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ERCP procedure

대표질환분류ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography간·담도계 (담낭·담도)췌관계 (췌관)십이지장 (유두부), 기타· 담석증 (담관결석)· 총담관결석증· 간내결석증· 담낭암, 담관암· 선천성 담도확장증· 담도협착,폐쇄· 췌장암· 췌관 내 유두상 점액성 종양· 췌석증· 만성 췌장염· 유두부 암· 급성 폐쇄성 화농담관염(담관 말단에 결석이 원인)기관구조적용술기· lithotomy· lithotripsy· biopsy/cytology(검체수집)· ERBD (담관스텐트): 십이지장 내로 배액· ENBD (경비담즙배액관):코를 통해 체외로 배액· lithotomy· lithotripsy· biopsy/cytology(검체수집)· ERPD (췌관스텐트)· ENPD (경비췌장액배액관)· biopsy (검체수집)· EST (유두괄약근 절개술)· EPBD (유두부 확장술)시술준비· 환자 history, Lap 결과 및 PACS 확인하여 질병상태 및 검사방향 파악▷ 금기증 : 교정 불가한 혈액응고장애, 심폐기능 현저한 저하, 신부전증, 급성기 췌장염· ERCP box : 장열쇠, 보스민, 포폴5ea, 미다2ea, 페치딘1ea, 플루마제닐1ea, 날록손1eabiopsy통*2ea, cytology bottle*1ea, 알콜솜· EMR : 네임라벨*4~5ea, ERCP재료장*2장· CART : 멸균포, air bottle (ERCP cap), 청결통 (ERCP scope), 오염통,suction bottle, scope 1차세정용 거즈, 내관세척용액· ERCP ROOM : 기구장 open, ERCP scope & 장비 & 시술 상 & 시술bed setting· 영상의학과 연락해서 ERCP schedule 확인· 병동에 전화해서 환자 내리기환자자세· history 확인 & 투약준비· 파마시메티콘 복용하도록 함· 복와위 취하고 고개는 우측· satu & bovie plate 부착· IV route 확인 및 확보· 마우스피스물리고, B경은 앞을 보면서 들어가지만duodenum scope은 구강, 식도측면을 보면서 들어가기 때문에 보다 더 삽입이 어렵다.- 엎드린 자세에서 위내시경 보다 더 두꺼운 내시경을 삽입하기 때문에 환자의 고통이 더 심하다.- 환자가 충분히 이완된 상태에서 턱을 앞으로 당겨 위로 충분히 들어 올려 해부학적 구조와 내시경의 굴곡이 잘 맞아 넘어가기 좋게 만들어준다.♧ circulating 역할의 중요성복와위 : 정맥환류감소로 저혈압,하지울혈- 시술대에 복부와 가슴이 눌려 복강내압과 가슴내압이 증가하여 하대정맥과 폐정맥의 환류가 감소하고 심각한 저혈압과 심박출량 감소가 발생할 수 있다. (심장초음파를 이용한 연구에서 좌심실용적, 폐정맥혈류속도와 심박출량 감소시킴이 밝혀짐.)▷ 적절한 받침을 사용한 산소화 향상복와위는 압박과 압력으로 인해 폐탄성을 감소시켜 양압환기 동안 높은 팽창압을 필요로 하게 됨으로 가슴윗부분과 골반을 적적한 받침을 사용하여 복부를 자유롭게 하면 앙와위보다 산소화를 향상시킬 수 있다.마취환자 복와위 : 무게중심 쏠림 압박- 마취된 상태의 쳐진 무게에 더하여 복와위에서 몸통의 무게로 인해 시간이 지나면서 생기는 지지부위 압박과 장시간 무게가 쏠리는 부의에 무게로 인한 압박이 생길 수 있어 시술이 길어지는 경우 지속적으로 환자의 자세를 고려해야한다.2. duodenum 2nd (AOV)3. cholangiography4. EST & EPBD (유두부 넓히기)· ampulla 위치확인· scope elevator up· papillotome & guide wire insertion· 조영제를 사용하여 담관·췌관,stone, stricture, obstruction를 확인· EST 절개 범위 및 방향결정담도 : 11시~12시 방향췌관 : 1시~2시 방향(출혈과 절개방향에 대한 연구에 따르면 10~11시 방향이 혈관 특히 동맥의 분포가 낮다.)절개범위 : 소절개, 중절개, 대절개 유두괄약근 절개술· 담석제거 시 가능한 대절개를 하는 것이 바람직하나 유두부 상부 sistant 역할의 중요성- 심부삽관은 조영을 목적으로 한 ERCP에서는 반드시 필요하지는 않지만, 담도배액을 비롯한 일련의 치료적 처치를 시행할 때는 매우 중요한 조작이다.- 담관이나 췌관의 말단(유두 부근)은 구부러져서 주행하고 있는 경우가 많아 카테터를 담관이나 췌관 안쪽 깊이 단시간에 삽일 할 수 있는지가 처치 성공의 열쇠가 된다.- 가이드와이어 끝부분에서 방향을 찾아 담관·췌관 내로 삽입하는 것이 유효한데, 이는 보조자의 가이드와이어 테크닉에 크게 의존한다.- 익숙해지면 가이드와이어에만 의존하지 말고 화면을 보면서 카테터와 스코프의 방향을 입체적으로 맞추면서 심부 삽관하는 것도 가능하다.- 만일 담도가 삽관이 되지 않으면 유두부를 지속적으로 자극하게 되면서 췌관입구도 같이 자극하게 되어, 환자를 사망에까지 이르게 하는 합병증인 췌장염이 올 수 있다.- 시술 중 영상을 지속적으로 확인하여 상황에 따른 시술의도를 잘 파악하도록 하고 원활한 시술진행이 이루어지도록하며, 의사와의 커뮤니케이션을 통해 최대한 주의하여 진행하도록 한다.시술기구Ⅰ. ERCP 시술기구①. papillotome(구두설명: 저희 병원에서는 현재 4.4Fr.를 사용하고 밑에 (0.018-0.035)는 tome에 해당하는 wire의 크기입니다. 예를 들어 3.9Fr. tome으로 시술 중에 변경하게 된다면 wire는 (0.018-0.025in) 로 같이 변경해서 같이 결합하여 insertion 준비를 해주면 되고, 아래 tome이 가진 변형 각과 injec channel이 Y-tape(ultra)인 것과 st. channel(true)이 있는데 Y-tape에서는 2-channel을 사용하는 경우 꼬이지 않게 주의해서 in-out 해야 합니다. 간단 해 보이는 tome도 해부학적 구조 또는 병리학적 구조에 따라 적용할 수 있는 크기와 각각이 가진 구조와 기능의 차이를 이해하는 assist는 시술 흐름을 더 원활하게 이끌어 낼 수 있는 변화를 가지게 됩니다. 아래 knife 기구에 tome과리면 나중에 다시 삽입하기 매우 어려우므로, 일단 가이드와이어를 유치하고 그 가이드와이어와 함께 다양한 도구를 삽입함으로써 각종 처치를 시행한다.④. Balloon catheter풍선을 팽창시키면 담관 또는 췌관이 밀폐되어 세부까지 정밀한 사진을 촬영할 수 있으므로, 정밀 검사에 사용하고, 풍선을 담관안에서 팽창시켜 결석을 끄집어내는 담관결석제거술 시에도 사용한다. (CRE는 압력주입기를 사용하여 유두부를 팽창시켜 확장시키는 용도로 catheter의 기능은 없음)⑤. needle knifeMarking 또는 절개, 박리에 사용하는 끝이 뾰족한 knife로 ERCP에서는 주로 담관 및 췌관 안으로 관 삽입이 어려운 경우 입구 부위를 일부 절개하여 관 삽입을 쉽게 하기위해 사용한다. 관 삽입이 가능한 경우 tome을 사용하여 유두부 절개를 시행하고 가이드와이어와 도구를 바로 삽입하여 더 편리하다.⑥. Tube Stent악성종양이나 결석 등의 원인으로 간에서 만들어지는 담즙이 장관 내로 배출되지 않는 폐쇄 황달인 경우에 담즙이 장관 안으로 흐르는 루트를 만드는 처치 시 사용한다. 돼지꼬리는 이탈을 방지하는 측면에서 뛰어나고 직선형은 삽입의 용이성 측면에서 뛰어나다.metal stent는 내시경의 겸자공을 통해 삽입할 수 있는 스텐트의 구경의 한계를 극복하기 위해 삽입관 구경이 작더라도 삽입과 내에서 자가 팽창하여 더 넓은 구경을 삽입할 수 있도록 발명된 것이다.⑦. Basket담관 내 결석을 제거 할 때 사용하는데 결석 종류가 다양하듯 basket의 종류가 많으므로사례에 따라 구분하여 사용하여야하고, basket으로 결석을 잡으면서 그대로 빼내는데 결석이 커서 적출하기 어려운 경우를 대비하여 기계적 쇄석도구나 긴급하게 결석을 깨기 위한 쇄석핸들을 반드시 상비 해두어야 한다.- 대표적인 처치기구를 소개하였고, 실제 시술 상황에서는 병소나 환자 상태에 따라 더 많은 전문적 처치기구를 이해하고 구분하여 사용합니다.연관감염Ⅱ. ERCP와 연관된 감염①. 담관염ERCP를 시 담관염 환자, 간이식 환자에서의 불완전한 담즙배액이 되는 경후 ERCP 후 담관염의 발생 가능성이 높아진다. ERCP 시술 시 좌, 우 간내 담도에 조영제 주입 후 좌, 우 담관 중 한 담관에서 담도 협착으로 일부 조영제가 배출되지 않을 경우 ERCP 후 담관염이 발생할 수 있으므로 비 침습적 검사를 우선 시행하여 시술 계획을 미리 고려한 후 ERCP를 시행하는 것이 시술과 관련된 담관염을 줄일 수 있다. 담석 제거 후 일부 담석이 담도에 남아 담즙의 배출을 막아서 담석의 배출이 완전히 이루어지지 않은 경우 ERBD나 ENBD 같은 스텐트 시술이 반드시 필요하다.②.담낭염일부 연구에서는 담낭 담석이 있는 경우 ERCP 후 담낭염이 더 잘 발생하는 것으로 보고 있다. 담낭운동의 저하 및 담낭관의 폐색이 생긴 경우 오염된 조영제로 인해 발생하는 것으로 추정하고 있다. EUS를 이용한 담즙배액술 등을 환자 상태를 고려하여 선택하여 시술하는 것이 필요할 수 있다. ERCP 후 발생하는 담낭염은 흔하지는 않으나, 초기에 발견하여 치료하는 것이 필요하다.③.십이지장경 관련 감염의 전파십이지장경을 통한 감염의 전파가 30년 전에 처음 보고된 바 있다. 십이지장경 내부에 있는 거상기에는 내시경 세척 시 수기로도 세척이 어려운 부분이 있다. 내시경 소독 지침에 따라 소독한 경우에도 카바페넴 내성 장내세균을 포함한 다재 내성균의 십이지장경을 통한 전파가 최근 보고되었다. 십이지장경의 소독이 어려운 부분에서 세균오염이 발생할 수 있는 근거도 일부 보고되었다. 현재까지 카바페넴 내성 장내세균의 전파에 있어 환자 측 및 시술 관련 위험인자에 대해서는 알려진 바는 없다. 드물지만 심각한 다재내성균 감염의 전파 가능성을 줄이기 위해 새로운 기구 세척 브러쉬 및 높은 수준의 소독 지침이 고려되고 마련되어야 한다. 이와 더불어 소독 후 소독의 질관리 확인을 위한 미생물 배양검사, 반복적인 높은 수준의 내시경 소독, EO가스(ethylene oxide gas) 소독, 과초산 등의 액체 소독

의/약학| 2023.08.05| 8페이지| 2,500원| 조회(316)

결석, 담도, 담낭, 담석, 췌장, ERCP, 시술, Procedure, 췌담도계

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