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신생아실 케이스

신생아 Case Report(1) 일반사항 및 신체계측신생아 정보산모이름 김○○ 성별 여 혈액형 B+분만형태 NSVD 재태연령 38weeks 5 days활력징후맥박 142회/분 호흡 50회/분 체온 36.2℃신체계측체중 2.95kg 신장 52cm 두위 33cm 흉위 32cm배설첫 소변 배출 유 무 소변횟수 4~5 회/일첫 대변 배출 유 무 대변횟수 2~4 회/일영양모유 O 우유 O 위관영양 X물 O 금식 X 정맥주입 X1회 섭취량 20~30ml 1일 섭취량 190~220ml어머니정보연령 35세 혈액형 o임신횟수 0회 분만횟수 0회 유산횟수 1회 현 자녀수 0명Apgar score1분5분심박동22호흡능력22근육긴장도22반사반응12피부색22총 점910(2) 신생아 특성 및 사정A. 정상적인 특성영 역항 목사 정 결 과두부대천문(anterior fontanel)두정골과 전두골이 만나는 부분을 만졌을 때다이아몬드 모양으로 만져졌다.길이는 2~3cm 정도 되었다.소천문(posterior fontanel)소천문은 너무 작아서 대천문처럼 잘 만져지지는 않았다. 삼각형 모양처럼 느껴졌다.산류(caput succedaneum)보이지 않았다.흉부마유(witch's milk)태어난 지 2일째 아기의 유방을 짰을 땐마유가 나오지 않았지만, 3일째에는 우유 같은액체가 조금 나왔다.흉선(thymus)몸에 비해 흉선이 커 보였다.영 역항 목사 정 결 과피부솜털(lanugo)미세하고 부드럽다. 어깨, 등, 이마, 귀에많이 있었다. 퇴원할 땐 태어났을 때보다솜털이 많이 사라졌다.태지(vernix caseosa)기름기 있는 하얀 물질이었고, 만졌을 땐미끌미끌 했다. 겨드랑이, 사타구니와 같이 접혀진 부위에서 더 많이 볼 수 있다.막 태어났을 땐 등에도 넓게 있었다.피부낙설(desquamation)다른 피부에서는 피부낙설이 보이지 않았으나,손바닥과 발바닥에서는 심하게 건조하여 피부가벗겨지는 것 같아 보였다.구진(milia)하얗게 점같이 생겼고, 특히 코, 턱에서 많이 볼수 있었다.생리적 황달(physiologic jaundice)태어났을 때보다 태어난 지 3일째에 피부가약간 노랗게 변한 듯 했다.몽고반점(mongolian spot)태어났을 때 엉덩이에서 볼 수 있었다.혈관종(hematoma)보이지 않았다.할리퀸 색조(halequin color)옆으로 눕혔을 때 몸의 아래 부분은 붉고,윗부분은 창백해졌다. 선명하진 않았지만 선이보이는 듯 했다. 그리고 다시 앙와위로 눕히면그 선이 바로 사라졌다.영 역항 목사 정 결 과신경계반사모로반사(moro reflex)신생아를 안은 후에 머리를 아래로 조금 떨어뜨렸더니 팔과 다리를 쭉 폈다. 그리고 심지어는목까지 쭉 내밀고, 손바닥도 쫙 폈다.긴장성 경반사(tonic neck reflex)신생아가 누워있을 때 머리를 한쪽에서 다른 쪽으로 돌리면 고개 돌린 쪽의 팔과 다리는 신전하고, 반대쪽 팔과 다리는 굽힌다. 또다시 고개를돌렸더니 팔다리의 flexion과 extension이 바꼈다.잡는 반사(grasp reflex)아기가 누워있을 때 아기 손바닥에 내 손가락을대면 세게 움켜잡았다. 그리고 그 후에 내 손가락을 위로 끌어올리면 아기 몸통 전체가 따라 올라왔다. 잡는 반사가 정말 강하다는 걸 느꼈다.빠는 반사(sucking reflex)분유를 먹기 전에 볼을 살짝 건드리면 입을 오므리며 빠는 행동을 보인다. 분유를 먹을 때 인공젖꼭지를 쪽쪽거리며 빠는 걸 볼 수 있었다.하지만 이 아기는 다른 아기들에 비해 빠는 반사가 약했다.탐근 반사(rooting reflex)신생아 입 옆의 한쪽 뺨을 만지면 그 방향으로고개를 가끔씩 돌린다. 다른 반사들에 비해 약한편이지만, 배가 고플 때는 탐근 반사가 제일강했다.구역질 반사(gag reflex)태어났을 때 카테터로 양수를 빼낼 때 구역질반사를 볼 수 있었는데, 심하진 않았다.영 역항 목사 정 결 과신경계반사기침반사(coughing reflex)기침반사도 구역질 반사처럼 카테터로 양수를빼낼 때 봤는데, 이 역시 반사가 약했다.바빈스키 반사(barbinski reflex)발바닥에 J를 그리면 발바닥을 쫙 피는 것을 볼수 있었다.제대(umblical cord)태어나자마자 제대를 봤을 때는 정맥과 동맥의붉고 푸른 줄이 있는 하얀색 젤라틴과 같은 것이었는데, 2~3일이 지난 뒤에는 제대가 건조해지고 수축되면서 푸른 갈색으로 포도 줄기처럼엉켜서 색깔이 변해 있었다.복부 및 위장계태변(meconium)냄새가 없었고, 어두운 녹색이었다.기저귀를 갈 때 태변을 닦았는데, 끈적끈적했다.이행변(transitional stool)태어난 지 2일 오후쯤부터 황갈색 변을 봤다.태변에 비해 끈적끈적한 것도 사라지고, 모유수유를 해서 그런지 약간 퀴퀴한 냄새가 났다.역류(regurgitation)보이지 않았다.가성월경(pseudomenstration)보이지 않았다.요산침착보이지 않았다.B. 기타 특성영 역항 목사 정 결 과머리두혈종(cephalo hematoma)보이지 않았다.피부한진(miliaria)보이지 않았다.간찰진(intertrigo)보이지 않았다.기저귀 발진(diaper rash)엉덩이 쪽 피부가 약간 불그스레해졌지만기저귀를 자주 갈아줬더니 금방 없어졌다.체중생리적 체중감소(physiologic weight loss)2.95 - 2.89 - 2.81kg으로 처음 태어났을 때보다 0.14kg의 체중이 감소하였다.사지움직임(motion)태어난 지 첫날에는 움직임이 약한 듯 했으나,생후 3일째에는 포로 신생아를 감싸도 팔을 움직이려고 하는 듯 계속 손을 위로 내밀고 다리를아래로 뻗었다. 또한 목을 어느 정도 가눌 수있었다.흉부유방팽륜(breast engorgement)보이지 않았다.(5) 간호과정일 시주관적, 객관적 자료간호진단간호목표 및 계획간호수행평 가체온저하,오한,울고 보챔,빈호흡온도 변화와관련된 체온저하위험성신생아는태어난지 1시간내에 정상적인체온을 유지할것이다.①따뜻한 포로 몸을 감싸주어 체온이 떨어지지 않게해준다.②체온이 낮으면신생아를 보육기(infant incubator)에 옮긴다.③포를 바꾸거나 목욕시킨 후에는 재빨리 포로 감싸 노출을 최소한으로 한다.④저체온이면양말을 신기고,모자를 씌운다.신생아는체온36.5℃를유지했다.체온상승,빈호흡,울고 보챔,활동성 저하,제대 주변부위의발적,홍조된 따뜻한 피부저하된 면역기능과 관련된 제대감염의 위험성신생아는 병원에있을 동안 감염의 증후가 없을것이다.①제대가 안전하게 결찰되어 있는지 사정한다.②제대 부위에분비물이 있는지사정한다.③아기를 만지기 전엔 항상 손을씻는다.④V/S를 매일 측정한다.⑤70% 알코올과배꼽이 떨어질 때까지 매일 배꼽주위를 소독한다.제대 주변이건조하고홍반이없었다.일 시주관적, 객관적 자료간호진단간호목표 및 계획간호수행평 가기저귀가 닿는 엉덩이 부위가 빨갛게 발적되어 있다,엉덩이 피부가 탄력성이 없다,엉덩이 피부가 습하다기저귀 발진과관련된 피부손상 가능성신생아는 병원에있는 동안 기저귀발진이 생기지않을 것이다.①기저귀 갈아줄 때 엉덩이 부위를 잘 살펴본다.②성기 부분과 항문을 잘 닦아준다.

의/약학| 2008.01.07| 8페이지| 2,000원| 조회(328)

신생아, 간호, 케이스

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정신 간호 케이스

I. 간호사정■ 1. CASE 환 자 간 호 력 ■1)일반적 사항● 성 명: 소○○● 성 별: F● 나 이: 41세● 직 업: 주부● 교육정도: 고졸● 결혼여부: 기혼● 경제상태(월수입): 보통● 종 교: 없음● 지지체계: 남편이 많이 지지해주고 있으며 관심을 많이 보이는 듯 했다. 자녀로 2명의 딸과 한명의 아들이 있다. 가족이외에 특별한 지지체계는 없다고 했다.● 정보제공자: 남편● 의학적 진단(DSM-IV): severe depressive episode with psychotic.● 입원당시 주호소/주증상: poor oral intake, low self esteem, suicidal idea, persecutory idea, insomnia2)현 질병의 유래환자는 결혼하고 3-4년 후부터 컴퓨터 모니터를 만드는 부품 관리 일을 시작하였었다. 작년 추석까지는 집주변의 휴대폰의 전자부품을 조립하는 곳에서 일을 하였었다. 환자는 회사에서 정규직 자리를 얻으려고 하였으나 회사의 조장이 환자를 불러 환자를 얕보는 듯이 이야기하면서 환자가 일을 못한다며 면박을 주었다. 얼마 후에 환자는 사감한테도 혼났었다. 그렇게 두 번 혼나고 나니 사람들이 자신이 그렇게 일을 못하는 것을 다 알고 있다는 생각이 들었고, 자신이 쓸모없는 사람이라고 생각되었었다. 사람들이 환자를 째려보는 것 같기도 하고, 한심하게 보는 듯하였다. 일을 해도 의욕이 생기질 않고 힘이 빠진 듯 쉽게 피곤해졌다. 환자는 자신이 몸도 안 좋고 일도 못하는 “바보 천치구나” 그런 생각을 하며 더 이상 일할 수 없을 것 같아 일을 그만두었다. 환자는 집에서 지내면서 애들이 학교를 가고 나면 혼자서 집에 있다 보면 기분이 더 안 좋아지는 것 같았다. 환자는 7-8개월 전부터 잠을 푹 자지 못하고 자다 깨다를 반복하였다. 집안일도 못하는 것 같고 아이들을 돌보는 일도 못하고 가족들에게 피해만 끼치고 있다는 생각이 들었다. 애들을 봐서는 해선 안 될 것이라고 생각하면서도 자신이 쓸모없는 사람이 되었으니까 죽어야을 간헐적으로 하였다. 올해 초 잠을 잘 이루지 못하여서 홍천 연세 병원에서 약을 지어 3일 동안 약을 먹고 잠을 잤었다. 그 이후로 정신과 치료를 받은 적은 없었다.내원 3일 전부터 잠을 이루지 못하고 내 자신이 내가 아닌 것 같다는 느낌이 들었다. 자신이 주위사람들에게 계속 피해를 끼치고 있는 것 같아 죽어야만 할 것 같았다. 내원 전날부터 거의 잠이 오지 않고 밥을 먹지 못하여 내원당일 새벽 홍천병원 응급실에서 안정제라는 주사를 맞고 좀 잘 수 있었다. 환자는 입원치료를 위해 본원 정신과 외래 방문하여 11월 30일 입원하게 되었다. 입원할 때에도 혹시나 약을 먹으면 편하게 죽는 건 아닐까 하는 생각을 하기도 하였다.3)발달력부모의 생사여부는 모른 채 고아원에서 자랐다. 고아원에서는 아주 착하고 순한 아이였다고 한다. 92년에 인천에서 전자제품 조립일을 하던 중 중매로 남편을 만나 결혼하게 되었다. 남편과는 별로 싸운 적이 없고 항상 말 수가 적었었다. 고아원에서 자랐다는 것을 알고 결혼한 남편은 1년에 1번 정도는 환자와 함께 고아원에 방문을 하곤 하였다.4)과거병력-hepatitis B carrier-결혼하기 전에 심장에 구멍이 있다며 수술을 받았음. 이후 치료를 받지는 않았음.5)가족력①가계도남편대상자큰딸아들막내딸대상자는 어릴 적 고아원에서 자랐으므로 어머니 아버지에 대한 기억이 없고 아는 것이 없다고 한다.②가족구성원의 특징*남편(51): 환자와는 9살 차이가 남, 화천생, 고졸, 5형제 중 둘째, 농사짓다가 결혼 이후 남동생과 함께 포장 장비일을 하고 있음.*큰딸(15): 중학교 2학년 재학 중, 내성적이지만 친구들과도 잘 어울리는 성격임.*아들(13): 초등학교 6학년 재학 중, 조용한 성격임.*막내딸(6): 막둥이, 유치원을 다니고 있음, 원하여서 임신한 것은 아니었으나 환자가 원하 여 낳음, 환자는 막둥이를 낳고 집안의 생활에 활기가 더 생겼다며 좋아하였음.③가족병력 : 없음6)일상생활에 대한 정보①식습관(식사량, 기호식품, 편식, 자조능력 후로 식사량이 적다. 입원 후에는 거의 음식을 입에 대지 않으려 한다. 떡을 가장 좋아한다. 스스로 자기 관리는 잘 하는 편이다.②배설(대변, 소변, 자조능력) :변비가 있고, 소변의 색이 짙다. 자조능력은 있다.③위생(세수, 양치, 머리감기, 목욕, 이발) :세수, 양치는 매일 한다. 목욕이나 머리감는 것은 입원하기 전에는 매일 했는데, 입원해서는 매일하지는 못하고 있다. 머리는 길고 항상 단정히 묶고 있다.④활동양상 및 문제점 :활동양상이나 병원생활에 특별한 문제점은 없다고 한다. 처음에는 너무 움직임이 적고 누워있으려고만 했으나 서서히 병동 프로그램 등의 생활에 참여율이 높아졌다.■ 2. 자료수집 ■1) Diet: 일반식이2) 검사내 용정상수치검사결과일반적 검사일반혈액검사Hct36-4333PCT0.146-0.3680.11platelet count130-380127일반화학검사total CO222-2917.2Uric acid2.9-7.32.7Triglyceride40-19437Total lipid400-700387혈액응고검사aPTT24-3822.8정신과적 검사시행하지 않음3) 투약상품명SOLIAN계열SSRI 계열의 우울증 치료제투여경로경구투여방법/용량1일 2회/1T효능망상,?환각,?사고장애가 주로?나타나는?급ㆍ만성?정신분열증?및?기타?정신질환상태부작용졸음, 무력상품명Whanin benztropine계열진정제투여경로경구투여방법/용량1일 1회/1T효능항정신약 투여로 인한 파킨슨증부작용신경과민상품명SCD magnesium oxide계열제산제투여경로경구투여방법/용량1일 1회/2T효능위, 십이지장 궤양, 위염, 위산과다, 변비증부작용대상자에게 나타나는 특별한 부작용 없음상품명Ativan Tab계열신경안정제투여경로/방법경구투여용량1일 2회/1T효능신경증에서의?불안ㆍ긴장ㆍ우울부작용졸음, 어지러움상품명Seroquel계열정신신경용제투여경로경구투여방법/용량1일 1회/1T 투여하다가 12월 11일부터 1일 1회/0.5T 투여.효능정신분열증 치료부작용대상자에게 나타나는 특별한 lcolax계열하제투여경로경구투여방법/용량1일 1회/2T효능급.만성변비부작용대상자에게 나타나는 특별한 부작용 없음Ⅱ. 간호진단, 목표 및 계획[ 간호진단 ]식욕저하와 관련된 영양장애[ 관련자료 ]1.관련요인-소인요소 ①유전적 소인: depression의 정신과적 질환의 행동특성으로 식욕이 저하됨.②심리적 소인: 걱정이 많고, 활동하는 시간이 거의 없는 병전성격을 지님.-촉진요소: 병원 식이가 입맛에 맞지 않고, 낯선 환경에서 식사해야 하는 것에 매우 불편함을 느낌.2.행동 특성: 병원 식이가 맛이 없다며 불평을 하고 낯선 병실과 환자들에 대해 불안한 모 습을 보임. 걱정이 많다며 어두운 얼굴로 거의 침대에 누워만 계시고 식사시간이 되어도 일어나려고 하지 않음. 우울한 증상 이후 평소보다 식사량이 줄었으며 입원하고 나서 는 더 입맛이 없고 밥알이 잘 넘어가지 않아서 거의 못 먹는다고 함. 다른 환자들과도 거 의 대화가 없고, 말을 걸어도 소극적으로 반응하는 등 상호교류가 거의 없으며 활동량 없 이 누워만 있음. I&O check 시 변비를 나타냈고 체중은 42.5kg으로 정상체중 범위인 46~48kg에 못 미침. 입술은 항상 건조하게 말라있음.[ 간호목표 ]단기 - 대상자는 7일 이내에 하루에 3번 적정 식사량을 섭취한다.장기 - 대상자는 퇴원 시까지 감소되었던 체중이 정상범위로 돌아온다.[ 간호계획 ]1. 정신요법(정신심리적)-대상자의 정신적 우울, 걱정, 불안을 인정하면서 회복에 대한 희망을 갖도록 확신을 주고, 우울을 감소시킨다.▷정신과적 진단이 우울이므로 우울감은 식욕저하를 일으킨다. 따라서 우울감이 회복되면 식욕도 회복되어 영양장애를 감소시킨다.2. 치료적 환경-식사 시 옆에서 지지해주어 편안한 마음으로 적정량을 섭취할 수 있도록 환경을 제공한다.▷낯선 환경에서 식사해야 하는 것에 큰 불편감을 느껴 입원 후 식욕이 크게 저하되었으므로 편안한 마음으로 식사 할 수 있는 환경을 제공하여 식욕을 증진시킴으로써 영양장애를 감소시킨다.3. 신체요법- 식욕을 증진에 활동량을 증가시킨다.▷활동량이 감소하면 위의 연동운동이 감소하고 소화력도 떨어져 식욕을 저하시키므로 활동량을 증가시킴으로써 식욕을 회복하고 영양장애를 감소시킨다.4. 일상생활관리- 대상자의 식사패턴과 식사량, 기호식품 등을 관찰한다.*소량씩 자주 섭취하도록 한다.*매일 체중을 측정한다.*영양 상태를 모니터한다.*기호음식을 제공한다.▷체중의 변화를 측정하고 영양상태의 불량징후를 잘 관찰하며 좋아하는 음식을 소량씩 자주 섭취하도록 하면 영양장애가 감소된다.5. 건강교육- 규칙적인 식사의 중요성에 대해 교육한다.- 균형 잡힌 영양섭취의 필요성에 대해 교육한다.- 질병과 증상과 약물 및 약물의 부작용에 대해 교육한다.▷식사의 중요성을 교육하고 식욕이 저하된 경우 회복을 위한 노력이 중요함을 깨닫게 하여, 식사패턴 및 식사량이 정상으로 돌아오면 영양장애는 감소한다.6. 정신 치료적 중재- 항 우울 약물을 사용한다.▷항 우울 약물의 일차적 효과는 수면과 식욕양상의 회복이므로 약물 사용으로 식욕이 회복되면 영양장애가 감소된다.III.간호수행월일시간간 호 수 행sign128PM7:00#1 식욕저하S: 도저히 밥이 넘어가질 않아요. 못 먹겠어요.O: 하루에 두 끼 정도 먹으며 식사량은 1/3도 못 먹고 남김. 체 중이 정상범위 보다 적게 나감. 배가 고프지 않다고 말함. 입 술이 건조하게 말라있음.A: 식욕저하와 관련된 영양장애I: ①영양섭취의 중요성에 대해 교육함.②기호식품을 사정하고 가능한 식품은 제공하여 섭취하도록 함.③체중을 측정함E: 교육내용을 이해는 하였으나 배가 고프지 않아서 먹을 수 없 다고 말함. 기호식품 제공 시 관심을 보이며 어느정도 섭취함.NS1210PM5:20#1. 불안S: 여기는 낯설어서 불편하고 불안해요. 아무것도 먹기 싫어요.O: 낯선 환경에서 혼자 식사하는 것에 매우 불안을 느끼므로 우 울감이 심해지고 식욕도 느끼지 못함. 계속 두리번거리며 음식 에는 관심이 없음.A: 식욕저하와 관련된 영양장애I: ①식사 시 옆에서 지지해 주며 불안을 감소시.

의/약학| 2008.01.07| 10페이지| 2,000원| 조회(347)

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