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만성신부전 case! 속이 알찬 결과도 좋았던 케이스입니다^^

Ⅰ. 문헌고찰1.만성 신부전 ( CRF : Chronic Renal Failure )?점진적이고 비가역적인 신장 기능의 상실?진단- 34개월 이상 사구체여과율이 60mL/min미만- 신장의 손상 시?말기 신부전(ESRD : End Stage Renal Disease)- 사구체여과율이 15mL/min미만으로 떨어졌을 때- 신기능 대체요법 ( 투석 또는 이식)이 필요함1) 원인① 당뇨병 합병증 (38.5%)② 고혈압 합병증 (16.9%)③ 만성 사구체 신염 (14.5%)2) 병태생리① 신장변화- 사구체여과율(GFR)감소- 소변 생성과 수분 배설 이상으로 인한 전해질 불균형 발생- 많은 물과 소금 섭취 시 고혈압/고나트륨혈증 일으킴→☞네프론의 GFR은 증가하지만 신장 전체 기능에 비해 조절 범위가 좁아지기 때문→소듐과 물의 재흡수, 배설 능력이 현저하게 떨어지는 상태가 됨- 정상 기능의 네프론 감소(20% 이하)→ 소변농축 능력의 저하, 다뇨증→ 소변의 삼투질 농도 고정→ creatinine증가, BUN증가, 요량감소, 체액증가→ 요독증② 대사장애A. BUN, creatinine 등의 신체 노폐물의 축적- GFR이 감소하면 혈중 요소와 creatinine이 증가함- 근육량과 신체 움직임이 크면 혈중 creatinine 수치가 상승(creatinine은 골격근 속에 있는 creatine과 phosphocreatine에서 나오기 때문)- 요소는 단백질대사의 주요 산물이며 신장을 통해 배설- BUN수치는 신장 기능 외에도 단백질 섭취, 발열, corticosteroids복용, 간 기능장애 등에 의해증가- 혈중 creatinine과 신장의 creatinine청소 율이 더정확한 신장 기능 평가의 지표가 됨B. 탄수화물 대사장애- 탄수화물 대사 결함→ insulin 작용에 세포가 민감하게 반응하지 못하여 포도당 이용의 장애로 발생- 요독증 당뇨 환자는 만성 신장질환이 발병하기 전보다 insulin 필요량이 감소할 수 있음→ 신장의 기능 저하로 혈액 중에 insulin이 더 오화끈거리는 감각 이상도 자주 발생D.운동신경 손상으로 양측성 족하수, 근육의 쇠약과 위축, 심부 건반사의 소실, 근육경련, 자세고정불능증, 야간 하지경련도 나타남E.신경병증이 있는 당뇨환자에게 요독성 신경병증이 복합적으로 나타날 수 있음F.신경계 문제의 치료는 투석이나 신장 이식- 정신상태의 변화는 투석을 반드시 해야 한다는 신호- 투석은 중추신경계 증상 개선, 신경병증의 진행 막음, 운동신경병증에는 효과 없음⑧ 근골격계 변화A. 신성 골영양장애- PTH의 증가로 골경화증과 섬유성 골염을 일으키고 비타민 D3 부족으로 뼈의 석회화가 억제되 어 나타나는 골연화증이 생겨 결과적으로 골다공증을 유발하는 질병- 만성 신장질환에서 나타나는 골격계 변화 증후군- 저칼슘혈증과 고인산혈증으로 발생B. 신부전에서 저칼슘혈증과 고인산혈증이 발생하는 이유a. 신장 기능 저하의 초기증상으로 GFR감소로 인의 배설량이 줄어드는 것- 혈장 인 수치가 증가하면서 칼슘수치는 감소하게 됨- 만성적인 저칼슘혈증은 부갑상샘을 지속적으로 자극하여 이차성 부갑상샘기능항진증 발생b. PTH의 영향으로 칼슘은 뼈에서 방출되어 결국 탈무기질화 발생- 혈중 인과 칼슘 농도는 상호간에 조절하므로 과도한 혈장 인 농도를 낮추기 위해 칼슘필요- GFR이 50%정도로 신기능이 저하되면 활동성 비타민D의 생산 감소로 소장 점막에서흡수되는 칼슘량도 적어짐⑨ 피부계 변화A. 노르스름한 회색으로 변색됨 : 소변 색소가 축적되어 나타남B. CRF로 인한 빈혈증 : 창백하고 피지선과 땀샘의 활동저하로 건조하고 비늘이 벗겨짐C. 소양증- 건조한 피부, 인산칼슘 침전물, 감각성 신경병증 등의 복합적인 문제로 초래- 소양증이 심해서 긁다가 출혈이나 감염발생 가능- 요소 결정체가 피부에 층을 이룬 요독성 서리는 BUN수치가 매우 높을때와 투석 중지 시 발생D. 모발이 건조하고 갈라지며 잘 빠짐E. 손톱도 얇아지고 부서지며 구부러짐F. 혈소판 이상으로 점상출혈, 반상출혈도 발생⑩ 생식기 변화A. 남녀 모두 불임과 성욕 감퇴 경험BX-선 검사- 손의 중수골과 지절골의 방사선 촬영 : 신성 골 영양장애 발견B. ESRD 상태- 초음파 검사로 신장 위축을 확인할 수 있음- 신장이 8~9cm 혹은 그보다 더 작아짐 : 신세뇨관의 위축과 섬유화 때문에5) 치료와 간호중재(1)약물요법- 대상자가 사용하는 약물의 용량과 효능, 부작용, 합병증, 신장에 미치는 영향 파악- 약물에 따라 신기능 수준에 의해 조절- 신기능이 감소할수록 약물 용량 재조정① 이뇨제- 혈압을 조절하거나 수분 과다를 조절하기 위해 투여- 말기신부전에서 체액 과다는 이뇨제 대신 투석으로 조절: 신기능이 감소함에 따라 신독성과 귀독성 같은 약물 부작용이 나타날 수 있기 때문② 혈압 조절 약물- 고혈압을 조절하면 만성 신장질환의 진행을 지연시킬 수 있음- 고혈압 조절 약물a. 칼슘길항제: 구심성 세동맥보다 원심성 세동맥을 강하게 확장해 사구체의 여과압을 높일 우려 있음: 전신의 혈압을 낮추는 쪽이 강하면 여과압도 내려감b. 전환효소억제제(ACE inhibotors : captopril, enalapril)c. angiotensin 수용기 차단제: 당뇨병이나 단백뇨가 있는 환자에게 사용☞ 단백뇨를 줄이고 만성 신장질환의 진행을 지연하기 때문: 신부전으로 진행되는 것을 지연하는 데 가장 효과적인 약물☞ angiotensin전환효소 억제제가 angiotensinⅡ 생성억제☞ angiotensinⅡ생산이 줄어들면 여과압이 저하되어 사구체의 경화 억제: 부작용- 사구체여과율의 지나친 저하, 고칼륨혈증d. 베타-교감신경 차단제: 당뇨병이 없는 초기치료에 이용e. 혈관 확장제③강심제- 많은 신부전 대상자는 심장질환이 있으며 digoxin과 같은 강심제를 복용해야 함- digoxin : 신장으로 배설되기 때문에 만성 신부전 대상자가 복용할 때 독작용 유발위험 높음- digoxin복용 환자 간호: 오심, 구토, 식욕부진, 시각 장애, 안절부절, 두통, 피로, 혼돈 및 심장의 부정맥 같은 독작용의 징후 관찰: digoxin의 혈청 내 농도가 치료적 단백질 분해가 진행되어 BUN이 상승하므로 이화작용의 촉진을 막기 위해 고칼로리식을 제공함d. 투석을 받는 대상자는 투석으로 단백질이 소실되므로 더 많은 단백질이 필요함: 혈액투석은 1.0~ 1.5 g/Kg/일: 복막투석은 1.2~ 1.5 g/Kg/일의 단백질을 허용함e.단백질의 3/4은 우유, 육고기, 계란 같은 생물학적 가치가 높은 식품으로 섭취f.단백질 섭취가 부족하면 질소 불균형이 발생하고 근육 소모가 뒤따름: 단백질 섭취가 적절한지 평가하는 데 혈청 albumin 수치와 BUN수치 이용: 혈청 albumin수치 감소는 단백질 섭취가 불충분하며 영양상태가 불량함을 뜻함: 신부전은 단백질 섭취가 지나치면 BUN수치가 극적으로 증가할 수 있음B.소듐 제한a.수분과 소듐 섭취량을 모니터 함b.소변 배설량이 거의 없거나 전혀 없으면 수분과 소듐 정체는 부종, 고혈압, 울혈성 심부전유발→ 대부분의 신부전 대상자는 소듐을 정체시킴c.비투석 요독증 대상자는 소듐을 하루 1~2g으로 제한하며 소변 배설량에 따라 수분 섭취량을 조절함d.핍뇨성 투석 대상자는 소듐을 하루 2~4gdmfh 제한하며 수분 섭취량은 소변 배설량에 따라500~700mL를 더한 양으로 제한함→ 조리할 때나 식사 중에 소금을 음식에 첨가하지 않도록 교육함→ 소듐 함량이 높은 음식은 가능한 금함(가공식품, 패스트푸드, 술안주, 장아찌, 간장, 된장, 김치)→ 음식의 맛을 위해 허브와 양념류를 소금 대신 사용할 수 있음C.포타슘 제한a.고칼륨혈증은 위험한 심부정맥을 유발할 수 있으므로 포타슘 섭취를 모니터 함- 고칼륨혈증의 특징인 뾰족한 T파가 심전도상에 나타나는지 관찰하고 혈청 포타슘 수치기록- CRF가 진전된 대상자는 포타슘 섭취량을 60~70mEq/일로 제한하도록 교육- 핍뇨증이 있다면 대부분 염화칼륨으로 제조된 소금대용품을 피하도록 교육함- 복막투석을 받고 있거나 소변이 생성되는 대상자는 식이 중 포타슘을 제한하지 않음D.인 제한a.인 수치의 조절은 골영양장애를 피할 수 있게 신부전 초기부터 시도당이 세포의 에너지로 이용될 수 없으므로 저장된 지방과 단백질이 분해되어에너지로 이용5)당뇨병의 식이요법(1) 알맞은 영양섭취(2) 키와 몸무게에 준해서 총 열량을 조절 : 나온 음식은 다먹어야 함(3) 3대 영양소의 균형있는 배분과 섭취를 해야 함(4) 비타민, 무기질의 충분한 공급(5) 규칙적인 식사시간을 갖도록 해야함(6) 교육을 통핸 식이 요법을 충분한 이해(7) 당질/ 지방음식 제한 해야 함(8) 비만을 조절 해야 함(9) 교환식이 : 안 먹는 음식은 먹는 음식으로 교환해서 섭취하도록 함(10) 고섬유질 식이(11) 다른 치료 방법과 병행6)인슐린 제재의 종류인슐린 종류약물의 투명도작용시간최대효과발현시간지속시간속효형Humalog맑은색투명함즉시0.5 ~ 1.52~4Regular insulin0.52~46~8Humulin regularinsulinNovolin R중간형NPH우윷빛 혼탁침전물 있음2~44~1010~16Novolin N혼합형Mixtard(30% regular, 70% NPH)혼탁0.5~1216~24Novolin(70% regular,30% NPH)Ⅱ. 간호사정성명 : 한경* 성별 : F 연령 : 65경제상태 : 중 결혼상태 : 기혼입원일자 : 2012. 2. 20입원경로 : ER진단명 : DM-ESRD, pneumonia, HTN, hemer gastritis1. 현병력진 단 명 : DM-ESRD, pneumonia주 호 소 : 기침, 객담, 열발병일시 : 2012. 02. 20입 원 일 : 2012. 02. 20입원경로 : □ 외래 ? 응급실 □ 기타입원방법 : □ 보행 □ 휠체어 ? 들것 □ 기타입원시 활력징후 :체온 38.7 ℃ 맥박 80 회/min 호흡 20 회/min 혈압 180 / 100 mmHg2. 과거력질 환 : ? 고혈압 ? 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환입원경력 : □ 무 ? 유 (이유 및 횟수 : AVF op 위해 , DM foot수술위해 )수술경력 : □ 무 ? 유

의/약학| 2015.02.12| 33페이지| 1,500원| 조회(254)

신장, 신부전, case, 성인실습, 신부전 case

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뇌동맥류 case! A+받은 정말 알찬자료입니다^^

목 차Ⅰ.문헌고찰 -------------------- 31.정의 ---------------------- 32.발생원인 ----------------------- 33.발생빈도 --------------------- 34.원인 ------------------------ 35.진단적검사 ---------------------- 36.증상 ----------------------- 47.치료 --------------------- 48.합병증 ------------------------ 59.수술전후간호 --------------------- 5Ⅱ. Case study ---------------- 81.간호사정 ---------------------- 82.투약력 ------------------------ 153.진단적 검사 --------------------- 164.V/S ------------------------ 175.문제도출 ------------------------ 186.간호진단 및 중재 ----------------- 19Ⅲ. 참고문헌 ---------------------- 21Ⅰ.문헌고찰 : Cerebral aneurysm1.정의:선천성, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며 동맥 혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것:뇌혈관 벽이 꽈리처럼 밖으로 부풀어 나온 것을 말함-“언제 터질지 알 수 없는 뇌 속의 시한폭탄”:동맥류의 형태에 따라 낭상동맥류, 방추상동맥류, 해리성 동맥류로 구분됨2.발생부위:90%가 선천적이며, 80%는 Willis환(후교통동맥과 내경동맥 접합부)에 발생함3.발생빈도:여성에게 더 자주 발생하며, 30~60세에 흔하고 절정기는 50대임4.원인:동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액 순환의 압력으로 인한 스트레스, 뇌동적맥기형이나MoyaMoya병같은 뇌혈관질환이 있는 경우, 흡연, 고혈압5.진단적 검사1)전산화 단층촬영술(CT) : 병변의 크기와 위치확인, CT-혈관조영술(CT-angiography)은 큰 혈관전해질 균형, 신장기능을 비롯한 기타 다른 비정상 상태 등에 대한 사정→수술 후와 비교?Hb, Hct : 출혈사정, 혈액보충여부 결정?수술전 자기공명영상(MRI) 또는 컴퓨터 단층촬영(CT)검사를 통해 뇌부종, 뇌실의 크기나 변이의정도와 병변 확인→뇌혈관촬영술 : 혈관병변에 관한 정보제공→두개초음파(TCD : transcranial doppler) : 두 개내 혈류의 흐름평가(2)간호?수술 후 합병증의 위험 감소:환자의 신체적, 정서적 상태를 최적의 수준에 이르게 함수술 후 잠재적인 합병증과 신경학적 결손을 발견하기 위해 수술 전 환자의 신체적 상태 사정환자와 가족의 대처 증진을 위해 수술 및 예후에 대해 충분히 설명하고, 이해했는지의 여부확인?수술 후 커다란 두부 드레싱은 일시적인 청력장애를 안구주위의 부종은 시력제한을 초래할 수 있고기관절개술이나 기관내 삽관을 하는 경우 말하는 것이 불가능 하다는 것을 셜명?머리 삭모 범위는 절개 부위와 환자의 의견을 고려하여 결정하며, 보통 수술 전날 두피간호 후 삭모하고, 필요한 경우 면도 등 피부간호를 실시한다. 대부분의 환자가 충격을 받고 당황하게 되므로 삭모의 중요성을 설명하고 머리는 나중에 다시 자란다는 것과 수술 후 스카프나 모자 또는 가발을 사용할 수 있다는 것에 대해 설명하고 격려한다.?환자가 충분히 이완되도록 배려하고 수술 후에는 상태가 안정될 때까지 중환자실에서 머문다는 것을알려준다.?수술 후 경련발생을 예방하기 위해 수술전부터 항경련제가 투여되며, 뇌부종 감소를 위해 스테로이드를 투여한다. 두 개내압상승의 위험이 있으므로 수액량을 제한하고, 고삼투성제제와 이뇨제를 정맥으로 주입한다.?수술실로 가기 전에 유치도뇨관을 삽입하며 수액 주입과 수술 후 중심정맥압을 측정을 위해 중심정맥관을 삽입한다.?항생제와 함께 불안완화를 위해 진정제를 투여한다.3)수술 후 간호(1)사정 : 호흡과 의식수준의 사정이 중요? 수술 후 환자의 호흡기능은 뇌허혈을 증가시키는 저산소증의 정도를 보여주기 때문에 호흡율과 양상,동맥혈 m주 호 소 : dizziness발병일시 : 2011.06.27입 원 일 : 2011.06.22입원경로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타입원방법 : ■ 보행 □ 휠체어 □ 들것 □ 기타수 술 명 : clipping of aneurysm 수 술 일 : 2011.06.23신체계측 : 키 153 cm, 체중 61 kg, 평상시 체중 60 kg입원시 활력징후 :체온 36.0 ℃ 맥박 90 회/min 호흡 20 회/min 혈압 110 / 67 mmHg2) 가족력가 족 수 : 4 명가족형태 : ■ 핵가족 □ 대가족 □ 기타가족병력 : ■ 고혈압 □ 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환□ 기타 :3) 과거력질 환 : ■ 고혈압 □ 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환□ 기타 :입원경력 : □ 무 ■ 유 (이유 및 횟수 1회.소세포암 )수술경력 : □ 무 ■ 유 (수술명 소세포암수술 )수혈여부 : ■ 무 □ 유 (이유 및 횟수 )알 러 지 : ■ 무 □ 유 (유발요인 , 증상 )흡 연 : ■ 무 □ 유 (양 , 기간 )음 주 : ■ 무 □ 유 (양 , 기간 )투 약 : □ 무 ■ 유 (종류 혈압약 , 기간 )민간요법 : ■ 무 □ 유 (종류 )1. 건강증진1) 평상시 건강관리 활동일상생활활동 : □ 운동 □ 식사조절 ■ 충분한 수면 □ 금연 □ 금주□ 스트레스 관리 □ 기타 :건강관련행위 : □ 자가검진 □ 정기검진 ■ 약물복용 □ 건강보조 식품□ 기타 :2) 치료 이행치료이행의 정도 : ■ 적극적 □ 소극적장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 :2. 영양1) 섭취경로 : ■ 구강 □ 위관영양 □ 위루 □ 총비경구영양(TPN) □ 기타 :식이형태 : □ 금식 ■ 일반식 □ 연식 □ 맑은 유동식□ 전유동식 □ 기타 :섭취문제 : ■ 무 □ 식욕부진 □ 소화불량 □ 오심 □ 구토 □ 연하곤란□ 기타 :(1) 음식 섭취좋아하는 음식 : 두유,양갱 싫어하는 음식 : -일일 식사횟수 : 모름 □ 기타 :4) 의사소통의사소통 : ■ 원만함 □ 곤란함 □ 불가능함 □ 기타 :의사소통장애 종류 : ■ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기 □ 기타 :비언어적 표현 : □ 자세 □ 걸음걸이 □ 얼굴표정 □ 몸짓 □ 눈 접촉□ 기타 :6. 자아인식1) 자아개념외모만족도 : □ 만족 ■ 보통 □ 불만족자아만족도 : □ 만족 ■ 보통 □ 불만족자신의 능력에 대한 인식 : ■ 긍정적 □ 부정적 □ 기타 :2) 현재 상황에 대한 인식 : ■ 희망적 □ 통제가능 □ 무력 □ 절망 □ 외로움□ 기타 :7. 역할관계1) 가족관계가정내 역할에 대한 자가평가 : □ 아주 잘함 ■ 잘함 □ 보통 □ 못함 □ 아주 못함부부관계 : □ 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우 불만족가족의 지지정도 : ■ 협조적 □ 비협조적2) 대인관계 : □ 매우 사교적 ■ 비교적 사교적 □ 비사교적가족 및 친구의 방문상태 : ■ 자주 □ 가끔 □ 거의 없음3) 직업만족도 : □ 매우 만족 ■ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우 불만족4) 역할변화발달상 변화 : ■ 무 □ 결혼 □ 임신 □ 양육 □ 자녀입학 □ 가족 사망□ 은퇴 □ 명예퇴직 □ 기타 :상황적 변화 : ■ 무 □ 가족 내 환자발생 □ 가족입원 □ 질환 혹은 사고로 인한 사망□ 전직 □ 실직 □ 기타 :8. 성성관계 : □ 만족 □ 불만족 (이유 : )신체적 성문제 : □ 무 □ 발기부전 □ 사정지연 □ 조루증 □ 질 경련 □ 성교통증□ 성 불감증 □ 성욕감퇴 □ 기타 :심리적 성문제 : □ 무 □ 성혐오감 □ 성교공포 □ 임신두려움 □ 기타 :9. 대응/스트레스 내성1) 최근의 스트레스 생활사건 : ■ 무 □ 유 ( )2) 정서상태 : □ 안정 ■ 불안정불안정 : ■ 불안 □ 두려움 □ 공포 □ 과민반응 □ 부적절한 정서□ 양가감정 □ 기타 :정서변화 : □ 무 □ 우울 □ 슬픔 □ 수치심 □ 죄악감 □ 절망감 ■ 무기력□ 분노 □ 기타 :3) 현재 질병에 대한 느낌 : ■ 수용 □ 무관심 : □ 일시적임 ■ 지속됨 □ 기타 :통증의 영향 :?신체적 변화 : □ 수면장애 □ 식욕감퇴 □ 신체적 활동 감소□ 일상생활기능 감소 □ 기타 :?감정의 변화 :■ 불안 □ 우울 □ 기분의 변화 □ 기타 :통증 관련요인 :통증 악화요인 : 움직임통증 완화요인 : 진통제2) 오심 : ■ 무 □ 유오심 동반증상 :오심 악화요인 :오심 완화요인 :3) 사회생활 무력감타인과의 관계 : □ 고립 □ 위축 ■ 상호작용보호자와의 관계 : □ 고립 □ 위축 ■ 상호작용의료인과의 관계 : □ 고립 □ 위축 ■ 상호작용혼자라는 느낌의 표현 : ■ 아니오 □ 예 (이유 : )13. 성장/발달1) 성장해당연령에 맞는 신체적 성장 여부 : ■ 예 □ 아니오 (이유 : )2) 발달과업지역사회 간호사에게 의뢰 : □ 예□ 보조적 □ 의존적2.투약력약물명투약용량투여경로작용 및 적응증부작용EPOcelininj.1g1일 2회IV수막염, 기관지염, 기관지확장증(감염시),만성호흡기질환의2차 감염, 폐렴, 폐농양, 농흉,담관염, 담낭염, 복막염, 신우신염, 방광염불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 발진, 두드러기, 관절통, 마비Tramadol HCl1회 50~100mg(필요에 따라 4~5시간마다반복주사)IVIM중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후동통가려움,두드러기,기관지경련,혈관부종,호흡곤란, 심계항진HydralazinHCI inj.1회 20mgIV경구투여가 불가능한 경우, 응급성고혈압(고혈압성 발증) 등 중증의 본태성 고혈압SLE, 빈맥,심계항진,두통, 졸음, 불안, 어지러움,구갈,변비stillen cap.1일 3회1회 1capPO비스테로이드성 소염제 투여로인한 위궤양의 예방과 치료,급성위염, 만성위염구역,식욕부진,속쓰림,상복부통,현기증,두통carnitil tab.1회 1정1일 3회PO일차적 퇴행성 질환 ,뇌혈관 질환에 의한 이차적 퇴행성 질환-ATP inj.1일 1회포도당주사액10~20ml에 mix하여 투여SCIMIV근무력증, 신부전,만성간염에 있어서 간기능개선

의/약학| 2015.02.12| 20페이지| 1,500원| 조회(364)

성인간호, 신경외과 CASE, 뇌동맥류case

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