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뇌성마비 정형외과 수술 및 재활치료

웅크림 보행 (crouch gait)의 수술 및 재활 치료뇌성마비와 수술적 치료뇌성마비(cerebral palsy)는 발달과정에 있는 뇌에 발생한 비진행성 병변 혹은 손상에 의한 운동과 자세의 장애를 말한다. 이는 소아기의 장애를 일으키는 원인 중 가장 흔한 질환으로서 아직 정확한 국내자료는 없으나, 전 세계적으로 발생률은 1,000명 출생당 약 2~2.5명이다. 의료수준이 높아지고 특히 신생아학이 발달함에 따라 RH 혈액형 부적합이 원인으로 작용하는 불수의운동형 뇌성마비의 발생률은 현저하게 줄어들었으며 조산아와 저체중 출생아의 생존율이 증가함에 따라 현재는 경직성(spastic) 뇌성마비가 대다수를 차지한다. 수술은 경도의 불수의 운동형(athetoid type)과 혼합형(mixed type)에서 적용되기도 하나 대부분 경직형(spastic type)에서 이루어진다여러가지 수술들이 뇌성마비에 적용될 수 있으며 다음과 같다.1)중추신경계 수술최근에 시도 되는 방법으로, 하지에 심한 경직성을 보이는 경우 척추의 후궁을 절제한 후, 척수 후신경근에 대한 전기 자극을 통하여, 근전도상 하지 근육의 활성도를 보이는 신경근만을 선택적으로 절단하는, 선택적 후방 신경근 절제술이 사용되고 있다.2)정형외과적 수술뇌의 이상으로 균형을 잡지 못할 때 경직된 근육을 수술적으로 치료함으로써 환자의 사지운동에 도움을 줄 수 있다. 보통 근육 및 인대를 수술하는데 근육이 굳는 것과 짧아지는 것을 교정하기 위해 인대 절단술이나 인대 연장술, 혹은 근육 절개술이나 근막 연장술 등과 같은 수술을 한다. 또 관절이 굳거나 위축되는 것을 수술할 수도 있는데, 관절을 싸고 있는 캡슐을 절개하거나 골의 일부를 잘라내는 수술이 여기에 속한다. 수술적 치료는 보통 4~6세에 하게 되는데 보존적 요법으로 증상이 좋아지지 않을 때 조기 수술 치료가 도움을 줄 수도 있습니다. 수술후에는 수술후 수주 내지 수개월간 석고 고정치료를 하고 물리치료나 작업치료를 실시하고, 보장구를 착용해야 한다. 그러므로 수술 여부를 결정할 때에는 지능지수를 고려한다. 일반적으로 지능 지수(I.Q.)와 운동지수 (M.Q.)의 합이 130이상 되지 않으면 수술의 효과를 기대하기가 어렵다.3)신경외과적 수술근육의 경직성을 감소시켜 주기 위해 시행하는 수술로 여러 방법을 사용할 수 있는데 머리, 척수, 말초신경 등에 대한 수술이 여기에 포함된다. 가장 흔히 사용되는 수술은 척수 신경의 뿌리를 절제하는 수술로서 신경을 뿌리를 절제함으로 근육의 경직을 풀기 위한 것이다.뇌성마비에서 보행 이상을 유발하는 하지의 근육은 대부분 2개 관절을 넘나드는 양 관절 근육(bi-articular muscle) 들로서 고관절 내전근(adductor) 및 굴곡근(psoas), 슬괵근(hamstrings), 대퇴직근(rectus femoris) 그리고 비복근(gastrocnemius)이 대표적이다. 이들 근육의 작용은 독립적인 것이 아니라 상호작용을 하므로 1차 변형과 보상 반응을 구별하기 위하여 술전 세밀한 이학적 검사와 보행 분석 및 방사선학적 검사 그리고 전신 마취 하에서의 이학적 검사를 실시하여야 한다. 이를 통해 모든 변형을 한번에 교정하는 일 수준 다단계 수술(single-event multilevel surgery)방법은 현재 시행되는 정형외과적 수술적 치료의 근간을 이루고 있으며 새로운 변형의 발생으로 인한 소위 다이빙 현상 (diving phenomenon) 혹은 빈번한 수술로 인한 소위 생일 증후군(Birthday syndrome)을 예방할 수 있다웅크림 보행의 정의와 이환율웅크림 보행은 연장아(older children) 및 사춘기 환아에서 가장 흔히 보이는 병적 보행으로서 과거 아킬레스 건에대한 단독 연장술이 가장 흔한 원인이었다. 고관절 굴곡근과 슬괵근의 경직으로 인하여 입각기시 고관절과 슬관절의굴곡은 증가하고, 특히 하퇴 삼두근의 약화로 인한 족관절의 족배 굴곡의 증가가 특징적이다.Figure1. 웅크림 보행(crouch gait)은 특징적으로 과도한 발목의 dorsi flexion, 과도한 무릎의 flexion, 증가된 고관절 flexion과 다양한 pelvic position을 의미한다(왼쪽그림).중력에 대항하는 힘(ground-reaction force(수직화살표)는 무릎의 중심보다 뒤쪽(posterior to the center of the knee joint그리고 고관절의 앞쪽 (anterior to the hip joint)으로 향한다.과도한 신전은 다음과 같은 세가지 근육 그룹이 작용한다. (1) hip extensors (2) knee extensors(3)ankle plantar flexors 심한 웅크림 보행에서는 이러한 근육들이 약하고 더 과도하게 길다. 구축 경직과 동반된 굴곡상태에서의 보행은 iliopsoas (4)와 the hamstrings(5)의 수축에 의해서 이루어진다.이러한 웅크림 보행의 교정은 구축된 근육-인대(4-5)를 늘려주고, 길고 약한 근육-인대(1,2,3)를 발목보조기등을 사용하여 지지해주는 것이다. 이렇게 되면 중력에 대항하는 힘이 정상적으로 무릎의 중심보다 앞쪽으로 오게 된다. (오른쪽 그림)Table 1. Prevalance of Gait abnormality in Children with spastic cerebral palsy경직성 뇌성 마비 환자의 슬관절에서 나타나는 보행이상은 양지마비와 편마비 환자군에서 도약 보행이 가장 흔하였으며 사지마비 환자 군에서는 웅크림 보행이 흔하였다. 사지마비 환아들의 경우 웅크림 보행이 가장 흔한 것으로 나타났는데, 이는 양지마비 환아와 편마비 환아(평균 나이 7.54±4.56세)에 비해 사지마비 환아의 나이(평균 나이 11.38±4.74세)가 통계적으로 유의하게 많은 사실을 고려해 볼 때(p＜0.05), 이환 부위에 따른 차이보다는 연령 차이에 따른 현상으로 생각한다. 그 이유는 도약 보행은 주로 고관절 내전근과 굴근 그리고 슬와부 근육의 과도한 수축 및 경직에 의해 나타나는데 연령이 증가할수록 이 근육들에 구축이 나타나고 하퇴삼두근의 구축또는 위약이 동반되어 점차 웅크림 보행으로 진행하기 때문이다.옆의 표에 보이는 바와 같이 나이에 따른 유병률의 회귀 분석에서도 연령이 증가함에 따라 관절에서 웅크림 보행을 보일 확률이 증가함을 보여준다.고관절에서는 모든 환자군에서 과도한 굴곡이 가장 흔하였다. 고관절의 과도한 굴곡은 흔히 요굴근의 구축에 의해발생하고 이것은 앞서 언급한 것처럼 웅크림 보행의 원인이 되기도 한다. 본 연구에서는 나이가 증가할수록, 전신 운동 기능이 저하될수록 고관절의 과도한 굴곡을 보이는 빈도가 증가되는 것이 관찰되었다경직성 뇌성마비 환자에서 경직을 보이는 근육의 성장이 골격의 성장보다 지체되는 것으로 알려져 있는데, 이러한 이유로 연령이 증가함에 따라 경직으로 인한 과도한 수축을 보이던 슬와부 근육 및 고관절 굴곡근의 구축이 발생하고 관절 가동 범위가 점차 감소하여 고관절의 과도한 굴곡과 슬관절의 웅크림 보행이상이 증가하는 것으로 생각한다웅크림 보행의 치료웅크림 보행은 에너지 소비 면에서 가장 비효율적인 보행으로 장애정도가 심하여 제일 치료하기 힘든 보행이다. 요근퇴축술(psoas recession)과 슬괵근연장술을 시행하며 슬관전 굴곡구축이 심한경우 대퇴골 과상부에서의 신전 절골술(extension osteotomy)와 슬개건의 전진술(patellar tendon advancement)를 시행한다. 많은 경우 대퇴골 혹은 경골의 회전변형이 동반된 경우 (malalignment)가 많으며 이에 대해서 적절한 감염절골술(deretation osteotomy)를 시행한다.양측마비 환자(diplegics)에서 관찰되는 가장 흔한 족부변형인 편평외반족 변형(planovalgus deformity)은 첨족보행을 보이는 환아에서 성장함에 따라 후족부 외반(valgus deformity of the hindfoot)이 동반되어 나타난다.이는 하퇴삼두근, 비골근의 경직성과 후경골근의 약화에 기인하며 경도의 유연한 거골하 외반의 경우 보조기 착용을 시도해 볼 수 있으나 수술적 치료가 가장 효과적이다. 대부분 종골 연장술(os calcis lengthening)이나 관절외 거골하 관절 유합술 (extraarticular arthrodesis of the subtalar joint)을 시행한다. 종골 연장술은 관절 유합 (arthrodesis)없이 거골의 지지가 가능하며 거골하관절의 운동성이유지되므로 가장 유용한 술식으로 권장되나 아직 장기추시결과는 보고되지 않았다. 수술 후 처치로서는 지면반발력을 이용한 족관절족부 보조기(ground reaction ankle- foot orthosis) 착용이 권장된다

의/약학| 2013.06.06| 3페이지| 1,000원| 조회(460)

뇌성마비, 정형외과학, 소아 정형외과 뇌성마비

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헬리코박터 치료가이드라인

헬리코 박터 파일로리 치료 가이드 라인헬리코박터 파일로리 감염의 치료 대상 및 치료 방법1998년 이후 지금까지 나온 증거를 모아 헬리코박터 감염의 치료 대상을 정리하면 Table 3과 같다. 특히 조기위암이 제균 치료 대상이 되었고 위암 직계가족, 설명되지 않는 철분 결핍 빈혈, 만성 특발 혈소판 감소증에서 헬리코박터 제균이 필요하다는 의견이 지배적이다.1) 치료 대상(1) 헬리코박터에 감염된 소화성궤양 환자: 한국인에서 의 헬리코박터는 십이지장궤양 환자의 90-95%, 위궤양 환자의 60-80%에서 발견되며 헬리코박터를 제균하면 소화성궤양의 재발률이 현저히 감소된다. 헬리코박터를 제균하지 않은 경우 십이지장궤양의 재발률은 60-100%로 높다가 헬리코박터가 성공적으로 제균된 경우 5% 이내로 감소되는 것으로 보고되어 있다. 특히 출혈 궤양의 경우 헬리코박터를 제균하면 재출혈을 예방할 수 있는 것으로 알려져 헬리코박터 양성 소화성궤양 환자에서의 제균 치료는 논란의 여지가 없다. 그러나 우리나라에서도 40대 이하에서 헬리코박터 유병률이 급격히 줄어들고 있으나2 고연령 인구의 증가와 이들 연령에서의 심혈관질환, 뇌동맥질환 및 관절염의 증가로 비스테로이드소염제나 아스피린의 복용이 늘어나면서 헬리코박터 음성 소화성궤양이 늘어 전반적인 소화성궤양 환자 의 유병률은 줄지 않고 있다.(2) 변연부 B세포 림프종(MALT type): 위에서 발생하는 림프종의 92-100%에서 헬리코박터가 발견되고 초기 병기의 변연부 B세포 림프종(MALT type)은 헬리코박터 제균요법 후 소실되는 것으로 보고되고 있다. 따라서 악성 세포가 위점막과 점막하층에 국한되어 있는 IE1 병기의 경우 헬리코박터를 치료하는 것이 현시점에서는 타당하다고 인정되고 있다. 진행된 림프종의 경우와 고악성도의 경우에는 헬리코박터를 치료하여도 림프종이 완전히 소실되지 않으므로 IE1 병기보다 진행된 병변의 경우와 조직 검사에서 고악성도 림프종의 경우에는 헬리코박터에 대한 치료만으로완치를 기대하기 어렵다.(3 10-15%가 위암의 가족력이 있고 위암 환자의 형제자매에서 위암의 발생률이 2배 내지 3배 증가하는 것으로 보고되어 위암 가족력이 있는 경우 위암의 위험 인자인 헬리코박터 제균 치료가 고려되고 있다. 최근 국내에서도 위암 가족력이 있는 경우 위암 발생률이 3배 증가하고 위암 직계가족에서 헬리코박터에 감염된 경우 위암 발생률이 5.3배로 증가하여32 위암 가족력이 있는 경우 헬리코박터 감염 치료가 추천된다(Table 3). 그러나 향후 이에 대한더 많은 국내연구를 통해 그 증거를 확보하는 것이 필요할것으로 보인다.(5) 조직 검사에서 위축 위염이 있거나 혈청 펩시노겐I/II ratio가 3 이하인 경우: 위축 위염과 장상피화생은 위암 전구 병변 혹은 전구 현상으로 간주된다. 최근 우리나라에서도 이러한 위축 위염이나 장상피화생이 위암 발생 위험군으로 부각되어 이와 같은 소견이 있는 경우 위내시경을 적어도 1-2년마다 시행하는 것이 추천되고 있다. 이러한위축 위염과 장상피화생의 가장 위험 요소는 헬리코박터 감염으로 전정부, 체부에서의 대응비(odds ratio)는 각각 3배이상으로 높아 위암 발생 예방을 위해 헬리코박터 제균이 거론되고 있다. 그러나 위축 위염과 장상피화생이 있는 경우 헬리코박터 제균으로 위암 발생이 감소하였다는 증거가 부족하고 제균에 의해 위축 위염은 감소하는 경우가 빈번하나 장상피화생의 경우 그 가역성이 증명되지 않아 이러한 상황에서의 헬리코박터 제균을 권유하는 것은 아직 그 근거가 부족하다고 생각한다. 따라서 향후 헬리코박터 제균후 장기적인 추적 연구를 통해 장상피화생이 비가역적인 병변인지 알아보는 연구가 필요하겠다. 병리학자들 간에 위축위염 진단의 일치율이 다소 낮고 침습적인 조직검사를 해야 하는 어려움을 해결하고자 혈청 펩시노겐(pepsinogen,PG) I, II 측정법이 사용되고 있다. 이 검사가 빈번히 사용되는 일본과는 달리 우리나라에서는 PG I 70 ng/mL 이하 수치의 위축 위염 및 장상피화생 진단율이 낮고 대신 PG I/I않은 환자에 비해 궤양 발생률이 높다는 보고가 있으며, 최근 이중 맹검법에 의한 연구에서는 비스테로이드소염제 복용 시 헬리코박터를 제균시킨 환자에서 궤양의 발생률을 18.8% 줄일 수 있었다. 또한 비스테로이드소염제를복용하는 환자의 헬리코박터 제균에 대한 메타분석에서 제균 치료를 시행한 환자군의 7.4% (34/459)와 대조군의13.3% (64/480)에서 소화성궤양이 발생하여 대응비는 0.43이었다. 이러한 근거를 기반으로 고위험 환자(소화성궤양의 과거력, 65세 이상의 고령, 고용량 비스테로이드소염제, 스테로이드 사용, 항응고제 사용, 아스피린을 포함한 비스테로이드소염제의 중복 사용)에서는 헬리코박터 감염을 진단하기 위한 조처를 취하고 감염이 확인된 경우 치료를 시행하는 것이 좋다. 그러나 저위험 환자에서 NSAIDs 사용 이전에 헬리코박터 감염 여부를 진단하고 치료할필요가 있는지는 명확하지 않다. 헬리코박터 감염률이 낮은 서구의 경우에는 헬리코박터 제균 치료가 비스테로이드소염제 관련 소화성궤양 발생의 저위험군에서도 궤양 발생의 예방을 위한 비용 대비 효과적인 방법으로 간주되고 있다.그러나 헬리코박터 감염률이 매우 높은 국내에서 서구에서 추천되는 전략이 그대로 적용될 수 있는지 평가할 수 있는자료는 거의 없는 실정이다. 따라서 현 단계에서 위험인자가 없는 비스테로이드소염제 사용 환자에서 헬리코박터 감염의 진단이나 치료는 권유되지 않는다.(8) 헬리코박터에 감염된 환자의 배우자나 자녀: 제균치료 성공 후 환자가 헬리코박터를 가지고 있는 가족들로부터 재감염될 가능성을 없애기 위해 배우자나 자녀에 대한제균 치료를 고려하게 된다. 하지만 우리나라 사람에서 헬리코박터 제균 후 연 재감염률이 2.94%로 떨어진 바 있고 40대 이하에서의 감염률이 급격히 떨어지고 있어 제균 치료 성공 후 남은 가족들에서 헬리코박터를 검사하여 양성인경우 제균해야 한다는 주장은 다소 근거가 낮다.(9) 역류 식도 질환으로 장기간 PPI 유지 요법을 해야하는 환자: 헬리코박터 감염이 있는aastricht III Consensus Report는 이 질환을 헬리코박터 파일로리 제균 치료의 적응증으로 권고한 바 있다. 특발 혈소판 감소성 자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)의 병리기전에서 헬리코박터의 역할은 그동안 많은 연구에서 확인되었다. Suzuki 등과 Hayashi 등은 연구에서 제균 치료 후에 ITP가 호전되는 것을 보고하였고, Franchin는 헬리코박터가 Von Willebrand 인자와의 상호작용을 통해 혈소판 응집을 유도함으로써 ITP를 일으키는 유발 인자임을 발표하였다. 따라서 우리나라에서도 만성 특발 혈소판 감소증 환자에서헬리코박터 제균이 추천된다.(12) 헬리코박터 치료를 원하는 사람: 소화성궤양의 병력은 없으나 향후 발생할 수 있는 여러 질환, 특히 위암 예방 목적을 위해 헬리코박터 감염의 치료를 원하는 경우 제균비용, 제균 성공률, 재감염의 빈도, 내성 발생 가능성 등 현재 상황을 설명해주어야 한다. 이에 대한 충분한 설명을 이해한 후에도 치료를 원하는 경우는 제균 치료를 해주는 것이 환자 권리 측면에서 필요하다는 의견이 증가하고 있다.2) 치료방법(1) 헬리코박터 제균 치료법의 조건: 헬리코박터 제균치료법으로 적합하기 위해서는 per protocol (PP) 분석에서 90% 이상, intention to treat (ITT) 분석에서 80% 이상의 치료성공률이 있어야 하며 심각한 부작용 발생률이 5% 이하여야 한다. 또한 헬리코박터는 여러 약제를 조합하여 치료해야 하며 치료에 실패한 경우 사용된 약제에 대한 내성 발현율이 높아 이에 대한 주의가 요망된다. 따라서 치료 후 내성균 발현율이 30% 이하인 약제 조합이 바람직하다.(2) 1차 치료제헬리코박터의 1차 치료제로는PPI (standard dose bid)＋clarithromycin (0.5 g bid)＋amoxicillin (1 g bid)조합의1주 내지 2주 투여가 가장 적합하다(증거 수준: 높음, 권고 등급: 높음).헬 비하여 높은 제균율을 보이는 약제가 없었다. PPI＋metronidazole＋bismuth＋tetracycline의 4제요법은 복용하는 방법이 복잡하고부작용 발생률이 30% 이상 높으나 현재까지 다른 대안이 별로 없어 가장 많이 사용되고 있다. 과거에는 1주 요법이많이 사용되었으나 그 제균율이 70% 정도로 낮고 최근 연구에서 1주보다는 2주 투여로 그 제균율이 의미 있게 높아601주보다는 2주 요법이 더 적합할 것으로 보이나 이는 향후 더 많은 증거가 필요할 것으로 보여 현재는 1-2주 복용이추천되고 있다.(4) 1, 2차 치료에 실패한 경우의 3차 치료제1, 2차치료에 실패한 경우의 3차 치료방법으로는 clarithromycin 대신 levofloxacin 500 mg 1일 1회 내지 250 mg 1일 2회를 PPI와 amoxicillin과 함께 7일 내지 10일 복용하는 삼제 병합요법이 있다.하지만 levofloxacin 삼제요법에 대한 한국경험은74%,61 73%62로 낮아 그 효용성에 의문이 있다. Levofloxacin과 비슷한 계열인 moxifloxacin은 비교적 최근 개발된 광범위 fluoroquinolone 제제로 BMT 2차 제균 치료에 실패한 환자들 10명을 대상으로 esomeprazole 20 mg 및 amoxicillin 1 g1일 2회, moxifloxacin 400 mg 1일 1회로 구성되는 삼제 병합요법(MEA)을 3차 치료요법으로 시행하여 제균율, 환자유순도를 평가한 결과 PP 분석에서 90%로 매우 높은 제균율을 보였고, 복용이 간편하여 환자의 유순도가 높았다. 하지만 moxifloxacin이 호흡기 및 이비인후과 질환에서 많이 쓰는 항생제로 자리 잡음에 따라 내성률이 높아져 H. pylori제균 효용성이 떨어지고 있다는 제한점이 있다. 3차 구제요법으로 연구되고 있는 또 다른 약제로 rifabutin이 있는데 rifabutin은 rifamycin S의 유도체이고 낮은 pH에서도 항세균작용이 유지되는 특징이 있으며 항비정형결.

의/약학| 2013.06.06| 6페이지| 1,000원| 조회(314)

헬리코박터, 소화기내과, 치료가이드라인

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헬리코박터균 출혈성 궤양

H.pylori감염의 진단- 위축성 위염과 소화성궤양 출혈소화성 궤양에서 헬리코박터 감염 여부에 대한 진단내시경에서 소화성궤양으로 진단된 경우 헬리코박터감염 여부를 확인하기 위한 검사를 시행하여야 한다 (증거 수준: 높음, 권고 등급: 높음).소화성궤양으로 진단된 경우 헬리코박터 제균 치료가 재발을 줄일 수 있으므로 반드시 감염 여부를 확인하여야 한다. 헬리코박터 감염 여부를 확인하는 방법으로 임상에서 많이 사용되는 것은 침습적인 방법과 비침습적인 방법으로 나누어 볼 수 있다. 침습적인 방법에는 내시경을 통해 이루어지는 방법으로 조직검사로 진단하는 방법과 급속 요소분해효소 검사가 있으며, 비침습적인 방법으로는 혈청 검사,요소분해효소 검사, 대변 항원 검사 등이 있다.위궤양은 치료 종료 2-4주 후 추적내시경을 시행하여궤양의 치유 여부를 확인하고 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 조직검사 또는 급속 요소분해효소 검사로 확인한다(증거 수준: 높음, 권고 등급: 높음).십이지장궤양은 치료 종료 후 2-4주 후 합병증이 없는 한 헬리코박터 감염 또는 제균 여부를 요소호기검사로 확인한다(증거 수준: 높음, 권고 등급: 높음).조직검사는 궤양 병변 또는 정상 점막을 채취하여 헬리코박터 감염 여부를 확인하는 것이다. 일차적으로 hematoxylin-eosin 염색을 통해 진단하며, 진단이 확실치 않은 경우 이차적으로 Giemsa 염색 등을 시행할 수 있다. 점막의 위축및 장상피 화생이 진행된 경우 헬리코박터가 위 상체부로 이동하여 위음성의 가능성이 있으므로 전정부와 체부에서 동시에 조직을 채취하여 검사하는 것이 위음성의 가능성을 줄일 수 있다.급속 요소분해효소 검사는 헬리코박터에서 분비되는 요소분해효소를 이용하여 상업적 키트 내로 조직의 일부를 접종하였을 때 발생하는 암모니아에 의해 pH가 변화하여 발생하는 색깔의 변화를 관찰함으로써 감염 여부를 확인하는 검사이다. 진단 정확도는 90% 이상으로 알려져 있고, 특별한 장비가 필요하지 않으며 24시간 이내에 결과를 확인할수 많은 것이 현실이며, 이는 균주에 따른 차이, 검사자에따른 차이, 검사 판정의 기준 및 검사 자체의 오류 등이 그 원인으로 지적되고 있다. 또한 혈청 검사는 제균 치료후에도 50% 이상에서 1년 이상 양성의 결과를 보이므로 과거의 감염과 현 감염의 구별이 불가능하며 제균 치료 후 판정 여부가 불가능하다는 단점이 있어 일차 진단 방법으로는사용하지 않으며 주로 대량 검진 목적 등에 이용되고 있다.요소분해효소 검사는 헬리코박터가 요소를 암모니아로 분해하는 능력을 이용하여 13C-요소를 복용한 후 호기 중의 이산화탄소를 분석하는 방법이다. 민감도와 특이도는 95-100% 정도로 알려져 있어 헬리코박터 감염 여부를 진단하는 데 표준검사로 이용되고 있다. 그러나 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI), H2 수용체 길항제, 항생제 등을복용하고 있는 동안에는 위음성의 가능성이 있으므로 이러한 약제를 복용하고 있거나 제균 치료를 시행하는 중에는시행하지 말 것을 권고하고 있고, 약제 투여 후 최소한 2-4주 후 검사를 시행할 것을 권고하고 있다.대변 항원 검사는 대변에서 검출되는 헬리코박터 항원의 유무를 검사하는 것이다. 진단 정확도는 95% 내외로 알려져 있으나 검사 방법, 검사 시기, 제균 치료 유무 등에 따라 결과가 달라질 수 있어 일차적으로 임상에서 사용되는 경우 는 많지 않으며, 다른 검사 방법으로 감염 여부를 확인하기 어려운 경우 또는 소아에서 주로 사용되고 있다상부 위장관 내시경에서 소화성궤양으로 진단된 경우급속 요소분해효소 검사를 함께 시행할 수 있다. 위궤양의 경우 병변의 조직검사만으로도 감염 여부를 확인할 수 있으나, 십이지장궤양의 경우에는 급속 요소분해효소 검사가 도움이 될 수 있다.요소호기검사는 진단 정확도가 높으나내시경을 시행한 경우 조직검사 또는 급속요소분해효소 검사를 같이 시행할 수 있으므로 모든 환자에서 중복하여 검사를 할 필요는 없다. 그러나 십이지장궤양의 경우 제균치료가 시행된 이후 합병증이 없는 한 추적 내시경을 염두에 두어야 하며, 감염 여부를 궤양 치료 종료시 다시 한번 확인하여야 한다PPI를 투여하고 있거나 출혈이 동반된 소화성궤양에서 헬리코박터 검사의 위음성 가능성을 유의하여야 한다(증거 수준: 높음, 권고 등급: 높음).아스피린을 포함한 항혈소판제를 복용하고 있는 동안에 내시경 검사를 시행하는 경우 통상적인 조직검사는 출혈의 위험을 증가시키지 않으므로 약물의 조정 없이 시행하여도 된다. Warfarin이나 heparin과 같은 항응고제의 경우 통상적인 내시경 검사 및 조직검사는 출혈 위험을 증가시키지 않으므로 약물 조정 없이 시행하여도 된다고 알려져 있으나, 항혈소판제와는 달리 치료 범위 이상으로 투여된 경우에는 출혈 위험이 높아지므로 개인에 따라 조정하여야 한다.항혈소판제 및 항응고제 투여 시 일반적인 조직검사는 시행할 수 있다(증거 수준: 중간, 권고 등급: 중간).2.헬리코박터 감염의 검사 방법 및 대상우리나라 1차 진료 기관에서는 혈청 검사, 대변 내 항원검사, 요소분해효소 검사(rapid urease test), 조직 검사 등을 헬리코박터 감염 진단에 사용하고 있다. 이에 반해 3차 의료기관에서는 혈청 검사와 대변 내 항원 검사는 별로 사용하지 않고, 요소분해효소 검사, 조직 검사, 요소호기 검사를주로 사용하고 있다.1) 비내시경 검사 방법(1) 혈청 검사 방법: 우리나라에서 이용 가능한 혈청 검사 방법들로는 ELISA (enzyme linked immunosorbent assay),효소면역법, 면역형광법, immunoblot 등이 있다. 혈청 검사가 처음 나올 때는 예민도 72-100%, 특이도 18.8-92.4%로 보고되어 외국의 보고에 비해 특이도가 낮은 것으로 나타났는데 그 원인으로는 사용된 균 항원 차이, 검사 대상자의 나이, 검사 양성 판정의 기준치, 검사의 기술 오류 등이 지적되고 있다. 그러나 우리나라 사람에서 배양된 항원을 이용하여 ELISA 방법으로 측정하는 Genedia kit (녹십자Medical Science Co.)의 경우 그 있다. 소아에서는 항체가가 상대적으로 낮아 10세 이전에는 진단 검사로 사용되기 어렵다.(2) 요소호기 검사(urea breath test, UBT): 요소호기 검사는 헬리코박터 감염 진단 및 제균 치료 후 제균 성공 여부를 판정하는 데 널리 이용되고 있다. 요소호기 검사의 예민도와 특이도에 대한 국내 보고에 의하면 예민도93%, 특이도 100%로 외국의 보고와 큰 차이가 없다. 요소호기 검사의 결과에 영향을 미치는 요소로는 검사 이전에 투여한 PPI나 항생제, 위 배출시간의 차이, 구강 내 요소분해효소 분비 균의 존재 등이 있다. PPI는 투여 중지 후 최소1-2주, 항생제는 투여 중지 후 최소 2-4주 이후에 요소호기검사를 시행하여야 한다. 따라서 헬리코박터에 대한 제균치료 후 결과 판정 시에도 반드시 치료 후 최소한 2주가 경과한 이후에 요소호기 검사를 시행하여야 한다. 소아에서는5세 이상에서 가장 신뢰할 만한 진단 및 추적 검사이다.(3) 대변 내 항원 검사: 대변 내 항원 검사는 혈액 채취에 따른 부담이 없으며, 호기의 조절이 어려운 영유아 연령에서도 소량의 대변 샘플만 채취하면 쉽게 검사를 시행할수 있고 검사 전 금식이 필요 없다는 장점이 있다. 이에 따라 대변 내 항원 검사는 소아 연령에서 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위해 선호되는 비침습적인 검사 방법의 하나이다.헬리코박터 진단을 위한 검사로는 요소분해효소 검사가 추천된다. 그러나 요소분해효소 검사는 위음성 가능성이 있기 때문에 Giemsa 염색법 혹은 Warthin-Starry은염색법을 위한 조직검사가 필요할 수 있다. 염색법을 위한 조직검사로는 전정부 및 체부에서 각각 조직을 채취 하는 것이 바람직하나 조직검사를 되도록 적게 해야 하는 상황에서는 체부에서 조직을 채취하는 것이 권장된다(증거 수준: 높음, 권고 등급: 높음).2) 내시경 검사 방법(1) 생검 조직을 이용한 요소분해효소 검사: 우리나라에서는 CLO test, ultrarapid urease test, urease reagen직을 채취하여 검사하여야 한다.(2) 조직 검사: 우리나라에서는 헬리코박터 감염의 진단을 위한 조직 검사로 H&E 염색법, Gram 염색법, Giemsa 염색법, Warthin-Starry 은 염색법, Periodic Acid-Schiff (PAS) 염색법, Genta 염색법 등이 사용되고 있다. 조직 검사로 헬리코박터 감염을 진단하는 경우, H&E 염색만으로는 불충분하며 Giemsa 염색법이나 Warthin-Starry 은 염색법 등 다른 염색 방법의 병용이 추천되고 있다. 조직 염색 검사 결과에영향을 미치는 요소로는 생검 위치 및 조직의 개수, 검사 전의 항생제 복용 여부, 조직 병리 판독 의사의 숙련도 등이 있다. 다행스럽게도 위축 위염이나 장상피화생이 있는 경우라도 Giemsa 염색법이나 Warthin-Starry 은 염색법으로 가음성 가능성이 적어 위축 위염이나 장상피화생이 있는 경우는 조직 요소분해효소 검사보다는 Giemsa 염색 혹은 Warthin-Starry 은 염색법에 의한 조직검사가 유리하다. 보통의 경우 전정부에서 2표본 이상, 체부에서 2표본 이상 조직을 채취하는 것이 바람직하나 조직검사를 되도록 적게 해야하는 상황에서는 전정부보다는 체부에서 2표본 이상 조직을 채취하는 것이 권장된다. 특히 헬리코박터의 제균 치료후 성공 여부를 판정하는 경우에는 전정부에서 2표본 이상,체부에서 2표본 이상 조직을 채취하는 것이 바람직하다.(3) 배양검사: 배양검사는 헬리코박터 감염의 진단 목적으로 임상에서 이용되기에는 검사 방법이 너무 복잡하고 오래 걸려 사용되지 않지만 헬리코박터 제균 치료에 실패한경우는 항생제 내성 검사를 통해 2차 제균 요법 내지 3차제균 요법을 선정하는 것이 바람직하다.Reference김나영, 김재준, 최연호, 김현수, 김진일, 정인식, 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회, 대한 소화기학회. 헬리코 박터 파일로리 감염의 진단 및 치료 가이드라인 Korean J Gasteroenterol 2009;54:267-278.97.

의/약학| 2013.06.06| 5페이지| 1,000원| 조회(274)

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