일반적 사항1) 일반적 간호정보입원일: 06/8/8 오전 8시 40분임신기간: 37+5주P N/D 여아 2.6kg 오전 11시50분 출산이름: 최00 나이: 27세 결혼기간: 2년교육 :대졸2:산과력월경력: 초경(15세) 기간(4-5일정도) 마지막 월경일: 11월말분만 예정일: 8월 28일 TPAL: 0 0 0 03)건강력과거력: 없음 특이체질 여부: 없음4) 현 산과력산전진찰 여부 및 횟수: 19회 산전기간 동안 문제점: 없음5) 분만력분만형태 및 시간: 자연분만 . 15시간6) 건강인지-건가관리 양상- 진통과 분만의 느낌?진통은 설명할수 없을 정도라고 하심. 아이를 낳고 나니 너무 좋다고 하심- 아기에 대한 느낌, 아기의 건강은?첫아기라 너무 좋다고하심, 건강-회음과 오로 처리는?병원- 음주나 흡연 여부는? 무- 수유계획 및 선택 이유: 수유 안한다고 하심7) 영양- 대사- 현재 식이에 대한 사정병원식, 집에서 사골을 해오셔서 자주 드신다고 하심8) 배성양상- 배뇨와 배변 상태배변, 배뇨시 아프다고 하심9) 수면-휴식양상-수면시간, 수면장애 여부하루 8시간정도, 수면을 방해하는것은 없다고하심10) 인지- 지각 양상- 출산, 신생아 간호, 자가간호에 대한 지식여부아기를 어떻게 돌봐야할찌 잘모르겠다고함11) 성생활 변화- 출산과 가족계획에 대한 사정더 이상 출산계획 없다고하심12) 스트레스 대처양상- 스트레스 대처 방법: TV시청-이용가능한 지지그룹: 친정 어미니께서 옆에 거의 같이 계심13) 가치-신념 양상- 종교: 기독교14) 투약1.Product Name : 아목사펜캡슐 (Amoxapen Cap.)약리작용◆ 세균이 분열되는 동안 세균의 세포벽 합성 후반 단계를 방해해서 세포벽을 파괴함으로써 감수성이 있는 균에서 살균효과를 나타낸다.◆ Amoxicillin은 amino side chain에 수산기가 있다는 것이 ampicillin과의 차이점으로, ampicillin보다 더 많이 흡수된다.◆ 그람 음성균에는 penicillin G보다 효과적이다.◆ 세균의 저항성은 일차적으로 세균이 베타-락타마제를 생성시키기 때문에 나타난다.용법/용량성인 및 체중 20 Kg 이상인 소아 : 아목시실린으로서 1회 250～500mg(역가) 1일 3회 경구 투여한다.체중 20 Kg 미만인 소아 : 1일 체중 Kg당 20～40mg(역가)을 3회 분할 경구 투여한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.효능/효과유효균종연쇄구균, 폐렴연쇄구균, 포도구균, 임균, 인플루엔자균, 대장균, 프로테우스(특히프로테우스 미라빌리스)적응증- 종기, 옹종, 연조직염, 농가진, 농피증, 창상 및 수술후 2차 감염, 단독- 편도염, 인후두염, 중이염, 림프절염, 부비동염, 발치 후 감염- 폐렴, 기관지염, 폐농양, 농흉- 성홍열, 세균성심내막염- 신우신염, 방광염, 요도염, 임균성요도염- 복막염, 간농양, 장티푸스- 골수염- 자궁내감염◆이상반응1) 쇽 : 드물게 쇽을 일으킬 수 있으므로 충분히 관찰하고 불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의, 이명 등이 나타날 경우에는 투여를 중지한다.2) 과민반응 : 발열, 발진, 두드러기, 혈청병양 반응, 다형성 홍반 등의 알레르기 증상이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 간질성 신염도 나타날 수 있다.3) 소화기계 : 구역, 구토 드물게 위막성대장염 등의 혈변을 수반하는 중증의 대장염이 나타날 수 있다. 복통, 빈번한 설사가 나타날 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.4) 혈액계 : 드물게 호산구 증가, 무과립구증, 적혈구 감소, 혈소판 감소, 빈혈, 혈소판 감소성 자반증, 백혈구 감소, 프로트롬빈시간 연장 등이 나타날 수 있으므로 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지한다.5) 중추신경계 : 드물게 가역성 활동항진, 초조, 불안, 불면, 착란, 행동변화가 보고되어 있다.6) 피부 : 드물게 박탈피부염, 스티븐스-존슨증후군과 독성표피괴사용해가 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다.7) 간장 : 드물게 황달, AST, ALT의 상승 등이 나타날 수 있다.8) 신장 : 드물게 급성 신부전 등의 중증의 신장애가 나타날 수 있으므로, 정기적으로 검사를 하는 등 충분히 관찰하여 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.9) 균교대증 : 드물게 균교대에 의하여 구내염, 대장염이 칸디다증 또는 비감수성 클레브시엘라등에 의해 나타날 수 있다. 이러한 현상이 나타날 경우에는 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.10) 비타민 결핍증 : 드물게 비타민 K 결핍증상(저프로트롬빈혈증, 출혈경향 등), 비타민 B군 결핍증상(설염, 구내염, 식욕부진, 신경염 등)이 나타날 수 있다.11) 기타 : 야리시헤륵스하이머 반응(매독증상의 중증화)이 나타날 수 있다.임산부투여신 중 투여에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능 성이 있는 여성에는 치료 상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투 여한다.2. Methergin(자궁수축제)효능/효과◆ 자궁 평활근은 직접 선택적으로 수축하고, 분만 후의 출혈량을 감소시켜 태반만출기를 단축시킨다.◆ 분만 후 자궁의 원상회복을 빠르게 하여준다.◆ 산욕기의 처치에 매우 적합적응증◆ 태반 만출 후, 분만 후 출혈, 자궁퇴출 부전◆ 제왕절개수술 후, 유산 후 출혈용법?용량성인 1회 0.1～0.2mg(ID.IM, 위급 시 IV)필요시 6시간 간격으로 IM심한 출혈 시 2~4시간마다 반복하여 근육 주사한다.부작용구토, 오심, 복통, 설사혈압상승, 빈맥, 서맥두통, 졸음, 현기, 구갈, 흥분주의자궁무력증에는 사용하지 않는다.둔위 전출 시에는 분만이 끝날 때까지 사용하지 않는다.검사결과검 사 명결 과정상수치total protein7.46.0-8.0albumin4.13.5-5.0GOT2510-35GPT210-40total bilirubin0.80.2-1.0BUN7.28-20creatinine0.690.6-1.5PT11.3PTT33.5분만당일산후 1일산후 2일활력증후120/80-76110/60-72-36.6110/70-84-36.3자궁퇴축 및자궁저부 위치분만직후 제와부와 치골의 중앙정도제와부에서 1cm정도 밑제와부에서 3cm정도 밑오로패드 6개정도 사용하셨다고 하심.색: 적색패드 3개정도 사용하셨다고 하심색: 적색양은 줄었다고 하시고 패드3개정도 사용하셨다고 하심색: 적색회음절개부위아파함오전에 드레싱하고 좌욕실시오전 드레싱후 좌욕실시하지부종약간있음분만당일보다 부종이 줄어들었음산후 1일과 비슷함유방유두가 검게 변하면서 유두가 커졌다고 하심모유수유 안하신다고하심.모유수유 안하신다고 하심영양양호양호양호배뇨6pm 첫 소변 보셨음배뇨시 약간 통증이 있다고 하심.배뇨시 약간 통증이 있다고 하심배변배변 못하셨다고 하심배변 못하셨다고하심배변하셨고 약간 통증이 있다고하심좌욕안하셨음오전과 오후에 하셨음오전과 오후에 하셨음산후운동침대에서 안정주위사람에게 약간에 도움을 받으면 일상생활가능일상생활 가능간호과정1)간호진단: 회음절개와 관련된 통증일시의미 있는 자료목표계획수행이론적 근거평가8/9주관적1.“아랫쪽이 아파요..”객관적1.V/S 체크하러 드러갔을때 얼굴을 찡그리고 계심2. 통증 사정척도1-10까중에서 7을 나타냄회음부 통증이 줄었다고 산모가 직접 말한다.1.회음부 외상이나 부종에 대해 처음 24시간동안 회음부에 얼음주머니를 적용한다.1. 회음부에 얼음주머니를 대도록 격려하였다.1. 얼음주머니는 부종을 감소시키고 적용부위에 통증을 경감시킨다.8/10통증 사정척도 1-10까지중에서 5를 나타냄
일반적 사항이름: 손 O O 엄마나이: 23 G:1 P:1 A L출생일: 06/9/10 3am입원일: 06/9/10 7pm진단면: LBW; Low Birth Weight출생시 체중: 1440gm 입원시 체중: 1390gm 혈액혈: AB+분만 방법: NSVD미혼모에게서 모텔방에서 출생길이: 43.2cm 머리둘래: 29.5cm 가슴둘래: 25.6cm활력증후: 체온:37도 맥박: 150 호흡: 50●관찰 사항피부: 매끄럽고 분홍색이며 세정맥이 잘보인다.솜털: 많다.발바닥: 발바닥 전체에 주름이 관찰된다.유방: 정상유륜, 적꼭지(5-10mm)눈, 귀: 형태가 뚜렷하다. 접은 즉시 펴진다.생식기: 대음순이 더크고 소음순은 작게 보인다.●검사결과9/10결과정상치ABGApH7.4577.35-7.45pCO226.835-45pO291.675-100O2SAT97.5%ctCO219.3HCO3-act18.5Na142135-146K3.43.5-5.3Cl12598-110ctCO219.39/11Cl12198-1109/11glucose32.670-120AST42.70-35protein4.86.5-8albumin323.5-5T-bilirubin9/126.50-69/138.49/1410.09/159.49/168.29/177.89/208.19/19rotavairus Ag(stool) positiveINTAKEOUTPUTtimeoralparenteralbloodtotaltotalurinedrainagesuctionbloodstool9/103-101212271710cc10-73636171744total48449/117-332.832.826263-1028.728.7*************12total99589/127-31014.424.4993-102012.632.6272710-73016.276.23737total103.2739/187-33-107070*************63total160979/197-376.676.686863-1066.566.5282810-785.585.57272total228.6186●약물Gentamicin11mg #1IV9/25~10/2패혈증, 중추신경계 감염증, 요로감염증, 호흡기 감염증, 위장관 감염증, 심내막염쇼크, 발진, 가려움, 발열, 간 기능수치 상승, 구내염, 구역, 구토, 식욕부진, 비타민K결핍증, 주사부위 동통UBTV410mg #4IV9/25~10/5호흡기 감염증, 세균성 폐렴, 요로 감염증, 수술 후 감염예방구토, 쇼크, 발진, 가려움, 위염, 설사, 부종, 코피 및 점막 하 출혈, 혈전성 정맥염●간호과정날짜: 9/11객관적 자료- 오른쪽 발뒤꿈치에 혈액 체취로인한 상처- 오랬동안 부동자세로 있다.간호진단- 침습적 절차, 부동 자세와 관련된 피부손상 위험성간호목표- 신생아는 피부 손상이 없을 것이다.- 신생아는 피부가 깨끗하고 건조하게 유지될 것이다.간호계획- 로션이나 오일 등을 사용하지 않는다.- 드레싱이나 테이프 등을 제거할 때는 최대한 자극을 주지 않는다.- 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.- 체위를 변경시킨다.간호수행- 로션이나 오일 등을 사용하지 않았다.- 테이프 제거시 자극을 최소한으로 하기위해 노력하였다.- 피부상태를 관찰하며 깨끗하고 건조하게 유지시켰다.- 2시간 마다 체위를 변경시켰다.평가- 피부손상이 없다.- 피부는 약간 축축하였다.9/11객관적 자료- 출생시 체중1440g에서 1380g으로 체중이 감소하였다.- 피부 탄력성이 저하되어있다.진단- 금식과 관련된 체액 부족 위험성간호목표-신생아는 적절한 수화상태를 보일 것이다.간호계획- 적절한 비경구적 수분 섭취를 확보한다- 처방된 비경구적 수액요법을 정확히 실시한다.- 고장성 수액 투여는 피한다.- I/O를 체크한다.간호수행- 처방된 비경구적 수액요법을 정활히 실시하였다.- 탈수 확인을위해 I/O를 체크하였다.- 고장성 수액 투여는 피하였다.평가- 신생아는 적절한 수화상태를 유지하였다.9/11객관적 자료- 여러번 침습적 절차를 시행하였다.- central line을 가지고 있다.- 체중이 1440으로 테어난 신생아이다.진단-면역학적 방어 결핍과 관련된 감염 위험성간호목표- 신생아는 감염의 증거를 보이지 않을 것이다.간호계획- 신생아를 다루기 전후에 손을 철저히 씻는다.- 신생아와 접촉하는 모든 기구는 깨끗하고 무균적으로 유지한다.- 감염환자가 신생아와 직접 접촉하지 않도록한다.간호수행- 간호 수행 전후 손을 철저히 씻었다.- 감염환자가 있을 경우에는 신생아와 직접 접촉하지 않도록 제한하였다.- 감염을 확인하기위해 세균배양 검사를 시행하였다.평가-9/19 rotavairus Ag(stool)-positive가 발견되었다.9/12객관적 자료- 침습적 절차시 신생하는 고통스러워하며 울었다.- 침습적 절차 시행시 맥박과 호흡이 올라갔다.진단침슴적 절차, 지료와 관련된 통증간호목표- 신생하는 통증의 완화를 경험할 것이다.- 신생아는 편안함을 느낄 것이다.간호계획- 신생아도 통증을 느낀다는 것을 인지한다.- 상태에 적절한 비약물적 통증 완화 전략을 적용한다.- 불필요한 장비의 사용을 최소화한다.- 신생아에게 최소한의 자극을 주도록 한다.간호수행- 신생아도 통증을 느낀다는 것을 인지하며 간호를 하였다.- 통증 완화를 위해 노리개 젖꼭지를 물려주었다.- 신생아에게 불필요한 장비는 사용하지 않았다.- 되도록이면 자극을 주지 않도록 하였다.평가- 신생아가 통증을 덜 느끼는 모습을 볼 수 있었다.- 신생아는 침습적 절차를 하지 않을 때에는 대부분 편안한 모습으로 있었다.객관적 자료- 신생아는 체온 조절이 미숙하다.- 활력증후 측정시 체온이 불규칙하였다.간호진단-미성숙한 체온조절간호계획- 신생아를 인큐베이터에서 케어한다.- 체온측정을 매시간한다- 열손실을 촉진 시키는 상황을 피한다.( 찬 공기, 통풍구, 목욕, 찬기구나 물품)간호수행- 체온을 측정하였다.- 열손실을 촉진시키는 상황을 피하기 위해 찬 공기가 들어가지 못하게 인큐베이터 문을 필요시에만 열었다.
산부인과 case(간호과정)
