*송* 스토어

*송*

개인

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

19개
전체 판매량

285개
최근 3개월 판매량

0개
자료후기 점수

평균A
자료문의 응답률

-

전체자료 19개

독후감-예감은 틀리지 않는다

예감은 틀리지 않는다.(저자: 줄리언 반즈)학창시절 몰려다니는 친구들은 누구나 있다. 토니역시 그랬고 토니에게는 그 들 중에서도 특별한 친구가 있었다. 그의 이름은 에이드리언이었고 토니와 너무나도 달랐지만 서로의 끌림에 둘은 좋은 친구가 됐다. 에이드리언은 토니의 다른 친구들과는 달랐다. 늘 진지했고 수업에도 열심이었으며 선생님들이 감탄할 정도로 영리했다. 토니의 기억에 그랬고 이 책은 그런 토니의 기억으로부터 시작되며 기억으로 끝나는 책이다.늘 진지할 줄 모르고 철없던 아이들이 성인이 되어 각자의 길을 가면서 흩어지기 시작했다. 어느 친구들 모임이 그렇듯 힘든 사회생활에 서로 소홀해하며 지내다가 갓 초년생 티를 벗은 후에 잊고 있던 서로를 찾게 된다. 다시 옛 추억을 되새기며 추억을 찾으려 하는 토니에게는 베로니카라는 여자 친구가 생겼다. 둘은 귀여운 커플이었다. 방학에는 베로니카의 고향집에서 같이 시간을 보내기도 했다. 베로니카의 집에 머물면서 베로니카의 엄마인 포드부인과 둘만 있을 시간이 있었고 그 때 포드부인은 베로니카에게 너무 많은 걸 내주지 말라는 이해하지 못할 말을 했지만 그 후에도 둘을 잘 지냈고 자연스레 친구들에게까지 소개시켜 주게 되었다. 하지만 시간이 지나면서 다른 연인들처럼 그들 사이도 삐걱대기 시작했다. 하지만 일반적인 일은 아니었다. 그건 바로 베로니카가 에이드리언과 바람이 났기 때문이다. 토니는 믿었던 친구와 여자친구에게 배신당했지만 베로니카에게 젠틀하게 편지를 썼고 그 둘을 축복해주었다. 토니의 기억에 그랬었다. 그리고 세월이 많이 흘렀다. 토니는 결혼을 했고 이혼을 했으며 자식이 있었다. 그런 그 앞에 유산을 상속받아야 한다는 연락이 온다. 그 유산은 오백 파운드와 일기장 하나. 일기는 에이드리언의 일기였고 오백 파운드를 남긴 사람은 포드 부인이었다. 토니는 그 둘 사이에 연관성을 찾을 수 없었다. 어린 시절 토니처럼 그 둘이 그저 딸의 남자친구와 딸의 엄마로서 만남을 가졌던 것일까. 어쩔 수 없이 토니는 베로니카와 연락이 닿게 되고 토니는 궁금증만 가득한 유산을 핑계로 옛사람의 풋풋한 감정에 빠져 베로니카와의 만남을 기다린다. 하지만 모든 사실을 알고 있는 베로니카는 토니가 보지 못하는 것들을 보게 하기 위해 그리고 그가 마음대로 편집해 놓은 그의 기억들을 바로잡기 위해 애쓰고 슬프게도 토니는 베로니카의 마음을 알지 못한다. 토니는 그 때까지도 자신이 베로니카를 축복하며 떠나보내 줬고 에이드리언에게도 행복을 빌었다고 믿었었다. 하지만 베로니카를 통해 알게 된 과거의 토니는 갖은 냉소와 조롱으로 편지를 썼던 것이다. 심지어 느낌으로만 알고 있던 베로니카의 아킬레스건을 건드리며 에이드리언에게 자신이 들었던 똑같은 말을 절한다. ‘베로니카에게 너무 많은 것을 내주지는 마’라는 말. 그 말에는 분명 이유가 있을 거라는 조롱과 함께 말이다.그 뒤에 한 자폐증에 걸린 한 아이가 등장하고 토니는 그 아이가 베로니카와 에이드리언의 자식일 것이라고 생각했지만 사실은 포드부인과 에이드리언의 아이라는 엄청난 반전도 이어진다. 이 사실을 알고 토니는 과거 자신이 저주를 퍼부었던 편지에 대해 기억을 떠올린다. 그 동안 토니는 왜 사실과는 다르게 과거를 기억하고 있었을까?모든 사람에게는 자기보호 본능이 있다고 한다. 간혹 어떠한 사건에 대해 내가 기억하는 것과 남이 기억하는 것이 다른 경우가 있는데 그것이 자기보호 본능에 대한 방어기전이라는 것이다. 다른 사람과의 기억의 차이가 어느 누군가의 기억력의 문제가 아닌 어떻게 하면 내가 덜 상처받고 덜 죄책감을 가지고 사느냐의 문제라는 것이다. 토니가 에이드리언에게 쓴 편지 내용을 왜곡되게 기억했던 것처럼. 우리는 자신에게 편하도록 그리고 유리하도록 기억을 변형시킨다. 진실 된 것은 에이드리언의 말처럼 '뭔가 일어났다'는 것뿐이다.'예감은 틀리지 않는다.'를 읽고 토니의 이야기에 한 치의 의심 없이 깊이 빠져있던 사람이라면 이 말을 계속 떠올렸어야 했다. 토니가 말하고 있는 이 이야기 중 진실 된 것은 '뭔가 일어났다' 는 것뿐이라는 것이다. 그렇지 않은 독자라면 마지막 두 장을 읽은 뒤에 누구보다 큰 배신감을 느꼈을 것이다.토니가 매력이 없고 다소 찌질 하게 느껴지는 건 사실이지만 나는 결코 그를 미워할 수 없었다. 내가 느끼기엔 충분히 그럴만한 이유가 있었고 그 모습자체가 너무 인간적이었기 때문이다. 보통 소설책 한 권을 읽고 나서는 등장인물들에 감정이입을 하고 가깝게 느껴지는 경우가 많은데 이 책의 경우 토니를 제외하고는 친밀감이 느껴지는 인물이 거의 없었다. 일부로 저자가 에이드리언과 독자 사이의 거리를 좁혀주지 않으려는 일정한 거리를 두게 하려는 의도가 있는 것 같다. 책에서 베로니카에 사적인 이야기는 많이 볼 수 있다. 가족 개개인의 성격묘사라던가 그녀의 성격. 그러나 에이드리언에 대해서는 그가 진지하고 철학적이며 유식하다는 것, 또한 한 부모 가정이라는 것 외에 드러나는 것이 없다. 그를 이해할만한 요소가 많이 없다. 베로니카, 토니와 함께 극의 가장 중요한 인물임에도 그것이 전부이다. 독자들이 그를 이해하기엔 너무 부족하다.그러나 그저 사람에 대한 애정 때문일까 줄리언 반즈는 에이드리언이 그럴 수 밖에 없었던 이유, 즉 탈출구를 하나 만들어주었다. 바로 엄마가 자신을 떠났다는 것이다. 그는 친구들에게 그럼에도 자신은 부모를 존경한고 있다며 아무렇지 않은 듯 말하고 있지만 속은 그렇지 않았을 것이다. 어머니의 빈자리는 무엇으로도 채워지지 않는 마음의 빈 구멍과도 같았고 포드부인에게서 모성을 느꼈을 것이다.

독후감/창작| 2014.01.02| 2페이지| 1,500원| 조회(277)

독후감, 예감은 틀리지 않는다. 줄리언 반즈., 줄리언 반즈

미리보기

닫기
소아 AML case study

Ⅰ. 대상자의 일반적 사정CASE STUDY AML(Acute Myeloid Leukemia)6? 입원일: 2010-11-20? 이름: 이○○? 성별/나이: M/15? 혈액형: A+? 진단명: acute myeloid leukemia, m21. 기본정보? 도착시간: 2010/11/20 11:30? 정보제공자: 부? 결혼관련: 미혼? 국적: 대한민국? 종교: 무교? 사회경제적 상태: 직업(학생)? 흡연/음주: 무/무? 입원경로/방법: 외래/도보? 혈압: 131/71? 체온: 36.5? 맥박: 103? 체중: 76kg? 신장: 168.1? 호흡; 20/min? 주증상: 항암하러 왔어요? 입원동기내원 2년 전 2008.8.30일 환아는 전신의 멍 및 양쪽 발목에 petechiae 발견하여 지켜보던 중 내원 2008.9.6부터 간헐적으로 Lt temporal area의 headache와(headache의 양상은 박동성이며, 쉬면 괜찮고 움직이면 심해진다고 함) 왼쪽 귀가 멍한 증상 있었고 2008.9.8 local 병원 방문하여 시행한 lab상 anemia, thrombocytopenia, leukocytosis발견되어 본원으로 refer 되었다.본원에서 2008.9.12 시행한 BM 상 Acute Myeloid Leukemia, M2 with t(8:21)으로 induction 하였고, SCT 위해 이식 전 w/u 시행하는 중 Fatty liver 발견되었고, liver biopsy 소견 상 NASH(non-alcoholic steatohepatitis)에 합당한 소견이고 정상 간조직이 거의 없는 소견 보였다. 이에 이식하지 않기로 하였고, 4회 consolidation 후부터 2년간 유지 치료하기로 하였다.환아는 내원 당일 시행한 f/u CBC상 Blast 25% 소견보여 AML, M2 relapse 으로 induction 위해 입원하였다.? 과거병력: 무? 알러지: 무? 최근투약상태: 박트림2. 신체검진? 기형: 무? 동통: 무? 식욕: 좋음? 체중변화: 없음?의 유무를 확인하여야 합니다.8. 증상환자의 증상은 대부분 빈혈, 백혈구의 증가 또는 감소, 그리고 혈소판 감소에 기인합니다. 피로 및 쇠약감과 식욕부진, 체중감소 등의 증상이 나타날 수 있으며, 발열 등 감염 징후와 점상출혈(1~2mm의 작은 출혈), 반상출혈(점상 출혈보다 큰 출혈) 등의 출혈증상이 관찰될 수 있습니다. 그 밖에 비장비대(비장이 커짐), 간비대(간이 커짐), 림프절종대(림프절이 부어 오름), 흉골압통(가슴 중앙뼈의 통증) 등이 관찰될 수 있습니다. 중추신경계를 침범한 경우에는 오심, 구토, 경련 및 뇌신경마비 등이 나타나기도 합니다.- 백혈구 감소에 의한 증상: 잘 낫지 않는 감염증, 구내염(구강점막에 생기는 염증), 폐렴, 요로감염, 원인불명의 발열 등- 적혈구 감소에 의한 증상: 안면창백, 호흡곤란, 전신권태감 등- 혈소판 감소에 의한 증상: 피하출혈, 점막출혈, 잇몸출혈, 소화관 출혈, 뇌출혈 등- 기타 증상: 백혈병 세포의 증식에 따라 간, 비장 종대(부어 오름), 뼈와 관절 통증 등9. 진단방법신체 검진과 병력을 확인하며, 혈액검사와 골수검사, 면역표현형검사, 세포유전학검사, 분자생물학검사를 통해 진단합니다.▶ 혈액검사말초정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포수를 측정하여, 혈액의 이상 유무를 확인합니다.▶ 말초혈액도말검사말초정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼치고 염색 후 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.▶ 골수검사기본 혈액검사에서 악성 질환이 의심되면 골수검사를 받을 필요가 있고 골수검사로 확실한 진단을 합니다.골수검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하게 되며 결과는 2-3일 정도 걸립니다. 그 외에도 골수를 채취하여 면역표현형의 분석, 염색체 검사와 분자유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다. 또한 병의 경과를 전망하는 데 지표로 삼고 향후 치료의 경과 이 맞는 공여자가 형제간이나 타인 간에 있는 경우에 실시합니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해 후에 고용량 씨타라빈 항암제를 공고요법으로 투여하고, 공고요법 후에 재발하는 경우에 2차 관해유도 후 동종조혈모세포 이식을 시행합니다. 그러나 실제 고용량 씨타라빈 치료가 어려운 경우가 있어 관해 후 치료를 자가조혈모세포 이식으로 대체 하는 경우도 있습니다.[새로 진단된 급성골수성백혈병의 치료 지침]12. 치료의 부작용항암제는 부작용뿐만 아니라 주요한 장기에 독성과 장애를 일으킬 수 있습니다. 부작용과 독작용은 환자의 약물에 대한 반응에 따라 다양합니다.▶ 씨타라빈의 부작용- 혈액수치감소(빈혈, 출혈, 호중구감소), 점막염, 오심, 구토, 간독성, 탈모, 중추신경계 이상,- 씨타라빈 증후군: 발열, 근육통, 골통, 흉통 등- 씨타라빈 투여 6~12시간 후 발현, 스테로이드 투여로 예방, 치료 가능▶ ATRA(아트라, 베사노이드)의 부작용- 백혈구 증가, 오심, 구토, 두통, 현기증, 우울증, 일시적인 간기능의 악화(베사노이드 증후군) : 열, 호흡곤란, 폐렴 증상, 심부전, 혈압하강(약 투여 2일부터 21일까지 생길 수 있음), 스테로이드로 초기 대응▶ 안트라싸이클린(이다루비신,도노루비신)계열 항암제의 부작용- 오심, 구토, 점막염, 탈모, 심장기능 저하, 골수기능 억제 등▶ 비소의 부작용- 백혈구증다증, 고혈당, 말초신경병증- 급성전골수성백혈병 분화증후군: 발열, 피부반점, 말초부종 및 폐 음영의 변화, 부종이 나타나는 것-스테로이드로 호전됨.▶ 골수이식과 관련된 부작용- 골수이식을 위한 전신방사선조사 후 첫 며칠부터 수개월 내에 올 수 있는 부작용으로는 오심, 구토, 장염, 점막염, 탈모, 구강건조증, 피곤증 등이 있으며 몇 달 혹은 수 년 후에 올 수 있는 부작용으로는 간질성 폐렴, 갑상선 기능저하 백내장, 불임 등의 증상이 있습니다. 일반적으로 방사선 조사로 인한 부작용들은 방사선 분할조사, 적절한 차폐기술의 도입으로 많이 감소되고 있습니다.▶ 어지러움, 구가능합니다.- 카테터의 경우 몸 밖으로 나온 부위가 있기 때문에 심한 운동을 하게 되면 빠질 위험이 있어 운동을 하는 데 다소 제한이 있을 수 있습니다. 의료진과의 상의하에 운동 범위를 결정하는 것이 좋습니다.- 사용하지 않을 경우 밖으로 나온 부분은 심장보다 높이 위치하는 것이 좋으며 카테터의 고정은 서있는 자세에서 밖으로 나온 부위보다 약간 위쪽으로 고정하도록 합니다.■ 기관절개공 관리후두부분절제술을 받은 경우, 수술 후 일시적으로 기관절개술이 필요하며 이를 통하여 호흡이 가능하고 , 기도분비물을 제거하게 됩니다. 수술부위의 붓기가 빠져서 기관캐눌라 없이도 기도가 확보되어 호흡하는 것이 가능하면 기관캐눌라를 제거할 수 있습니다. 이는 후두부분절제술 후 중요한 재활과정입니다. 수술 후 기관캐눌라를 가지고 있는 기간이 평균 1주 정도입니다. 이 기간 동안, 기관캐눌라와 기관절개 부위를 세심하게 관리하고 소독하는 것은 중요합니다.기관캐눌라를 통하여 호흡하는 경우, 흡입공기를 따뜻하고 습하게 해 주는 상부기도의 역할을 우회하여 차갑고 건조한 공기를 직접 들이쉬게 되므로, 폐에 분비물이 많이 생기고 , 이러한 분비물이 기관캐눌라에 말라 붙어서 막히는 일이 발생할 수 있습니다. 캐눌라가 막히게 되면 호흡이 어려워 질 수 있으므로, 이러한 상황을 예방하는 것이 중요합니다. 병실의 습도를 유지하고 가습공기를 들이쉬게 해 주는 것이 이러한 상황의 예방을 가능하게 합니다. 증가한 분비물에 대해서는 세심한 흡인을 통하여 제거해 주는 것이 중요합니다.캐눌라 종류에 따라서 환자 본인이 막힌 분비물을 제거하고 반복적으로 재삽입하는 것이 가능하도록 고안된 것도 있습니다.후두전절제술을 받게 되면, 영구적 기관절개공으로 평생 호흡해야 합니다. 기도로 직접 연결되는 구멍이기 때문에 세심한 관리법을 습득하는 것이 매우 중요합니다. 대체적으로 기관캐눌라 관리와 비슷합니다.- 기관절개공으로 이물질, 곤충, 먼지, 물 등이 들어가지 않도록 주의해야 합니다. 따라서 목욕이나 샤워시 잘 가려주어야 c.green)정상치:0.5%이하보고일자:2010.12.08 검사자: ○○○ 판독의사: ○○○---------------------------------------------------------------보고자(판독의) : ○○○4. 세포유전학검사보고서5.BM diagnosis(12/6)BONEMARROWREPORT 검사번호: C1012-0620PERIPHERAL BLOOD FINDINGSHb-WBC-PLT-Reti 8.8 - 160 - 45K - N/ARBC:Normocyticnormochromic,poikilocytosis(eliptocytes(+)teardropcells(+))WBC:Markeddecreasedinnumber,neutrophilia,blasts12%PLT:NormalinnumberBONE MARROW FINDINGSDIFFERENTIALCOUNT(TotalCount:500) M:E Ratio: :1Blasts: 37.3% Immature cells: 0.0% Metastatic cells: 0.0%Myeloblast: 0.0% Basophil: 0.0% Immature lympho.: 0.0%Promyelocyte: 0.0% Pronormoblast: 0.0% Monocyte: 0.0%Myelocyte: 0.0% Baso. normoblast: 0.0% Plasma cell: 0.5%Metamyelocyte: 0.0% Poly. normoblast: 0.0%Band neutrophil: 0.0% Ortho. normoblast: 0.0%Seg. neutrophil: 1.9% Lymphoblast: 0.0%Eosinophil: 0.5% Lymphocyte: 59.8%BMASPIRATION:The bone marrow aspirate shows a few marrow particles.The estimatedM :Eratio cannot be estimated due to decreased number of erythropoietic celh(if

의/약학| 2014.01.02| 33페이지| 3,500원| 조회(262)

아동간호, 급성골수성백혈병, case study, AML

미리보기

닫기
돼지 인플루엔자에 대해

Ⅰ 돼지 인플루엔자에 대한 이해1. 돼지 인플루엔자란?돼지 인플루엔자 또는 돼지를 매개로 전염되는 바이러스, 혹은 그 증상을 말하며 돼지독감 바이러스는 돼지에서 발생하는 호흡기 질환으로 감염된 돼지와 직접적으로 접촉한 사람의 코와 입으로 질환이 유발되며 돈육가공식품으로는 전파되지 않는다.ㆍ돼지 인플루엔자는 Type A 인플루엔자 바이러스에 의해 돼지에서 발생하는 급성 전염성 호흡기 질병이다.ㆍ이 질병은 갑작스럽게 시작되어, 기침, 호흡곤란, 발열, 주저앉는 증상을 보이다 빠르게 회복된다.ㆍ병변은 호흡기도에 한정되나, 일부 심한 폐렴으로 진행되어 폐사되는 경우가 있다.▶인체에 미치는 영향ㆍ사람에서의 돼지인플루엔자 바이러스 분리 및 감염자에서의 급성, 치명적인 호흡기 질병 유발에 대한 보고가 있다.ㆍ인플루엔자에 감염된 돼지와 정상인이 접촉시 혹은 인플루엔자에 감염된 사람이 젓앙돼지와 접촉시 전파가 되는 것으로 보고되고 있다.ㆍ돼지로부터 인플루엔자에 전파되어 감염된 경우 사람에서는 병원체의 병원성에 따라 다르나, 급성 호흡기질병, 심한 폐렴 등의 증상이 보고된 바 있다.ㆍ돼지인플루엔자는 인수공통전염병이므로 돼지와 사람간의 접촉에 의한 질병발생 및 전파가능성은 방역에 고려되어야 한다.2. 역사ㆍ1976년 미국-1976년 2월 5일, 포트 딕스의 한 육군 모병관이 피곤함과 기운없음을 호소하였다. 그는 다음날 사망하였으며, 후에 그의 동료 중 4명이 병원에 입원하였다. 2주일 후, 보건 담당자는 모병관의 사인이 돼지 독감이며, 1918년 독감 바이러스의 변종과 관련이 있다고 발표하였다. 범유행병으로 번지는 것을 두려워한 공중 보건 담당자는 당시 대통령인 제럴드 포드에게 모든 미국 국민이 예방 접종을 할 것을 건의하였다. 예방 접종 계획은 계획의 지연과 사회적 논란의 와중에, 인구의 24%가 예방 접종을 마친 후에 취소되었다.예방접종을 한 사람 중에서 약 500건의 길랭-바레 증후군 사례가 보고되었으며, 그 중 25명이 사망했다. 다른 인플루엔자 백신에서는 길랭-바레 증후와 접촉한 사람, 감염자타미플루, 리렌자없다5. 발생 및 증상1)돼지ㆍ봄, 가을에 주로 발생하나 항체검사결과 거의 계절적인 특징이 없어, 돼지들은 큰 증상없이 여름동안 질병을 앓게 된다는 것이 밝혀졌다.ㆍ발생에 관여하는 스트레스 요인은 돼지이동, 돼지혼사, 낙후된 격려시시러, 심한 주야온도차, 과밀사육 등이 있다.ㆍ잠복기는 1~3일이며 경우에 따라 4시간이 되기도 한다.ㆍ1~5두 정도의 돼지가 첫 임상증상을 보인 후 2~5일이 지나면 전 돈군에 전염되어 임상증상을 보이게 된다.ㆍ감염된 동물은 활동성 저하, 침울, 포개짐, 식욕부진, 복식호흡, 호흡곤란, 기침, 콧물 분비, 안 종대, 체온상승(40.5~41.5℃), 체중감소 등의 증상을 보인다. 그러나 폐사율은 낮다.ㆍ직장온도의 상승으로 유산, 불임, 허약한 자돈생산이 증가한다.ㆍ회복은 일반적으로 첫 임상증상을 보이고 5~7일이 지난 후 시작된다.ㆍ보균돈이나 자연감염에 의해 여름동안 거의 증상이 없었던 어린 돼지에 매년 재감염이 일어난다.ㆍ비복합 감염인 경우 사후병변이 거의 없다. 다만, 단단한 엽간 종대가 보일 수 있으며, 임파절 종대, 기관내 포말 등이 관촬된다.ㆍ돼지 인플루엔자는 mucociliary escalator를 파괴하여 기관벽을 손상시킨다.2)사람ㆍ발열, 무력감, 식욕부진, 기침, 콧물, 목통증 등 겨울철 인플루엔자 증상과 비슷하며, 사람에 따라 설사와 구토 증상이 함께 나타나기도 한다.ㆍ일반적으로 돼지인플루엔자 증상이 나타난 뒤 7일까지 전염력이 있지만, 증상이 7일 이상 지속될 경우 전염성도 지속된다.6. 진단1)돼지ㆍ증상을 보이는 개체의 비점막이나 인두점막 혹은 죽은 개체의 폐로부터 바이러스를 분리한다.ㆍ특이 임상증상을 관찰한다.ㆍ폐의 조직소견 및 특이항체를 이용하여 바이러스를 검출한다.1. 확진환자-아래 실험방법 중 한가지 이상의 방법에 의해 SIV 병원체 감염을 확인한 급성호흡기질환 환자· Real-time RT-PCR· 바이러스 배양· 중화 항체가의 4배 이상 증가2. 추정 환자-급성 0여 개 회사와 정부에서 타미플루 생산 허가를 신청해 놓은 상태이다.▶리렌자(relenza)성문병은 자나미빌(zanamivir)이며, 리렌자는 상품명이다. 오스트레일리아 멜버른 모나시대학병원 살라즈 박사팀이 후천성면역결핍증(AIDS)을 연구하는 과정에서 개발하였다. 영국의 제약회사 글락소웰컴이 상품화하여 1999년 7월 미국식품의약국(FDA)의 판매 승인을 받았으며, 2001년부터 국내에서도 전문 의약품으로 처방된다.독감 바이러스 표면에 있는 바이러스 증식 효소 누라미니다아제(neuraminidase)를 억제함으로써 바이러스가 다른 세포로 확산되는 것을 저해하기 때문에 A형과 B형 독감 모두에 효과가 있으며, 각종 변종 독감 바이러스에도 작용한다. 독감 바이러스는 폐를 비롯한 호흡기관에만 감염되는데, 이 약은 호흡기를 통하여 병소에 직접 투여하는 방식을 채택함으로써 적은 용량으로도 주사제보다 신속한 약물 반응이 나타난다. 곡마 환자 4,000여 명을 대상으로 실시한 임상실험에서 전체의 70~75%가 흡입한 지 2일 안에 증세가 가라앉았다는 보고가 있다. 독감 증세가 시작된 지 48시간 이내에 흡입하는 것이 바람직하며, 증세의 경중과 관계없이 5일 동안 흡입하여야 바이러스를 완전히 퇴치할 수 있다고 한다.8. 예방1)돼지ㆍAll-in/All-out 시스템이 질병의 전파방지에 도움이 됨.ㆍ오리나 칠면조 등 조류와의 접촉을 피한다.ㆍinfluenza virus에 감염된 사람의 경우 돼지와의 접촉을 피한다.ㆍ건물을 청소할 때는 소독제를 사용한다.ㆍ사독백신(3주 간격으로 2회 접종)을 사용하면 다소 도움이 되나, 바이러스의 잦은 변이로 인해 경우에 따라 효과가 없을 수 있다.2)사람ㆍ돼지인플루엔자 예방 ‘국민행동요령(질병관리본부)’-손을 자주 씻고 손으로 눈, 코, 입 만지지 않기-재채기 할 때는 화장지로 입과 코 가리기-북중미 지역 방문자중 7일 이내 2가지 이상 증상이 나타날 경우 보건소나 검역소에 신고하기1. 흐르는 물에 손을 자주 씻어라. 소독약 필요 없다.외출리접촉자관리학교나 직장의심환자○자택격리(단, 중증일 경우 음압격리)· 고위험군 항바이러스제 투여· 교육자료 배포×추정환자○음압격리· 자택격리 권고· 고위험군 항바이러스제 투여· 교육자료 배포· 능동감시* 시행· 고위험군항바이러스제 투여확진환자○음압격리· 자택격리· 고위험군 항바이러스제 투여· 교육자료 배포· 능동감시* 시행· 고위험군항바이러스제 투여* 능동감시 : 환자와 최종접촉일로부터 7일까지 매일 이상유무 확인(2) 접촉자 관리① 접촉자 관리 대장에 명단 작성② 접촉자의 이름, 성별, 연령, 접촉시기, 접촉형태, 발병여부 기록? ③ 관리기간 : 환자와 마지막으로 접촉한 날로부터 7일④ 관리내용? 자택격리 권고 : 환자와 마지막으로 접촉한 날로부터 7일간· 직장이나 학교 등 집 밖에 나가지 않도록 함· 잠복기간 중에는 외부인이 방문하지 않도록 함· 매일 발병여부를 관찰함⑤ 고위험군 항바이러스제 투여⑥ 매일 유선으로 발열, 호흡기 증상 등의 발병여부를 확인⑦ 발열과 호흡기 증상이 있는 경우 즉시 보건소로 연락을 하여 보건소의 지시에 따라 진찰 및 진료를 받도록 교육함⑧ 24시간 보건소 담당자 안내⑨ 교육 및 홍보자료 배부⑩ 신종인플루엔자 증상 발생 시 의심환자와 동일하게 조치함(2) 자택격리 지침① 가족 구성원 및 간호하는 사람의 예방 방법? 가능한 한 환자와 다른 사람들의 접촉을 제한할 것? 간병인을 제외하고는 환자가 사용하는 방의 출입을 금하며 가급적 가족들도 환자와의 접촉을 최소화 함? 환자가 반드시 코와 입을 가리고 기침 혹은 재채기 하도록 상기시킬 것? 환자의 손은 비누로 자주 씻을 것. 특히 기침한 이후에는 반드시 손을 씻도록 할 것? 모든 가족 구성원들이 손을 비누로 깨끗이 자주 씻도록 할 것? 집에서 간호해 줄 사람이 예방적으로 항바이러스제를 투약해야 하는 인플루엔자에 의한 합병증 발생 가능성이 높다면 자택이 아닌 의료기관에서 진료하도록 함② 환자 관리? 환자는 여러 사람이 함께 쓰는 공간(거실 등)이 아닌 곳(가능하면 별도의 욕실이 있는 침실)없거나 나아지는 기분이 있었으나 갑자기 새로운 열이 시작될 때- 청색증이 있을 때- 경련이 있을 때(발작)⑩ 인플루엔자 증상을 완화하기 위한 투약? 주의 : 10대 미만의 인플루엔자 유사 증상이 있는 경우 아스피린(Aspirin) (성분명: 아세틸살리실 산 : Acetylsalicylic acid)은 투약 금지. 본 환자들에 아스피린을 줄 경우 라이증후군(Reye syndrome)이 발병할 수 있음.- 약을 복용 시 성분을 확인할 것.? 발열, 두통 등의 증상을 완화하기 위하여 아세트아미노펜(acetaminophen), 이부프로펜(ibuprofen), 나프록센(Naproxen) 등의 비스테로이드성 소염제 (NSAIDS)가 도움이 될 수 있음(2세 미만의 소아는 반드시 의사의 진료를 받을 것)? 발열, 두통 외의 기침, 코막힘 등의 증상을 완화하기 위하여 종합감기약이 도움이 될 수 있으나 복용 시 위의 약이 같이 포함되어 있는지 확인할 것? 항바이러스제(타미플루, 리렌자)- 처방전이 필요함- 인플루엔자에 의한 합병증 발생 가능성이 높은 사람 혹은 입원을 필요로 하는 중증 감염인 경우 항바이러스제를 복용(의사와 상담하여 항바이러스제의 복용이 필요한 지 확인할 것)? 모든 사람이 항바이러스제를 복용해야만 호전되는 것은 아님? 항생제- 인플루엔자는 합병증으로 세균성 감염을 유발할 수 있으므로 항생제가 필요할 수 있음- 증상이 보다 심하고 오래가는 경우, 혹은 증상이 호전되는 듯 하다가 다시 악화되는 경우 세균 감염을 의심해 볼 수 있음.- 담당의사의 진료 후 항생제 투약 여부 결정⑪ 기타? 혼자 살거나, 어린 유아의 편부모이거나, 혼자서 장애인을 돌보는 사람은 다음과 같이 미리 준비하도록 함- 적어도 1~2주 동안 지낼 수 있는 기본적인 생활용품을 준비(휴지 등)- 아세트아미노펜과 체온계를 준비하고, 체온계의 사용법과 눈금 읽는 법을 정확히 알아 두도록 함- 유사시 도움을 청할 수 있는 사람을 생각해 두고 연락 방법 등을 미리 정함- 유사시 자녀를 맡길 수 있는 곳을g

의/약학| 2009.05.15| 24페이지| 2,500원| 조회(470)

si, 인플루엔자, 신종플루, 돼지 인플루엔자, 돼지 독감

미리보기

닫기
[케이스스터디]중환자실 패혈증

Ⅰ. 서 론1. 연구의 목적 및 필요성패혈증은 전신성 염증반응으로서 방치하여 패혈성 쇼크가 오게 되면 사망률이 50%를 넘어가 예후가 좋지 못한 질병으로서 장기 침상환자에게 치명적이 질환이다. 이에 패혈증의 여러 원인과 예방법 및 치료법에 대해 알고 그에 따른 간호를 공부하여 패혈증의 악화를 막고 적절한 간호를 제공하기 위함이다.본 대상자는 내원 3일전부터 epigastric pain 있어 local 방문했다 호전 없어 ER 경유로 CCU에 입원하게 되었다. 관찰기간은 12월 1일부터 12월 5일까지이다.2. 문헌 고찰★패혈증1. 정의패혈증은 여러가지 감염성질환에 의해서 혈액내에서 세균이나 곰팡이가 증식하여 전신적인 고열, 백혈구증가증, 저혈압등의 전신적인 염증반응을 일으키는 상태이다.2. 증상패혈증이 생기면 처음에는 열이 높거나 체온이 떨어지거나 호흡과 맥박이 빨라지는 정도의 증상이 나타나다가 심해지면 몸의 여러 기관(심장, 신장, 간, 뇌, 폐 등)의 기능이 나빠지고 더욱 심해지면 쇼크 상태가 된다. 이렇게 패혈증으로 쇼크가 온 것을 패혈성 쇼크라고 한다. 패혈증의 가장 심한 상태인 패혈성 쇼크가 되면 혈압이 심하게 떨어지고 온몸의 기관이 제 기능을 못하게 되어 생명이 위독해질수 있다.3. 원인몸에 염증을 일으키는 질환은 어떤 것이나 패혈증의 원인이 될 수 있고,(중이염 ·피부화농증 ·욕창 ·폐질환 ·충치 ·담낭염 ·신우염 ·골수염 ·감염자궁 등) 염증에 대한 치료가 제대로 이루어지지 않거나 몸의 면역능력이 저하되어있는 경우(항암치료를 받고있는 사람이나 에이즈환자)에 발생할 수 있다.? 어떤 종류의 미생물에 의해서도 발생할 수 있다.? 미생물이 반드시 혈류내로 침투해야 하는 것은 아니다.? 미생물의 신호전달물질이나 독소의 국소적 혹은 전신적 확산만으로도 패혈증을 유발할 수 있다.혈액배양 양성률? 중증 패혈증: 20-40%? 패혈성쇽: 40-70%혈액배양에서 확인된 균종의 분포? 70%: 그람양성균과 그람음성균? 나머지: 진균 혹은 두 가지 이상의 중복감염환자의 특성에 따른 원인균의 종류? 그람음성균당뇨림프증식성 질환간경화화상침습성 시술자호중구감소를 유발하는 약제를 복용하는 환자? 그람양성균혈관카테터인공삽입물화상약물복용자? 진균호중구 감소가 동반된 면역기능저하 환자광범위 항생제치료를 받는 환자? 기타폐, 복부, 뇌수막에서 감염이 시작된 균혈증 환자는 중증 패혈증으로의 이환이 쉽다.혈관카테터나 요로에서 시작된 균혈증은 중증 패혈증으로의 이환가능성이 낮다.발생기전? 패혈증은 인체의 면역이 침입한 미생물을 감당할 수 없을 때 발생한다. 대부분의 패혈증은 정상인에서는 전신질환을 유발하지 않는다. 숙주의 적응성이 떨어져 있을 때 패혈증은 전신질환으로 진행하며 이러한 적응성 저하의 가장 중요한 숙주인자가 면역기능이다.? 때로는 초항원으로 작용할 수 있는 미생물의 외독소에 의해서도 패혈증이 발생할 수 있다.? 독성쇽증후군 독소(toxic shock syndrome toxin)세균의 침입Lipopolysaccharides(LPS, 내독소)가 감지됨 -> 혈장단백(LPS binding protein, LBP)에 의하여 단핵구, 대식세포, 호중구의 표면구조물인 CD-14에 전달 -> 종양괴사인자 등의 물질이 분비됨 -> LPS의 증폭 및 다른 세포로의 LPS신호 전달혈장단백CD-14종양괴사인자(tumor necrosis factor)다음 물질들도 LPS와 유사한 반응을 유발할 수 있다.그람양성균의 peptidoglycan과 lipoteichoic acid일부 다당류세포외 효소독소형질막(plasma membrane)의 특이성toll-like 수용체선천면역(innate immunity)의 역할보체mannose결합단백C반응단백(C-reactive protein)숙주의 반응사이토카인(cytokines)인지질(phospholipid)대사물응고인자혈관내피세포의 활성화패혈성 쇽균형의 조절(control mechanism)From systemic inflammatory response syndrome(SIRS) to bacterial sepsis with shock ? 4. 진단중증 패혈증(severe sepsis)의 선별검사ㆍ감염증상의 유무-폐렴/폐농양-수막염-상처감염-요로계감염-피부/연부조직 감염-카테터/의료기구 감염-급성 복부 감염-뼈/관절 감염-심내막염ㆍ아래 소견 중 두 가지 이상이 있는가=고열 >38.3 도=저체온 90 회/분=빈호흡 >20 회/분=수축기혈압

의/약학| 2009.03.06| 24페이지| 3,000원| 조회(2,477)

패혈증, 케이스 스터디, 중환자 case study, 패혈증 case stud..

미리보기

닫기
[신생아케이스]구토환아 평가A+최고예요

I. 서론1. 연구의 필요성신생아의 구토는 지속되지 않고 체중이 잘 늘며, 구토 외에 다른 문제가 없다면 치료는 필요 없지만 신생아는 성인에 비해 지방과 뼈의 함유량이 적고 체중의 약 73%가 물로 구성되어 있기 때문에 잦은 구토는 전해질 수분 평형에 장애가 외서 위험해지므로 주의가 필요하다.신생아 구토는 정상 만삭아 에서는 약 50% 정도에서 보이며, 대개 흡인된 양수나 모체의 혈액 또는 잘못된 수유 방법에 의한다. 실습기간동안 대상자를 선정하여 신생아 구토의 이론적인 문헌고찰을 통해 질병의 원인과 병태생리 등을 알아보고 대상자의 임상증상을 사정하여 간호진단을 내린 후 계획 및 수행, 평가 순으로 사례 연구를 실시하고자 한다.황달은 대부분의 신생아에게서 볼 수 있는 정상적 특성중 하나이며, 대개는 양성이다.(생리적 황달, 모유황달) 그러나 때로는 병리적 상태를 의미하기도 한다. 신생아의 생리적 황달은 생후 첫 주 이내에 만삭아의 60%, 미숙아의 80%에서 볼 수 있는 병으로 신생아 황달의 대부분은 간접 빌리루빈이 피부에 침착되어 나타나는데, 어떤 경우는 간세포에 포함된 직접 빌리루빈이 원인인 경우도 있다. 모유 황달은 생후 4~7일 경부터 2-3주째 최고치에 달하는 것으로 생후 1주일 이내 발생하는 조기 모유 황달과는 구분 되어야 한다.황달이 신생아에게서 흔한 질병이기는 하지만 병리적 황달의 경우 핵황달로 이어져 뇌손상을 일으키기 쉽기 때문에 황달은 조기에 잘 관리되고 치료 되어야 하므로 그에 따른 증상과 치료 과정을 알아보고자 함이다.2. 연구 대상 및 기간본 연구는 2009년 1월18일 미래여성병원 분만실에서 태어나 , 1월 18일 입원한 환아의 구토, 황달 사례연구를 했으며 연구기간은 2009년 1월 19일부터 1월 20일 까지 이다.3. 연구방법본 연구는 문헌 고찰, 관찰, 환자 chart 등을 이용하여 자료를 수집하고 이 자료를 분석하여 간호진단을 내리고 수행하였으며 이에 대한 평가를 하였다. 모든 간호에 적용할 이론적 근거는 간호문헌을 고찰하여 련, 전정 기관 질환, 멀미 등이 이에 속한다.② 화학 수용체 방아쇠역의 자극에 의한 경우는 약물(opiate, ipecac, 항경련제, digoxin), 독소, 대사산물(산, 케톤, 아미노산, 유기산, 암모니아), 칼슘, 비타민 A등의 혈중 농도가 증가했을 때 등이다.③ 위장관이나 말초 기관의 자극에 의한 경우는 인두(부비동염, 반추증), 식도(윙식도 역류, 분문 무이완증), 위(위궤양, 위염, 유문협착), 장(장염, 장 운동 장애, 장관 알레르기, 장관 폐쇄), 간염, 담도염, 췌장염, 신(수신증, 신결석, 사구체 신염), 호흡기(폐렴, 인두염, 중이염, 감기, 부비동염), 기타 복막염, 패혈증, 임신, 수유 미숙 등의 원인에 의한다.▶나이에 따른 원인신생아 및 영아소아청소년흔한원인위장염, 위식도 역류, 과식, 장관폐쇄, 전신감염위장관, 전신감염, 독물섭취, 심한기침위장염, 전신감염, 독물섭취, 충수염, 염증성 장질환, 편두통, 임신, 약물과용드문원인부신 성기 증후군, 대사 이상 질환, 뇌종양, 뇌출혈, 식중독, 반추증, 신세뇨관성 산증, 음식 알레르기라이증후군, 간염, 위궤양, 췌장염, 뇌농양, 중이 질환, 화햑 요법, 분문 무이완증, 주기성 구토증, 식도협착, 십이지장혈증, 대사 이상 질환라이 증후군, 간염, 위궤양, 췌장염, 뇌종양, 중이질환, 화학요법, 주기성 구토증, 담석증, 요로 결석증▶동반된 증상에 따른 원인① 토물의 종류를 볼 때 소화가 안 된 음식(분문 무이완증), 혈액이나 커피 색깔(위염, 위·십이지장 궤양, 식도염, 정맥류), 담즙이 섞인 경우(십이지장 이하부의 폐쇄), 다량의 수양성(Zollinger-Ellison증후군), 처음에는 없었거나 나중에 피가 섞인 경우(Mallori-weiss증후군), 지독한 냄새(장관폐쇄에 의한 세균증식이나 혈류 감소의 경우) 등으로 감별한다.② 분출성 구토가 심하면 위장관 폐쇄나 대사 이상 질환, 구토가 약하면 위식도 역류를 의심한다.③ 구토하는 시간이 이른 아침이면 뇌압상승, 임신, 부비동염에 의한 경에 따른 분류① 양상에 따른 감별- Watery : 초기 구토, 연하된 양수, 대량 시에는 상부 위장관 폐쇄 의심- 황색 : 황달이 심할 때, 가끔 녹색- 흑갈색 : 출생 시 산도 혈액을 삼킨 경우- 적색 : 출혈 의심- 타액 양상 : 식도폐쇄의심② 시기에 따라- 출생 직후 수 시간 내 : 식도폐쇄, 십이지장 폐쇄, 초기 구토- 24시간 이내 : 상부 위장관 폐쇄, 중증 감염증에 의한 마비성 폐쇄, 미숙아, 역류- 24시간 이후 : 하부 위장관 폐쇄, 배변 지연, 선천성 거대 결장증- 수유 직후 : 공기 흡인, 다량의 수유, 감염에 의한 장관의 연동 저하- 1개월 전후 : 선천성 유문 흡착4) 진단검사? APT test : 위 내 혈액이 모체의 혈액인지 아기의 혈액인지를 구분하는 검사- 양성 : 모체의 혈액으로 따뜻한 생리식염수 50mL로 위세척을 실시한다.- 음성 : 태아의 혈액을 의미하므로 의사에게 보고하여 적절한 조치를 취하도록 한다.5) 치료- 모체 양수 과다증, 출생 시 첫 위액 흡인에서 25mL 이상의 수액이 나온 경우와 복부 팽만, 태변 배출이 안 된 환아, 기타 잘 먹지 않고 보채거나 늘어지는 환아는 관찰을 자주 해야 한다.- 탈수증, 토혈, 담즙성 구토, 사출성 구토, 복부 종괴 등이 동반된 경우에는 외과적 또는 내과적 응급 처치를 요한다.- 응급 수술을 요하는 질환을 찾아내기 위해서는 단순 복부 X-선 촬영, 위장관 조영술, 소장 및 대장 조영술 등이 필요하며, 그 다음 감염에 의한 구토의 진단을 위해 혈액 및 소변 배양 검사와 뇌척수액 검사 등을 한 후 바로 항생제를 투여한다.6) 합병증- 재발성 폐질환 : 흡인성 폐렴- 만성 식도염- 성장부전- 빈혈- 청색증- 무호흡- 돌연사증후군- 식도협착 : 식도염- 천식- 열공탈장1. 황달의 정의우리 몸의 혈액 내에서 산소를 운반하는 기능을 갖고 있는 적혈구 내의 헤모글로빈은 수명이 다하면 분해되어 빌리루빈이라는 물질로 바뀌고 이 빌리루빈은 간에서 처리가 되어 쓸개즙에 섞여 담도를 타고 십이지장으로 e, UDPG-T결핍3. 생후 4-7일 : 패혈증, 기타감염4. 생후 1주 이후 : 패혈증, 담도폐쇄, 간염, galactosemia, 모유황달5. 생후 1개월 이상 지속 : 농축담즙증후군, 간염, 선천성 매독, 톡소플라스마증, 거대세포 바이러스 담도폐쇄, galactosemia, 갑상선기능저하증 등B. 생리적 황달혈중 불포합 빌리루빈은 만삭아의 경우 생후 3일경에 6-8ml/dl까지 미숙아의 경우 5일경에 10-12ml/dl까지 증가하지만 만삭아에서 12ml/dl까지, 미숙아에서는 15ml/dl까지를 생리적 황달로 본다, 대개 생후 1달까지는 2ml/dl이하로 내려간다.C. 병적황달1. 생후 24시간 이내 생긴 황달2. 광선치료 이상의 처치를 요하는 황달(표)▶병적 황달의 기준-생후 24시간 이내 황달 시작-총 혈청 빌리루빈 상승: >5mg%/day 또는 >0.5mg%/hr-총 혈청 빌리루빈 농도: 만삭아 >12mg%, 미숙아 >15 mg%-10~14일 이상 황달이 지속되는 경우-직접 빌리루빈: >1.5~2mg% 만삭아에서 고빌리루빈 혈중의 치료지침Total serum billirubin ml/dl(pmol/l)나이(h)광선치료고려*광선치료광선치료실패시교환수혈*1교환수혈?적극적 광선치료=12(170)>=15(260)>=20(340)>=25(430)49-72>=15(260)>=18(310)>=25(430)>=30(510)>72>=17(290)>=20(340)>=25(430)>=30(510)*이 level에서 환아 개별적 임상 상황에 따라 고아선치료 시작할 수 있다*intensive phototherapy란 4-6시간 안에 billirubin이 1-2mg/dl씩 떨어지고 교환수혈의 한계치 아래로 유지되는 것을 의미하는데 이것이 안되는 경우 광선치료실패라 한다*만삭아가 24시간 이내에 황달이 생기면 정상이 아니므로 검사 진행3. 혈청 billirubin : 상승속도가 0.5mg/dl/hr이상4. 다른 질병에 의한 징후로 생각될 때5. 황달 지속시간이 만삭아 8일 rubin? WBC count, differential count? Hb, Hct, platelet count?Reticulocyte count (빈혈이 있을 때)? 말초혈액 도말 표본 (sphericyte, 유핵 적혈구)? 산모 및 신생아의 혈액형? 신생아의 직접 및 간접 coomb‘s test▶진찰 소견으로 황달의 정도 측정Zone황달의 분포빌리루빈치(mg%)1얼굴, 목까지6(4~8)2몸통, 배꼽까지9(5~12)3배, 대퇴부까지12(8~12)4팔, 다리, 발목까지15(11~18)5손바닥, 발바닥 RK지>155. 치료A.용혈성 황달1. Rh부적합 : 광선치료 즉시 실시, 20mg/dl넘을 것이 예상되면 교환수혈 실시2. ABO부적합 : 생후 12시간 이내 10mg/dl, 18시간에 14mg/dl, 어느 시기건 15mg/dl이상시 포토테라피 실시, 20mg/dl이상시 교환수혈실시B. 수액공급1. 4-6시간 동안 소변량이 없거나 빈맥, 피부탄성 감소, 대천문의 함몰, 모세혈관의 재관류 속도지연 등의 임상소견, 혈청[Na+]>145mEq/l, [HCO3-].17mEq/l일 경우 탈수 교정2. 수액 공급은 수유하는 것이 추진되고 심할 경우에만 정맥으로 수액 공급C. 광선치료① 파장이 400~500lx의 빛을 쬐게 해준다.(푸른빛)② 간접 빌리루빈을 직접 빌리루빈으로 전환③ 45~50cm 의 거리를 두고 시행④ 빛에 최대한 노출 되게한다. - 체위 변경, 옷은 입히지 않는다.⑤ 화상방지, 탈수방지, 열간호 시행- 탈수 사정 ; 대천문 확인 : 함몰I/O check피부 점막의 건조 사정⑥ 위점막 합병증 사정 - 설사 : 유당(젖)에 대한 소화능력이 떨어짐, 홍반성 발진, 발열과 탈수(불감성 수분 소실의 증가), 노출에 의한 오한, 청동아 증후군 등⑦ 망막손상 : 눈가리개 시행가끔씩 안대를 풀어줌⑧ 남아 생식기 합병증 - 고환을 가리고 시행⑨ 피부간호 - 탈수방지- 화상방지▶ 정상 만삭아 : 1-3일간 광선 치료를 하면 최고 빌리루빈치가 절반 정도로 감소.▶ 미 숙 아 온(

의/약학| 2009.03.06| 7페이지| 1,000원| 조회(1,347)

신생아, 구토, 케이스 스터디, 신생아 case study, 구토환아, 실습 ca..

미리보기

닫기