민간의료보험활성화에 대한 비판~ 효율성과 공평성의 관점에서 ~성장이냐 분배냐 - 이명박 정부의 정책정책결정 시, 공평성과 효율성은 중요한 문제 중 하나이다. 경제성장과 분배 문제는, 우리사회의 모든 문제에 있어서 거론되기 때문이다. 경제적 효율성과 소득분배의 공평성을 동시에 실현하는 것이 모든 정책의 목표이지만, 이 둘은 어느 쪽 하나인가를 달성하려고 하면 다른 한쪽은 희생되거나 달성이 늦어지는 관계이므로, 모두 성공적으로 달성하기는 힘든 일이 사실이다. 이런 이유로 항상 이 두 가지 목표는 항상 부딪혀 왔다. 특히 경제성장과 재분배 문제는 효율성과 공평성이라는 이념의 대립의 가장 대표적인 케이스인데, 현 이명박 정부가 추진하고 있는 대부분의 정책은 어느 쪽이냐 하면 경제성장을 중심으로 이루어지고 있어, 복지에 대한 우려의 목소리가 국민에 의해 높아지고 있다.그 대표적인 정책 중 눈에 띄게 아젠다화 된 것이, 국민의 생존에 직접 관여하는 의료서비스에 관한 것이다. 우리나라는 1977년 처음 국민건강보험제도가 도입되었다. 초기에는 잔여적복지의 개념으로, 생활유지 능력이 없거나 어려운 국민을 대상으로 ‘의료보호’의 목적으로 실시되었으나, 경제성장에 의한 삶의 수준의 향상에 따라 바뀐 복지의 개념으로 전 국민의 건강을 보장하는 국민건강보험이 되었다. 시작하게 된 동기 자체가 국민의 건강에 대한 공평성이라는 것으로, 우리나라의 건강보험은 사회 공동의 연대책임을 강조하며, 위험분산의 효과를 거두는 것을 꾀하고 있다. 또한 형평한 비용부담과 적정한 보험급여라는 성격은 상당한 소득재분배효과를 발생시켜, 사회통합적인 면에서도 그 기능이 발휘된다.이러한 우리나라의 국민건강보험은, 비교적 낮은 보험료로 전국민의 의료를 보장한다는 점, 건강수준의 측면에서 OECD 국가 중 가장 높은 개선율을 보이고 있다는 점에서 높게 평가받고 있다.그럼에도 불구하고, 이명박 정부는 공기업 민영화의 일환으로 의료민영화를 제시하고 있는데, 이는 곧 현재까지 유지되고 있던 국민건강보험의 당연지정제를 폐지한다는 것이 된다. 이는 무엇을 의미하는 것일까.당연지정제 - Noblesse oblige당연지정제는 말 그대로 우리나라의 모든 병원은 국민건강보험과 당연히, 의무적으로 계약해야 하는 것으로 지정되어 있다는 것이다. 정보의 불균형 때문에, 의학지식에 대해 상대적으로 적은 정보를 가지고 있는 환자-의료서비스의 수요자-는 병원측에 대해 약자가 된다. 그러므로 정부가 병원을 국민건강보험에 의무적으로 가입하게 하여 가격을 관리하는 것이다. 참고로 우리나라의 국민건강보험의 지급률은 90%정도로 매우 높다. 한편, 소득에 따라 차등적으로 납부하는 것은, 비교적 병에 걸리는 빈도가 많은 저소득층의 사람들이 적게 내고 많은 혜택을 본다는 점에서, (물론 고소득층의 사람들은 더 많은 보험료를 낼 것이고) 소득의 재분배 효과가 탁월하다. 공평성이 확보된다는 말이다.바로 이런 점에서 현행 국민건강보험이 비판받고 있기도 하다. 많은 보험료를 내고 있음에도 불구하고 혜택을 그다지 보지 못하는 고소득층의 논리가 있기 때문이다. 낼 수 있는 돈이 있고, 더 좋은 의료서비스를 받을 수 있다면 그쪽을 택하는 것이 당연하다. 하지만 현재의 국민건강보험은 그것을 막고 있어, 효율성을 떨어트리고 있는 것이다. 그렇다면, 민영화된 의료체계는 어떠할까.의료보험민영화 - 의료서비스의 양질화, 의료시장 성장당연지정제가 폐지되면, 고소득의 양질의 의료서비스를 받고 싶어하는 사람들은 민간의료보험으로 눈을 돌릴것이다. 또한 그러한 수요에 대응하기 위해 병원들은 국민건강보험을 탈퇴하거나 민간보험회사와 계약을 할 것이다. 이는 확실히 개인의 선택의 자유를 보장하게 되고, 동시에 국민에 대한 의료보장에 기여하게 될 것이다.고소득층은 자신이 낸 만큼 그에 합당한 의료서비스를 받을수 있다. 병원은 자유로운 이윤추구활동을 할 수 있게 되며, 보험회사는 더 확장된 사업을 할 수 있게된다. 그렇게 되면 거대한 의료시장이 형성되어, 경제성장까지 엿볼수도 있다는 결론도 나온다. 확실히 효율적이다.의료보험 민영화의 단점하지만 이런 경우는 어떨까. 고소득층의 국민건강보험의 탈퇴로 보험공단의 재정이 심각해진다. 이는 결국 저소득층의 보험료 부담의 증가로 연결된다. ‘고액의 진료비가 소요되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위한’의료보험의 의의는 무상하게 되어버리지 않을까. 더욱 심화되면 보험금의 납부마저 어려워져, 정말 수혜를 받아야 할 계층의 사람들이 무보험상태가 되어버리는 수도 있다.또한, 이때까지 국민건강보험에 가입되어 있음으로서 가격의 관리, 규제를 받고 있던 병원은 합법적으로 이윤추구를 시작하게 된다. 이는 곧, 공공관리론의 ‘고객’개념이다. 손님과 같이 정성껏 접대한다는 의미도 있겠지만, 바꾸어 말하면 돈을 지불한 만큼 서비스를 제공한다, 즉, 돈이 되지 않는 사람은 양질의 서비스를 제공하지 않겠다는 것이 된다. 재원을 투자한 사람들에게만 혜택이 돌아가는 민간 재원을 모토로 한 의료보험체계에서, 의료보험민영화는 국민의 의료보장에 기여한다는 말의 당위성에 대한 의심이 든다.
민영화의 개념공공서비스의 제공이나 이를 위한 재산의 소유에서 정부의 영역을 줄이고 민간의 영역을 늘리는 것으로써 좁게는 국가기능이나 공기업의 재산을 민간에 이양하거나 넘기는 것을 의미한다고 볼 수 있으나, 넓게는 자율화, 경쟁촉진, 민간기법의 도입 등 내부 민간화를 포함하여, 공공영역을 줄이거나 민간부문을 확장시키는 모든 움직임을 의미한다고 볼 수 있다.민영화의 추진동기공기업 관리체제하에서는 이들이 정부의 정책을 수행하는 공공 기관적 성격을 띠고 있어서 매우 비효율적이며, 경쟁력이 떨어지며, 인사, 조직, 투자, 생산, 마케팅 등 경영 전 분야에 걸쳐 각종 규제를 받고 있을 뿐 아니라 공기업 자체가 효율을 추구하는 체질을 갖추지 못하고 있고, 조직이 관료화, 경직화되어 있다. 만일 견제를 받지 않는다면, 이들 요인들은 불안정하고 통제할 수 없는 계속적인 팽창의 악순환을 초래할 것이다. 정부규모가 커지면 커질수록, 그 팽창의 악순환은 더 강력해진다. 그러므로 민영화를 통해 이런 악순환을 막기 위해 추진되었다.민영화의 방법외부민영화1.정부기능의 민간이양 : 정부기능을 완전히 민간으로 이양하여 시장이 완전하게 재화를 공급 생산하는 방법이다.2.주식이나 자산의 매각 : 정부보유 주식이나 자산을 민간에 매각하거나 소유권을 이전 하는 방식으로 공동부담 또는 매각방식이라고도 한다.3.지정 또는 허가에 의한 독점판매권 : 정부가 특정 재화나 서비스의 생산 공급에 대해서 일방적으로 민간에게 독점권을 부여하고 소비자가 서비스의 대가를 지불하는 방식으로 일정기간 동안 정부가 가격이나 서비스의 양과 질을 규제 하는 경우가 많다.4.면허제 : 민간조직에게 일정구역 내에서 공공서비스를 제공할 수 있는 권리를 인정하는 협정을 말하는 것으로 정부가 운영해오던 특정자산 등에 대한 면허를 부여하는 방식을 통하여 운영권을 민간에 부여하는 것이다. 소비자가 비용을 부담하며, 민간이 운영을 하지만 공급에 대해서는 정부가 책임을 진다.5.보조금의 지급 : 서비스의 성격 자체는 공공성(긍정적 외부효과)을 가지고 있으나 공공부문만으로는 서비스나 재화의 생산 공급이 수요에 미치지 못할 경우 이와 유사한 서비스를 제공하는 민간부문에 재정 또는 현물 등의 생산보조금을 제공함으로써 이에 기여하게 하는 방식이다.6.바우처 제도 : 개인에게 서비스 구매를 위한 구매력을 증진시키는 것으로서 정부의 제한적인 서비스 공급에 대해 민간 기업에 대한 선택의 폭 확장이라는 의미가 있다. 이러한 바우처제도는 다양한 목적이 있다. 정부 서비스 공급의 비용 제한, 서비스 공급자의 형평성 증진 등이 있는데 이 제도 또한 전통적인 정부의 서비스 제공이라는 개념을 전화시키는 제도로서 새로운 민영화의 한 형태이다.이밖에도 민관공동출자사업, 자원봉사활동, 규제 완화 및 경쟁 촉진 등의 방법이 있다.내부민영화1.계약에 의한 민간위탁 : 정부와의 계약에 의하여 정부가 민간업자에게 현금을 주고 정부의 책임 하에 민간업자로 하여금 공공서비스를 생산하도록 의뢰하는 것으로 기업간 경쟁입찰을 통해 서비스 생산주체를 결정한다.2.민자유치 : 사회간접자본 건설에 민간자본을 유치하는 방안(BOO, BOT, BTO, B시, BLT등)이다3. 리스 : 정부가 기업을 소유하되 기업전체를 사기업체로 전환대여하거나 국가시설을 민간에 대여하여 사기업의 장점을 모두 취할 수 있도록 하는 제도이다.4.사용자부담원칙(응익주의)에 의한 공공서비스의 전달 : 수익자부담주의란 서비스제공주체의 변동이나 기능 이관 없이 공공서비스의 공급으로 개인이 혜택을 받았다면 그 혜택에 상응하는 반대급부를 지불해야 한다는 원칙에 근거하여, 공공기관이 제공하는 재화와 용역의 대가로 수혜자로부터 요금이나 수수료를 징수하는 것을 의미한다.이 밖에 조직관리, 인사관리, 재무관리, 고객관리, 기관간 경쟁 등의 방법이 있다.민영화의 장점1.효율성의 제고 : 민간화는 경쟁 및 벤치마킹을 통한 비용의 절감과 업무의 능률적 수행을 도모할 수 있다. 그러나 소유건 이전과 함께 경쟁을 도입해야만 효율이라는 민영화의 근본적 목표 달성이 가능하다.2.정부규모의 적정화와 작은 정부 실현 : 행정의 체제과중부담을 완화하여 공공부문의 적정규모(작은 정부)를 확립할 수 있게 해준다.3.근린행정의 구현 : 민간의 행정참여를 활성화하고 근린행정(주민과 가까운 곳에서 서비스가 이루어지는 행정)에 의하여 행정에 대한 민주적 자율적 통제를 강화시킨다.4.업무의 전문성 제고 : 민간화는 민간기업의 전문적 지식과 기술, 재정적 부담능력 및 경영관리 능력을 활용할 수 있어 업무의 전문적 처리가 가능하다.5.행정서비스의 질 향상 : 경쟁으로 인한 비용 절감과 더 나은 수준의 서비스를 제공할 수 있다.6.민간경제의 활성화 : 우량공기업의 민영화로 자본시장의 저변확대와 민간경제의 활성화가 가능하다.7.정부재정의 건전화 : 부실공기업의 매각으로 정부재정적자를 줄이고 아울러 새로운 재원의 확보로 재정운영의 탄력성과 건전성이 높아진다.8.보수인상요구의 자제 : 민영화가 되면 회사존립에 대한 책임을 정부가지지 않으므로 노조 스스로 임금인상 요구 등 극렬한 노조활동을 자제하게 된다.민영화의 단점1. 공공성 저하와 가격상승 : 독점공기업들이 민영화를 통해 독점적 위치를 그대로 지닌 채 사기업이 되었을 때 서비스의 공공성 저하나 지나친 이윤추구 등에 대한 통제를 하기가 독점적 공기업에 비해 훨씬 힘들다. 이와 더불어 소비자가격상승에 대한 우려 또한 높다. 사기업은 이윤추구가 최대 목적이기 때문에 공기업처럼 생산비 이하로 재화나 서비스를 제공하지 않기 때문이다. 가격인상에 대한 두려움은 대부분의 공기업이 독점기업이고 국가경제에 큰 영향을 미치고 있는 기업이기 때문이다.2.국부유출 : 독점적인 위치로 안정적인 수익기반을 보유한 공기업을 해외 투자자들이 관심을 가지고 있는데 경제침체 상황에서 주변여건에 의해 성급하게 민영화를 추진할 경우 우량 공기업을 외국자본에 헐값에 매각할 가능성이 크다. 이는 국민의 세금으로 운영되어 온 공기업이 외국자본에 의한 민영화에 의해 막대한 국부가 해외로 유출될 수 있다.3.실업 증가와 기업 국가의 성장가능성 위축 : 민영화이후 대규모 인력 감축은 기업차원에서는 단기간에 노동자들의 집중력을 높이고 기업의 단기 이익에 도움이 되지만 국가적으로는 대량의 실업자가 발생하여 실업이 증가하는 결과를 초래한다. 또한 민영화로 인한 부실기업체의 정리를 경제적으로 효율적이지만 무조건적인 부실기업의 정리에는 문제가 있다. 그 기업이 차지하는 비중, 장래의 성장가능성 등을 무시한 채 무조건적인 시장논리만을 적용하여 정리한다면 국가 장래의 경제에는 물론 그 기업의 장래 성장가능성은 그만큼 낮아질 가능성이 있다. 이에 반하여 공기업은 어느 정도 그러한 논리에서 자유로울 수 있기 때문에 일반 시장기업체가 보지 못하는 산업에 대한 시야를 키우고 그에 대한 개발 등의 역할을 담당할 수 있는 것이다.4.사회복지의 불균등 분배 : 민영기업은 공익보다는 회사의 이익을 우선시하게 된다. 이들의 목표는 효율적 자원을 활용하여 최소의 비용으로 최대의 이익을 내는 것이기 때문이다. 이 경우 사업성 평가가 사업추진에 있어서 가장 중요시 할 요건이라 할 수 있다. 이러한 면이 부각되는 민영기업에서 전기, 가스, 수도 등의 사업을 추진할 때 이익이 나지 않는 지역은 사업을 추진하지 않을 것이다. 그러므로 회사의 이익이 아닌 사회에 대한 서비스 및 생산이 목적인 공기업이 아니면 이런 공공서비스들을 모든 지역에 제공하기 어렵고 사회복지의 불균등 분배를 초래할 수 있다.5.도덕적 해이 : 민간부문이 도덕적 기술적으로 성숙되어 있지 않은 경우 정치권 또는 관련공무원과의 결탁이나 이권에 연루될 소지가 크다. 또 소비자나 국가가 민간업체에 대한 정보의 부족으로 서비스를 생산할 최적업체를 선정하지 못하거나 통제가 곤란하다는 역대리인이론의 폐단도 생길 수 있다. 정보격차로 인한 대리손실문제는 정부와 국민 간에도 발생하지만 소비자의 무지를 이용하여 영리를 창출하려는 기업의 속성상 시장에서는 더욱 심해진다. 즉, 민영화가 부패를 제거해준다는 보장이 없다.
1. 합리적인 선정 절차공기업의 민영화에서 중요한 것은 어떤 공기업을 민영화 하느냐이다. 공기업의 민영화가 반드시 효율적이고 바람직한 것은 아니라는 것을 우리는 여러 교훈으로 깨달았다. 정부실패가 존재하지만 시장실패도 역시 존재하기 때문이다. 즉 민영화가 필요한 공기업을 올바르게 선정하는 것이 매우 중요하다. 이를 위해 고려할 요건은 다양하다. 해당 공기업의 사업 분야와 경쟁자의 존재 여부, 경영환경, 경영실적 등 공기업마다 제각기 다른 특성들을 고려하여 각자에게 맞는 결론을 도출해야 한다. 물론 이런 요건을 고려해 해석하는 과정에서 서로 이견이 생길 수 있다. 따라서 찬반 간에 충분한 대화와 의견 공유가 필요하다. 그러나 안타깝게도 그동안 우리나라는 이러한 대화의 장에 국민이 참여할 수 있는 기회를 거의 부여하지 않았다. 공기업의 민영화는 성공과 실패의 여부를 떠나서 거시적으로 국민경제에 커다란 영향을 미칠 뿐만 아니라, 미시적으로 보았을 대도 국민 개개인에게 상당한 영향을 주는 문제이다. 뿐만 아니라 과거의 고객이었고 현재의 고객이며, 미래의 고객이 될 가능성이 매우 높은 것도 국민이다. 따라서 공기업의 민영화를 논하는 주체들 중에 정부나 시장 이외에도 국민이 들어가야 한다. 이는 성공적인 민영화를 위한 필수적인 요건 중 하나인 ‘정당성’을 얻을 수 있는 기반이 된다. 공청회를 열거나 정부 게시판으로 의견을 개진할 수 있게 하는 방법 등이 국민의 목소리를 잘 듣기 위한 방안들이다. 단, 이러한 방법들이 국민에게 보여주기 식으로 끝나는 형식적인 도구로 악용해서는 안 되고 오랫동안 여러 번 충분한 대국민 홍보를 통해 각계각층에 있는 다양한 사람들의 의견을 들어야 한다. 정리하자면 공기업이 말 그대로 공공의 기업인만큼, 투명하고 신중하고 민주적이며 합리적인 선정 절차가 언뜻 듣기에 원론적이지만 현실적으로 빼놓을수 없는 중요한 부분이라는 것이다.
