Case study[DM foot][목차]Ⅰ.문헌고찰1. 당뇨병성 발 병변의 병태생리2. 당뇨병성 발 병변의 증상3. 발 병변의 진찰과 검사4. 당뇨병성 발 병변의 치료와 예방Ⅱ.간호사정1. PBL을 적용한 시나리오2. 진단검사3. 약물Ⅲ.간호진단Ⅳ.간호계획Ⅴ.간호수행Ⅵ.간호평가Ⅶ.참고문헌Ⅰ.문헌고찰1. 당뇨병성 발병변의 병태생리1) 당뇨병성 발 궤양의 원인(1) 말초 혈관질환동맥경화성 혈관질환은 유병 기간이 오래된 모든 당뇨병 환자에서 존재한다. 동맥경화증의 기본적인 병태생리는 당뇨병 환자에서 비당뇨병 환자와 비교하여 차이가 없으며, 내피세포의 손상에 따른 혈소판 응집, 지질 침착과 플라크 형성을 동반한 평활근세포증식을 특징으로 한다. 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 비정상적인 섬유소융해와 변형된 혈소판 기능을 포함한 위험인자들이 역시 작용한다. 그러나 이러한 위험인자만으로 당뇨병 환자에서 방대한 혈관질환을 충분히 설명하기에는 부족하여 최근 내피기능 이상과 특히 접착분자에 대한 관심이 쏠리고 있다.단핵구, 백혈구와 혈소판 등의 내피 결함은 동맥경화증 병인의 초기단계 중의 하나이며 접착분자에 의해 촉진된다. 이러한 분자들이 당뇨병에서 증가되어있고, 특히 미세알부민뇨를 가진 환자에서 증가되어 있음이 밝혀져 왔다. 궤양의 병인에서 허혈은 38-52%의 환자에서 주요 원인이며, Pecoraro 등은 하지절단의 46%가 허혈에 기인하다고 하였다. 저절로 생기는 허혈성 궤양은 드물고, 흔히 원인제공 역할을 하는 것은 사소한 외상이다. 상처로 인해 늘어난 혈류량에 대한 요구를 만족시키지 못하고 허혈성 궤양과 하지절단의 위험이 필연적으로 뒤따르게 된다.2) 당뇨병성 신경병증(1) 감각운동 신경병증최근 연구에 의하면 만성적인 감각 운동성 말초신경병은 나이든 당뇨병 환자의 적어도 1/3에서 발견되는 가장 흔한 만성 합병증의 하나이다. 서서히 진행하며 신경병증의 객관적인 증거를 가진 환자의 단지 13-15%에서만 증상을 호소한다. 따라서 환자가 어떤 이상을 알아차리기 전에 궤양의액순환에 대한 검사를 실시하여야 한다.※ 5등급 : 광범위한 괴저가 초래된 예로 즉시 입원하여 당뇨병 및 감염조절과 함께 하지 절단술이 필요하게 된다.2) 혈행 장애성 발 병변당뇨병성 발 병변에서 허혈은 동맥경화에 이르며, 이는 비당뇨병 환자보다 당뇨병 환자에서 더 흔하다.당뇨병성 허혈성 발병변의 증상에도 주증상은 간헐적 파행증이며 결국 휴식 시 통증까지 오며 궤양과 괴저로 진행한다. 신경병증성 발과 달리 허혈성 발은 빛나는 붉은색의 위축된 피부를 보이며, 차고 말초맥박은 소실되어 있다. 환자들은 발에 감각이 없는 상태에서 뜨거운 패드나 뜨거운 물병을 이용해 찬 발을 따뜻하게 하려고 하나 온감소실 때문에 심한 화상을 입을 수 있다.3) 감염과 상처치유감염은 당뇨병성 발궤양의 외상의 흔한 결과로 일단 감염되면 계속 심해지며 치료하기 어려워진다. 감염은 거의 증상이 없으므로 발 감염이 있는 환자는 대부분 의사를 찾는 것이 늦게 된다. 당뇨병성 발 감염은 절단 위험성까지 이를 수 있으므로 빠른 확인과 치료가 필수적이다.주의 깊은 병력 청취와 신체검사가 초기 평가의 근본이 된다. 통증은 있을 수도 있고 없을 수도 있으며 발열, 오한, 백혈구 증가증 등의 감염의 신체전반적인 징후서 당뇨병 환자에서 감염을 배제할 수는 없다. 악취가 나는 화농성 궤양이나 급성 감염성 손톱주위염처럼 감염경로는 명백할 수도 있고 부은 발에 구멍 난 상처처럼 약간 미묘할 수도 있다.하지위험 없는 감염은 표재성이고 뼈나 관절은 침범하지 않고 혈행 장애는 적으며 원인균은 황색포도상 구균이다. 조직 내 가스가 방사선 검사 상 보일 수 있다.하지위협 있는 감염은 뼈나 관절 같은 심부구조물을 침범하고 혈행 장애 있으며 원인균은 다균성이다. 대표적으로 호기성 그람 양성 구균, 그람 음성 간균 등에 의한다.4)기타 발 병변(1)골수염골수염은 감염된 피부궤양으로부터 퍼져 발생한다. 끝이 뭉툭한 소독된 탈침으로 궤양기저에서 뼈를 촉지 할 수 있을 때 골수염을 강력히 의심할 수 있다. 이 방법은 단순방사선 사진주는 일이 매우 중요하다.Ⅱ.간호사정1. PBL을 적용한 시나리오백○○씨는 71세의 남환 으로 1973년 DM진단 받고 약 복용하며 지내던 중, 한달 전 Lt.foot쪽으로 무거운 물건을 떨어뜨리면서 생긴 물집이 점차 번지는 양상의 necrosis 진행 되어 봉생병원 방문하여 큰 병원 권유 받고 18일 BK amputation OP 예정으로 본원 입원하였다. 알러지와 가족력은 없고 흡연력과 음주력도 없으며 5년전 양안 백내장 수술을 하였다.입원일인 3월 14일의 V/S은 T/P/R=36.6°C/ 80회/분 / 20회/분 , BP=110/70mmHg로 정상이었고 신장 176cm, 체중 65kg 이었다. BMI는 20.98로 정상이었다. 수분 충족을 위해 NS(100ml IV), 괴사부위로 인해 CRP(11.84mg/dl↑), ESR(51mm/hr↑), WBC(17.37 10E3/μl↑)염증수치가 높아 세팔로스포린계 cefamezin (1mg IV), 1pm에 통증이 심하다고 하여 마약성 진통제인 pethidine (25mg IM), 2pm 통증이 가라앉긴 했으나 진통제를 다시 원하여 마약성 진통제인 Targin (10mg PO Bid) 추가 처방하였다. CT검사 시 필요한 조영제에 알러지 반응을 보여 항히스타민제인 Peniramine (4mg IV)가 투여되었다. 3pm 체온 37.7°C이어서 의사 처방으로 Denogan(1vial mixed N/S 1000ml IV) 투여 되었다. 이날 5pm에 시행한 혈당은 240mg/dl였고, 당뇨식이 2000kcal가 진행되었다.OP당일인 3월 18일 수술 전 페니실린계 항생제인 synertam 3g과 NS 1L가 IV로 투여되었다. 수술 시 타액분비, 기관지액 분비, 인두분비, 위액의 유리산 분비감소, 심장미주신경 억제반사의 방지 위해 수술 30분전 무스카린 항콜린제 glycopyrrolate 0.2mg이 IM으로 투여되었다. 수술 전 V/S은 T/P/R=36.8°C/ 64회/분 / 20회/분 , BP =150/70mm 건조하면 베이비 오일이나 크림 같은 윤활제로 발을 마사지해 피부가 갈라지지 않 도록 한다.- 잘 안 맞는 신은 절대로 신지 않도록 한다.- 매일 신을 신기 전에 신발 안쪽을 확인해 이물질 유무를 확인한다.- 발톱은 넉넉하게 일자로 깎고 발톱이 파고드는 사람은 항상 조심스럽게 손질해야 한다. - 티눈이나 굳은살이 심하면 혼자서 발에 칼을 대 제거하지 말고 반드시 의사와 상의하도 록 한다.- 압박을 가하는 거들이나 코르셋, 벨트 등을 사용하지 말고 너무 꼭 조이는 양말은 피한 다.2. 진단검사입원일(3/14)그룹명검사명결과R정상치단위LFT/RFTAST2010~40IU/LALT236~40IU/LALP9240~129IU/LLDH167135~225IU/LT.Bilirubin0.330.1~1.2mg/dlD.Bilirubin0.160.09~0.3mg/dlT.protein7.56~8g/dlalbumin4.13.3~5.2g/dlBUN16.06~26mg/dlcreatinin1.33H0.4~1.2mg/dlGFR53ml/minT.cholesterol138L175~210mg/dluric acid3.92.5~8.0mg/dlcalcium9.18.5~10.3mg/dlphosphorus2.52.0~4.6mg/dlCBCWBC17.37H4.0~11.010E3/uLRBC3.35L4.5~6.010E6/uLHb10.0L14~17g/dlHct29.1L42~52%MCV86.980~94.0flMCH29.927~32pgMCHC34.432~36g/dlPlatelet434H140~40010E3/uLMPV9.07~11flPDW9.5L11~16flCRP11.84H0~0.5mg/dlElectrocyteNa135L138~148mmol/LK4.793.5~5.3mmol/LCI98.1L100~110mmol/LtCO231.7H20~28mmol/LESR51H0~10mm/hrHbA1c7.5H3~6%HbA1c(IFCC)58.5H9.3~42.1mmol/LCRP11.23H0~0.5mg/dlElectrocyteNa135.2L138~1일 1~2회 적당량을 환부에 직접 바르거나 무균거즈에 넓게 펴발라 붙인다. 두꺼운 층에는 적용을 피하며 보통 1주 정도로 투여기간을 제한함효능,효과:화상ㆍ외상ㆍ봉합창ㆍ식피창에 의한 2차 감염부작용:반복 투여 및 장기연용으로 인해 비감수성균이 과잉증식할 수 있음-cefamezin(1세대 세팔로스포린계 항균제)용법:1일 1g(역가)을 2회 분할 정맥 또는 근육주사효능,효과:기관지염, 폐렴, 인후두염 등 호흡기 감염증,요로감염증 ,피부 및 연조직감염증 ,담관염, 담낭염, 골 및 관절감염증,전립선염, 부고환염 등 생식기감염증,패혈증, 심내막염부작용:기침,호흡곤란,전신권태감,발진,두드러기,관절통-menoxime(3세대 세팔로스포린계 항균제)용법:1일 1~2g(역가)을 2회 분할하여 정맥주사효능,효과:화상ㆍ수술창의 2차감염,폐렴,기관지염,기관지확장증 감염 시,만성호흡기 질환의 2차감염,폐농양,농흉부작용:때때로 발열,복통,기침,호흡곤란,관절통,과립구 감소-spatam(acetylcysteine성분의 진해거담제)용법: 성인 1회 600~900mg을 1일 2-3회 정맥주사성인 1회 300mg을 1일 1-2회 근육주사효능,효과:진하고 점도높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상 : 급·만성 기관지염, 기관지확장증, 천식양기관기지염, 기관지천식, 인·후두염, 부비강염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증부작용:때때로 구역,구토,식욕부진,설사,드물게 두드러기,가려움,발진,두통,이명,기관지경련(특히 천식환자) 드물게 빈맥,고혈압-humalog pen(인슐린제제)용법: 초기 1 회 2~20 단위를 식전 15분 이내에 피하 주사한다. 이후 증상 및 검사 소견에 따라 투여량을 증감할 수 있음효능,효과:인슐린 요법이 요구되는 당뇨병부작용:무력감,권태감,중증의 공복감,발진,심계항진,창백,발한,진전,두통,어지러움,구토,지각이상,불안,흥분,신경과민,집중력저하,국소알레르기(부작용이 드뭄)Ⅲ.간호진단(계획,수행,평가)간 호 진 단문제번호발생날짜간 호 진 단해결날짜서명#13/19수술.
