Ⅰ.서 론1. 연구의 필요성 및 목적만성신부전은 모든 환자에게 있어 생활양식에 큰 영향을 미치는 질병이다. 환자는 건강을 유지하기 위해 식사, 투약, 그리고 투석스케줄을 계속 지켜나가야 한다.투석치료는 건강한 신장이 일하는 것만큼 효과적이진 못하다. 이 때문에 어떤 환자들은 자신이 쉽게 피곤해지며 병이 생기기 이전만큼 건강하지 못하다고 느끼게 된다. 또 어떤 환자들은 일하는 시간을 줄여야 하기도 하고 직업의 종류를 바꿔야 하기도 하며, 때로 성욕의 감퇴가 있을 수도 있다. 스케줄의 변화, 에너지의 변화, 기분의 변화 등으로 인해 가족이나 다른 사람들과 환자 사이에 오해나 긴장이 생길 수도 있다.투석환자에게는 그 질병이 생활 전체에 영향을 미치게 되므로 우울이나 불안감, 기타다른 정서적인 문제들이 생길 수 있다. 이로 인해 만성신부전 환자의 간호에 대해 알아 보기 위해 본 사례연구를 하였다.Ⅱ. 문헌고찰.1. 만성신부전이란?만성 신부전증이란 우리 몸에 있는 2개의 신장이 모두 그리고 영구적으로 망가져서 제 구실을 못하게 되어 건강에 이상이 생기는 상태를 말한다. 즉 여러 가지 신장 질환, 예를 들면 만성 사구체 신염, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신경화증 등과 같은 질환으로 인하여 신장이 정상적으로 가지고 있는 배설, 조절, 대사 및 내분비적 기능이 전체적으로 저하되거나 이상이 초래된 상태를 뜻한다. 원인이 되는 신장 질환의 종류에 관계없이 만성적으로 신기능 장애가 진행되어 사구체 여과율이 50% 이하로 감소하면, 대부분의 경우 계속적으로 사구체 여과율이 감소하게 되며, 궁극적으로 말기신부전증에 도달하게 된다.만성 신부전은 진행 시기에 따라 다섯 단계로 나눌 수 있으며 투석을 시작하는 말기 신부전의 시기가 제 5단계이고, 제 4단계에서부터 투석을 할 수 있는 혈관 수술이나 복막투석관 삽입 수술을 미리 시행해 둔다. 신부전이 진행되는 속도는 각 환자들마다 차이가 있다.신부전의 초기 단계에는 별 증상이나 불편함이 없이 지낼 수 있지만, 점차 신부전이 진행되어 본래의 기토크리트, 헤모글로빈4. 진단- 만성 신부전은 일단 발생하면 비가역적으로 진행하는 속성이 있기 때문에 조기에 발견하여 진단하는 것이 중요하다. 정상 신장은 여량이 많고, 신기능 저하에 따른 보상 기전이 있으므로 신부전의 진행 속도가 급격하지 않는 한 신기능이 약 80%까지 소멸되도록 환자는 증상을 거의 자각하지 못할 수 있다. 흔히 피로와 전신 쇠약 등 비특이적 증상과 고혈압으로 나타난다.- 신장질환이 진행하여 만성 신부전에 이르면 원인 질환에 관계없이 임상증상은 거의 비슷하다. 만성 신부전 진단의 주요 지표는 혈청 BUN, 크레아티닌, 요산 등의 혈액 검사와 소변 크레아티닌 청소율 검사율 이다.1) 혈액 생화학 검사 : 크레아티닌 수치는 많은 수의 신원이 파괴되어 크레아티닌 배설이 손상될 때에만 상승한다. BUN은 신기능의 일반적인 지표로 신장 기능이 저하되면 상승한다. 그러나 크레아티닌은 신 기능 장애 시에만 변화하는 반면 BUN은 탈수나 단백질 파괴로도 수치가 변화한다.2) 신기능 검사 : 8~24시간 소변 크레아티닌 청소율 검사는 신기능을 평가하고 기능 이상의 정도를 확인하는 검사로 신기능의 가장 중요한 지표이다. 크레아티닌 청소율은 사구체 여과율과 동일하다. 검사를 위해 혈청과 소변의 크레아티닌 수치와 소변량을 측정해야 한다. 크레아티닌 청소율이 분당 10mL 이하로 감소하면 심각한 신 손상을 의미한다.3) 소변 검사 : 신부전이 진행됨에 따라 소변량이 감소하기 때문에 다른 검사만큼 많은 정보를 주지 못한다.4) 신장의 형태학적 검사 : KUB, DIP, 복부 초음파로 신장의 크기, 모양, 위치를 확인한다. 흔히 신부전이 진행하여 만성화될수록 위축된 신장을 가지고 있다. 폐쇄 가능성을 평가하기 위해 초음파나 CT를 처방할 수 있다. 조영제는 신독성의 가능성이 있으므로 CT는 필요한 경우에 조영제를 사용하지 않고 검사하며, 이 때문에 복부 초음파를 처방하게 된다.만성 신부전의 일반적인 특징은 초음파나 신우 조영술상에 나타나는 신장의 크기가 감소되어 있다.예) 암포젤, 칼슘카보네이트, 포스바인정, 헬쓰칼▶ 철분제제철분은 헤모글로빈을 구성하는 성분이며 철분부족으로 인한 빈혈이 있을 때 철 분제를 복용한다. 특히 조혈호르몬을 주사하는 환자의 경우는 특별한 경우를 제외 하고 철분제제를 복용해야 한다. 하루 1~3회 복용해야하며 인결합제(제산제)나 항 생제 유사품과 함께 먹지 많아야한다.예)훼로바▶ 조혈호르몬제(에리스로포이에틴)에리스로포이에틴은 신장에서 분비되는 조혈호르몬으로 만성신부전증 환자의 빈 혈치료에 가장 효과적인 치료제이다. 헤모글로빈치 10ｇ/㎗이하, 헤마토크릿치 30% 이하일 때만 일부 보험혜택을 받을수 있다.경제적인 문제가 있어 충분한 양이 투여하기 힘들때에는 수혈을 할 수도 있으며 용량 조절은 검사 결과에 따라 주치의의 지시를 따르면 된다.▶ 칼륨저하제신기능이 떨어지면 신장을 통한 칼륨의 배설이 감소되는데, 카리메트는 칼륨이 장으로 배설되는 것을 증가시켜 고칼륨혈증을 교정 및 예방한다.예) 아가메이트, 카리메이트▶ 항혈전제혈관루 수술후에 혈관의 혈전형성을 방지하는 약제로서 바늘 삽입시 혈관파열을 막기위해 투석당일은 복용하지 않는 것이 원칙이나, 개인에 따라 다르므로 의사의 지시를 따르는 것이 좋다예) 아스피린, 페르산틴25,75, 플라빅스▶ 지질 저하제고지혈증이 지속되면 신장질환 진행이 가속화될 수 있으며, 심근경색이나 뇌졸중의 위험이 증가한다. 스타틴 계통의 지질저하제는 몸에서 콜레스테롤이 생성되는 것을 차단하여 고지혈증을 예방한다.예) 메바로친, 조코▶ 요산 조절제만성신부전의 경우 신장을 통한 요산 배설이 저하되어 고요산혈증이 나타날 수 있으며 심한 경우 통풍증상이 나타날 수 있다. 알로퓨리놀은 체내에서 요산이 만들어 지는 것을 막아 요산수치를 정상화 시킨다.예) 자이로릭▶ 영양제투석환자들이 부족해지기 쉬운 엽산, 수용성 비타민B,C를 보충해주는 약예)레날민▶ 경구 혈당 강하제인슐린 비의존형 당뇨병 환자 치료, 운동요법이나 식사 용법으로 혈당조절이 안 된 성인형 당뇨병 환자에게 사용함.예) 아마릴history (개인력)[일반정보]입 원 일 : 2008년 3월 5일진 단 명 : CRF(Chronic renal failure)직 업 : 주부정보제공자: ?환자 □보호자혈 액 형 : A+교육정도 : 고졸[입원과 관련된 정보]입원경로 : ?OPD ?ER 기타:입원방법 : ?도보 ?휠체어 ?눕는차 기타:V/S :BP : 160/90mmHg pulse : 84회/분 respiration : 22회/분 BT : 38.1?C활동정도 : ?Grade 0 ?Grade 1 ?Grade 2 ?Grade 3 ?Grade 4발 병 일 : 08년 3월 초입원동기 및 주증상 :상기 F 54세 여자 환자는 며칠 전부터 숨이 차고 어지럽고, 식은땀을 보이셨으며 증상이 심해져서 응급실 경유하여 adm하심.알레르기 : ?무 ?유과거병력 : ?무 ?유 (?고혈압 ?당뇨 ?심장질환 ?결핵 ?간염 기타 :투약상태 : ?무 ?유가족병력 : ?무 ?유(?고혈압 ?당뇨 ?심장질환 ?결핵 ?간염)수술경험 : ?무 ?유(?수술명: )건강과관련된 정보[의식상태 및 정서상태]지 남 력 : 사람(?무 ?유) 장소(?무 ?유) 시간(?무?유)의식상태 : ?명료 ?혼돈 ?반의식 ?무의식정서상태 : ?안정 ?불안 ?분노 ?우울 ?흥분 ?안절부절[신체적검진]순환기장애 : ?무 ?심계항진 ?흉통 ?청색증 ?호흡곤란 ?식은땀 ?부정맥호흡기장애 : ?무 ?호흡곤란 ?가래 ?기침 ?청색증 ?객혈 ?이상호흡음소화기장애 : ?무 ?소화장애 ?복부팽만 ?복부동통 ?오심 ?구토 ?토혈 ?점액변? 혈변 ?인공장루 ?연하곤란비뇨기장애 : ?무 ?빈뇨 ?핍뇨 ?혈뇨 ?긴급뇨의 ?실금 ?작열감 ?배뇨곤란통 증 : ?무 ?유 (부위- ?두통 ?흉통 ?복통 ?사지통)(정도 - ?둔함 ?쑤심 ?퍼짐 ?예리함 ?찌르는듯함 ?쥐어짜는듯함)마비 및 쇠약 : ?무 ?유 (?오른팔 ?오른발 ?왼발 ?왼팔)보조기구 : ?무 ?유(?목발 ?의족 ?의수 ?Brace ?Wheel chair ?의치 ?기타)피부손상 : ?무 ?유(?창백 ?홍조 ?청색증 ?황달0~110mg/dL증가 : 당뇨,신염,갑상선기능항진증,뇌하수체항진증,뇌병변,감염,요독증감소 : 과인슐린증,갑상선기능저하증,악성구토,에디슨질환,광범위한 간 손상AST(SGOT)290~31U/L증가 : 급만성간염, 담낭염, 담관염, 간경화, 간암, 심근경색증ALT(SGPT)50~31U/LBUNH388~20mg/dL증가 : 탈수증, 중증심부전, 소화관출혈, 광범위한화상, 장폐색감소 : 혈액희석, 영양불량, 절식, 중독성간염, 말단비대증등CreatintineH6.70.6~1.4mg/dL♠ Electrolyte panel결과참고치단위임상적 의의03.19Sodium138135~153mmol/L증가 : 혈액 농축, 신염감소 : 염부족potassiumH6.03.5~5.3mmol/L증가 : 에디슨 질병, 급만성 신부전, 발열감소 : 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군, 호흡부전 증후군chloride10699~115mmol/L증가 : 신염, 요폐색, 대상부전, 빈혈감소 : 당뇨, 설사, 구토, 폐렴, 중금속중독, 쿠싱증후군, 화상, 장폐색, 발열♠Abdomen Flat&upright (2008.3.5)GB stone.Ascites.Non-specific bowel gas pattern.♠ MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography, 자기공명담도췌관조영술)3D MRI (2008.3.10)1. Liver cirrhosis without splenomegaly.2. Ascites at both paracolic gutter.3. Diffuse GB wall thickening without evidence of pericholecystic Infiltration or GB stone.⇒Secondary cholecystopatchy due to liver cirrhosis and ascites, most likely.4. No evidence of biliary stone.5. ESRD with multiple simple renal cyst 유방
Ⅰ. 서 론[연구의 필요성 및 목적]대장암 환자가 전 세계적으로 증가하는 추세에 있으며, 우리 나라에서도 최근 동물성 지방과 육류를 많이 섭취하는 식생활의 서구화와 노인인구의 증가 때문인지 대장암의 발생율이 크게 증가하고 있습니다. 대장암에 의한 사망은 남성의 경우 위암, 폐암, 간암에 이어 네 번째를 차지하고 있으며, 여성의 경우도 비슷합니다대장암은 50대와 60대에 가장 많이 발생하나 발생이 급증하기 시작하는 연령은 서구보다 약 10년 정도 빠른 40대부터 시작하는 차이가 있습니다. 약 5∼10%의 빈도로 30대, 40대의 젊은 연령에서도 발생하며, 이처럼 젊은 층에서 나타나는 대장암은 가계내의 유전자 이상이나 식생활 이상이 의심되기도 합니다. 그리고 1999년 통계청의 사망원인 통계자료에 의하면 대장암으로 인한 사망률은 인구 10만 명당 7.9명으로 이는 10년 전인 1989년 3.9명에 비해 2배 이상 증가한 수치입니다.이번 실습을 통해 대장암에 대한 전문지식과 대장암 환자의 간호에 대하여 알기 위해서 본 사례 관리를 하게 되었습니다.▶ 연구 대상 및 방법동산 의료원 41W병동에 입원 중이신 김○○님을 대상으로 직장암 간호에 대해 연구해 보았다. 환자의 chart, lab, 관찰, 환자와 간호사에게 질문하여 자료 수집, 연구하였다.Ⅱ. 문헌고찰1) 정의결장직장암(colorectal cancer)은 결장직장 점막에서 발생하는 악성종양으로 결장암과 직장암으로 구분할 수 있으며 특정발병원인은 불분명하지만 주로 가족력과 관련하여 발병한다. 결장직장암은 대부분 무증상으로 통상적인 건강진단 후 우연히 밝혀지게 되며 주 증상은 배변 후 화장지에 보이는 혈흔과 간헐적인 경련을 동반한 배변습관의 변화가 있다. 결장직장암의 치료는 조기진단 시의 절제수술과 재발방지를 위한 항암요법으로 이루어지며 예후는 좋다. 그러나 특정증상이 없이 진행되기 때문에 타 장기로 전이된 후에 진단되어 수술시점을 놓친 경우의 예후는 좋지않다. 따라서 40세 이후의 모든 성인은 정기적인 검사를 받장이 촉지되기도 하고 복벽에서 연동운동이 관찰된다. 복부촉진시 암성종괴는 단단하고 모양이 불규칙하나 응고된 변은 손으로 누르면 변형되고 흔히 결절성이다. 그리고 간의 크기, 경도, 결절유무 등을 점검하고 서혜부, 액와, 쇄골상와의 림프절들을 점검한다.③ 수지검사우선 항문에 손을 넣어 직장에서 혹이 만져지는지를 검사하며 아울러 직장내에서 피가 발견되는지를 검사하게 됩니다. 이 검사는 환자분들이 불편하다고 생각하 시지만 필수적인 검사입니다.(2) 대장암 검사① 대변잠혈검사잠혈이란 숨어있는 피를 의미한다. 대장암의 조기 진단을 위해 사용되지만 많은 한계가 있고 번거로워서 많이 사용되고 있지는 않는다. 변 속에 피가 적은 양이 섞여 나오는 경우는 대장암 뿐 아니라 식도에서부터 항문에 이르기까지 소화기관의 어느 곳에서 피가 나든지 다 대변잠혈검사에 양성(陽性)으로 나오기 때문에 결과가 양성으로 나왔다고 해서 다 대장암인 것은 아니다.② CEA (암태아성항원)CEA라는 암표식자의 혈중농도를 측정하는데 대장암 환자에서 이 항원이 종종 증가되어 있기 때문이다. 그러나 이 항원의 농도가 증가되었다고 해서 반드시 대장암이 있는 것은 아니다. 담배를 많이 피우는 사람이나, 간질환이나 궤양성대장염 등 다른 여러 양성 질환을 가진 분들에게서도 수치가 증가한다. 또한 대장암이 있어도 진행암이 되어야 비로소 수치가 증가하게 되고, 일부 대장암에서는 전혀 증가하지 않는 경우도 있다. 이러한 이유들 때문에 현재 CEA 검사는 대장암의 조기진단을 위한 수단으로는 인정 받지 못하고 있다. 다만 수술 전 CEA가 증가 되어 있던 대장암 환자에서 수술 후 재발하는 경우에 다시 증가하기 때문에 재발 여부를 조기에 확인하는 검사로 사용되는 것이 보통이다.③ 대장조영술 (barium enema)대장조영술은 대장에 조영제와 공기를 넣은 후 x-ray 를 이용해서 사진을 찍어 대장의 모습을 확인하는 검사이다. 대장암 진단을 위해서 널리 사용되는 기본적인 검사이고 병소의 위치를 정확히 확인 할 수 있는 장점아있는 암이나 암종을 모두 제거해주고 종양의 성장을 조절하거나 증상을 누그러뜨린다. 결장암은 항암화학요법에 잘 반응하지 않는 대표적인 악성종양의 하나로 알려져 왔다. 그러나 최근에 플루오로유라실과 류코보린의 병용이 환자의 생존기간을 연장시킴이 확인되었다.(3) 방사선요법직장암 수술 후 보조적으로 방사선치료를 널리 시행해 왔다. 그러나 방사선치료 단독으로는 국소 재발율을 감소시킴에도 불구하고 환자의 생존기간의 연장은 가져 올 수 없는 것으로 확인되었다. 그 후 수술후 보조적으로 방사선 요법에 화학요법을 추가하게 되었으며, 국소 재발성 또는 절제불가능한 직장암환자에서 방사선치료에 5-FU를 병용하면 종양의 위축기간이나 생존기간이 연장됨이 보고되었다. 둘째는 화학요법으로 원격장기의 미세전이 병소를 치료하고자 하는 것으로 보조화학요법의 효과는 결장암에서 확인된 바 있다.7) 예후(prognosis)결장직장암의 예후는 진행정도와 간,폐 등의 장기로의 전이 여부에 따라 달라진다. 암의 예후를 평가하기 위한 분류법으로는 Dukes분류법과 TNM 분류법이 보편적으로 사용되며 현재 TNM 분류법이 더 일반적으로 사용된다. 이러한 분류는 암괴의 크기에 의해서가 아니라, 암이 대장벽 속으로 들어간 깊이 정도, 림프절의 수 및 전이의 유무에 따라 분류된다. 이들 분류에 따른 암의 단계는 치료를 위한 외과적 수술 후 재발이나 생존기간에 대한 가장 중요한 예후인자이다.또한, 결장직장암의 특정 증상이 예후에 있어 중요하다. 폐색과 천공은 흔하지 않으며 결장직장암의 단계와 무관하지만 예후가 좋지 못하고, 증상의 전체 수가 많을 수록 생존율은 감소한다. 그러나 증상의 기간은 예후의 정확한 지표가 못된다. 예후에 부정적인 영향을 미치는 다른 요인들로는 림프관 침입, 혈관 침입, 점액성 또는 반지세포 종양, 결장폐쇄 혹은 천공, 40세 이하, 남성, 진단 시 유증상, 높은 등급의 종양, 직장S상 결장에 위치한 종양, 수술전 CEA 수치의 상승(>5.0 ng/mL), 이수배수체(aneuploidRBC(3.31*) WBC (11.01)Na+(140) K+(4.1) Cl-(109*)Glucose(115) Fasting blood sugar(112)Triglycerides(-) Cholesterol(86*)Total protein(5.0*) Albumin(3.1*)간호진단영양부족3) 배설▷ 위장계→ 평소배변습관 : 2-3일에 한번씩 배변 하심.→ 배변양상의 변화 : 6-7개월 전부터 설사, 혈변 조금씩 자주함.→ 배변 : 색깔 - 검은색 양 - 조금씩→ 장음 : 잘 들리지 않았음→ 잠혈 반응검사(Occult blood test) : ○ . positive→ Stoma/Ostomy : 유 (colostomy) 무→ 사용된 약물 : X → 관장 : X▷ 신장/요→ 평소배뇨습관 : 소변 자주 누심(with diarrhea)→ 배뇨양상의 변화 : 변화 X→ 뇨 색깔 - 정상 → 냄새 - 정상→ 도뇨 여부 : 예 아니오→ 배뇨량 : 24시간 - 2800cc → 냄새 - 암모니아 냄새→ 방광팽만 : X간호진단4) 활동/휴식▷ 활동/운동→ 기동성· ROM 제한 : 상지 - X 하지 - X· 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) : X→ 활동 시 도움이 필요한 사항· 옷입기 / 몸치장 : X / X · 식사 : X· 목욕 : X · 신체위생 : X· 화장실 사용 : X · 걷기 : X→ 일상활동의 제한· 피로나 허약감 호소 : X · 골절, 탈구, 근욱약화 : X· 관절 통증 : X→ 운동 습관 : 아침에 일어나서 매일 운동하심. 보통 많이 걸으시는 편이고 산에도 가끔 올라갔다 오심.▷ 자가간호→ 일상생활 수행능력 : 독립적 - ○▷ 심폐 및 맥관 반응→ 인공 심장 박동기 : X→ 심박동 / 리듬 : 68회 / 정상 → 심음 / 심잡음 : 정상 / X→ 심계항진 : X → 혈압 : 130/80→ 맥박 : 수 - 68회 규칙성 - 규칙 강도 - 보통→ 피부온도 : 36.9 → 피부색 : 약간 흰 편→ 말초 순환, 말초 맥박 : 양호→ 모세혈관 재충혈 : 손으로 눌렀다가 떼상 위험요인 : 장루에서 흘러 나오는 분비물. 통증으로 인해 움직임이 적은편.▷ 체온조절→ 면역· 림파절 비대 : X · 백혈구 수 : 10/17일 11.01*10^3 U/L· 감별백혈구(Differential)NEUTOPHILS(90.10), LYMPO(5.9), MONO(1.30), EOS(0.7), BASO(0.8) PT (0.93/10.5) APTT : 24.1 PLATELETS(342.00)→ 체온 ：37.3 → 측정부위 : 고막간호진단신체손상의 위험성감염의 위험성11) 안위→ 통증/불편감 : 예 아니오→ 통증 시작시기 : 10/16 → 지속시간 : 지속적→ 부위 : OP site. abdominal→ 관련요인 : recral ca.로 mile's operation-colostomy 시행.→ 악화요인 : 복부 긴장도 증가, 움직임, 피로.→ 완화요인 : 복부 근육 이완, 안정, 진통제 투여간호진단통증2. 진단검사1) 일반적인 검사항목정상치검사치helminthnegayivenegayiveprotozoa〃negayivetrematode〃negayiveoccult blood〃positive항목정상치검사치APTT20-38 sec24.1PT1/10~14 INR/sec)0.93/10.5(1) Routine(helminth, Protozoa, Occult blood)(2) 혈액응고검사(3) CBC and Diff count (PDW, RDW 제외)항목정상범위검사결과임상적의의10/1110/1610/17증가감소WBC5.2 - 12.4*10^3/UL4.238.7111.01증가 : 급성감염, Measles, 외상,백일해, sickness, 순환장애감소: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC4.2 - 6.1*10^6/uL3.533.373.31증가 : 심한설사,탈수,급성약중독,폐섬유증,Polycythemia, Secondary,Polycythemia감소 : 빈혈,골수기능부전,용혈성빈혈,Addison‘disease, 출혈,Rheumatic feverHG.
만성신부전 케이스 스터디
