생명은 어떻게 탄생되나요?(생명이 창조되는 과정) -4학년나는 누구일까요?나는 소중한 생명체 입니다. * 나는 엄마의 자궁 안에 집을 짓고 10달 동안 엄마 뱃속에서 살아요. 나는 정자도령과 난자아가씨가 만나서 만들어진답니다. 우리 엄마는 나를 세상 밖으로 나오도록 할 때 무척 많이 아팠대요.남자 생식기정관부고환고환고환음경정낭정관 팽대부음경고환음낭여자 생식기자궁질난소난관정자와 난자배란 - 수정- 착상배란 - 수정 - 착상 (활동2)쌍둥이는 어떻게 태어나는 걸까요?일란성 쌍둥이이란성 쌍둥이태아의 발달엄마의 자궁 속에서 태아(아기)는 어떻게 성장할까요?엄마의 뱃속에서 아기는 이렇게 성장합니다수정란2-3주1개월2개월3개월4개월5개월6개월7개월태어난 아기낙태- 실제 사진들= 낙태사진 마지막출산과정자연분만 제왕절개 수술 (활동2,3)자, 이제 정리해볼까요?모둠 활동 시간이에요^-^ 선생님의 설명을 잘 듣고, 낱말 카드를 순서대로 배열해 보세요.이것은?성숙한 난자아가씨가 난소에서 한 달에 한번씩 나오는 것을 말해요.이것은?정자도령과 난자아가씨의 만남이죠.이것은?수정란이 엄마의 자궁에 집을 짓는 것 이에요.이것은?아기가 엄마의 뱃속에서 자라는 과정을 말하죠.이것은?엄마 뱃속의 아기가 드디어 세상 밖으로 나와요.엄마 아빠 쏭♬ 엄마 감사합니다♬ 아빠 감사 합니다 사랑하는 부모님♬ 정말 감사 합니다^.^♬{nameOfApplication=Show}
Ⅰ. 현황 및 실태1) 나라별고령화 추이 비교2) 성별에 따른 비교① 여성: 불안과 우울에 높은 유병률② 남성: 중독과 인격 장애에 높은 유병률3) 질환별 노인의 유병률- 자살 성공자: 25% , 우울: 13~31% , 알코올리즘: 2~15% , 약물 오용: 15%⇒ 노인의 자살에 의한 사망률이 계속 증가 추세4) 자살① 남자 > 여자 (男 113.4명, 女 46.9명 -03‘년 기준)② 연도별 추이⇒ 노인자살 급증 추세65세 이상 고령자 10만 명 중 자살로 인한 사망률은 2003년 현재 72.5명Ⅱ. 원 인[이론적 관점]1. 생물학적 모형노화란 생리학적 과정이 전반적이고 진행적이며 고유하고 선택적으로 감소하는 것1) 신경내분비조절이론(neuroendocrine control theory)노화란? 인간의 수정부터 죽음까지 지속되는 인생주기 조절 프로그램의 한 단계◇ 각 개인마다 독특하게 유전적으로 결정된 시간에,hypothalamic-pituitary-thyroid(HPT)hyporthalamic-pituitary-adrenal(HPA), hypothalamic-pituitary-gonadal(HPG)경로가 면역 체계와 기관조직에 감소하는 여향을 미친다고 제시- 어떤 생리학적 기전이 감소의 신호가 되는 지는 unknown.2) 감각과정이론- 자신의 내적 기능 뿐 아니라 자신 외부 세계를 경험하는 방법- 노인처럼 여러 감각이 동시에 감소할 때는 환경에 대한 적응이 심각한 문제가 되며, 감각적 투입의 감소로 점점 소외되고 외로워지며 우울해 짐3) 면역체계 관련 이론- 면역체계의 세포가 나이와 함께 점차로 변화하면서 점진적으로 자기조절력을 상실하기 시작하면서 항체 세포의 감시가 손상됨? 신체의 정상적인 세포를 낯설고, 공격받는 것으로 잘못 인식함? 질병, 특히 암, 감염, 성인기 초발 당뇨병, 자가 면역문제, 당단백질(아밀로이 드)이 조직과 기관, 뇌에 축적되는 아밀로이드 증을 일으킴2. 사회심리적 모형1) 발달모형-건강한 노인: 자신의 인생단계와 상황에 적응된 사람※ 노인의 주요 발달과업(Bulter, Lewis. 1982)? 이미 생애를 통해 배우고 적응해온 것의 사용을 명확히, 심화하고 발견하는 것? 노화의 일부분으로 일어나는 변화, 상실에 적응하기 위해 스스로를 가르쳐야 함2) 인지모형노인은 때대로 학습이 부족하거나 느리고, 새로운 정보를 저장하고 보유하는 데 더 많은 시간을 요하지만 지능에서 유의한 변화를 경험하지는 않음- 기억력: 학습과 연관 되어 있음* 단기 기억력: 기억력 곤란을 호소(열쇠, 의치 안경 놓는 곳을 잊어버리는 일이 흔함)* 장기 기억력: 먼 과거를 회상하는 능력은 우수- 사고하는 것(thinking): 새로운 사고를 발전시키는 과정으로 정의? 다양한 자료를 분류하고 범주화함으로써 개념형성을 도움? 노인은 개념형성 능력을 유지하지만, 성격이나 환경적 요인으로 인해단순히 자기 방식대로 한다고 제시- 창의력: 독창적이고 새로운 문제해결을 말함? 나이가 들면서 갑자기 정지하는 것은 아니므로, 노인의 창의력 유지를 위해 서는 환경 내 타인으로부터의 격려가 필요함 (“여가시간의 증가”-창조적 재 능의 발견)3) 가족모형- 노인은 부부관계가 초점: 노인 부부는 독립성과 돌봄의 정도로 특징 나타남- 젊은 부부처럼 노인도 결혼 불화와 이혼을 경험하고 있음(65세 이상 중 15000쌍이 매년 이혼 /미국)- 성적친교: 신체적 능력, 정서적 요구, 문화적 사회적 종교적 기준을 반영- 배우자의 사망: 성격 부조화, 사별한 배우자에 대한 갈망, 경제적 자원의 변화,성인이 된 자녀와의 접촉증가 등의 변화◇ 후기가족의 삼각관계: 성인자녀가 노인부모의 생활에 점차적으로 중요한 역할을 할 때 재정비 됨? 노인이 성인 자녀의 권리, 요구, 한계. 독특한 인생사를 지닌 개인으로 인식 할 때, 그리고 성인자녀가 성숙하고 안전 할 때 만족스런 관계가 발전? 노인 부모의 부양: 경제적 문제, 가족, 배우자, 일에 대한 책임, 스트레스 관련 보통 효과적인 대처기술을 지닌 사람조차도 아픈 노인이 야기하는 가족관계는 죄의식, 우울, 회피, 주체성 상실, 역할의 불확실성, 힘이나 통제의 상실을 초래◇ 조부모의 역할 ⇒ 노가족의 지혜와 역사의 저장소로서의 역할이 포함: 대리부모, 수입 제공자, 가정부, 보육사. 위기 시 지지자, 교사, 극진한 친구Ⅲ. 건강문제 및 임상적 특성1. 우울장애- 생물학적, 신체적, 사회심리적, 문화적 요인의 복합적 결과? 신체적, 인지적, 사회적, 정서적 상실, 자아상의 변화, 감각활동의 감소 초래- 노인의 10~15%가 약간의 슬픔, 5% - 심한우울을 경험2. 자살- 원인: 심한 상실, 환경?시간?자신의 죽음 방법을 통제하려는 소망 등- 유형* 수동적 자살: 굶거나 필수적인 의학적 치료를 이행하지 않는 수동적 방법* 양성 자살: 추천된 치료처방을 따르지 않음으로써 조기에 인생을 종결하려는적극적인 결정3. 고독과 소외- 65세 이상 노인의 12~40%가 고독, 소외감을 느낌- 원인: 배우자의 죽음, 동료집단의 감소, 재이주, 중요한 사람의 신체적 질병, 이 사, 언어적 장해, 에너지 수준의 감소, 신체상 변화, 경제적 변화 등.? 진단의 어려움: 많은 노인이 고독하다고 느끼는 것을 수용하지 않기 때문4. 불안장애- 걱정, 근심 → 공황장애- 사정요인: 예상되는 사건이나 이슈, 최근의 변화, ADLs에 대한 무지 정도, 신 체적 증상의 유무, 불안의 정도1) 강박성 장애① 강박행동 증상: 불안을 감소하기 위한 시도로 수행되는 반복행동② 강박사고 증상: 지속적인 사고2) 건강염려증 혹은 신체형 장애자신의 신체적, 정서적 건강에 지나친 관심을 가지고, 신체적 기반이 없는 다양한 신체적 호소를 동반함5. 인지장애1) 치매※ 치매의 원인D(drug) - 약물E(emotion) - 정서장애M(metabolism) - 대사 혹은 내분비기능장애E(eyes and ears) - 눈과 귀의 기능장애N(nutrition) - 영양결핍T(tumor and trauma) - 종양과 외상I(infection) - 감염A(arterioscleosis) - 동맥경화성 합병증 (심근경색증, 울혈성 심부전, 알코올)- 심한 스트레스 반응 등과의 감별진단이 필요함2) 망상적 반응- 원인: 재이주, 사회적 고립, 청력상실 등의 스트레스- 증상: 후회, 분노, 과대망상, 관계사고, 피해사고, 의심, 망상증.3) 정신분열증- 증상이 증가하지는 않으나, 노화과정으로 인해 증상과 치료가 복잡해짐(지속적인 환각의 경험↓, 무미건조한 정서와 언어의 빈곤↑)6. 물질관련장애1) 알코올 남용① 분류? 생애 초기부터 만성적으로 음주를 시작한 집단.? 노화와 연관된 분리한 사건에 대한 반응으로 음주를 시작한 “반응자”? 스트레스에 대한 반응 혹은 CNS 억제효과를 위해 음주하는 간헐적 음주자② 진단적 단서: 불면증, 무기력, 조절되지 않는 통풍, 설명되지 않는 다발성 타박상, 혼동상 태의 빠른 시작, 조절할 수 없는 고혈압, 설명되지 않는 낙상 등2) 약물의 과용① 문제: 처방된 대로 규칙 복용하지 않고, 중증 급성 증상시만 처방 약물 복용② 해결방안? 약물이름에 큰 글자를 사용한다.? 매일용량을 유지하기 위해 약물 상자를 사용한다.? 약물간의 혼동을 피하기 위해 약물병에 색깔을 칠한다.? 처방자가 제시하지 않는다면 처방없이 파는 약물을 피한다.? 건강관리전문가에게 약물, 알코올, 니코틴, 담배 사용에 관해 교육한다.? 처방약을 조제하기 위해 한 약국만을 사용한다.? 약물을 절대로 친구와 나누지 않는다.Ⅳ. 치료 및 간호1. 상담 (라포 형성이 중요)1) 회상요법(reminiscence therapy)현재 환경에 적응를 원활히 하기 위해 과거의 사건, 감정, 사고를 회상하는 것* 효과 ① 지남력 유지 ② 삶의 질 증진 ③ 사회화 증진2) 회고요법(life review therapy)회상요법에 기초한 사정 및 치료적 기술로 개인 상담 상황 시 효과적임a. 대상: 극도의 정서적 고통, 절망 우울반응 등을 관리할 수 있는 환자b. 기대 결과 : 속죄, 평안함, 건설적 재조직 및 창조* 효과 - 노인 자신 여생의 남은 부분을 계획하도록 준비시킴3) 가족상담가족 지지요법, 토의 집단, 휴식간호, 단기오락 및 가사일 자원봉사 프로그램 등 2. 환경요법① 교통수단의 부족: 위기의 근원? 가능한 공공 교통수단을 이용하도록 제안② 개인 공간 : 사생활, 고독, 익명성에 대한 요구 만족③ 물리적 환경 : 정신 ? 신체적 제한을 완화시킴? 침대 사이드레일, 부드러운 패든 댄 의자, 미끄럽지 않은 바닥 등④ 주거장소 : 독립성 or 부족에 대한 상징? 이주위기: 과거의 집의 그림을 게시하고 이사에 대한 개방적 논의 필요3. 자가간호 활동: 기능적 독립성과 신체적 안녕을 유지하기 위함* 노년기의 발달과업 : 후기 인생의 의미 발견 및 죽음의 수용? 적극적 청취자 및 옹호자 (대상자 유산 보호)? 대상자 자신을 예술적 표현토록 도움 (물리적, 인간적 유산을 가지지 못할 경우)4. 심리 생물학적 중재① 노화와 관련된 생리학적 변화로 인한 약물 사용에 있어 회의적ex. 간대사와 혈류 감소 ? 약의 대사율 및 잠재적 상호작용 효과 높임② 투약 및 치료저방에 대한 불이행률 높음목표⇒효과? 노인과 가족의 현 기능 수준을 유지? 대상자와 가족이 자가 투약? 독립성의 지지와 증진? 사회화 기름? 대체능력 증진? 자아 존중감 증진5. 건강교육◇ 교육 주제a. 건강 증진 : 운동, 식이, 스트레스 관리, 은퇴준비, 사회보장 혜택에 대한 정보b. 이차적 예방 : 상실과 슬픔의 관리, 학대와 무시의 예방, 우울, 약물남용에 중점c. 중증 노인 : 지역사회 자원에 대한 정보, 호스피스 캐어, 안전한 약물 복용6. 사례관리노인간호의 질 향상을 위해 개별화된 간호의 개발 및 적용을 원활히 해주는 자원 과 서비스에 대한 조정
학령기 아동과 가족의 건강증진학령기 아동의 성장발달= 학령기 : 6~12세, 아동 초기 ~ 사춘기 전기: 긍정적인 자존감(self-esteem)과 소속감, 적응력을 키우는 결정적인 시기1. 신체성장 : 키와 몸무게의 성장은 아동초기보다 느리지만 꾸준한 속도로 이루어진다.(1) 신체 비율의 변화? 하지의 성장속도가 빨라 하지가 길어짐에 따라 외모가 날씬해 보인다.? 학령전기에 비해 균형이 잡히고 더 안정감이 있다.? 신체의 움직이는 조정력과 효율성이 증진되어 자세가 훨씬 좋다.? 장골의 골수 성분이 변하고 무기염류의 축적으로 골기질이 굳어지게 된다.? 학령기 말에는 힘과 체력이 두 배로 증가하고, 근육 조정력이 생겨 기량이 증진된다.? 키에 비해 머리둘레, 허리둘레가 줄어들고 다리 길이가 길어진다.? 얼굴의 변화 : 치아를 교체하는 시기이며, 안면골의 성장속도가 두개골과 뇌에 비해 빠르다.(2) 신체 기관의 성숙? 기관의 변화‥ 위장 : 배탈이 덜나고, 위 용적 증가로 음식을 오래 보유하며, 혈당수준이 유지된다.‥ 심장 : 성장속도가 떨어져 다른 기관에 비해 크기가 작은 편‥ 폐 : 크기에 따라 기능의 차이는 있으나 심박동과 호흡수는 점차 감소‥ 심혈관계 : 혈압은 올라가지만, 맥압은 성인보다 낮다‥ 방광 : 남아가 여아보다 용적이 크다‥ 면역기관 : 감염을 국소화, 항원 항체반응을 할 수 있게 됨‥ 눈 : 모양이 변하고 성인의 크기에 다다름, 원시안이 정상으로 바뀜? 체조직의 변화 : 골격은 광화작용이 완료되지 않아 성숙한 골격보다 압력을 이겨내거나근육을 끌어당기는 힘이 약함. → 바른 자세로 앉도록 함.? 정서적 변화 : 발달상 일어나는 특징에 대한 아동과 가족의 이해가 필요,→ 신체적 성숙이 반드시 정서적, 사회적 성숙과 일치되는 것은 아님.(3) 사춘기 전기? 여아의 성장이 빠르게 진행되는 시기이며, 남아는 키와 몸무게가 꾸준히 성장하는 시기.? 여아 : 남아를 2년 정도 앞서며, 생리적 징후는 9세에 시작되, 11~12세 확실히 나타남.? 이차 성징이 년배 집단의 압력에 차차 더 민감하게 된다.? 동년배 사이의 상호작용은 동성의 동년배들 간에 우정을 쌓게 한다.(2) 또래집단? 부모로부터 독립하는데 강한 영향을 끼치게 됨? 또래집단을 통해 자기 주변의 이념과 물리적 환경에 대해 탐구하게 됨? 형식화된 집단이나 또래 집단을 형성하여 그 구성원에게 엄격한 규칙을 부과한다.? 사회적, 행위적 기준에 대한 합격-불합격에 따라 집단에서의 수용 여부가 결정된다.? 일치는 집단 조직의 핵심이다. ex) 비밀스런 암호? 성역할의 개념이 얻어짐.(3) 가족들과의 관계? 아동의 행동기준을 세우고 가치체계를 확립하는 데 일차적으로 영향을 미침? 사랑하는 가족 안에서 안정된 기반을 가져야 자신에 대한 신뢰와 성숙을 이룰 수 있다.8. 자아 개념 발달 : 비판적인 자기평가, 가족과 외부 사회의 접촉을 통해 아동이 이해 한 견해를 합하여 이루어짐(1) 신체상? 신체에 대해 상당한 지식이 있고, 이 시기의 사회적 발달 특성 역시 신체와 그 능력에 대해 상당한 관심을 갖게 한다.? 신체적 결함을 다른 아동들이 놀리거나 빈정거리면 열등감을 느끼게 된다.(2) 자존감? 또래들과의 경쟁을 통해 자신이 할 수 있는 능력뿐만 아니라, 부족한 부분을 인식하게 되어 자신감과 자존감을 갖게 된다.? 긍정적인 자아상을 그들에게 호감을 갖고, 가치가 있으며 소중한 기여를 한다고 느끼게 해준다. 이런 느낌은 자아 존중감과 자기 신뢰와 행복감을 갖게 한다.9. 성 발달? 잠재기 : 새로운 중요한 갈등이나 충동은 일어나지 않을 것이라고 가정하면서, 이전에 획득한 특성과 기술이 강화되고 정교해진다고 하였다.: 아동은 동생의 또래관계에서 친밀감을 경험한다.: 호기심으로 어떤 형태의 성적 놀이를 경험한다. → 순간적, 충동적? 학령기는 성교육을 하기 가장 좋은 시기이다: 학령전기 - 성인과 아동, 남자와 여자 사이의 서로 다른 신체구조에 관한 호기심: 청소년기 - 성적인 만남에 대한 걱정과 흥분※ 성 교육에 있어서 간호사의 역할- 부모에게 성에 관한 잘못된 인식에특권누리지 않기, 보상 요구하기, 별점 부과, 계약 등? 한계설정 : 문제해결로 가장 좋은 접근법이다.(3) 정직하지 않은 행위 : 학령기 아동이 반사회적인 행위를 하는 것① 거짓말하기 : 종종 사실과 상상을 구별하는데 어려움을 겪는다.부모본보기를 보이고 정직한 행동의 중요성을 이해시켜야 한다.② 속이기 : 5~6세 - 게임이나 경쟁에서 지는 것이 견디기 어려워 속임부모정직한 행동의 본보기를 보임③ 훔치기 : 5~8세 - 소유에 대한 개념이 제한적부모도벽에 숨겨진 의미를 찾지 않고, 적절하고 이치에 맞는 처벌과 함께 훈계가 중요(4) 스트레스에 대한 대처① 두려움 : 학령기 아동에게 죽음, 손상, 유괴, 수술 등은 여전히 두려움을 가져오고, 대부분의 가족이나 학교와 관련된 두려움이 있다.대책누군가가 자신의 걱정을 들어주고 이해한다는 사실을 알도록 해야 한다.② Latchkey children = 한쪽 부모만 있는 아동, 맞벌이 아동: 스트레스 多, 만성 질환에 노출되는 빈도 多대책? 아동의 복지를 위하여 공부방을 운영? 질병에 대한 자연적인 예방은 음식과 휴식, 운동, 그리고 정신적, 신체적 긴장의예방을 통해 이루어 질 수 있다.학령기 아동의 건강증진1. 영양: 아동 초기에서 중기까지는 편식하는 경향: 아동기 비만이 점점 더 늘어남: 영양에 대한 교육계획을 세우고 수행하며, 부모와 아동에게 영양에 관해 지도함으로써영양교육에 적극적인 역할을 할 수 있다.2. 수면과 휴식? 수면과 휴식의 정도는 개인에 따라 다르다.? 성장속도가 느리기 때문에 다른 시기보다 에너지가 적게 소모된다.? 수면시간 : 6세- 11~12시간, 11~12세- 9~10시간? 수면방법 : 6~7세 - 잠자리에 들기 전에 그림을 그리고 색칠하기 같은 작업을 함: 8~11세 - 잠자리에 들도록 자주 일깨워 주고 수면시간을 더 늦춘다.3. 운동과 활동? 오랫동안 격렬한 놀이를 하며 운동기술이나 근육활동이 증진됨? 근육의 조정력, 시간조절력, 집중력을 갖게 됨 → 더 많은 신체활동이 권장됨.※ 주의사 때까지 계속되는 기간? 청소년기의 3단계청소년 초기(early adolescence 11~14세): 사춘기의 변화가 두드러지는 시기: 성적 성숙을 알리는 신체변화의 초기과정과 급성장, 성적 성숙이 이루어지는 사춘기: 여성의 경우 첫 월경이 나타남청소년 중기(middle adolescence 15~17세): 같은 나이의 동년배 친구들이 가지는 관심과 사고방식에 민감해짐: 음악, 의복, 외모, 언어와 행동에서 또래 청소년들이 추구하는 가치에 동조함청소년 후기(late adolescence 18~20세): 성인기로 전환하는 시기로 직업을 갖거나 성인과의 인간관계를 발전시켜 나가는 과정: 이 시기의 경험이 어떠하냐에 따라 그 이후의 인격 형성이 크게 달라진다는 짐Havighurst의 청소년의 발달과업? 자기의 신체 변화와 남성 또는 여성으로서의 역할을 받아 들인다? 동성이나 이성과 새로운 관계를 이룬다? 부모나 다른 성인으로부터 정서적으로 독립한다.? 경제적으로 자립한다? 직업을 선택하고 준비한다? 시민으로서의 자질을 갖추는데 필요한 지적 기능을 발전시킨다? 사회적 책임을 수행하는 행동을 요구하고 달성한다.? 결혼과 가정생활에 대한 준비를 한다.? 자신의 행동을 지배하는 과학적인 세계관과 조직화된 가치관을 확립한다.1. 신체성장(1) 사춘기 호르몬 변화성선자극호르몬(GnRF : gonadotropin-releasing hormone)뇌하수체 전엽 : 난포자극호르몬(FSH : follicle-stimulating hormone): 황체화 호르몬(LH : luteinizing hormone)난소 고환 : 에스트로젠(estrogen): 테스토스테론(testosterone)신체변화※ 호르몬의 기능? 난포자극호르몬(FSH), 황체화 호르몬(LH): 정자 생서이나 난자의 성숙과 배란 같은 생식체의 생성과 방출: 난소에서 분비되는 에스트로젠과 프로제스테론,고환에서 분비되는 테스토스테론과 다른 안드로겐 같은 성 호르몬의 분비? 에스트로젠(estrogen): 아동기에는 소량 분비되게 닫히기 때문에 키가 더 크고 팔 다리가 더 길다.? 남아는 어깨가 넓어지고, 여아는 엉덩이가 더 크게 발달한다목 소 리? 여아 : 약간 더굵어지고 풍부해짐? 남아 : 변성이 뚜렷함: 말 중간에 저음에서 고음까지 걷잡을 수 없게 변하는 변성근육 성장? 남아는 근육이 현저하게 잘 발달됨? 여아는 일반적인 성장에 비례하여 발달지 방? 남아는 골격의 급성장 전에 피하지방이 일시적으로 증가피 부? 피지선의 활동 증가 → 여드름 발생? 남아가 여아보다 땀을 많이 흘림? 아포크린선은 사춘기에 활발하게 작용체 모? 생식기와 부신의 안드로젠 영향으로 털이 거칠고 거무스름해지며,이차성징이 나타나는 부위는 길어짐? 남아는 음모가 더 광범위하게 나타남(4) 생리적 변화? 심장의 크기와 힘, 혈액량, 수축기 혈압이 증가하는 반면에 맥박수와 기ch 체온은 연령이 증가하면서 서서히 감소? 혈액량 : 여아 < 남아 because 남아의 근육 증가와 관련? 호흡수와 기초대사율은 성인 수준에 이름? 기초대사율 : 여아 < 남아 because 안드로젠의 차이? 남아의 신체운동이 증진2. 심리사회성 발달? 신체적 변화에 순응하면서 발달하는 정신능력을 활용하는 방법을 배움? 동료집단관계의 특수한 유형으로 이성관계를 생각할 수 있음→ 이성에 관심을 표현하는 시기? 부모로부터 벗어나 자기 자신의 판단과 책임에 따른 독립된 행동을 하려 함(1) 성격발달? 생식기(genital period) : 사춘기에 시작되어 노년에 이르는 시기: 완전한 성적 능력에 도달하는 단계“ 프로이드 曰 ”? 심리.사회적(psycho-social) 발달이론: 청소년기의 발달 위기가 정체감을 형성시킴: 자신을 다른 모든 사람들과 무별하고 유일무이한 존재로 자신을 보게 됨: 집단 정체감(group identity) 대 소외감(alienation): 가족과 사회와의 관계 속에서 자신이 누구인지에 대한 문제를 해결하기 전에 동료집단과 의 관계를 해결해야 함.“ 에릭슨 曰 ”① 집단 정체감 : 집단에 속하고자 하는 압박감이 강해짐e화
I. 간호사례1. 간호력 (Nursing history taking)1) 일반적 사항환자이름 : 김OO나이 : 48세성별 : 남진단명 : cirrhosis of liver due to HBV입원일자 : 2006년 5월 16일자료수집일 : 2006년 5월 24일주정보제공자 : 본인, 보호자2) History① 입원 1년 전 개인 병원에서 type 2 DM 진단받고 불규칙적으로 약물치료 실시입원 20일 전 정밀검사위해 곽병원 방문하여 liver cirrhosis 진단받음입원 15일 전 점차 복부팽만 증상 발생, 피로감, 복부통증, 황달 증상 보임입원 당일 보호자 큰 병원 원하여 ER통해 입원② 하루 한 갑씩 담배를 피우고 이틀에 한번 꼴로 소주 1병씩 마셨음. 현재 피로감, 복부통증?팽만, 황달, 혈변 증상 있음* M-A-K-IN-G-I-T format1. Mental/Neurological Assessment의식 상태GCS 사정 12/15· 눈뜨기 : 자발적(4) 언어자극시(3) 통증자극시(2) 무반응 (1)· 언어반응 : 지남력 있음(5) 대화가 혼란함(4) 부적당한 말(3) 이해할 수 없는 소리(2) 무반응 (1)· 운동반응 : 지시에 따름(6) 통증부위 반응(5) 통증자극에 대한 반의도적 반응(4) 통증자극에 대한 굴곡반응(3) 통증자극에 대한 신전반응(2) 통증자극에 대한 무반응(1)수면 밤에 잠을 잘 청하지 못함. 낮에도 계속 잠.운동 기능양 팔 모양의 대칭성 길이, 모양 대칭적임양 다리 모양의 대칭성 길이, 모양 대칭적임사지의 운동성 움직임 자유로우나 양 팔 억제대 사용 중오른손,왼손 악력 손가락을 대면 꽉 쥔다.얼굴 근육 움직임의 대칭성 움직임이 대칭적임동공크기 Rt 3mm Lt 3mm동공 광반사 양쪽 다 빠르고 대칭적임체온 36.4°c 시각 청각질병이해 정도 _______ 중환자실 적응정도_______자아개념 _____________의사소통능력 횡설수설하는 경향이 있음영적요구2.Airway / Respiratory Assessment호흡 시진횟수 ___________말초순환맥박 (O : 무맥, +1 : 약한 맥박, +2 : 정상, + : full & bounding)경동맥 상완동맥 요골동맥 척골동맥Rt 80-120(+2) +2 80-120(+2) +2Lt 80-120(+2) +2 80-120(+2) +2대퇴동맥 슬와동맥 족배동맥 후경골동맥Rt ________ ________ ________ ________Lt ________ ________ ________ ________Allen test 3-5초 정도 뒤에 순환이 돌아옴사지의 Color & Warmth yellow skin, warmth정맥염 여부 상지 : (-) 하지 : (-)4. IN / Inspection of skin피부색 yellow skin mobility & turgor 피부긴장도 저하피부병변 및 부위(발적,소양증,점상출혈,두드러기,궤양,습기)____________________________________________입술 및 구강점막 건조수술부위 상처 ______________________________5. Gastrointestinal & genitourinary assessment영양키 173cm 체중 67kg 최근의 체중변화 75→67kg연하기능 ____________ 치아상태 ___________의치____ 오심____ 구토____ 속쓰림____복통 _____________ 복부촉진 거칠고 탄력없음TPN ____________ NG feeding ____________배변변비 _____ 설사 6-8회/day 장음청진 _____최근배변일시colostomy or ileostomy _____________________stoma 주위 피부 ___________________________화장실 이용 혹은 변기사용 기저귀 사용완화제 사용 여부 ___________________________배뇨소변색 짙은 노란색 소변량 50cc/hr배뇨양상의 변화 ____________________________urinary catheter (고 탄력성 저하된 피부④ 타진 : 복부 타진 시 탁음, 파동 감지(복수)⑤ 복부둘레 : 93cm⑥ vital sign : 체온 36.5°C, 맥박 110회, 호흡 22회, 혈압 100/60mmHg3. 진단적 검사 및 기타 자료① LFT 간 기능 검사(liver function test)5월 22일5월 25일정상치total protein5.2 ↓3.8 ↓6.6-8.4 g/dLalbumin3.0 ↓2.4 ↓4.4-5.5 g/dLBilirubin(total/direct)26.0/13.7 ↑14.3/11.5 ↑0.2-1.2/0.2 mg/dLALP151 ↑67 (정상)39-119 U/LAST62 ↑45 (정상)13-59 U/LALT14 (정상)10 (정상)5-57 U/LTotal cholesterol74 ↓113 ↓120-200 mg/dL간세포와 췌장세포가 손상을 입어 간과 췌장 내에 있는 효소가 혈액으로 유출되면 혈중 효소치가 상승한다.☞ ALP 상승 → liver disease 의미☞ AST, ALT 상승 → 폐쇄성 황달, liver disease 의미☞ bilirubin 상승 → 담도 폐쇄증 의미 (폐쇄성 황달 유발)② 혈액화학검사5월 22일5월 23일5월 25일정상치WBC86*************00-11000/㎕Hb11.6 ↓5.5 ↓6.9 ↓M:13.5-18.0g/㎗Hct36.4 ↓15.00 ↓18.8 ↓40-54%PLT72000 ↓62000 ↓100000 ↓150000-400000/㎕BUN15.525.8 ↑26.2 ↑6-21mg/㎗Creatinine1.01.51.50.9-2.2mg/㎗PT16.9 ↑15.6 ↑15.010-15secAPT46.0 ↑63.6 ↑61.2 ↑20-38secAmmonia176 ↑103 ↑7130-86㎕/dL☞ Hb 감소 : liver cirrhosis 의미☞ Hct 감소 : liver cirrhosis 의미☞ BUN 상승 : 심각한 간 기능 손상 의미☞ PT 상승 : Vit K 결핍, 간염, liver cirrhosis 의미☞ AP의한 신부전, 혈액량 현저히 감소로 인한 혈압 저하, 테르페나딘 또는 아스테미졸 투여 중인 자신중투여진행성 간병변, 심한 관동맥경화증 또는 뇌동맥경화증, 중증신장애, 간질환?간기능 장애, 미숙아, 영아, 전립선비대 또는 배뇨장애, 통풍이나 당뇨병, 또는 가족력자, 디기탈리스제제, 당질코르티코이드 또는 부신피질자극호르몬 투여자, 설사, 구토, 염제한요법자, 고령자부작용전해질평형실조(나트륨/염소/수분/칼륨/칼슘/마그네슘 등의 배설 증가), 혈청 콜레스테롤?중성지방?요산 수치 상승, 당뇨환자의 내당력 저하, 빈혈, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소, 혈액량 감소, 혈압저하, 기립성 저혈압, 식욕부진, BUN/혈청 크레아티닌 상승, 급성뇨저류, 가려움, 두드러기, 발진, 발적, 수포성 유천포창, 다형홍반, 탈락피부염, 자반, 무력감? ALDACTONE TAB 25mg성분/함량spironolactone 25mg분류이뇨제제형정제효능/효과고혈압증(본태성, 신성 등), 원발성 라도스테론증, 저칼륨혈증, 심성 부종(울혈성 심부전), 신성 부종, 간성 부종, 특발성 부종용법/용량1일 50-100mg을 분복금기무뇨, 급성 신부전, 중증신기능장애, 중증간부전, 고칼륨혈증, 애디슨병신중투여심한 간경화증 또는 뇌동맥경화증, 간?신기능장애, 염제한, 영?소아, 임부, 고령자부작용저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 대사성 산증, 여성형 유방, 성욕감퇴, 발기부전, 다모, 월경불순, 발진, 두드러기, 식욕부진, 구역/구토, 설사, 두통, 사지마비감, 근경련 등4. 간호진단 목록#1. 간의 대사 기능 저하로 인한 출혈 및 약물과 관련된 체액부족 위험성#2. 체내시술 및 면역장애와 관련된 감염위험성#3. 간 기능 저하와 관련된 수면장애#4. 복부둘레의 증가, 황달 등 신체상 및 역할변화와 관련된 자긍심 저하#5. 질병 과정과 장기 치료와 관련된 지식부족5. 간호과정 적용① 자료분석의미있는 자료간호진단주관적 자료객관적 자료관련자료“설사...”? stool occult blood positive 소견? 하루 하고 질문 함? Liver cirrhosis? 고졸? 불완전한 정보제공#5. 질병 과정과 장기 치료와 관련된 지식부족간호진단목적 / 기대되는 결과간호지시과학적 근거#1.간의 대사 기능 저하로 인한 출혈 및 약물과 관련된 체액부족 위험성목적 : 대상자는 정상적인 체액량을 유지한다.① 비정상적인 출혈증상이 없다.② 활력징후가 정상이다.③ 충분한 체액량을 유지한다.④ 혈액학적 검사 결과가 정상범위이다.① 출혈증상을 관찰한다.- 소변, 대변, 피부와 점막② 모든 대변과 토물을 관찰하고 기록한다.③ 중심정맥압을 포함한 활력징후를 4시간마다 측정한다.④ 출혈을 가져오는 행위는 피한다.- 부드러운 칫솔, 전기면도기 사용- 가능하면 근육주사는 피한다.- 주사 후 5분 정도 압박한다.⑤ 토혈이나 혈변 시 금식한다.⑥ 처방대로 수액, 혈액, 혈장증량제를 투여한다.⑦ 혈액학적 검사결과를 파악한다.⑧ 섭취량과 배설량을 관찰한다.? 출혈증상이 다양하게 나타나므로, 조기발견이 체액부족을 최소화할 수 있다.? 혈압이 하강되고 맥박수는 증가되며 약해진다.? 위장관 휴식이 요 구된다.? 총체액량을 유지하 기 위함이다? 손실로 인한 체액 부족 증상을 조기에 관찰하여 체액 부족을 예방하기 위함이다.② 간호계획 기록지간호진단목적 / 기대되는 결과간호지시과학적 근거#2.체내시술 및 면역장애와 관련된 감염위험성목적 : 대상자는 감염 특성을 나타내지 않는다.① 활력징후 범위가 정상이다.② 임상검사 결과가 정상이다.③ 천자부위가 깨끗하고 화농성 배액이 없다.④ 정맥수액주사 부위에 염증징후가 없다.⑤ 감염의 위험을 감소시키기 위한 예방책을 말한다.① 모든 시술 전?후에는 손 씻기를 한다.② 매 2시간마다 활력징후를 사정한다.③ 감염의 발견을 위해 임상검사치를 사정한다. - 백혈구, 배양검사④ 폐쇄된 배뇨관 체제를 유지하고 매일 카터터 간호를 제공한다.⑤ 복수 천자 시, 드레싱 교환 시 무균 기법을 사용한다.⑥ 중심정맥압 측정 시 무균적으로 한다.⑦ IV 관으로 투약이나 수액제공 시 무균적으로 한다.⑧
척추측만증보 건 교 육차례* 도입 *? 척추의 구조와 기능의 중요성? 척추측만증의 정의? 척추측만증의 원인과 경과* 전개 *? 척추측만증의 증상? 척추측만증의 진단방법 - 자가진단 & 의학적 진단? 척추측만증의 치료? 척추측만증 예방을 위한 바른자세 - 앉은자세 & 보행자세? 척추측만증 예방을 위한 운동요법* 마무리 *? 척추측만증과 예방법 요약 & 질문∽ 척추의 구조와 기능의 중요성 ∽척추는 신체의 기둥으로 척추의 중심에는 뇌에서 연결 되는 척수가 자리잡고 있어, 신체의 모든 기능을 통제하고 조정한다. 척추는 (경추)7개, (흉추)12개, (요추)5개, 골반(천추)5개와 (미골)4개로 총 33개의 뼈로 구성되어 있으며, 각각의 척추는 디스크(물렁뼈)라는 연결고리로 연결되어 있다. 척추의 형태는 전체 직선이 아니라 목에서 앞으로 볼록하고 등에서 뒤쪽으로 볼록하며, 다시 허리에서 앞쪽으로 볼록한 S자를 거꾸로 한 모양의 완만한 곡선을 이룬다. 경추와 요추는 관절과 디스크가 발달되어 있어 앞으로 굽히고 뒤로 젖히고, 허리를 뒤로 돌리고 목을 돌릴 수 있고, 흉추는 관절 면이 평행으로 구성되어 좌우회전 운동이 가능하다. 따라서 척추는 인체의 체중을 받쳐주고, 뇌로부터 신체의 각 부분에 명령을 전달하는 연결관 인 척수를 보호하는 중요한 역할을 한다.∽ 척추측만증 이란 ∽? 척추뼈를 중앙선으로 기준하여 한쪽으로 휜 것을 말한다.? 보편적으로 어깨의 높이, 골반의 위치, 날개뼈의 위치가 일치되지 않거나 몸체와 팔의위치가 불안정할 때 척추측만증이 의심된다.? 환자의 8% 이상의 특발성(원인불명) 척추측만증이며, 유전학적 문제도 기여하고, 남자보다는 여자가 더욱 많다.? 10명중 1.5명은 측만증세가 있으며, 1000명중 2-3명은 수술적 요법이 필요하다.? 성장기가 남아있는 소년기에 치료하는 것이 도움이 되며, 각도에 따라 보조기 착용이 불가피하며, 약 8% 이하 척추측만각도는 치료를 요하지 않을수 있으나 꾸준한 관찰이 필요하다.∽ 척추측만증의 원인과 경과 ∽① TV 보는, 허리에 가해지는 무게가 배로 늘기때문에 척추에 부담이 커진다.③ 바르지 못한 수면자세엎드려서 자거나 형제와 한 자리에서 비좁게 잠을 자면 요추의 만곡을 가중시키고,목을 뒤틀리게 해 척추에 무리가 될 수 있다.④ 몸에 맞지 않는 책·걸상, 비만∽ 증상 ∽? 가만히 오래 앉아 있지 못하고 몸을 비비 꼬는 행동? 특별한 이유 없이 가슴이 답답함 이나 배 아픔 호소? 자고 일어나서 목이 틀어져 움직이지 못하는 증세? 좌우 어깨가비 대칭이거나??걸음걸이가 비대칭? 보행 상태가 비정상이거나 자주 다리가 아픔?? 척추주위의 자율신경계 변화에 의하여 소화불량,변비,설사? 등이나 어깨가 항상 뭉쳐 있고 무거운 증세? 두통, 손,다리 가 저림뚜렷하게 통증 등이 없기 때문에, 조기발견이 늦어질 수 있다.척추측만증은 척추가 옆으로 휘어지는 것이지만, 머리와 골반에 대해 척추의 회전변동이동반될 수 있다. 즉, 머리와 골반은 정면을 향하고 있으나 척추는 비스듬히 옆으로 보는모양이 된다. 이 원인으로 한쪽 등이 튀어나오며, 어깨의 높이가 달라지며, 허리곡선이양쪽을 비교하면, 비대칭으로 보인다. 척추측만증 증세가 심하면 허리를 앞으로 잘 숙이지 목하고 척추 유연성을 잃게 되면서, 중요한 것은 측만증증세도 중요하지만 정서적인불안 및 심리적인 문제를 발생시킬 수 있다. 척추측만증이 심해지면 휘어진 척추에 의해 심장과 폐가 압박되어 그 기능이 저하되고 결국 사망률이 증가되는 것으로 알려져 있다.척추측만증이란 결국 단순히 척추가 휘어지기만 하는 미용상의 문제일 수는 없으며다각적인 측면에서 접근하는 치료가 필요하다. 척추측만증의 진단은 여러 가지 방법이있으나, 가정에서도 쉽게 할 수 있는 방법이 있다.∽ 척추측만증 의 진단방법 ∽정상측만증바로 선 자세? 머리가 중앙선에 있을 때? 어깨 레벨이 일치할 것? 날개뼈가 일치할 것? 골반의 위치가 일치될 것? 팔과 다리의 길이가 일치될 것? 머리가 중앙선에 있을 때? 어깨 레벨이 틀림? 날개뼈가 불일치할 것? 골반의 위치가 불일치? 팔과 다리의 길이가에서나 앞에서 볼 때 골반의 위치가 일치될 것? 등을 앞으로 구부린 상태에서 뒤에서나 앞에서 볼 때 한쪽의 등뼈나 허리가 높을 때1) 자가진단2) 의학적 진단1) 자세의 이상 : 어깨, 가슴 높이의 비대칭.2) 굴곡 검사 : 허리를 앞으로 굴곡시 등 높이의 비대칭3) 단순방사선 촬영 : 원인 규명, 측만도 검사, 위치 및 유연성 검사, 골 성성숙도 판정,굴곡의 진행여부 감시, 적절한 치료 방법 선택에 도움을 준다.* 전 척추 전후방 검사 : 측만증의 정도 및 위치 판정* 측굴후 전후방 검사 : 측만의 굴곡성 검사* 손목, 골반검사 : 골 연령의 측정으로 치료 계획 수립∽ 척추측만증 의 치료 ∽1) 운동요법 : 척추 측만증이 경미하게 휘어진 경우 운동요법을 한다.- 운동요법은 뒤에서 자세히 설명하기로 한다.2) 보조기 착용 : 척추가 20-40 정도 휘어진 경우 보조기를 착용한다.보조기는 성장이 끝나는 15-16세 정도까지만 착용한다.3) 수술: 척추가 40-50 휘어진 경우에 시행한다.나이가 어리고 몸의 성장이 한창인 경우에는 수술을 해야한다.성장이 멈춘 경우(15-16세 이상)는 수술이 필요하지 않다.4) 척추유합술: 허리가 50이상 휘어진 경우에는 성장이 끝나고 어른이 되어서도 계속해서허리가 휠 수 있기 때문에 수술로 휘어진 척추를 교정해 주어야 한다.시술 전 시술 후∽ 척추 측만증 예방을 위한 바른자세 ∽* 의자 선택 : 의자에 앉아서 보내는 시간이 많기 때문에, 바른자세에 도움이 되는 의자를선택하는 것이 척추측만증 예방을 위해 중요함.바른 자세를 유지할 수 있는 의자: 허리에 힘을 빼고도 골반과 척추를 바르게 세울 수 있어야 함.시각적인 모양보다, 지속적으로 허리를 세우고 편하게 앉아 있을 수 있는 구조의의자인가가 중요함.→ 현재 학교 의자는 좌면이 수평하지 않아 바른자세 유지가 힘들기 때문에 좋지 않다.1) (의자에) 앉은 자세① 평상시 의자에 앉는 자세ㄱ. 바른 자세: 척추 전후 만곡(彎曲) → 정상적인 허리 만곡은, 우측 "척추 골반 사진"의 형태르게 세워지고 머리가 맑고 편하게 앉을 수 있다.· 가슴 : 몸에 힘을 빼고 가슴을 활짝 펴서 허리를 바르게 세움· 머리 : 중심을 잡아 세우고, 턱을 들지 않아야 함.· 척추 골반 : 좌우로 틀어지지 않게 균형을 잡아 바르게 세움.· 체형 : 대체로 기대거나 구부리지 말고, 중심을 잡음.· 발과 다리 : 꼬거나 벌리지 말고, 가지런해야 함.· 몸 : 좌우 균형을 유지하면서 유연하게 움직일 수 있어야 함.· 팔 : 양 팔을 팔꿈치 보다 조금 높은 팔걸이 위에 올려 놓으면,허리와 가슴이 펴지고 좌골로 내려가는 체중을 감소할 수있음.정상적인 만곡이 되므로, 이 때 팔만 내리면 된다.허리를 구부리고 앉으면스트레스가 쌓이고 뇌와신경 기능이 저하 되며머리가 무거워 편치 못하다.ㄴ. 바르지 못한 자세※ 바른자세를 취하고 꼼짝없이 앉아 있을 수는 없는 것이므로, 기본자세를 유지하면서, 몸을 부드럽게 잠시 잠시 구부리는 것은 문제가 되지 않는다.② 책상을 대하는 자세· 가슴 : 몸에 힘을 빼고 가슴을 활짝 펴면, 허리가 바르게 세워진다.· 상체 : "고관절(股關節)" 부위만 굽혀서, 책상을 내려보기 알맞게 상체를 숙인다.· 머리 : 너무 숙이지 말고, 대체로 허리와 일직선을 유지해야 한다.· 복부 : 몸을 책상에 대고, 좌우 균형을 유지하는 것이 안정감이 있다.· 팔과 팔꿈치 : 책상 위에 가볍게 고이고, 체중을 책상으로 흡수시켜야 한다.③ 컴퓨터 자세· 가슴 : 몸에 힘을 빼고 가슴을 활짝펴면, 허리가 바르게 세워짐.· 머리 : 수직하게 하고, 턱을 들거나머리를 뒤로 재치면 목이 피로함.· 시선 : 키보드를 자주 내려다 보지 말고모니터만 보아야 함.· 팔꿈치 : 양 옆구리에 붙이는 것이가슴을 펴는데 도움이 됨.· 모니터 위치 : 눈 높이 보다 약간 낮아야하고, 눈과 거리는 40cm이상이 좋음.· 키보드 위치 : 허리를 바르게 펴고 앉았을 때, 키보드와 복부사이의 거리는 10cm이내, 키보드 상면 높이가 팔꿈치 높이보다 10cm 정도 낮은 위치가,허리가 펴지고 팔이 편하며,는 안경을 써야 정상적으로 허리를 세울 수 있음.· 부득이, 책상 위에서 키보드를 사용해야 할 경우 : 팔과 손의 위치만 달라지고 척추 골반의 기본자세는 큰 변함이 없어야 함.2) 보행 자세· 가슴 : 몸에 힘을 빼고 가슴을 활짝 펴면, 허리가 바르게 세워진다.· 허리 : 구부리지 말고 수직으로 세우고 힘을 뺀다.· 시선 : 턱을 약간 당겨 고개를 세우고 정면을 보아야 한다.· 상체 : 바르게 세우면서 속도에 맞춰 앞으로 약간 기울인다.· 다리 : 다리를 쭉 쭉 펴면서 보폭을 크게 하고 양 무릅을 벌리지 않아야 한다.· 발 : 양발이 벌어지면 허리가 구부려지지만, 11자 형은 구부려지지 않는다.· 발목 : 발목을 적당히 돌려서, 발끝으로 바닥을 뒤로 밀어야 한다.· 보행 속도 : 약간 빠른 걸음으로, 경쾌하게 걸어야 한다.발을 내딛을 때는 뒤꿈치부터딛는다. 발바닥을 지면에대면서 앞발에 체중을싣는다. →먼저 뒤꿈치를 떼고 몸의 →중심을 앞쪽으로 이동해간다.몸의 중심을 앞쪽으로이동하면서 엄지발가락을지면에서 뗀다.∽ 예방을 위한 운동요법 ∽※ 허리 부분의 근육 과 인대를 강화하여 척추로 가는 충격과 스트레스를 감소시킨다.♥ 운동을 하기전에,,‥ 동작 시 절대로 반동을 주어서는 안된다.호흡은 자연스럽게 천천히 깊게 뱉고, 마시면서 해야한다.각 동작을 각 10초~30초 정도로 유지하고, 본인의 상태에 맞추어 조절한다.약간의 당기는 듯한 기분이 들때까지 천천히 부드럽게 스트레칭 한다.♥ 전신뻗기 : 양팔은머리 위로 뻗어 올리면서 동시에 다리는 아래 방향으로 뻗어 내린다.♥ 무릎 가슴 닿기 : 바로 누워 양 무릎을 세우고 한쪽 다리를 가슴에 닿도록 접어서 당긴다.♥ 허리로 지면 누르기 : 다리를 세워 누운 자세에서 생기는 허리의 만곡이 없어지도록 복부에 힘을 주어 허리로 지면을 누른다.♥ 윗몸 일으켜 정지하기 : 양손을 앞으로 나란히 윗몸 일으켜 정지한다.♥ 엎드려 팔, 다리 들기 : 엎드린 상태에서 팔과 다리를 들어올려 유지한다.♥ 고양이/강아지 등 만들기 : 양손과 무다.