 굴속은 즉 자유를 얻기가 어려움을 나타낸다.자유를 얻는 과정은 쉽사리 이루어지는 것이 아니라 작은 불빛(희망)에 의지해서 그 미래의 상황이 예측 불가하지만 굴(어둠, 절망)의 끝이 교도소 밖(자유)이라는 확신을 가지고 진행됨을 알 수 있다. (희망에 대한 굳은 확신)⑤ 탈출시의 교도소 밖의 상황 - 비가 내리고 천둥이 치는 상황? 비- 자유의 한 요소비는 교도소 안에서는 쉽사리 맞을 수 조 차 없다 . 그러나 교도소 밖에서는 자신의 의지와는 상관없이 비를 맞을 수가 있다. 이는 비 또한 인간에게 주어질 수 있는 자유의 요소임을 의미한다. 즉 감독이 의도한 날씨 상황인 비는 앤디에게 일반적인 사람들과 같은 자유를 줌을 의미한다. 그리고 카메라의 시선이 앤디가 온몸으로 비를 맞고 희열과 눈물을 흘리는 모습을 클로즈업 하므로써 비가 내리는 상황을 위에서 찍어냄으로써 한 인간이 자유를 느끼는 과정을 사실적으로 묘사하는 휴머니즘을 강조한 것으로 보인다.
6월4일 월요일SICU오늘은 외과 중환자실 실습 첫째날 이었다,부픈 기대감을 안고 중환자실을 갔는데, 생각보다 환자가 그리 많지 않았다.sicu라 그런지, 외과 수술후 환자 가 주를 이루었고, 기타 mrsa환자도 있었다.첫날 실습이라 그런지 아는 것도 없고, 모르는게 많아 실수만 하다가 온 것 같아 부끄럽다. 내일 부터는 모르더라도, 배우려는 자세를 갖고 찾아 보는 습관을 갖어야 겠다. 잘하자!!!Ventilator1. 적응증- 부적절한 폐확장- 호흡근의 기능부전- 과다한 호흡노력- 불안정한 호흡요구- 수술후 호흡성 산증, 폐확장 부전 혹은 고위험 환자의 호흡근 기능부전을 예방하기 위하여 사용- 폐쇄성 뇌손상환자는 뇌내압을 낮추기 위해서 낮은 탄산가스 분압을 유지하는 데 사용- 생리적 기준에 의한 적응치2. 인공호흡기가 필요한 경우- PaO2 < 50mmHg 이면서 Fio2 > 0.60- PaCO2 >50mmHg 이면서 pH < 7.25- 폐활량 < 1회 호흡량의 2배- 음압흡입력 < -25cm H2O- 호흡수 > 35회/분3. 형태1) 기계조절환기(cotrolled mechanical ventilation CMV)- CMV는 대상자 스스로 호흡을 전혀 할 수 없는 경우에 적용- 인공호흡기가 환기를 유발하는 양식으로서 대상자의 자발적인 흡기노력과 상관없이 치료자가 설정해준1회 호흡용적 및 횟수로 기계환기가 이루어짐- 목표? 적합한 환기의 유지? 정확한 FiO₂의 투여? 정확한 환기와 산화유지를 위한 정확한 안정시 호흡량의 투여? 대상자 스스로 환기를 유지할 수 없는 사람들이 호흡하는데 드는 힘을 감소시켜주는 것- CMV의 종류+ 용적 조절 인공호흡기(volume-cycled ventilator, VCV)? 미리 정해진 1회 용량의 공기가 폐에 전달되면 흡기가 끝나고 호기가 시작되는 방식? 생리적으로 안전한 한도에서 미리 정해놓은 1회 호흡량은 그 양을 전달하기 위하여 요구되는 압력에 상관없이 환자에게 전달? 장점은 1회 호흡량이 동일하다는 점이고 대상자의 폐순 12회/분-20회/분? 호기력(Expiratory force) 〉+60cmH₂O? 안정시 분당 환기량 〉10 lmin? 동맥혈 탄산가스 분압(PaCO₂) 35-45mmHg? 동맥혈 산소분압(PaO₂) 60%이상(FiO₂40%이하 사용시)? 1회 호흡량에 대한 사강 0.55- 0.60? 100% 산소에서 동맥혈 산소분압 〉300mmHg? 혼입(shunt fraction) 〈15%- 인공호흡기 중단시기? 인공호흡기의 중단을 위한 환자상태를 사정① 생리학상 자발적인 호흡의 가능여부② 폐검사, 동맥혈 가스검사, 흉부 X-선 검사를 통한 폐기능의 호전 여부? 호흡기 부전을 초래할 수 있는 요소들을 사정① 산염기 이상② 전해질 이상③ 발열④ 비정상적인 수분균형⑤ 의식상태 저하? 중단하기 위해 심리적으로 지지① 중단절차에 대해 설명② 환자의 불안을 감소시킴? 중단하기 위해 필요한 물품을 준비? 환자를 좌위나 반좌위로 취해줌? 아침시간에 행하는 것이 좋음? 중단시기에 다음의 사항을 관찰, 기록① 활력징후② 동맥혈 가스검사 결과③ Fi02④ 중단시간과 기간7. 인공호흡기 사용중단 과정에 이용되는 방법- T- piece? 인공호흡기를 떼고 T-tube를 기도에 부착하여 가습된 산소를 공급해서 2시간 정도 자가 호흡을 하여잘 견디면 인공호흡기를 제거? 이 체계는 완전하게 자발적인 호흡을 하고 있는 동안 기관내관 또는 기관지절개관을 가진 환자에게 풍부한 산소와 습도를 공급- IMV( 간헐적 강제 환기)? 처음에는 완전호흡조절에서 시작하여 점처로 IMV 수를 줄이고 자발적 호흡을 늘려서 IMV수가 2-4회/분정도 되면 인공호흡기 제거를 고려하는 방법- 압력지지환기(pressure support ventilation, PSV)? 1회호흡량 8-10 ml/kg, 호흡수, 25/min 정도를 유지하면서 대상자가 편안할수 있는 정도 의 압력을 유지하고 압력보조수준을 점차 2-4 cmH₂O 정도씩 내려서 인공호흡기 튜브 에 의한 저항을 이기는데필요한 최소압력 보조수준(minimal pres 전원이 체외에 있으며, 수일간 심박조율이 필요한 환자에게 사용- 영구형 : 전원을 체내에 매몰하여 심박조율이 장기간 필요한 환자에게 사용Enema1. 관장의 목적- 장내 대변의 내용물을 제거하여 진단적 검사와 수술을 위해 장을 준비하는 것- 결장내로 약물을 투여하기 위함- 변을 부드럽게 하기 위함- 가스를 제거하기 위함- 변비 또는 변폐색 환자의 변을 제거하고 대변을 보도록 하기 위함2. 관장의 종류1) 배출관장- 목적? 변비나 분변매복의 이완을 도움? 수술 과정동안의 분변물질의 불수의적 방출을 방지? X-선 필름이나 기구검사에 의해 장의 시각화를 증진? 장훈련 계획동안 규칙적인 장기능을 정립하는 것을 도움2) 정체관장- 기름-정체관장? 기름-정체관장(oil-retention enema)은 대변과 장의 점막을 미끄럽게 해서 배변을 쉽게 만듬? 150～200㎖의 용액이 성인에게 투여- 구풍관장? 직장으로부터 방귀를 방출하는 것을 돕고, 가스팽창 경감- 투약관장? 약물치료제를 사용하는 관장- 구충관장? 장의 기생충을 죽이기 위해 실시- 영양관장? 액체와 영양분을 주입할 목적으로 실시3) 역류관장- 장내 가스를 제거하기 위해 사용- 성인에게는 100～200㎖의 용액이 직장과 S상결장안으로 투입- 용액의 교차된 흐름이 연동운동을 자극하고, 방귀의 배출을 도움3. 관장 방법1) 물품- 포장된 관장용품 또는 관장 용기, 변기, 1회용 장갑, 수건, 수용성 젤리, 대야, 방수포, 휴지, 목욕 담요2) 간호활동- 환자의 배변습관(마지막 배변, 하제 사용, 배변양상)과 신체 상태(치질, 운동, 외괄약근 조절)에대해 사정- 프라이버시를 보호하고 절차에 대해 설명- 손을 씻음- 우측 무릎을 굴곡시킨 채 좌측으로 기울게 함 (Sim's 체위)- 침대에 방수포를 깔고 환자를 목욕 담요로 덮음- 화장실에 갈 수 없거나 괄약근 조절이 어려운 환자의 경우 변기를 옆에 준비- 관의 플라스틱 마개를 제거하고 관장관 끝(7～10㎝)에 윤활제를 바름- 1회용 장갑을 낌- 둔부를 벌리고 직장을 비물을 제거- 적절한 수분을 공급- 습기 제공 (흡인 전 생리 식염수 2~3ml를 관내에 주입함으로 분비물 액화시켜 기침 반사 유도)9. 응급시 간호 수행- 갑자기 관이 빠졌을 때, 간호사는 지혈 감자와 기관 확장기로 기관을 수직 으로 열어주고, 의사가 올 때까지 곁에 있음- 의사가 오지 않으면, 간호사는 최대한 외상을 방지하면서, 가볍게 외관을 삽입한 후 전색자를 빼고, 내관을 삽입하여 고정- 준비 기구 : 2개의 소독된 지혈 감자, 기관 확장기, 기관절개술 set- 산소가 부족하면 호흡기를 관에 연결10. 기관 절개술의 제거- 간단한 방법으로 관을 제거하고 개구부를 오무려서 반창고를 붙임- 콜크 마개로 개구부를 부분적으로 폐쇄하면서 점진적으로 완전하게 폐쇄- 일시적인 폐쇄 방법으로 기관 단추가 사용6월8일금요일SICU오늘은 간호사선생님께 suction 하는 법을 배워 직접 환자에게 suction을 하였다. 처음에는 무섭고 환자들의 얼굴이 빨개지는 것을 보고 겁도 났지만, 직접 해보니 10번의 배움보다 1번의 경험이 값지다는 것을 느낄 수 있었다.Suction1. 정의- 스스로 호흡기계의 분비물을 배출하지 못하는 환자에게 흡인기구를 이용하여 축적된 분비물을 제거하는 과정2. 종류- Oral , Nasal, Endotracheal : 청결유지- Tracheostomy : Aseptic technique 유지3. 적용대상- 혈흉, 기흉, 농흉, 수흉 등의 흉부질환, 개흉술을 받은 환자4. 목적- 분비물과 이물을 제거시켜 기도를 유지- 분비물로 인한 감염이나 무기폐 등을 방지- 산소, 탄산가스 교환을 증진- 점막을 자극시켜 기침을 촉진- 검사물을 채취하기 위해 함5. 준비물- 흡인기, 개구기, 설압자, 소독수, suction tip, 거즈 또는 화장지6. 주의사항- 흡인을 하지 않을때는 regulator 을 잠그어 놓도록함- 매환자마다 환자와 collection bottle을 연결하는 tube는 잘 닦아 소독액을 통과시킨후 완전히 말린것을 사용- collectio석과 복막 투석 그리고 장기이식에 대하여 설명을 들었다. 하루밖에 안된 실습이었지만 교육을 받아서 시간에 비하여 많은 것을 얻은 실습이었다.혈액투석투석방법① 투석전 대상자의 상태 사정한 후 투석 치료 계획을 결정한다.② 혈액 투석 준비물품 준비 (위에 참조)③ 투석기, 혈액라인 내의 공기, 잔존소독액을 생리식염수로 이용하여 무균적 씻음④ 혈관통로를 준비한 후, 동정맥루일 경우 두 개의 바늘을 꽂는다.- 바늘은 15~16G 바늘 사용. 동맥 바늘은 문합술 방향으로 삽입하고 정맥바늘은 심장을 향하여 삽입.⑤ 동맥혈관에 바늘을 꽂으면 혈액이 혈액펌프에 의해 몸바깥으로 나오고 몸밖으로 나온 혈액은 응고될 위험성이 높으므로 곧바로 항응고제를 주입한다.⑥ 투석기를 통과하여 나온 깨끗한 혈액은 정맥혈관을 통해 다시 대상자에게로 되돌려줌* 투석시 혈액펌프의 혈류속도- 대개 200~300ml/min을 유지 (투석기의 효율이 큰 경우 혈류 속도를 높인다)⑦ 투석 중 감시 장치를 잘 보고 투석의 안전성을 유지시킨다.⑧ 4~5시간씩의 투석 후 체외 순환 중인 혈액을 생리식염수를 이용하여 몸속으로 다시 넣어 준다.⑨ needle을 뺀 후 5~10분간 지혈5. 혈액투석 장치요소⇒ 투석기(dialyzer), 혈관통로(vascular access), 투석액(dialysate), 항응고요법(anticoaulation)1) 투석기(Dialyzer)- 혈액부분과 연결되는 2개의 연결부위와 투석액 부분과 연결되는 2개의 연결부위- 최근에는 섬관형투석기를 많이 사용- 플라스틱 원통안에 속이 빈 가는 섬유신장기(hollow fiber)들이 수천개씩 있음- 이 곳으로 혈액이 통과하여 투석액과 접촉하면서 노폐물, 과다한 전해질, 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동2) 혈관통로(Vascular access)- 200-300ml/min 의 많은 혈류량을 유지하기 위한 혈관통로가 필요하다.- 조건 : 단위시간당 충분한 혈액을 공급할 수 있어야 하며 다시 정맥으로 유입가능하고 반복 사용할 수 있어야 함.(1).
**case 환자본론에 들어가기 전-내 case환자는 양00님 으로 27살 여성분이다. 5살 때 오른쪽 이마에 혈관종이 발견되면서 안구 적출술, 계속되는 재발과 뇌종양까지 병원 생활을 오랫동안 해보신분이다.나보다도 더 많이 병원 생활과 시스템에 대해 더 많이 알고 계셔 도움을 주는 것 보다 도움 받은 기억도 많지만 지난 2주 동안 저 분은 내 환자다 라는 생각으로 관찰하고 계획하고 중재하는 과정을 통해 간호학에서 환자를 접근하는데 한 발짝 더 나아간 것 같아 보람되다.1.문헌관찰혈관종( haemangioma)1) 정의태어나면서부터 혈관이나 림프관이 정상적으로 발달하지 않은 상태2) 병인피부의 혈관이 비정상적으로 증식된 것이 원인3) 역학유전성이 강한 양성종양의 하나인 혈관종은 혈관조직이 증식되어 가는 형태에 따라 구분1. 화염상 모반 (포트 와이낭 혈관종)- 얼굴이나 목의 한쪽 부위에 융기나 함몰은 없이 분홍색 또는 암적색의 반점이 발생해 커지는 것으로 무수히 많은 모세혈관이 확장된 형태를 보이게 됩니다. 태어났을 때부터 이미 나타나 있으며 몸 어디에다 발생하여 자연히 사라지는 일은 없습니다.2. 딸기 혈관종 ( cherry angiomas)- 딸기를 베어서 붙인 것처럼 보이는 붉은 모반입니다. 태어났을 때에는 없다가 생후 수주일 안에 눈에 띄게 되어, 6개월 까지는 자꾸자꾸 크게 부풀어 가는 것이 보통입니다. 그 뒤는 느릿느릿하게 색이 엷어져서 납작해지다가 대부분 5-6세 무렵에는 사라져 버립니다.3. 해면상 혈관종- 피부 표면에 병변이 있을 때는 적색, 피부 깊숙이 있을 때는 청색을 띄게 됩니다. 전 인구의 5%이상이 환자로 알려진 혈관종은 출생 시 생겼다가 성장하면서 없어지는 경우도 있고 계속 남아있어 고민의 원천이 되기도 합니다. 색상은 분홍색에서 암적색에 이르기까지 여러 가지 색을 띱니다. 크기도 1mm정도의 아주 작은 것에서부터 얼굴 전체를 덮을 정도로 큰것에 이르기 까지 다양합니다.4) 증상- 얼굴에 포도주색 반점 나타남. 이 반점은 아기 손바닥 정도의 크기로, 눈 주위나 이마에 잘 발생하며, 태어날 때부터 보인다. 눈에는 녹내장이나 혈관종이 잘 발생.이런 뇌의 변화에 의해 대부분의 환자에게서 간질이 발생하며, 반점이 있는 얼굴의 반대쪽에서 반신마비나 한쪽 눈의 장애가 나타나기도 하고, 정신 지체를 합병하는 경우도 있다.5) 치료- 과거: 높은 전압과 낮은 전류량의 심한 진폭을 이용해 조직을 태워 괴사시키는 전기 소작술이나 액체질소를 이용해 특정부위의 병변을 영하 180도 정도로 급냉시켜서 괴사를 시키는 냉동요법을 주로 사용했으나 이는 과거의 방법이다.-현재: 레이저 수술을 주로 적용한다.II. 사정자료1. 간호력1) 일반 정보 ( general information)환자이름-양선화나이-27세성별-F진단명- Haemangioma on Rt.hemiface병동-74병동( 성형외과)병실-6인실 병실입원날짜- 2006년 6월 21일종교- 불교주증상- “혈관종이 왼쪽 눈까지 침범했다고 해서 수술하기 입원했어요”과거병력- 안구적출술 (1981년), Cheek 혈관종 절제술 (1999년)알러지유무- 없음.2) 신체검진 및 간호사정도구병에 대한 인식- 있음.지남력- 있음.피부상태- 이상없음. ( 색깔 보통이며 윤기는 약간 건조하나 부드럽다. 손톱색깔 모양 정상이며 얼굴은 오른쪽이 종양으로 인해 부종이 있어 약간 부은 상태.)소화기계- 소화기 장애 있음.- 구토& 소화장애 호소순환기계- 순환기 장애 없음. 부종 없음, 요흔 없음.호흡기계- 이상 없음. 호흡수 정상범위안에 있음. 호흡시 가슴은 양쪽 균형적으로 움직임.신경계- 동공크기 -대칭시력장애 - 있음 ( 오른쪽 눈은 안구이며 돋보기 착용)청력장애- 없음신경근육 이상 없음마비 없음.근 골격계- 무릎통증 호소.(환자는 대퇴부쪽에 철심을 박은 상태이다)-보행 시 통증으로 재활치료 받고 있음.요로계- 별다른 이상 없음.심맥관계- 혈압, 맥박 모두 정상.의식-명료함 (통증에 반응: 있음)의사소통 원만함.정서상태- 안정보조 기구 - 있음.- 안경, 의안가족병력 - 환자의 어머니께서 고혈압 있으신 것 제외하고 없음.운동: 활동과 관련된 양상* 활동-2005년 뇌출혈로 쓰러질 때 왼쪽 다리 고관절 탈구 일어나 철심 박음.따라서 양 쪽 무릎까지 보조기구 착용, 보행 시 보조기구 이요하거나 휠체어 이용.하루에 1번 재활치료 받으심.재활치료: HOT pack ( 심층열과동시)Ultra sound PTICT [ 간섭파 전류 치료]NDTFunctional electrical stimulation therapyGait training* 자가 간호ADL( 일상생활활동능력) 수행능력- coma환자처럼 완전의존적은 아니나 보호자의 도움필요-> ADL을 독자적으로 수행할 수 있지는 않다. 환의 갈아 입는 것, 머리 감기, 이동시 도움이 필요하다. 대 소변 처리와 식사는 독자적으로 수행 가능하다.* 영양- 보통 상식(밥) 1일 3회- 다른 고혈압, 당뇨 없어 식이에 영향을 주는 요인은 없다.다만 사골과 같은 기름이 많은 음식은 안 됨( 혈관 내 지방 생성 가능성- 혈관 폐쇄)- 식사 장소- 침상-키 :157cm 체중: 45-46kg ( 입원 후 별다른 감소나 증가 증상 보이지 않음)* 진단적 검사일반 진단 혈액검사HbHct06/03/2710.531.206/06/2711.333.506/07/2710.130.406/10/1611.134.706/102311.031.74. 약물 치료소화기계 관련 약물약품명작용약복용후 나타날 수 있는 증상리벤돌 정미담 소화제, 담즙 분비 촉진, 구역, 구토, 소화 불량, 변비증상치료에 사용모티리움엠 정위염, 소화불량 치료제스티렌정소화성궤양치료제 환의 위점막 병변개선:급성, 만성위염란스톤 캅셀벽세포의 H+,K+ ATPase를 비가역적으로 억제하여 위산분비억제발진, 가려움증, 변비, 설사, 복부팽만감, 두통, 졸음레보프라이드정위장관운동개선제무월경, 유즙분지, 여성형유방, 진전, 구갈, 변비, 고혈압무코스타정위궤양, 급,만성 위염치료제복부 팽만감, 변비, 습진, 발진라미나-지액소화관 점막 보호제변비 , 설사아루사루민정소화성 궤양 치료제변비, 구갈, 구역, 구기티로파정진경제, 위장기능 정상화제구갈, 구역, 변비,소양증정신성 약물자낙스정항불안제의존성 및 금단증상, 정신 분열증 등의 정신장애자에 투여시( 불안, 흥분, 우울, 자극 과민, 착란, 환각, 정신병, 기타 행동장애)듀미록스정항우울제구토, 오심, 졸음, 변비, 식욕감퇴, 초조감, 진전, 구내건조, 변비, 현기증그 밖에 진통제. 거담제. 뇌 대사기능 촉진제 등 투여.환자에 대한 요약-상기 27세 여환자는 Haemangioma 로 5살 때 오른쪽 안구적출술 후 1999년 본원 OLRt. cheek 혈관종으로 절제술, 2000년 본원 PS에서 Rt. forehead&cheek 제거술, 2001년 Rt. eye 부분 이식, 2005년 본원 NS 10월 뇌출혈 진단 받고 care 한 후 F/V하면서 왼쪽 eye까지 혈관종 침범하였다고 해서 본원 PS에서 수술하시고 보행장애로 OS수술위해 전과.양선화님의 문제 List1. 혈관종으로 인한 두통호소2. 혈관종에 대한 약물로 인하여 소화기계 장애 -구토, 오심3. 오랜 병원생활로 인한 환자의 정서적 지지 문제증상&증후간호진단간호계획간호수행간호평가주관적 data"머리가 계속 아프고 어지러워요“
정신간호학 환경요법<밀류테라피>
