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Clostridium difficle infection 의 모든것 (정의와 병태생리 임상양상, treatment까지)

..PAGE:1Clostridium difficile infection..PAGE:2DefinitionClostridium difficile infection (CDI)-> A unique colonic disease: antimicrobial use: consequent disruption of the normal colonic flora..PAGE:3IntroductionClostridium difficile :- anaerobic, gram-positive, spore-forming bacillus- CDI occurs most frequently in hospital and nursing homeswhere the level of antimicrobial use is high and the environmentis contaminated by C.difficile spores- Antibiotics associated with CDI: Clindamycin, Penicillin, Cephalosporin, rifampicin….- m/c pathogen of infectious diarrhea in hospitalized patient.:15~25%..PAGE:4Etiology and EpidermiologyC.difficile is acquired exogenously- hospital or nursing home- adult patients hospitalized for >1 week: fecal colonization > 20%- community-onset CDI without recent hospitalization: fluid leakagediarrheaAt least three events are proposed as essential for the development of CDIExposure to antimicrobial agentsExposure to toxigenic C. difficileInadequate host immune onization is greater among patients in health cares, thereby facilitating transmission.3. Advanced age-Older than 65 years have a 20-fold grated chance of developing aC. difficile infection compared to younger patients-Immunosuppressed patients..PAGE:7Clinical presentationDiarrhea (m/c) (77%): soft, watery, mucoid, with a characteristic odorFever (28%)abdominal pain (22%)Leukocytosis (50%): 15,000 이상 -> high risk for complication(toxic megacolon, sepsis)..PAGE:8Diagnosis1. Diarrhea (3 unformed stools per 24 h for 2 days) with no other recognized cause2. Toxin A or B detected in the stool,Or Toxin-producing C. difficile detected in the stool by enzyme immunoassay (EIA) or culture3. pseudomembranes seen in the colon (Endoscopy)..PAGE:9Treatment..PAGE:10..PAGE:11Recurrent CDI1530% of patients experience recurrences of CDIRecurrent CDI, once thought to be mild, but has now been documented to pose significant(11%) risk of serious complications: shock, megacolon, perforation, colectomy, deatle room with dedicated toileting facilities-cohorting with other infected patients.Health care personnel :-Gloves and gowns should be worn upon room entry.-Hand washing with soap and water..PAGE:13..PAGE:14..PAGE:15..PAGE:16ReferencesHarrison Internal medicine, 18/e, Natasha Bagdasaria, et al, JAMA, 2015. Vol 31358.Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile toxins. N Engl J Med 2010; 362:197설사증 환자에서 Clostridium Difficile Toxin Value 분석, 권세영, 윤인숙 ,한국과학기술정보연구원(KISTI), 10권5호 (2010), pp.259-266최근 10년간 Clostridium difficile 대장염의 임상 양상 변화, Yune Jeong Lee , et al.대한소화기학회, 55권3호 (2010), pp.169-1741항생제 사용과 정상 결장 상재균의 파괴로 발생하는 결장의 감염병2IntroductionCDI는 항생제 사용 level이 높고 C.difficile spore에 오염된 환경의 병원이나 nursing home에서 잘 발생.입원환자의 감염성 설사의 대부분의 원인균이전에 항생제에 노출되지 않고 발생한 케이스는 드물다.PMC(psuedo특정한 원인 없이 항생제 투여 후 설사가 발생하는 것으로항생제 노출 2-8일 후 장내에 존재하는 정상 세균총의 파괴에의해 발생한다. 정상 세균총은 장관내에서 비흡수 탄수화물을발효시켜 단쇄지방산(short chain fatty acid)을 생성하는데항생제로 인하여 정상 세균총이 줄어 환경의 병원이나 nursing home에서 잘 발생.2. 1주일이상 입원한 성인환자에서 20%이상의 비율로 fecal colonization을 보이고, 입원환자의 감염성 설사의 대부분의 원인균3. 이전에 항생제에 노출되지 않고 발생한 케이스는 드물다.이 세균은 대변으로 배설된 후 포자를 형성하면 체외에서도 수개월 까지 생존할 수 있으며, 특히 병원에서는 이 세균을 배출하는 환자들에 의해서침구, 변기, 문, 손잡이 같은 병원환경에 오염될 가능성이 크다.4PathogenesisLower intestinal tract에 colonize하여 두가지 독소 생성Enterotoxin toxin A, cytotoxin toxin BEpithelial cell의 barrier function을 파괴해 설사 유발, pseudomembrane 형성여기서 pseudomembrane이란 죽은 백혈구, 섬유소, 점액등의 exudate에 의해 형성된 것입니다.C.dififcile infection이 일어나려면 최소 3개의 event가 일어나야1 . Antimicrobial agent 에 노출2. C.difficle 에 노출3. 부적절한 Host immune response: 독소 A에 대한 IgG antibody의 반응이 적은 경우를 이야기 합니다.성인에서 무증상 보균자의 경우 CDI를 일으킨 사람에 비해 독소 A에 대한 IgG Ab level이 더 많이 증가하는 것을 볼 수 있습니다.일부 균주에서는 binary tozin 인 CDT(acntin-specific ADP-ribosyltransferase)라는 독소를 생성하기도 함.5항생제 사용에 의해서 발생하는데, 항생제 규제가 있는 미국에서도 MRSA보다 CD의 사망률이 증가하고 있는데, 항생제 사용에 관한 규제가 미흡한 우리나라에는 CD에 관련질병이 앞으로 더 많이 발병할것으로 추측하였고, 또2010에 나온 [최근 10년간 CDAD임상변화], 대한 소화기학회에서 발표한자료에 보면 유의한 증가추세를 확인할 수 있었다.2. 이놈은 대변는 80%를 보였다.6Clinical presentation15000개 이상으로 WBC 증가하면 C.difficile 감염의 가장 위험한 합병증인 toxic megacolon, sepsis의 위험이 있다.설사(77%), 발열(37.7%), 빈맥(25%), 복통(53.8%), 식욕 부진 (59.2%), 오심(37%)등이며특별히 leukocytosis 중에서 15000이상으로 증가한 경우 sepsis나, toxic megacolon같은 complication 생길 확률이 큽니다.7진단1. 다른 원인 없이 하루 3회이상 2일이상 지속되는 설사가 있을때 진단합니다.2. 가장 많이 사용하는 방법은 toxin을 EIA방법을 이용해서 decetion 하는 것이다. 쉽고 sensetivity가 높다.Culture의 경우 대변에 흔히 나오는 clostridium sporogenes나 그 밖의 다른 균들과 쉽게 감별이 되지 않고,일반저깅ㄴ 배양방법으로는 검출이 어렵고 배양 시간이 48-72싣간의 긴 시간으 ㄹ요하며, 혐기성 배양조건이 맞아야 하므로 배양 및 분리하기에 쉽지 않다.3. 대변에서 독소 A나 독소 B의 발견하거나 PCR을 통해 toxin을 생성하는 C.difficile를 발견하거나 대변에서 독소를 생성하는 C.difficile 동정 또는 결장에서 위막을 관찰하는 경우PMC는 CDI의 진행된형태, endoscopy를 통해 stool culture와 toxin assay에 양성을 보인 설사환자의 50%까지 확인가능8Treatment로는원인항생제 중단, 수액공금 등 보존적인 치료Vancomycin, metronidazole가 대표적인 항생제로 쓰입니다.Multiple recurrence 에는 standard treatment가 없어 빨간 박스에 있는 여러가지 option을 고려해볼 수 있지만, 신독성으로 인해 장기적인 metronidazole 사용은 피해야 합니다.Fecal transplantation : 최근에는 다른 사람의 장내세균을 넣어주는 방법이 시도되고 있으며 이에 있다

의/약학| 2015.06.21| 16페이지| 3,000원| 조회(361)

장염, CDI, 항생제 부작용, 클로스트리디움 디피실레, clostridium ..

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류마티스병에 관한 치료

..PAGE:1Rheumatoid arthritis treatment..PAGE:2치료의 목적① 관절의 통증을 경감시킨다② 류마티스의 활동성과 관절의 염증을 막는다③ 관절 변형의 예방과 가동역을 확보한다④ 파괴되었거나 변형된 관절을 재건한다..PAGE:3치료의 방법약물요법운동, 안정요법수술요법..PAGE:41. 약물요법① NSAIDs② DMARDs③ Glucocorticoid④ Biologicals..PAGE:51. 약물요법① 비스테로이드성 항염증제 (NSAIDs)..PAGE:61. 약물요법② 항류마티스제 (disease-modifying anti-rheumatic drug) DMARDs⑴ GOLD- aurothiomalate sodium- auranofin..PAGE:71. 약물요법② 항류마티스제 (disease-modifying anti-rheumatic drug) DMARDs⑵ sulfasalazine..PAGE:81. 약물요법② 항류마티스제 (disease-modifying anti-rheumatic drug) DMARDs⑶ D-penicillamine- Bucillamine..PAGE:91. 약물요법② 항류마티스제 (disease-modifying anti-rheumatic drug) DMARDs⑷ Methotrexate (MTX)..PAGE:101. 약물요법② 항류마티스제 (disease-modifying anti-rheumatic drug) DMARDs⑸ Leflunomide(LFM)..PAGE:111. 약물요법② 부신겉질 스테로이드..PAGE:121. 약물요법② 생리학적제제..PAGE:131. 약물요법② 생리학적제제⑴ Anti-TNF alpha Ab- infliximab..PAGE:141. 약물요법② 항류마티스제 (disease-modifying anti-rheumatic drug) DMARDs⑵ tocilizumab..PAGE:152. 운동, 안정요법지나친 운동- 염증을 오히려 악화지나친 안정- 근력이 저하되어 관절 내의 신진대사가 정지되어관절의 움직이지 않게 됨→ 다음날까지 통증이 남지 않을 정도의 운동..PAGE:163. 수술요법① 활막절제술- 염증의 조절이 불충분하고 일상생활 동작에 곤란을 느끼는 경우② 관절형성술- 관절파괴가 진행해 LOM이 있거나, 심한통증이 남아있는 경우③ 관절고정술- 관절파괴가 진행되어 심한통증이 있고, 수술요법을 통해 일상동작을 하기 쉬워질 수 있는경우..PAGE:17치료와 부작용 정리분류기능부작용비생물적 DMARDs면역조절제비정상적인 면역기능을 바로 잡음콩팥장애피부발진간장애백혈구감소면역억제제면역기능을 비특이적으로 억제사이질폐렴골수억제생물학적 DMARDs항류마티스 생물학적제단백질제제로, RA에 관여하는 사이토카인을 저해감염증(폐렴, 결핵)중화항체 생산에 의한 효과 감소NSAIDs염증과 통증억제위장장애(위궤양)steroid염증과 통증 강력하게 억제장기적인 복용에 의한 부작용이 문제감염증조기진단, 조기치료보다 더 좋은 것은 없겠죠. RA도 마찬가지입니다.특히 RA의 경우, 관절이 염증의 주체이므로, 염증이 완전히 치료되지 않고 조금이라도 남게되면 불가역적인 관절 변형이 초래되어버립니다. 관절에 염증이 생기지 않으면 파괴나 변형을 초래하지 않기때문에 가능한 초기부터 염증을 빨리 제거하는 것이 최근의 치료방침입니다. RA라고 진단이 내려지면 가능한 빨리, 효과가 높은 항류마티스제제를 사용하고, 증상이 개선되면 그보다 부작용이 적은 약제로 적절한 시기에 변형해 나가는 추세인데요,이것이 step down방법입니다.4관절에서 염증이 일어나고 있기 때문에 염증을 억제하는 약을 사용한다.NSAIDs/는 cyclooxygenase계의 효소를 저해함으로써 항염증작용을 발휘하는데 그 효과가 매우 빠르다. 그러나 위점막의 방어인자인 prostagladin의 생산도 저해받기 때문에 약 10% 에서 소화성 궤양을 포함한 위장장애가 발생한다. 따라서 이 제제를 장기 투여 할 경우에는 변 잠혈검사를 정기적으로 실시해, 빈혈이 급격히 진행된 경우에는 내시경검사를 한다.COX는 정상에서도 활성화되는 COX-1과 염증병소에서만 활성화되는 COX-2의 두 종류가 있다. COX-2만 선택적으로 저해하면 위장장애를 일으키지 않고 항염증작용을 발휘할 수 있는데, 이 제제는 위장장애가 적어서 효과는 좋지만, 혈소판 응집을 억제하지 못하고, 심근경색의 위험을 증가시킨다는 사실이 밝혀졌다.대표적인 side effect인 위장장애 외에 피부발진이 0.1~5%까지 나타나고, 사이질콩팥염, 간장애, 아스피린 천식등이 0.1% 이하로 드물게 나타날 수 있다.5Aurothiomalate soidum는 주사 금제제, auranofin은 경구 금제제 가 있는데,본 질환의 면역이상을 조절하는 기전은 불명확하다.주사 금제제는 methotrexate와 비슷한 정도의 뼈파과 억제 작용을 갖지만, 피부발진이나, 콩팥장애(단백뇨), ILD(사이질폐렴)등의 부작용이 다른 DMARDㄴ보다 높은 빈도로 나타나 최근에는 별로 사용하지 않는다.반면에 경구금제제는 부작용이 비교적 적고, 약효 또한 낮다.이 두가지는 모두 효과를 나타내기까지 2~3개월의 시간이 필요하고, 지금까지 나타난 효과가 갑자기 감소하는 escape현상이 생길 수 있다는 문제점이 있다.6자세한 기전은 밝혀져 있지 않으나, T세포나 대식세포에 작용하여 사이토카인의 생산, 분비를 억제합니다. 이 제제는 효과발현율은 그다지 높지 않지만, 재생불량빈혈, 간장애, 콩팥장애, 스티븐존슨신드롬 등의 중증 부작용이 나타날 수 있으니 주의가 필요한 제제입니다.7D페니실라민은 주사용 금제제와 비슷한 효과를 나타납니다. 그러나 여러가지 부작용이 나타날 수 있는데, 여기에는 소화기장애, 피부발진, 간장애, 콩팥장애, 골수장애, 사이질폐렴, 자가면역질환등이 높은빈도로 나타날 수 있고, 효과가 나타나기까지 2~3개월이 필요한등의 문제점이 있어서 최근에는 많이 사용하지 않고 있습니다.반면, 최근에는 부시라민이라는 D페니실라민과 유사한 SH 화합물이 등장하였는데 효과는 D페니실라민과 비슷하지만 중증 부작용이 D페니실라민에 비해 적기때문에 많이 사용하는 추세라고 합니다.8DNA의 주요한 구성물질인 퓨린과 피리미딘의 합성에 필요한 엽산과 유사한 구조를 가진 엽산대사 억제제로, 결국 DNA합성장애를 일으켜, 림프구의 분화.증식을 억제함으로서 면역억제 작용을 발휘합니다. 이 제제는 DMARDS중에서 뼈파ㅏ괴 억제효과, 생활기능 개선효과, 생명예후연장효과에 관한 증거가 가장 명확한 제제로, RA의 제 1선택약으로 사용하는 경우가 많습니다.효과발현까지 걸리는 시간이 1개월로 짧고, 부작용의 빈도도 다른 DMARD에 비해 적다는 장점이 있습니다. 부작용의 빈도는 다른 약제에 비해 높지 않지만 사이질폐렴, 골수장애, 위장장애, 간장애, 구내염등의 다양한 질환이 나타날 수 있으므로 주의를 기울여야 합니다.9피리미딘 합성장애제로 림프구 분화, 증식을 억제함으로써 면역억제제 작용을 발휘합니다.이 제제는 장관이나 간에서 활성형으로 대사되어 장과 간을 순환하는 작용을 하기때문에 반감기가 2주로 매우 깁니다. LFX의 효과는 MTX와 비슷하지만 탈모, 설사, 발진, 혈압상승, 간기능장애, 사이질폐렴등의 부작용이 종종 나타납니다.10부신겉질 스테로이드는 항염증작용이 우수하여 소량투여로 통증과 종대를 경감시킬 수 있으며 뼈 파괴 억제작용도 있습니다 .다만 방관절성 뼈엉성증이 있는경우 이 약제로 악화될 수 있기 때문에 꼭 사용해야 할 경우 단기적으로 사용합니다.

의/약학| 2015.06.21| 17페이지| 1,000원| 조회(151)

류마티스 관절염, 류마티스, RA, rheumatic arthritis, 류마티..

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의사헌장 이해관계와 신뢰

의사헌장 :의학전문 직업성의 현대 사회학적 개념- 이해갈등 상황관리를 통하여신뢰를 구축하려는 노력을 중심으로 -서론최근에는 의학이 급속도로 발달하면서 의사의 바른 판단과 결정을 요하는 어려운 윤리적 문제가 자꾸만 증가하고 있다. 그렇다면 새삼스럽게 왜 지금 전문직 윤리가 거론될까? 그것은 빠른 변화의 사회에서 의사 집단의 전문직 존엄의 회복을 위해 전문직 윤리가 어느 때보다도 필요한 상황이 되었기 때문이 아닐까 생각한다. 돌이켜보면 1970-1990년의 20년 동안 한국의 의사들은 역사상 가장 큰 호황기를 맞았었다. 일제 강점기 이래 서양의학을 공부한 의사 집단은 한국 사회에서 가장 공부를 많이 하고 첨단 과학지식을 습득하였으며, 인명을 구한다는 직업의 속성에 대한 인정도 받았고, 사회적 지위 또한 높았다. 때문에 이들은 크게 무리하지 않아도 전문가로서의 자존심을 지키며 자신의 직무에 종사할 수 있었다. 특히 경제 성장이 어느 정도 제 궤도에 오른 1970년대 이후로는 인구의 증가와 함께 의료 구매력이 있는 인구도 크게 늘어난 반면 의사의 숫자는 그리 많이 늘지 않아서 의사들은 존엄의 대상이었다. 오히려 이때는 전문직 윤리에 대한 요청도 그리 높지 않았는데, 전통적인 윤리규범 만으로도 의사의 행위에 대한 통제가 가능했고, 생존을 위해 무리할 필요가 없었으다. 그러나 모두에서 언급한 오늘날의 의료 상황, 즉 1988년 이후 전국민 건강보험제도의 수립과 만성화된 저수가 정책, 그리고 의과대학 신증설에 따른 신규 배출 의사의 증가로 인해 생존 경쟁이 치열해지면서 정통 의료가 아닌 의료 상품의 영역으로 수많은 의사들이 몰려갔으며, 의료가 일종의 서비스 상품으로 여겨지게 되었고, 이에 따라 의사 집단 내의 직역 간, 혹은 의사 간 갈등도 심화되었다. 의료 서비스에 대한 환자들의 기대가 커짐에 따라서 불만도 커졌고, 의사의 사회적 지위가 추락함에 따라 존경심도 더불어 떨어지고 있으며, 근본적으로 모순적인 보건의료 정책에서 기인한 각종 부정적 사례들-허위/부당 청구, 리베이트, 보험 사기 등등-이 전체 의사의 위상을 흔들고 있는 것이다. [전문직 윤리로서의 의료윤리-의사다움이란], 2013, 권복규, 이화여자대학교 의학전문대학원 의학교육학교실, p137때문에 오늘날의 의사들은 과거보다 더욱 심한 윤리적 갈등 및 스트레스 상황에 처하게 되었고 의사 집단 전체로서도 깊은 위기의식을 안게 되었다. 전문직 윤리는 이러한 상황을 타개하고자 하는 필사적인 노력이다. 특히 이번 글 에서는 제약회사와 관련된 이해갈등 상황에서 어떤 마음자세를 가지고 행동해야 의료윤리를 실천 할 수 있을지 알아보려 한다.본론새로운 치료방법을 위하여 외과적 수술 또는 시술방법과 약이 개발됨에 따라 임상실험이 불가피한 상황에 처했다. 이러한 상황에서 의사는 제약회사 또는 의료기 개발회사와 피실험자 사이, 서로의 이해관계가 상충되는 지점에 의사가 서있게 되었다. 좋은 성적을 바라는 연구 의뢰자와 의학지식에 서툴고 전문용어에 익숙하지 않은 일반 환자는 당연히 갑과 을의 관계라고 볼 수 있다. 이 때 의사의 역할을 막연히 업체와의 관계는 투명해야하고 환자의 건강과 생명을 최우선으로 생각해야 한다는 주장은 지금 현 시대에서 허준을 찾는 격이 아닐까 생각한다. 과도기적 격정적 시기에서 자꾸만 자영업자로 타락해 가는 인식 속에서 의사 한 사람이 의료윤리를 존중하는 태도도 물론 중요하지만, 가이드라인을 확실히 세우고 허술하지 않은 법의 관리 하에서만이 중간다리역할을 제대로 수행할 수 있다고 생각한다.가장 중요시해야 할 가치는 피험자의 안전과 의료의 발전이다. 공식 심의가 필요한 범주와 절차를 합리적으로 마련하여 시행함으로써 새로운 의료기술 개발과 관련되는 피험자 보호와 의학발전도 도모하며 연구개발자 또한 보호대상으로 여겨야 한다.이를 위한 몇가지 제안이 있다. 첫 번째로 더 나은 의료기술을 개발하여 개별 환자와 사회에 이익을 주는 일에 걸림돌이 되지 않는 절차를 모색하는 일에는 학계와 정부가 함께 모색하여야 한다. 또한 국가가 주도하는 새로운 의료기술이라고 하여 이러한 절차가 간소화되어서는 안된다. 공식 심의에서 반드시 필요한 측면은 분명하게 적시하여 연구자가 엄격하게 따르도록 하되 부수적이고 부적절하게 까다로운 측면들은 의학연구자의 편의를 고려하여 마련되어야 한다. 두 번째로는 공정성판단의 문제에 있어서 의료사회가 어떤 방향으로 나가야 하는가를 고려 해 보았을 때, 보건의료의 정의와 근거중심 보건의료 측면도 고려하여야 한다고 생각한다. [새로운 의료시술의 도입과 임상적용 시의 윤리 절차], 한국의료윤리학회지, 2013, 4, 강명신, 이윤성, 최보문, 이동수, 이상무, 이선희, 구영모, 박재현, 이일학, 박지용, 고윤석, p112의료분야의 다양한 수준의 의사결정에 있어 전문적인 식견을 가진 의사결정자들이 현존하는 최상의 최신 근거, 즉 과학적이며 체계적인 방식으로 찾고 비판적으로 평가하여 얻은 근거를 사용하여 합리적인 의사결정을 하는 것이다. 이는 새로운 의료시술을 몇몇 환자에게 시도하는 과정에서부터 계획된 연구에 의한 근거산출, 그리고 장기적인 연구에 이르는 연구의 흐름에 대한 정부의 책임은 우선 최선의 근거가 산출되도록 하는 환경을 정책적으로 마련될 수 있도록 지원하여야 한다. 그리고 동시에 그 과정에서 피험자와 환자의 안전을 기하는 공적인 확인을 위해 적절하게 규제할 책임을 지는 것이다. 마지막으로 모든 과정에 있어서 의사는 피실험자 에게 임상실험에 관한 정보를 책임 질수 있어야 한다. 즉, 의사가 지켜야하는 윤리원칙 중, 환자의 결정권을 존중하는 자율성 존중의 원칙을 지킬 수 있게 해줘야 한다. 이 때 고려해야 할 사항은 환자 또는 보호자가 설명을 이해하고 결정할 수 있는 능력이 있는가 그리고 당면한 문제나 선택의 이점과 위험성에 대하여 이해 하였는가를 중요히 여겨야 한다. 이는 특히 보건의료용어에 익숙하지 않은 환자들의 경우 의료진과 암환자 간의 효율적인 의사소통에 어려움을 호소하고, 곤란을 느끼게 한다는 연구결과와 관련이 있다. [암환자의 임상연구에 대한 인식도 분석: 피험자 보호 관점에서], 한국의료윤리학회지, 2013, 12, 김지예, 이성윤, 이혜란, p356

의/약학| 2014.05.18| 4페이지| 1,000원| 조회(161)

이해관계, 의사와 환자, 의사헌장, 랍포

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암병동 12~15장

제 12장 온갖 정열이 소생하다 - 조야와 코스토글로프코스토글로프의 부탁으로 조야는 회색 원피스를 입고 출근하면서 시작된다. 자동문이 달리지 않은 전동차의 맨 끝칸을 타고 건강한 육체를 느끼며 기분 좋게 출근한다. 조야는 저번일을 회상한다. 야근 훕 받은 첫 이틀동안의 휴가 기간동안 조야는 블라우스를 만들기 포기하고 여름옷의 얼룩을 뺏던일, 라타와 춤추러 들렀던 문화회관에서 당했던 남자들의 짖궂은 장난으로 기분상했던 원숭이 사건, 건설기사인 콜랴와의 잠깐의 데이트 까지.. 그리고 병원에 10분 늦게 지각했다. 그리고 코스토글로프와의 통계내는 일을 같이 하게된다. 바쁜 병원생활 중 코스트포글로프와 친밀한 관계를 갖게 된다. 그러면서 그의 과거 이야기, 어째서 죄수가 되었는지, 그의 옛 여인은 어디에 있는지 등을 알게된다. 그는 행정범이 였고 클럽을 만들었다는 이유로 영구추방을 당했다. 그의 옛 여인 또한 동일한날 추방당하여 만날 수 없게 되었다. 한 가지 확실한 것은 그는 악당이 아니었다는 사실이다.제 13장 망령도 또한 - 파벨 니콜라예비치와 부인파벨니콜라예비치와 그의 부인은 사회적으로 성공한 사람들 이었다. 두 사람은 금술 좋은 부부이기도 하며 좋은 친구였고 서로를 존중할 줄 아는 부부였다. 지극히 조금씩 병원 생활에 익숙해져가고 있는 니콜라예비치에게 아내가 찾아와 갖가지 식량품이며 여러가지 이야기를 함께 떠들고 나누면서 시간을 보냈다. 산업관리국 직원들의 고민과 희망, 은급의 전망, 의복이나 가구나 주택면에서 좀 더 풍부한 생활을 하고 싶다는 일반 사람들의 욕구가 점점 강해졌다는 이야기.. 가족인 유라의 이야기, 아비예타의 이야기, 마이카의 이야기 등 한 시간 이상이나 루사노프 부부는 이것저것 이야기를 나누었다. 그러던 중 아내가 던진 안좋은 소식때문에 니콜라예비치는 큰 충격을 받게 된다. 로지체프가 돌아와 명예회복을 했다는 소식이었다. 이 소식으로 인해 니콜라예비치는 자신이 저지른 과거의 떳떳하지 못한 일을 회상하게 된다.제 14장 심판 - 파벨 니콜라예비치와 로지체프아내가 들려준 충격적인 소식에 니콜라에비치는 두려움에 빠지게된다. 온갖 잡다한 생각혹은 공포감이 루사노프의 머릿속을 어지럽힌다. 그 둘은 일찌기 같은 공산청년동맹의 소속이였고 친구였다. 공동주거에 같이 살면서 오랫동안 함께 지냈다. 처음에는 아내들끼리 사이가 나빠지기 시작했다. 후에 남자끼리도 사이가 나빠졌다. 이에 루사노프는 로지체프와의 사적인 대화 속에서 이미 분쇄된 산업당 활동에 대해서 호의적으로 발언하고, 자기 공장에 대해 유해분자의 조직화를 계획했다는 명목으로 루사노프를 비밀리에 법정으로 넘겼고, 이 때 구준이라는 자가 상세한 증거를 보여주지 않는 한 납득 할 수 없다고 주장하는 바람에 이 사람까지 반혁명 지하조직의 멤버로서 지체없이 당에서 제명당해버렸다. 이 사건에서 루사노프가 두려워 하는 것은 로지체프가 자신이 신고 했다는 사실을 알까봐서 였다. 니콜라예비치는 또한 자신의 과거를 회상한다. 두려울 것 이 없었던 생활, 사람들이 눈치채지 못하게 압박하며 쥐락펴락했던 과거의 그 사나이를.. 그리고 병자로 목에 종양을 달고 있는 사람으로서 이곳 병원이 운명이 매달려 있는 곳임을 알았다.

독후감/창작| 2014.05.18| 1페이지| 1,000원| 조회(167)

암병동 독후감, 소설 암병동, 암병동 줄거리

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닥터스씽킹 평가A좋아요

편견을 조심하라. 편견은 쥐와 같고 사람의 마음은 쥐덫과 같다.편견은 쉽게 들어오지만 나갈 수 있을 지는 의심스럽다.편견의 이치를 따지려 노력하지 마라.편견은 논리적으로 설복시킬 수도 설복 될 수도 없는 것이다. -시드니 스미스-사람은 누구나 편견에 사로잡혀 있다. 그 편견을 누가 얼마나 벗어나느냐에 따라 판단이 사실에 가까운지를 결정하게 된다고 생각한다. 이 책은 의사가 환자를 진료 할 때 결정에 관한 내용을 담고 있으며, 편견에서 비롯된 오해로 인해 오진할 수 있음을, 결국 의사도 불완전한 인간임을 다시 한 번 강조하고 있는 책 같다. 이 글의 처음은 앤도지의 스토리로 시작된다. 그녀는 15년동안 식이장애로 여러 의사를 만났고, 수많은 의사들은 그녀를 과민성 대장증후군이라는 진단을 내렸다. 마침내 그녀가 필척 박사를 만났고, 박사는 그녀를 다른 의사가 접근하던 방식과는 조금 다르게 접근하기 시작했다. 결국 그 차이는 증상의 근본적 원인을 찾을 수 있는 아주 중요한 키가 되었다. 이와 비슷한 여러 스토리가 나온다, 레델마이어 교수의 이야기, 델가도박사의 사례, 등 이렇게 실제 의사들은 자신이 가지고 있는 편견이나 애정에 의해 많은 판단을 미스하고 있었음을 직시 할 수 있었다.이러한 상황에 대해 저자는 이렇게 얘기한다 “환자의 도움 없이는 절대 최선의 결정을 내릴 수 없다.”고 말이다. 어떤 의사든지 이 말에 동감 할 것이다. 하지만 그렇게 실천하고 있는지 질문을 던졌을때 ‘그렇다’고 대답 할 수 있는 사람은 얼마나 될까? 때로는 의사들이 환자들에 대한 편견에 의해 환자의 이야기에 귀 기울이지 않은 채 자신의 경험적 치료법이나 진단을 내려버리는 경우가 많이 있다. 이러한 경우에 그들은 오진이라는 의심을 하지 않은 채 자신의 판단이 맞을 것 이라고 결론을 내리고 ‘신뢰’가 아닌 ‘신봉’을 한다. 이런 경우 심각한 경우 목숨을 바꾸는 결과를 초래 하게 된다. 따라서 이 책에서는 정확한 진단을 통해 올바를 진료를 하기 위해서는 일차진료의 중요성에 대해서 역시 이야기 하였다. 일반적으로는 일차 진료라 함은 완벽하지 않은 진료로 간주하기 쉽고, 그 과정을 단지 진입의학으로 간주해버리는 데 에 있는데, 사실은 가장 중요하고 어려운 진료라는 것이다. 정보만으로도 과하지도, 부족하지도 않게 올바른 판단에 입각 할 수 있기 때문일 것이다.특히나 한국사회에서는 병원 수가의 문제로 인하여 일차진료를 대충 봐야 하는 시스템을 가지고 있다. 소득을 내기 위해서는 환자의 말에 귀 기울이고 그 환자를 좀 더 살펴보기보다는 하루에 몇 명의 환자를 진찰했으며, 얼마만큼의 약을 내었고 그 중에 보험이 되는 항목과 보험이 되지 않은 항목은 얼마인지가 중요해 졌다. 환자의 수를 따지며 효율성을 강조하는 시스템 속의 의사는 점점 일차 진료의 중요성을 망각하기 쉽다. 이는 오진에 더 가까워지는 원인이 되기도 한다. 이런 시스템상의 문제도 물론 작용하지만, 의사가 한 환자를 대할 때에 인간을 대하면서 무의식적으로 하는 반응, 또는 자료의 판독과 같은 기술적 어려움도 존재한다. 그러나 의사로서 전자는 충분히 노력으로서 정정할 수 있다는 점이 중요하다고 생각한다. 편견에 입각한 진료가 아닌, 질병을가진 한 인간으로서 대할 때 의사는 좀 더 객관적이게 그 환자를 바라볼 수 있을 것이다. 이 때 중요한 것은, 환자가 자신의 증상에 대해서 어떠한 언어로 설명을 하든지 올바르게 이해하는 것이다. 정확한 진단에서 멀어지는 첫 번째 원인은 잘못된 의사소통에 의해 일어난다고 말하고 있다. 언어의 문제로 인한 의사소통의 부족함을 다시 한 번 되짚어 간다면 놓치고 있던 중요한 단서를 얻게 될 지도 모른다. 또한, 치료결정을 내릴 때 의사와 환자는 치료의 효과와 위험, 그리고 서로 어떤 필요와 목적을 공유하고 있는지 반드시 유념해야한다고 필자는 얘기하고 있다. 결론적으로 이 책에서는 의사의 판단의 질을 높이고 오진을 유발하는 많은 인자로부터 자유로워지기 위해서는 편견에서 벗어나, 자신이 내린 판단에 대한 신봉을 그만두고, 의심하며 궁극적 원인에 대해 더 가까이 갈 수 있는 길을 만드는 것이 가장 중요하다고 얘기하고 있다. 의술을 과학과 영혼의 결합이라고 여기는 필자는 의학을 소명이 아닌 일말의 비즈니스 사업으로 보는 사람들에 의해 변해가는 의료 환경을 안타까워하면서도, 오진을 막기 위해서는 효율적인 커뮤니케이션 시스템이 구축되어 나가야 한다고 생각한다. 그리고 의사가 환자를 대할 때에는 선입견을 배제하고 환자가 증상에 대해 충분히 설명할 수 있는 시간과 기회를 제공해 줄 때에 좀 더 정확한 진단에 다가갈 수 있다고 말한다.

의/약학| 2014.05.18| 2페이지| 1,500원| 조회(255)

닥터스 씽킹, 의사의 자세, 과학적 판단

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