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hepatocellular carcinoma

hepatocellular carcinoma(간암)Ⅰ문헌고찰.1) 간의구조인체에서 가장 큰 샘인 간은 체중의 약 2.5% 정도를 차지한다. 간은 복부의 오른쪽 윗부분에 위치하여 횡격막 바로 아래에 놓여 있다. 간의 윗부분은 맞닿아 있고 아랫부분은 위와 장의 지붕을 이룬다. 간은 횡격막과 복벽에 간을 고정시키는 역할을 하는 간낫인대(falciform ligament)에 의해 오른엽과 왼엽으로 구분된다. 간의 아랫면에는 대략 H자 모양의 두엽, 즉 윗부분의 꼬리엽(caudate lobe)과 아래의 네모엽(quadrate lobe)을 이루고 있으며 이 두엽의 경계가 되는 부분을 간문(porta hepaitis)이라 부른다. 혈액공급의 1/3은 간동맥. 2/3은 문맥이 담당한다. 문맥은 상장간막정맥(superior mesenteric vein), 하장간막정맥(inferior mesenteric vein), 비정맥(splenic vein)이 합류하며 영양분, 대사물질, 독소 등을 운반하여 간에서 해독시키거나 동화시킨다. 간정맥을 통해 하대정맥을 거쳐 우심방으로 가므로 혈류장애가 생기면 위와 장의 순환울혈을 초래한다.간의 기능단위는 주세포인 간세포(hepatocyte)로 이루어진 간소엽(liver lobule)이다. 간소엽의 간세포는 중심정맥주위에 마차바퀴 모양으로 배열되어 있다. 간세포의 한 면은 모세혈관인 동모양혈관(sinusoid)에 접해있고 다른 한 면은 담세관(bile canalculi)에 접혀있다. 문맥혈과 동맥혈은 동모양혈관으로 들어가서 간소엽을 통과한다. 간소엽에서 간세포와 혈관 사이에서 물질 교환이 이루어진 후에 중심정맥, 간정맥, 하대정맥으로 진행한다. 림프관은 노폐물을 배출한다. 담즙은 간세포에서 생성되어 담세관으로 배출되며 담관을 지나 담낭으로 이동한다. 내피세포와 쿠퍼세포는 동모양혈관벽을 형성한다. 쿠퍼세포는 단핵성대식체계의 중요한 부분으로 대식작용을 한다. 쿠퍼세포는 문맥에서 간으로 들어오는 혈액속의 세균과 그밖의 다른 탈락세포를 제거하는 여과기 합성되고 소변으로 배출된다. 간에서 알도스테론의 이화작용이 일어나는 과정에서 간 기능에 장애가 오면 혈액과 소변내 알도스테론 수치가 상승한다. 알도스테론의 과잉생산과 불활성화는 체내에 수분축적을 일으킨다. 또한 간은 췌장의 섬세포, 뇌하수체, 갑상샘분비에 직접적으로 관계한다.⑥순환기능 ; 간으로 오는 혈액의 약 1/3은 간동맥을 통하고 2/3는 문맥을 통해서 운반된다. 간은 문맥으로부터 동모양혈관으로 1분에 1000ml이상의 혈액을 받아들이고 간동맥으로 부터는 1분에 350ml이상의 혈액을 받아들일 수 있으며 심박출량의 1/4이상의 혈액이 가능로 모이게 된다. 간동맥은 산소가 풍부한 혈액을 심장에서 간으로 공급한다. 문맥은 상장간막 정맥과 하장간막 정맥과 비정맥이 합류하며 이들 정맥은 췌장,비장,위,장,담낭으로부터 혈액을 받는다. 문맥은 소화기관으로부터 영양분, 대사물질, 독소등을 운반하여 간에서 해독시키거나 동화한다. 혈액은 중심 정맥에서 간정맥을 통해 하대정맥을 거쳐 우심방으로 들어간다. 그러므로 우심방으로 들어가는 혈류에 장애가 생기면 위와 장의 순환 혈관에 울혈이 발생한다.3) 간암의 원인; B형 및 C형 간염바이러스의 감염이며 그 외에 부패된 땅콩, 옥수수 등에 피는 아스페루길루스라는 곰팡이에 존재하는 아플라톡신 B1이라는 발암물질의 섭취, 알코올성 간엽과 모든 원인의 간병변증이 간암 발생을 일으킬 수 있다. 우리나라의 경우 간암 환자의 70%가 B형 만성 간질환과 연관된다. 알코올성 만성 간질환과 관련된 경우도 약 10%정도이며 원인이 불명확한 경우가 나머지 10%를 차지하는데 비만 등과 관련된 지방간염이 원인으로 의심받고 있다.4) 증상과 증후; 초기증상은 대개 불명확하지만 세가지 형태의 증상이 일반적이다. ①특히 원발성 간암에 특정한 발현으로는 신체검사과정에서 우연하게 발견한 간의 침범, ② 오심, 식욕부진, 발한, 열, 체중감소, 빈혈, 허약감 등의 비특이성 증상발현 ③ 복수, 복통, 간비대, 황달 등과 같은 적극적인 간 질환의 발현이다.일부(TAE또는 TACE)라고 한다. TACE;?Transcatheter Arterial Chemoembolization (동맥화학색전술)?정상 간은 간동맥과 문맥으로부터 이중의 혈류공급을 받지만 간세포암종은 거의 모든 혈류를 간동맥으로부터 공급 받는다.?따라서 간동맥 혈류를 효과적으로 차단하면 정상 간조직의 손상은 최소화하면서 비교적 선택적으로 간세포암종의 허혈괴사를 유발할 수 있다.?TACE는 간세포암종에 대한 화학요법과 선택적 허혈의 효과를 동시에 보고자 하는 치료법으로서 비수술적 국소치료법으로?많이 이용되고 있다.?TACE 시술방법은 의사가 X선 영상을 보면서 서혜부(사타구니)에 위치한 대퇴동맥을 통하여 카테터(catheter)라고 하는 약2~3mm 정도의 가는 관을 삽입하여 간동맥으로 접근한다.?카테터가 간동맥에 들어가면 혈관조영제(X선영상이?잘보이게 하기 위한 약물)를 주사하면서 간동맥 X선 조영 사진을 얻어 종양의 위치, 크기 및 혈액 공급 양상 등 치료에 필요한 정보를 얻는다.?치료 방침이 정해지면 약1mm 정도 굵기의 가는 관을 이용하여 종양으로 가는 동맥을 찾아 항암제와 색전 물질을 넣어 시술하게 된다.?시술은 보통1시간 정도 걸리며, 환자의 간동맥 분지 양상과 종양의 동맥 분지 분포가 복잡하면 좀 더 많은 시간이 소요될 수 있다.?화학색전술은 암에 대해 두가지 방법으로 작용한다. 첫째로 대량의 화학요법제를 조양에 직접 투여한다. 둘째로은 종양으로의 혈액공급을 막는다(폐색). 혈액은 종양이 자라기 위해서 필요한 산소와 영양분을 운반하기 때문에 혈액공급을 제한하는 것이 종양이 자라는 것을 더디게 한다.???? ???항암제로 독소루비신, 시스플라틴, 사이클로포스파마이드 또는 마이토마이신을 리피오돌에 혼합하여 암공급 영양공급 동맥에 주입한 후 젤라틴 스폰지 입자로 동맥색전술을 하는 것이다.?TACE 후에는 발열, 통증, 구토를 보이는 색전술 후 증후군이 발생하는데, 치료 환자의 50% 이상에서 나타나므로 반복적인 치료 때문에 정상 간조직이 손상받지 않지장으로 쉬벡 통과시켜서 황달과 불편감을 감소시킬 수 있다. 합병증으로 패혈증,답즙유출,출혈,담관의 재폐색이 등이 있다.7)간호* 수술전 간호① 환자와 가족에게 수술에 대해 설명한다. 걱정하는 환자는 그 느낌과 불안을 말로 표현하도록 한다.② 수술 전 간기능 검사를 확인한다. 혈청 앏민과 프로트롬빈 시간을 확인한다. 알부민 수치가 낮을 시 알부민을 투여하고 프로트롬빈 시간을 정상으로 유지하기 위해 비타민K를 주사한다.③ 고열량, 고단백, 고탄수화물 식이를 제공한다.④황달이 있고 가려운 증상이 있을 경우에는 목욕이 도움 될 수 있다.⑤ 지시가 있으면 혈소판과 혈액응고 인자가 풍부한 FFP를 수혈한다.*수술 후 간호; 심혈관계, 호흡기 문제, 간기능 부전의 문제, 대상이상의 문제가 발생할 수 있으므로 이를 예방하고 관리하는 간호가 제공되어야 한다.① 수술 후 간의 포도당 신생능력의 저하로 저혈당이 올 수 있기 때문에 48시간이내에 10%포도당액을 정맥 주사한다.② 간기능 저하로 단백질과 지방의 대사도 변화하므로 알부민을 투여한다.③ 과도한 출혈이 있었다면 수혈과 수액보충이 필요한다.④ 복수를 사정하기 위해 복부둘레, 체중을 매일 측정한다.; 외과 중환자실에서 자주 볼 수 있는 케이스이었으나 자세히 알지 못하여 공부해 봐야지 하고 생각했었는데 계속 미루고 있었다. 이번 케이스를 통하여 자세히 시술 방법과 처치 및 간호를 정리해 볼 수 있는 기회가 되어 이 환자를 대상자로 선정하였다.??Ⅱ. 대상자 간호사정 도구1. 일반적 정보* 환자 이름 ; 김양래* 병실 ; 외과 중환자실* 나이/성별 ; M/47* 진단명 ; HCC* 입원날짜 ; 2011.3.20~* 자료 수집기간 ; 2011.3.22~3.26* 결혼상태 ; 기혼* 교육수준 ; 고졸* 직업 ; 회사원* 종교 ; 무2. 병력, 과거력 (과거병력, 입원경험, 수술경험)* 과거력 ; 2008년3월 HCC진단 (TACE #3, RFA#1)* 가족력 ; 모친 간암으로 expire* 약물 복용력 ; 본원 소화기 내과약- L변시 어려운 점 없었음* 입원 후 배변양상의 변화 ; 수술 후 5일 동안 배변을 보지 못함.* 장음 ; 감소된 상태임.* 화장실 이용 및 변기 상태 ; bed rest상태로 기저귀에 배변하고 있음.(2) 배뇨* 평상시 배뇨 양상 ; 정상으로 배뇨시 통증이나 불편감 없음.* 입원 후 배뇨 양상 ; foley cath 유지 상태로 복부 팽만감이 살짝 보임. 소변량도 정상임. 소변색은 yellowish하며 clear함. 시간당 50~150cc/hr 나옴.B. 산소욕구1. 순환과 호흡(1)순환[뇌순환]* 의식상태 ; alert state로 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 있음말하기 , 듣기, 쓰기에 문제 없으며 pupil light reflex 2mm/2mm prompt함.[심장순환]* 심박수와 리듬 ; HR 78회/min normal sinus rhythm* 심계항진이나 흉통, 심잡음, 청색증, 비출혈 등 비정상 소견 보이지 않음.* 체위에 따른 혈압 ; 누운자세(Rt) - 106/69 , 누운자세 (Lt) - 98/68앉은 자세(Rt) - 90/61 , 앉은자세 (Lt)- 99/49* 하루 평균 섭취량 / 배설량 ; 3350/ 2830(2)호흡* 호흡양상 ; 호흡수는 18~20회/분이며 수술 후 mask 5L하고 나간 ABGA상 PH 7.34 po2 132 check되어 n-p 3L로 change 함. daily로 n-p 3L inhalation하며 spo2 96~98% check 되는 상태임. 현재는 호흡양상 정상이며 부속근 사용 보이지 않음. 객담은 yellow하며 객혈이나 기침은 보이지 않음. 객담 배출 위해 chest percussion 시행중임.C. 활동과 휴식 욕구1. 활동과 휴식(1) 활동* 평상시에 한 운동 ; 동네 산책정도만 하고 있음.* 입원 중 하는 운동 ; Bed rest중으로 운동은 않함.* 퇴원 후 가벼운 운동은 가능하나 무리한 운동으로 수술부위에 부담이 가지 않도록 교육함.(2) 오락* 평상시나 입원 중에 즐기는 오락 없음.(3) 수면.

의/약학| 2012.05.14| 13페이지| 2,000원| 조회(98)

간암, 케이스, 간의 구조, 간의 기능, hepatocellular carci, 간암. 간

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[병태생리]Acute MI(급성 심근경색) 병태생리[2]

Acute MI1. 정의심한 심근허혈이 장시간에 걸쳐 지속되기 때문에 심그느이 불가역적 변화(괴사)가 상당 규모의 영역에서 발생한 상태를 말하며, 새롭게 발생한 것을 급성 심근경색이라하고, 발생 시점에서부터 상당 기간 경과하고 괴사한 심근 조직의 섬유화가 완성된 것을 진구성 심근경색이라고 한다. 약 2cm 이상의 범위에 걸쳐 괴사가 있는 것을 심근 경색이라고 정의하고 있다.2. 허혈성 심질환의 위험 인자① 고지혈증, 특히 고콜레스테롤 혈증⑦ 심전도 이상② 고혈압⑧ 고칼로리 및 고지방 식이 습관③ 당뇨병⑨ 운동부족④ 흡연⑩ 정신적 스트레스⑤ 허혈성 심질환의 가족력⑪ 고요산 혈증(hyperuricemia)⑥ 비만⑫ A형 성격(공격형, 맹렬형)3. 분류허혈성 심질환의 위험 인자경색 부위폐쇄된 관상동맥자각 증상의 특징합병증의 특징전벽?전벽중격 경색좌관상동맥좌전하행지심각한 고민왼쪽 어깨에 대한 방사통심부전, 심원성 쇼크, 중격 천공, 우각 차단, 좌각 차단하벽 경색우관상동맥메스꺼움, 구토, 심와부 통(epigastric pain)서맥, 동방 차단, 방실 차단, 좌각 차단후벽?측벽 경색주로 좌관상동맥 후회선지목구멍이나 턱의 통증유두근 부전 증후군4. 증상 발현에 이르는 과정① 어떤 전구 증상 없이 발현하는 경우가 약 30~40%② 처음 협심증 발작 후 비교적 단기간(약 1개월 이내)에 발현하는 경우③ 이제까지 있었던 협심증 발작의 횟수나 정도가 악화된 상태(불안정 협심증)에서 급성 심근경색으로 이행하는 경우5. 진단의 포인트① 특유의 증상 → 심하게 지속하는 흉부 동통, 메스꺼움, 구토, 발한, 쇼크 증상② 심전도 변화 → T파의 첨예화 → ST 상승 → 이상 Q파 → 관성 T파③ 특이적인 혈청 효소의 상승 → CK-MB, myoglobin, troponin I, LDH심근 경색 과련 표지자들은 심근에 특이적으로 매우 많이 존재하고 있으며, 심근 경색이 없는 사람에게는 혈청 내에 존재하지 말아야 하고, 심근 경색시 빠른 시간내에 참고치에 비하여 매우 높은 수치를 나타내야 troponin T 또는 I, LDH의 수치를 많이 이용하고 있다.· CK-MB의 예민도는 심근경색 발생 6~13시간 사이에 92%? 급성 심근 경색이 의심되는 증상이 없고, 심전도에서 진단을 확정할 수 없는 때에는 혈청효소, 심초음파도의 신속 검사를 통해 조기 지단을 해야 한다.6. 초기 치료① 통증 조절을 위해 몰핀을 주사: 합성 마약보다 몰핀을 사용하는데 통상 1A(10mg)을 피하주사한다. 통증이 심한 경우엔 그 중 반을 정맥 주사한다.② 혈관을 확보한다.: 수액의 종류는 상관없지만 수액의 주사 속도는 천천히 해야 한다.③ 안정을 유지한다.: 혼자 걸어 병원에 온 환자라도 진단이 내려지면 stretcher car나 휠체어로 이동④ 항부정맥 약제를 투여한다.: 심실성 부정맥이 나타날 때 또는 부정맥은 없어도 발증 직후에는 염산 리도카인을 투여한다.⑤ 산소 흡입을 한다.: 산소3~5L/분을 흡입시키는데 폐쇄성 폐질환 환자는 1~2L/분 흡인한다.⑥ 환자나 가족에 대한 설명: 경증 환자는 급격한 변화가 있을 수 있으므로 빨리 입원을 해야 한다는 사실을 이해시킨다.7. 입원환자의 공통된 일반 치료① 동통과 불안에 대해 몰핀을 주사하여 중재한다. 불안이 심하면 진정제를 겸용할 수 있다.② 혈관을 확보하기 위해 대부분 5% 포도당을 사용한다.③ 절대 안정, 식사는 24시간 동안 금식: 배설은 도움을 받아 침대 위에서 하며. 입원 첫째 날은 수분 외 금식을 시키고, 경과가 좋으면 다음날부터 유동식 섭취가 가능하다.④ 심전도 모니터의 부착, 제세동기의 대기: 심실세동이 언제 발생해도 바로 대처할 수 있는 준비를 한다.⑤ 산소의 흡인과 semi-fowler's position 유지⑥ 심실성 부정맥의 치료 내지 예방 치료로서 리도카인을 수액 정맥 주사한다.: 평상시에는3000mg을 24시간 투여하는데 중독을 예방하기 위해 microinfusion pump를 사용한다.⑦ Propranolol 내지는 니트로글리세린 패치를 붙이기도 하는데, 관상동맥 확장과 정맥계의 혈관 확치사율이 높은 질환이고, 병세의 급변이 있을 수 있는 사실을 설명한다. 환자의 안정을 지키는 것이 중요하고, 1주간 특히 최초 48시간은 인내가 필요하다는 것을 설명한다.8. 약물 치료① 혈전용해 요법동맥경화로 좁아진 관동맥에 혈전(피떡)이 생성되면서 관동맥의 완전폐쇄가 이 병을 일으키는 원인이므로, 혈전용해제의 적기 투여가 치료의 핵심이다.시간이 너무 많이 지난뒤에는 관동맥이 개통되어도 심장의 근육이 소생하지 못하므로 가장 중요한 요점은 흉통발생후 빠르면 빠를수록 혈전용해요법의 효과가 제대로 나타나므로, 적어도 흉통후 4시간 이내에는 혈전용해제가 정맥주사로 투여되어져야 한다.② 풍선 확장술동맥경화로 좁아진 관동맥을 풍선을 이용하여 확장하는 방법으로, 수명을 연장시키고 활동능력을 증진시키는데 크게 도움이 된다.③ 활동 및 재활입원기간 동안에는 휴식과 안정을 제공하는 것이 중요하다.합병증이 없는 심근경색증에서는 10일 내지 2주정도 입원하는 것이 일반적이나 의사에 따라 혹은 증세의 경중에 따라 다르다.경색후 2~3일까지는 하루 한시간 정도 의자에 앉아 있게 허용할 수 있으며, 3~4일에는 하루 2시간 정도 앉은 자세를 허용하다가 병실내의 화장실왕래를 시도한다.육체적 활동을 장차 증가시키되 대개의 경색증은 6~8주에 흉터조직으로 대체됨으로 12주이후에는 정상적인 업무에 복귀시키는 것이 일반적이다.④ 동통의 대증 요법: 모르핀, 아편제제, 데메롤, 코데인, 약한 진통제, 강한 진정제등을 이용한다.⑤ 쇼크 대증요법: 일반처치로는 혈압이 정상으로 돌아올 때까지 안정시켜야만 하고 산소공급이 필요하며, 기타 폐수종이나 부정맥이 있으면 이에 해당하는 치료를 하여야 한다.특수요법으로는 혈압 항진제가 사용된다. 가장 많이 사용되는 것은 레바르테레놀과 메타라미놀이며 지속적인 정맥 주입법으로 정맥주사한다.9. 합병증과 대책합병증과 그 시기1주간2주간3주간4주간쇼크부정맥심 파열유두근 파열혈전·색전심부전1) 합병증의 시기2) 합병증 징후와 대책합병증 징후와 대책징후원인대책? 발한, 청숨참? 강하게 지속하는 흉통? 호흡곤란? 심정지? 심원성 쇼크? 심박출량 저하와 말초순환 부전? 급성 좌시부전에 의한 폐수종 병발? 저산소증을 일으킨다.? 심 파열? 급사로 연결? 도파민 투여? 도부타민 투여? 산소 투여 증량? 대동맥내 풍선 펌프? 이뇨제 투여? 혈관 확장제 투여? 디지탈리스 투여? 산소 투여의 증가? 외과적 치료3) 부정맥의 대책가장 빈도가 높고 급성기 치료에 중요한 의미가 있는 합병증으로 Acute MI 발생 후 치병적 부정맥의 발생에 의해 20~30%가 사망한다.① 치명적인 부정맥 발생에 대응할 수 있는 준비를 한다.- 심실성 빈맥, 심실세동 및 조동에 대해 곧 전기적 제세동과 소생술을 시행할 수 있는 준비(제세동기, 삽관 용구, 인공호흡기 등)를 준비 해 둔다.- 심실세동 및 조동이 발현할 때에 환자는 발버둥치는 것 같은 급한 경련과 호흡 이상을 보이고, 이어 의식 소실, 호흡 정지에 이르므로 맥박이 잡히지 않으면 흉부 압박과 심장 맛사지를 시행하면서 일 초라도 빨리 제세동을 시킨다.② 예방적으로 심실성 부정맥에 대한 치료를 한다.- 부정맥 출현의 유무에 상관 업시 발병 후 48시간은 모든 증상에 대해 염산 리도카인을 투여한다. 모니터 감시상으로 나타나지 않고 바로 심실 조동 및 세동이 발생하는 경우가 있기 때문이다.- 리도카인의 수액 정맥 주사 때에는 유효 혈중 농도를 유지하는 투여량의 폭이 좁기 때문에 주입 속도에 주의할 필요가 있다.- 항부정맥제로 제거할 수 없는 심실 부저맥의 빈발에는 전기적 제세동기를 이용할 수 있다.③ 위험한 서맥성 부정맥에 대해 일시적 심박조율기 삽입을 시행한다.- 현저한 동성서맥, 동정지 : 방실결절 조율, 동방 블록, 모비츠 Ⅱ형의 2동 방실 차단, 3도 방실 차단 등에서는 필요한 심박수를 확보해야 하기 때문에 인공 심박조율기에 의한 일시적 조율을 시행할 필요가 있다.- 서맥성 부정맥에 대해서 시행하는 약물 요법a. 아트로핀 주사b. 심부전 치료를위한 카테콜라민 주사c. 인공 심박조율기에 의한 일사적 조한 치료를 시행⑤ 모니터상의 부정맥과 대책심실성 기외 수축p파가 없는 조기에 출현하는 폭이 넓은 QR S(5개/분 이상)위험한 심실성 기외 수축? 염산 리도카인의 투여심실성 기외 수축(R on T형)폭이 넓은 Q RS가 연속해서 출현? 염산 리도카인의 투여상실성 빈맥심박수 140/분 이상QRS의 폭은 정상R-R은 규칙적심부전으로 이행할 가능성이 높음? verapamil(0.5~10mg IV)?Adenosine(6~12mg IV)심방세동R-R이 불규칙기선의 흔들림이 있음QRS는 정상심부전으로 이행할 가능성 높음? Digoxin, Verapamil, Propranolol 투여? 항응고제 투여? 전기 충격 치료2도의 방실차단(Wenkecach 형)P파와 QRS의 관계가 없는 QRS의 돌연 탈락? 심장 질환이 있고 실신 혹은 전단계의 증상이 나타나거나 심부전이나 guqtlamwd을 악화시킬 정도의 서맥이면 심박조율기 삽입3도의 방실차단P파와 QRS는 독자의 주기로 출현심실세동으로 이행하기 쉬움? 심박조율기 삽입심실성 빈맥폭이 넓은 QRS의 파형이 계속 됨심실세동에 이행하기 쉬움? 염산 리도카인의 투여? 직류 제세동 실시심실세동불규칙적인 흔들림의식소실, 호흡 정지 일으킴? 기도 확보, 인공호흡, 심장 마사지, 직류 제세동(200~400Ws)? 에피네프린 0.5~1mg 주사10. 간호1) 간호의 기본① 심전도의 변화뿐만 아니라 자각 증상, 혈액 검사 등 종합적이고 지속적인 병의 상태 파악에 노력② 합병증 예방 및 조기 발견과 조기 대처가 생명을 좌우하므로 심전도 모니터 감시 외에도 환자의 호소나 전신 소견에도 주의하며서 전신적으로 관찰③ 호흡, 순환기 집중 치료와 변화에 대해 즉시 대응한다.④ 통증이나 치료에 의한 고통과 스트레스를 이해하고 그 경감에 노력⑤ 죽음에 직면한 환자의 불안감을 이해하고, 불안의 경감과 생을 향한 정신적 지원에 노력⑥ 안정에 의한 폐해를 예방하면서 심장에 대한 부담을 경감시키기 위해 절대 안정 유지하도록 도움⑦ 적절한 시기에 안전성을 확인하면서확인

의/약학| 2012.05.14| 9페이지| 2,000원| 조회(501)

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유아세기관지염

Ⅰ. 문헌고찰1. 세기관지염(bronchiolitis)의 정의세기관지 수준에 최대의 영향을 미치는 급성 바이러스 감염이다. 이 감염은 2세 이상의 아동에게는 드물다. 세기관지염의 80% 이상에서 RSV(respiratory syncytial virus,호흡장애 바이러스)가 주된 병원체이며, 유행시기에는 그 이상이 된다. 영아기와 초기 아동기의 가장 주된 호흡기 병원체로 알려져 있으며 감염은 늦가을에 시작하며 겨울에 최고조에 이르고 봄이 되면 감소한다. 손에서 눈, 코, 그리고 다른 점막으로 쉽게 전파된다.2. 원인바이러스에 의하여 생기는 질환으로 50%이상에서 RS(Respiratory syncycial)바이러스가 원인이며, 그밖의 parainfluenza virus, mycoplasma pneumoniae, adenovirus 및 다른 바이러스 등도 원인이 된다. adenovirus는 폐색성 기관지염, 일측성 과투과성 폐증후군(swyer-James syndrom) 등과 같이 장기간 계속되는 합병증을 일으킬 수 있다. 세균이 세기관지염을 일으킨다는 확실한 증거는 없으며 때로는 세균성 기관지 폐렴을 세기관지염으로 오해하는 경우가 있다. 모유 수유를 하지 않는 여러 명과 함께 거주하는 3~6개월 연령의 남자에서 호발한다. 바이러스 감염의 근원지는 보통 가벼운 호흡기 질환을 앓는 가족구성원이 된다. 큰 아이나 어른들은 영아보다 세기관지부종에 더 잘 적응하기 때문에 바이러스에 감염이 되어도 세기관지염의 임상적 증상이 잘 나타나지 않는다. 천명성 호흡기 질환은 폐기능이 감소된 영아에서 훨씬 더 잘생기며, 어머니가 흡연하는 경우에 더 잘 발생한다.3. 발생기전급성 세기관지염은 기도의 부종, 점액이나 세포성 탈락물 축적, 바이러스에 의한 기관지 말단부위의 침입으로 인한 세기관지의 폐색을 특징으로 하며, 기관지강(lumina)은 점액과 삼출액으로 채워진다. 기관지와 세기관 벽은 염증성 세포로 침윤되어 있으며, 일반적으로 세기관지 주위의 간질성 폐렴이 존재한다. 다양한 정도의 경우, 즉 호흡수가 60회/분 이상이 될 때까지는 잘 발생하지 않는다.4. 증상대부분의 환아들은 발병 수주이전에 가벼운 호흡기 질환을 가진 큰 어린이들이나 어른들에 노출된 병력을 가지고 있다. 환아는 처음에 맑은 콧물이나 재채기를 동반하는 경한 상기도 감염을 보인다. 여러 증상들이 몇 일 동안 계속된 후 고열(38.5-39)이 나며 식욕이 감소한다. 이후 발작적인 천명성 기침, 호흡곤란, 불안정등의 호흡부전의 증세가 점차 나타난다. 호흡이 빨라져 우유를 빨거나 삼킬 충분한 시간이 없어짐으로써 수유가 어려워 질수도 있다. 경한 경우에는 1~3일 내에 증상이 없어진다. 심한 경우에는 수 시간내에 증상들이 나타나서 오랫동안 지속된다. 구토와 설사 같은 전신증상이 대개 나타나지 않는다.심한 장애가 오는 경우에는 호흡수가 60-80회/분에 달하며, 심한 공기부족과 청색증이 나타난다. 코를 벌렁거리며(flaring of alae nasi), 호흡 보조근육의 사용으로 늑간 및 늑간하부의 함몰이 일어나는데, 지속되는 폐의 팽창에 의하여 보통 음은 얕게 나타난다. 과도 팽창에 의한 횡격막의 눌림으로 인하여 간과 비장이 늑골로부터 수 cm아래서 만져진다. 넓게 퍼져있는 미세한 수포음이 흡기의 끝이나 초기 호기시에 들릴 수도 있다. 호기가 연장되며, 보통 천명을 들을 수도 있다. 아주 심한 경우에는 거의 완전하게 세기관지의 폐색이 일어나서 호흡음을 들을 수 없게 된다.X선 사진으로 폐가 공기로 팽창되어 있고(hyperinflation), 측면 사진에서 가슴의 전후 지름이 증가되어 있음을 볼 수 있다. 환자의 약 30%에서 흩어져 있는 폐침윤(consolidation)을 볼 수 있다.백혈구 검사는 보통 정상적인 소견을 보인다. 많은 바이러스 질환에서는 흔히 볼 수 있는 림프구 감소는 보통 볼 수 없다.효소 면역학적 검정법(enzyme immunoassay) 또는 배양에 의해 비인두 분비물에서 바이러스를 관찰할 수 있다.5. 진단▶ 흉부 타진과 청진; 과도공명(hyperresona바이러스를 확인하기 위해서는 환아의 코나 구강의 분비물을 이용하여 특수 검사를 하거나 바이러스 배양을 하면 알 수 있다.6.치료환자는 보통 시원한 공기 속에 있도록 하며, 저산소증을 해소하기 위하여 습도를 높인 산소(hymidified oxygen)를 공급해 주며, 빈호흡으로 인한 수분 손실을 감소시켜야 한다. 이런 치료로 호흡 곤란과 청색증을 없애며, 환자의 불안감을 해소시킬 수 있다. 감염은 전형적으로 7~10일 정도 계속되며 예후는 좋은 편이다.① 자세30∼40°정도로 편안하게 앉은 자세를 취하게 하고 목을 약간 뒤로 젖혀 준다.② 산소흡입호흡곤란 및 청색증이 있는 경우에 사용하는데, 이는 호흡곤란과 청색증을 완화시킬 뿐만 아니라 불안과 초조를 없애 준다.③ 분무요법빈호흡에 의한 불감수분손실(insensible water loss) 를 줄이고 기관지분비물을 엷게 하여 분비물의 배출이 용이하도록 하기 위함이다. 찬 증기가 나오는 고습도하에 두는 것이 좋으나 간혹 기관지경련 등의 역효과를 초래할 수도 있으므로 주의를 요한다.④ 충분한 수분공급, 전해질 및 산혈증의 교정경구로 수분섭취가 힘들면 정주(IV) 나 위관을 통하여 수분을 공급하며, 혈액가스 분석에 의한 호흡성 및 대사성 산혈증을 교정해 준다.⑤ 항생제바이러스 질환이기 때문에 항생제 사용이 필요없으나 2차적으로 세균성 폐렴을 동반한 경우에는 사용한다. 항바이러스제인 ribavirin(virazole)은 산소 부가(oxygenation)을 향상시키며 바이러스 발산을 감소시킬 수 있어 초기에 투여하면 세기관지의 경과를 호전시키는데 효과가 있다는 보고가 있다.⑥ 진정제호흡을 억제시킬 수 있으므로 피해야 한다.⑦ 기관지확장제효과가 없을 뿐만 아니라 사실상 역효과를 나타낼 수도 있다.⑧ 스테로이드심한 경우에는 corticosteroid 를 사용하여 결과를 호전시키는 경우도 있으나, 이에 대한 명확한 근거는 없다.⑨ 기관 내 삽관분비물 제거를 위한 기도흡인, 휴식, 이산화탄소 이상 정체가 일어날 경우, 기관지 분V는 영아나 만성 폐질환이 있는 24개월 이내의 아동, 그리고 RSV 시즌이 시작되기 전 6개월 이내에 주요 원인 바이러스인 RS 바이러스에 대한 예방 접종이 도움이 되지만, 아직 우리나라엔 예방 접종이 들어와 있지 않다. 바이러스가 유행하는 늦가을투어 초봄까지 사람이 많이 모인 곳에 가는 것을 피하고, 외출 후엔 손과 얼굴을 깨끗이 씻고, 가족 중에 감기가 있는 사람이라면 증상이 심하지 않더라도 1세 미만의 아이와 지나치게 친밀한 접촉은 피하는 것이 좋다.Ⅱ. 해당 아동기의 발달상태 및 생리적 특성이 선택한 질병과 연관이 되는지 혹은 왜 그 시기에 호발 되는지 분석하시오.알레르기는 사람에 따라서 첫 증상이 나타나는 나이가 다르지만, 보통 어른보다 어린이에게서 많이 볼 수 있다. 소아의 생체구조와 기능이 미숙하여 항원의 침입을 받기 쉬운데다, 신생아 때와는 달리 성장하면서 점차 항원이 많은 환경에 노출이 되면서 여러 항원에 접촉할 기회가 많아지기 때문이다. 유아기(1살~6살) 때에는 밖으로 돌아다니기 때문에 공기 중의 항원에 노출될 기회가 증가하여 기관지 천식과 같은 기관지염이 나타나며 감기에도 잘 걸리게 된다. 이런 아이들이 유치원과 초등학교에 들어가면 본격적으로 천식 증상이 나타나고, 좀 더 커서는 알레르기 비염을 호소하는 경우가 많다.Ⅲ.간호과정#1. 질병과 관련된 고체온의미 있는자료S: : ?“열이 나는 것 같아요“?“체온 한번 측정 해 주세요”?“아기 몸이 뜨거워요”O: ? BT(21:00) : 39℃? 해열제 타이레놀 투여됨? 환아는 얼굴이 붉게 상기돼있음? V/S check시 RR:38회간호진단? 질병과 관련된 고체온정의: 체온이 정상범위 이상으로 상승된 상태목표장기목표: ?환아는 발열의 증상이 없으며 체온을 36.4°C~37.2°C로 유지한 다.단기목표: ?5시간 이내에 체온이 정상범위(36.5~37.5℃)에 있다.?정상 호흡수를 유지한다.계획진단적?시간마다 체온을 측정하여 열이 있는지 확인한다.?활력징후를 측정하며 매시간 호흡양상을 주의 깊게 춘다.교육적?체온 하강 방법을 설명한다.?미온수 마사지 및 피부노출에 대해 설명하고 권유한다.?미온수 마사지는 열을 증발시켜 체온을 효과적으로 내린다.수행? 매 시간마다 체온, 호흡수를 측정함? 타이레놀 투여시(3ml P.O) 효과 및 부작용을 관찰함.? 열이 있을 때 손수건에 물 묻혀서 massage 시행함.? 수분섭취를 많이 하도록 격려시킴.? 환아가 옷을 얇게 입거나 벗도록 도와줌? 오한이 발생하지 않을 정도의 서늘한 방안환경(창문을 조금열고 자주환기 시킴)을 유지시킴.(22°C~23°C)? 체온 하강 방법에 대해 설명함? 미온수 마사지 방법에 대해 설명하고 권유함평가? 체온 측정 시 39℃로 측정되어 해열제 투여와 함께 환의 벗고 있을 것을 권유한 뒤 다시 체온을 측정했을 때 37.3℃로 측정됨.? 호흡수 38회→ 30회 측정됨.?“식은땀이 조금 나기는 하였으나 그이외의 증상은 없었어요.“ 라고 표현함.? 칭얼대는 횟수가 줄었고 활동적인 모습을 보임.#2. 기도내 분비물과 관련된 비효율적인 기도청결.의미 있는자료S: ? “아이가 밤새 기침을 해요”? “아이가 숨 쉴 때 마다 가래 때문에 그렁거리는 소리가 들려요”O: ? coughing sign 있음? lung sound wheezing, crackle 들림.? secrection large amount check.? 환아가 기침할 때마다 얼굴이 붉게 상기되고 숨 쉬기 힘들어 하는 모v 습보임. (spo2수치 90~93%)? EDBC 격려하나 self expectoration poor함.? V/S check시 얕고 빠른 호흡이 계속됨.(RR; 38회)간호진단? 기도 내 분비물과 관련된 비효율적인 기도청결.목표장기목표: ? 효율적인 점액배출로 아동은 기도개방을 유지한다.단기목표: ? 환아는 분비물을 적절히 배출할 수 있다.? 호흡수가 정상범위에 있다.계획진단적? 활력징후를 측정하며 매시간 호흡양상을 주의 깊게 측정한다.? 산소포화도를 사정하여 필요시 산소를 공급한다.?동맥혈 내 산소분압 및 이산화탄소 분압 있다.

의/약학| 2012.05.14| 8페이지| 2,000원| 조회(183)

유아, 간호진단, 기관지염, 세기관지염, bronchiolitis, 유아세기관지염, 세기관지염 원인

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신생아질환

cleft lip and cleft palateⅠ. 이론적 고찰1. 문헌고찰▲ 환아의 경우▲ 구개열(좌) 정상아(우)1) 정의토순과 구개열은 안면기형 중 가장 흔한 것으로 태생기에 생기는 안면불구로서 심한 기형을 나타낼 수 있다. 각기 단독으로 나타날 수도 있으나 흔히 두 가지가 함께 나타난다. 토순은 상악골과 내비돌기의 융합부전으로 초래되며, 구개열은 2면의 융합부전으로 구개의 중앙선이 균열된 것이다.2) 원인대개 그 원인을 알 수 없는 상황에서 여러 가지 요소의 복합 작용으로 생기는 경우가 많으며, 결국 여러 가지 요인의 종합적인 결과로 생긴다고 여겨진다. 보통 토순은 구개열이 있을수도 있고 없을 수도 있으며 출생 1,000명당 1명꼴이고, 구개열 하나만은 출생 2,500명 중 1명 꼴이다. 토순과 구개열은 유전적 요소가 강하며 환경요인에 의해서도 발생한다. 유전적 요인의 영향은 토순이 구개열보다 더 크다. 구개열만 있는 아동은 토순만 있는 아동보다 다른 관련 기형의 빈도가 더 높다. 환경요인이 약 l0%, 염색체 이상이 약 l0%, 유전적 요인이 약 10%, 원인불명이 약 70%라고 한다.(1) 환경요인① 임신 초기에 있어서 복부(자궁)에 이상한 외부의 힘(복부 타박등), 소하악증(아래턱이작고 구개열이 생기는 경우 예 : 피에르-로빈 증후군)② 임신 초기의 감염 : 풍진, 마진, 매독 등③ 약제의 부작용 : 호르몬제, 해열 진통제, 정신안정제, 항경련약, 항암제 등④ 임신병 :당뇨병, 갑상선질환, 알콜 중독, 영양장애 등⑤ 기타 : (복부쪽) 방사선조사, 산모의 나이가 많은 경우, 담배 등(2) 염색체 이상어떤 특정 염색체에 이상이 있는 아이의 경우, 높은 빈도의 토순, 구개열을 동반할 경우가 있다. (단, 왜 염색체 이상이 생기는지는 알지 못하고 있다.)(3) 유전요인토순, 구개열의 발생빈도는 약 0.07∼0.16% (1,000명당 0.7-1.6인) 정도로 추정되고 있다. 이 중 유전이 원인이라고 생각되는 것은 앞에 언급했듯이 약 10%로 비교적 적다.하여 수평판으로 융합된다. 이때 구개의 융합이 일어나지 않으면 구개파열이 된다.4) 임상증상토순과 구개열은 여러 가지 형태로 나타난다. 결손이 뚜렷한 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 있다. 토순은 일측성과 양측성이 있으며 입술 정중앙에 토순이 있는 경우는 드물다. 열구의 범위는 살짝 들어간 것에서부터 넓게 열린 것까지 다양하며 코가 비뚤어진 정도는 다양하다.구개열도 역시 다양하다. 토순보다는 덜 명확하기 때문에 구강을 완전히 사정하지 않으면 발견하지 못할 수도 있으므로 손가락으로 구개를 직접 만져보아 확인해야 한다. 구개수에만 결손이 있기도 하고, 연구개와 경구개 모두에 결손이 있기도 하다. 분리된 구개열은 중간부분에서 생겨서 구개수나 연구개와 경구개로 확장된다. 토순과 동반하는 구개열은 다양한 형태로 나타난다. 이것은 구개수와 연구개 중앙부를 포함하기도 하고 경구개를 포함하는 경우에는 일측성이나 양측성이 될 수도 있다.5) 진단직접 입술이나 입천장을 보는 것만으로 대부분 진단이 가능하다.(1) 자궁 내에서 토순이나 구개파열을 산전 초음파로 확인(2) 치료 전 비정상의 정도를 평가하기 위한 MRI(3) 사진촬영(photography)(4) 치료 전후의 X-ray(5) 보철기 사용에 따를 치과소견(6) 재발위험결정을 위한 유전적 평가6) 치료치료는 얼굴의 성장과 개인이 갖고 있는 토순구개열의 형태와 특성에 따라 영향을 받을 수 있으므로, 시기별 단계별로 나누어서 적절히 시행한다. 일반적으로 토순성형술은 생후 3개월에 주로 시행하고, 여기에는 아주 많은 종류의 수술 방법이 있다. 대표적으로 흔히 시행되는 수술은 회전-전진법으로서, 토순열의 개열(입천장) 주위의 조직을 이용하여 피판(피부조직을 한 덩이로 만들어 옮기는 수술)을 만들고 그 피판을 좌우, 아래위로 회전 또는 이동시키고, 비정상적으로 배열되어 있는 입술 근육을 다시 제자리로 옮겨서 토순열을 예쁘게 교정하는 것이다. 경우에 따라서는 변형된 코를 동시에 치료할 수도 있다.구개성형술에도 많은 종류의 수술 방 먹을 수가 없게 되고 부모나 유모의 도움을 받아야 생존을 유지하게 된다. 그래서 지금까지 주로 사용하던 방법들은 수저를 이용하여 먹여주거나 우유병과 같은 병에 담아서 입에 떨어지게 하여 먹여준다. 또는 구개열 정도 가 심하지 않으면 부족하지만 자력으로 우유병 꼭지 모유를 빨아서 먹게 하는 방법들이 이용되어 왔다. 그러나 이와 같은 방법을 통해서는 충분한 영양공급을 할 수가 없고 자력으로 빨아 먹을 수 있게 해주어야 한다. 그래서 구강 악안면 외과에서는 장치를 이용하여 환아의 착유능력을 키워주는 시도가 이루어지고 있다.구개에 장착하는 이 장치는 구개 플레이트 부목장치 혹은 ‘Hotz plate’라고 불려지는데 이때 착유 능력은 정상아와 다름이 없이 강하다. 또한 이 장치를 착용하면 치조, 치궁의 성장발육을 정상으로 유도할 수 있고 수술적기가 되면 이 플레이트 부목을 제거하고, 토순 및 구개파열증을 성형수술을 하게 된다.▲ Hotz plate8) 수술(1) 수술시기가능한 일찍 수술을 받기 희망하는 가족의 심정을 중시하여 조기수술을 하는 생각도 일부는 있다. 그러나 심미적 뿐만 아니라 기능적에도 충분한 만족을 얻기 위해서는 절개선의 설계 등 수술조작 이 정확히 행해질 수 있을 만큼 크기가 될 때까지 수술을 기다리는 편이 좋다. 대체로 생후 3∼4개월 이상, 체중 5kg이상의 시점에서 수술을 행한다.(2 )수술 전 간호① 두려움을 감소시키기 위해 수술 후 경험할 수 있는 일에 대해 미리 준비시킨다.- 환아에게 사용되는 수유방법을 연습한다.: 고무가 씌워진 주사기 또는 멸균주사기, 수저의 옆면- 단기적인 팔꿈치 억제가 필요하다.- 오랜 시간 반듯이 누워 있거나 옆으로 눕는 것에 익숙해지도록 한다.- 봉합선의 압박과 침대보의 스침을 막기 위해 자켓억제제가 필요함을 설명한다.- 구강세정이 가능한 적당한 나이의 환아는 구개파열 수술 후 구강세정할 수 있도록 시범 을 보이고 연습시킨다.② 수술 후의 모습에 대한 준비- 봉합선의 긴장을 방지하는 구부러진 금속선과 억제에 대해 호흡 상태를 기록한다. 습기를 제공하는 크룹텐트는 호흡기 문제의 발생을 감소시키며, 구강호흡으로 건조해지는 점막에 습기를 제공한다.⑦ 매 수유 후마다 봉합선을 깨끗이 한다.- 소독액을 사용한다. : 물, 식염수- 젖은 면봉으로 부드럽게 자주 닦는다.- 부드럽게 두드리면서 건조시킨다. 건조 후 항생제 연고를 사용할 수 있으며, 공기에 노출시킨다.- 수유 후 입안을 깨끗이 하기 위해 물을 준다.⑧ 입술교정 수술 후 수일동안 봉합선에 긴장이 가해지지 않도록 수유시킨다.⑨ 수술 전 사용했던 방법으로 음식물을 섭취한다.(컵, 수저 옆, 주사기)빨대나 고무젖꼭지를 사용하지 않는다.⑩ 주기적으로 체중을 측정한다.⑪ 처방대로 항생제를 투약한다.Ⅱ. 해당 아동기의 발달 상태 및 생리적 특성이 선택한 질병과 연관이 되는지 혹은 왜 그 시기에 호발 되는지 분석 하시오.구개파열은 선천성 기형 중에서도 비교적 높은 빈도를 차지하고 있으며 발생빈도는 인종, 지역, 민족에 따라 많은 차이를 보인다. 일반적으로 동양인에서 가장 빈도가 높고 다음으로 백인과 흑인의 순서로 발생된다고 보고되었으며 한국인의 구개파열 발생빈도는 연구자에 따라 400명 당 1명부터 1,598명 당 1명까지 다양하다. 얼굴에서 가장 흔한 선천성 기형의 하나로, 우리나라의 경우 약 650~1,000명당 한 명꼴로 나타나며, 얼굴이 만들어지는 임신 4~7주 사이에 입술(토순) 및 입천장(구개)을 만드는 조직이 적절이 붙지 못하거나 붙었더라도 유지되지 않고 떨어져서 생기는 입술 또는 입천장의 갈림증이다. 토순 구개열은 태어날 때부터 이러한 기형의 모습으로 태어나기 때문에 그에 부모의 역할 장애 위험이 따르고 환아가 나중에 단순히 피부나 입천장 점막의 갈림증만이 아니라 근육, 연골, 뼈에 이르는 총체적인 변형을 야기하며, 따라서 입술, 입천장 이외에도 코, 치아, 잇몸 및 위턱 등의 성장과 형태에 영향을 미쳐 얼굴 전체가 비정상적으로 될 수 있다.구개파열은 발달적, 유전적, 환경적, 물리적인 힘이나 방해 등이 원인으로 토순달- 음식물 섭취량이 일일 권장량 보다 적음- 창백한 결막 및 점막- 연하 및 저작 근육의 약화- 적절한 음식물 섭취에도 불구하고 체중이 감소함- 구강의 궤양, 염증- 음식물 부족의 중거가 있거나 호소함[관련요인]- 음식물 섭취나 소화, 영양소 흡수능력 결여- 흡수장애(소화기 질환, 간질환, 만성질환)- 구강상태 변화(구내염, 선천성 기형)- 스트레스, 우울- 저소득, 사회적 고립, 가치관/신념의 차이#3. 신생아의 신체적 결함과 관련된 보호자역할부담감[정의]; 다른 사람을 돌보는 동안 신체적, 정신적, 사회적, 그리고 혹은 경제적 부담을 경험하는 상태[특성]- 시간이나 신체적 에너지가 부족하다고 말하거나 관찰됨- 요구되는 돌보는 활동을 수행하는데 어려움.- 돌보는 책임과 다른 중요한 역할간의 갈등- 돌봄을 받는 사람의 건강과 돌보는 능력에 대한 염려- 우울하거나 분노감[관련요인]불구 , 중독, 예측하기 힘든 병의 진행, 24시간 돌보는 책임, 비효율적 대처양상, 좋지 않은 관계, 격리, 부족한 재정, 상태의 악화, 가족 역기능, 부족한 재정, 지지부족, 돌봄이 필요한 시간, 만성 정신 질환, 시간을 소모하는 활동Ⅳ. 간호과정진단#1. 해부학적 기형과 관련된 비효율적 수유사정? 주관적 자료: sone? 객관적 자료: ① cleft lip and cleft palate DX.② Rooting 반사와 Sucking 반사가 정상아에 비해 강도가 약 하다.③ 위관영양중임.④ 계속적으로 보채는 양상임.목표? 단기목표: 환아는 보채는 경우 없이 수유시간을 보낸다.? 장기목표: 수유의 양이 점차 늘어나 정상양에 도달한다.계획① 3시간당 70cc씩 gavage를 통해 모유수유를 한다.② 수유시간에 환아의 연하본능을 충족시켜주기 위해 노리개젖꼭지를 물린다.③ 환아의 gavage를 주기적으로 교환한다.④ 수유시 항상 엄격한 위관영양법을 지켜서 수유한다.⑤ 출생일을 감안하여 매일 수유시 10cc씩 증량한다.수행① 3시간당 70cc씩 gavage를 통해 모유수유를 하였다.② 수유시

의/약학| 2012.05.14| 11페이지| 2,000원| 조회(259)

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