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성인간호학 Liver Cirrhosis CASESTUDY

- Liver Cirrhosis -- 만성 바이러스 B형 간염 -- Type 2 Diabetes mellitus -과 목 명 : 성 인 간 호 학실습 병원 :병 동 명 :교 수 명 :학 번 :성 명 :일반사항대상자 이름이00성별/나이남성/62세작성일(사정일)2016/11/28정보제공자본인입원일2016/11/26직업페인트공교육정도고졸종교무교결혼여부기혼가족구성원경제상태어려움이 없음.주보호자아내건강정보기본신체정보체온: 36.6도 맥박: 90회/분 호흡: 18회/분혈압: 130/80mmHg BST 식전 : 118 식후 : 324신장: 163.3cm 체중: 66.6kg 혈액형 : B+주호소복부팽만, 복통의학적 진단명? liver cirrhosis? 만성 바이러스 B형 간염? Type 2 Diabetes mellitus발병 시기 및 경과입원동기 : 2주 전부터 상기증상 보여 local f/u 했으나 호전 보이지 않아 외래 통해 입원함.입원경유외래동반자아내이동방법도보#Section1. 일반사항#Section2. PBL사정전[11/26-11/27]11/26(입원일)2주 전부터 복부팽만, 복통 증상 보여 local f/u 했으나 호전 보이지 않아 외래 통해 입원하였다.입원일 V/S (체온: 36.6도, 맥박: 90회/분, 호흡: 18회/분, 혈압: 130/80mmHg), BST : 264mg/dL, bwt: 66.6kg이고, 어머니 당뇨합병증 EXPIRE history있고, DM 10년 전 진단받았고 HTN 1년 전 진단받아 Local PO medication하던 분이다.입원 후 당뇨약으로 글리멜 2mg정 BID, 다이아벡스정 1000mg BID 처방되었고, 15, 20시 BST 264mg/dL, 338mg/dL 측정되어 노보래피드 각각 4U, 6U SC 투여하였다. 당뇨저염식이 적용하였다.USG Abdomino-pevis 결과 ascites, liver cirrhosis r/o받았고 paracentesis로 ascites 3L 배액하였다. paracentesis 시행 후 복종괴, 퇴축, 팽륜, 피부 병변이 없다. 유두가 발기되어 있으며 분비물은 없고 유륜 주위는 양측이 대칭적이며 부드럽고 동등한 색소 침착을 보인다. 촉진 시 액와, 쇄골상부, 혹은 쇄골하부에서 결절이 촉진되지 않는다.9) 복부 :복부팽만과 복부동통이 있음. 복수가 차있음.10) 호흡기계 :호흡수는 평균 18회/분 정도이며, 흉곽을 대칭적으로 확장한다.11) 순환기계 :청색증, 부종 없이 사지가 따뜻하며 정맥류나 종아리에 압통이 없고, 호만징후는 음성이다. 심첨맥박과 요골맥박이 같다.12) 소화기계 :복부팽만과 복부동통이 있음. 복부에 복수가 차있음. 변은 1일 1회 배변함.13) 비뇨기계 :정상적으로 배뇨함.14) 생식기계 :서혜부의 덩어리, 병변, 상처, 발진, 부종이 없고 요도구는 염증, 병변, 분비물, 압통이 없다.15) 근골격계 :근육의 발달과 골격의 구조는 양쪽이 동일하다. 관절의 변형이 없으며 압통이나 염발음이 없다.16) 신경계 :지남력이 있다.구분항목결과정상범주임상적 의의11/2511/28진단혈액검사WBC4.874.114-10x10 ^{ 3}/μL↑: 염증, 백혈병↓: 골수의 질환RBC3.65↓2.99↓4-6.1x10 ^{ 6}/μL혈액 내 Hb양을 간접적으로 추정한다.↑: erythropoietin의 과잉생산,설사, 탈수, Poly cythemia, pulmonary fibrosis↓: 빈혈, 출혈, 용혈의 가능성Hb12↓9.8↓13.8-17.0g/㎗↑: 혈액 농축,적혈구증가증, COPD↓: 빈혈, 출혈, 분과잉Hct(적혈구 용적률)33.5↓27.4↓37-51%Hb의 양을 간접적으로 측정한다. Hb의 3배.↑: 탈수, 출혈, 혈구증↓: 다량의 혈액소실Plt(platelet)147↓126↓150-450x10 ^{ 3}/μL↑: 진성 혈소판증가증, 급성 감염, 만성 췌장염, 간경화, 아교질병, 적혈구 증가증, 비장절제술 후↓: 출혈, 급성 백혈방, DICHCV91.891.681.8-100fL↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCH32.↓: 2차 갑상선 기능저하증, 갑상선 기능항진증, 갑상선Free T41.110.7-1.48ng/dL↑: 비만성 갑상선종, 안구돌출, 심장질환↓: 자가면역성 갑상선염이며, 아급성 갑상선염을 동반하며, 2차 저하증인 경우는 뇌하수체질환, 3차성 기능저하증은 시상하부 질환을 의심수체질환, 3차성 기능저하증은 시상하부 질환을 의심할 수 있다.AFP7.220.89-8.78ng/dL↑: 간암, 간염항목결과정상범주임상적의의11/26HIVNegative(0.09)0-1S/COHIV에 대한 검사HBe Agpositive(1682.469)0-1S/CO양성일 때에는 감염세포가 바이러스를 방출하고 있을 때HBe AbNegative(67.28)0-1S/COT310858-159ng/dL위와 같음TSH2.78190.35-4.94uIU/mL위와 같음Free T41.140.7-1.48ng/dL위와 같음CEA9.440-5↑: 대장암, 전이성간암, 폐암, 유방암, 위암CA19-9158.050-37↑: 대장암, 췌장암, 위암, 간암, 담낭암결과 해석B형 간염에 대한 타인에 대한 감염력이 매우 약하다는 결과를 보여주고, CEA, CA19-9결과로 인해 위장계암을 의심할 수 있다.구분항목결과정상범주임상적 의의11/26체액검사 결과보고서(복수)ColorColorlessTurbiityturbidS.G1.020pH87-RBC63/mm^{ 3}WBC270/mm^{ 3}Segment5Eosinophil0%Basophil00.2%lymphocyte73%Monocyte17Histiocyte2Mesothelial cell3결과 해석복수 PH상승됨을 볼 수 있다.구분항목결과정상범주임상적 의의11/26요점검 결과보고서Coloryellowstraw, ambercolorless(straw): 수분과다, 당뇨, 요붕증, 만성 신장염 의심S.G1.0151.005-1.030↑:당뇨병, 신증, 체액상실↓:중증의 신장 손상, 소변량 증가PH74.5-8↑:요도감염, 유분부 협착↓:신장기능저하, 고단백식이Glucose1+neg↑:당 떨림, 불안발진이 생기면 전문가에게 알려주세요. 저혈당 증세시 알려주세요.글리멜 2mg정1TBID성분)1. : Gilmepiride : sulfonylurea계 인슐린 분비 촉진제1) 약리작용 :췌장 베타세포에서 인슐린 분비 증가효능)이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.저혈당, 시야흐림, 구역, 구토물 1/2컵 이상과 함께 씹지 않고 삼킨다, 위장장애가 나타날 수 있어요.다이아벡스정 1000mg1TBID성분)1. : Metformin HCL : Biguanide계 인슐린 작용 증강제1) 약리작용 :혐기성 해당작용을 촉진하여 당의 새로운 생산을 억제함으로써 혈당치를 낮추는 작용을 한다. 일차적으로 간에서 포도당 생성을 감소시키고 지방조직과 근육에서 인슐린에 의한 포도당 수송을 자극하여 인슐린 저항성을 개선하는 약물임.효능)이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.유산산증, 위장관계 증상, 가려움증위장장애 가능성트라젠타정 5mg아침 식후 30분성분)1. Linagliptin : 인슐린 분비 촉진제1) 약리작용 : DPP-4 Inhibitor: Incretin호르몬이 DPP-4 에 의해 분해되는 것을 억제하여, GLP-1 기능과 GIP 기능을 향상시킴으로써 순환계에서 인슐린 분비를 증가시키고 글루카곤 수치는 내려줌효능)이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.설포닐우레아 및 메트포르민 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여한다.저혈당, 소화불량, 부종발진시 보고하세요펜넬캡슐2TTID성분)1. : Biphenyl Dimethyl Dicarboxylate : 간보호제1) 약리작용 : 간의 지질과산화를 억제하며 간의 cytochrome P-450계에 phenobarbital과 유사한 효소 활성 유도를 일으켜 독성물질을 불활성화시킴.효능)트란스아미나제가 상승된 급, 예후와 관련된 두려움- Liver cirrhosis 최근 진단받고 혈당조절미비, 어머니 DM 합병증으로 EXPIRE history11/28미해결# 5침습적 처치와 관련된 감염위험성- IV라인을 가지고 있음.11/28미해결(2) 간호과정간호진단 : 대사 기능 이상과 관련된 고혈당과학적 근거제 2형 당뇨병 발생과 관련이 있는 첫 번째 요인은 인슐린 저항성으로 이러한 상황에서는 신체 조직이 인슐린 작용에 반응하지 못한다. 이러한 현상은 인슐린 수용체가 인슐린에 반응하지 못하거나 그 수가 부족하기 때문에 생긴다. 대부분의 인슐린 수용체는 골격근, 지방과 간 조직에 있다. 인슐린이 적절하게 사용되지 못하면 포도당이 세포로 들어가는 것이 방해받게 되어 고혈당이 된다. 두 번쨰 요인은 간에서 부적절한 포도당 생산이다. 혈당에 따라 적절히 포도당 분비를 조절하기보다는 신체의 수요와 관계없이 간이 마음대로 포도당을 분비한다.자료수집주관적 자료대상자曰 “혈당이 왜 이렇게 높아?”“혈당 조절이 안되는 것 같아요”“커피 한잔 마시고 과자 먹었어요”객관적 자료? 진단명 : Diabetes melllitus? 진단명 : liver cirrhosis? DM medication 10년째.? 비정상 혈당 수치? 당뇨약 복용 : 글리멜 2mg정, 다이아벡스정 1000mg? 노보래피드 주 100단위/ml 투여.날짜시간혈당(mg/dL)사용 약물11/286:0011812:0017620:00HI노보래피드 10U 투여20:3053822:0050823:00387?간호목표 당뇨로 인한 합병증이 발생하지 않는다. 12/1까지 당뇨병 약물을 통한 조절로 정상 혈당 수치를 보인다.12/1까지 식사 이외의 간식 섭취를 제한하고, 운동을 하는 것과 같은 생활습관을 가진다.간호계획합리적 근거진단적 계획매 듀티마다 Vital sign을 측정한다.활력징후 측정은 대상자의 건강상태를 판단하는 기초 자료이다. 통증, 질병 등 많은 요인들은 때로 활력징후의 정상범위를 변화시키며, 이러한 활력징후의 변화는 곧 신체기능의 변기인한다

의/약학| 2020.11.06| 8페이지| 2,500원| 조회(169)

간호학, case study, 성인간호학, liver cirrhosis, 케이스..

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A+ 성인간호학 dementia(치매) CASESTUDY

간호진단 : 뇌 조직 혈관 변화와 관련한 사고과정 장애간호진단객관적 근거 ☞ 고혈압 있음☞ 당뇨 있음.☞ 기억력 장애가 있음☞ 지남력 장애가 있음☞ 부적절한 사고를 함.☞ 환경을 부적절하게 이해함.주관적 근거☞ (물어 본지 5분도 안됬는데)“몇 시 예요?”☞ (물어 본지 5분도 안됬는데)“점심시간 언제와요?”☞ “엇 방금까지 차병원이였는데, 여기 어디예요?”간호 계획 : 목표설정장기 목적대상자는 현재 인지 능력을 유지한다.단기 목표1. 7/6일까지 MMSE 검사 결과가 14점을 유지한다.2. 7/6일까지 장소와 시간에 대한 지남력 사정 시 3번 이상 파악할 수 있다.간호 수행 : 계획 및 중재(이론적 근거)1. 일주일에 2번 MMSE를 측정한다.(MMSE는 인지기능의 손상을 밝혀내고 측정할 수 있다.)2. 환자에게 현실과 주위 환경에 대해 자주 알려준다.(현실 지남력을 유지하도록 한다.)• “OO님 여기는 OO병원 405호예요."• ‘여기는 OO님 OO 병원 병실 405호입니다.'라고 적힌 큰 종이를 침대 옆 선반에 붙혀 놓아 자신의 위치, 장소 지남력을 유지할 수 있도록 한다.3. 환자가 자신의 주변에 익숙한 물건을 놓아 두도록 한다.(현실 지남력을 유지하도록 한다.)• 본인이 항상 소지하던 이름이 써있는 텀블러를 침대 옆 선반에 올려 두어 자신의 방임을 인식시킨다. 4. 지남력을 유지하는 데 도움을 주는 시계, 달력과 같은 것을 선반에 놓아준다.(현실 지남력을 유지하도록 한다.)•○ 오전, 오후 대상자에게 시간과 날짜를 물어보고, 스스로 시계와 달력을 보며 시간, 날짜를 답하도록 돕는다.5. 필요하면 간병인에게 시간, 사람, 장소와 상황에 대해 환자에게 알려주는 방법을 교육한다.(현실 지남력을 유지하도록 한다.)• 대상자의 질문에 성심성의껏 대답하도록 간병인에게 교육한다.

의/약학| 2020.11.06| 17페이지| 2,500원| 조회(160)

간호학, 치매, case study, 성인간호학, 케이스스터디, dementia, A+리포트

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성인간호학 뇌졸중,Cerebral infarction CASESTUDY(재활병동)

CASE STUDY-뇌졸중 환자-과 목 명 : 성 인 간 호 학교 수 명 :학 번 :성 명 :제 출 일 :목차#SECTION 1. 일반사항#SECTION 2. PBL#SECTION 3.간호력#SECTION 4. 신체사정(전 계통별)#SECTION 5. 진단검사#SECTION 6. 약물#SECTION 7. 간호진단, 계획, 수행, 평가(간호과정)#SECTION 8. SELF STUDY#SECTION 1. 일반사항일반사항대상자 이름조00성별/나이남성/63세작성일(사정일)2016/4/26정보제공자환자 본인입원일2016/02/12직업조경업교육정도고졸종교무교결혼여부기혼(아내사망상태임.)가족구성원형제 5남 2녀자녀 1남 1녀경제상태어려움이 없음.주보호자없음건강정보기본신체정보체온: 36.4°C 맥박: 74회/분 호흡: 18회/분혈압:117/61mmHg BST : 174신장: 162cm 체중: 61kg 혈액형 : O주호소우측 편마비, 우측 안면마비, 구음장애 발생의학적 진단명Hemiplegia, unspecified발병 시기 및 경과04. 07 Rt side weekness 발생, 동안산병원에서 뇌졸중 치료 후 회복13. 09. 25 Lt. weekness 발병, 우측 후 대뇌 동맥경색으로 의한 우측 편마비, 우측 안면마비, 구음장애 발생의 증상악화.14. 01. 15 CRPS 진단받아 steroid pulse Tx 치료받음14. 02. 04 Rt. PCA infarction, 3 vessel disease로 stent 2곳에 insert15. 10. 02 vertigo를 주호소로 서울삼성병원 응급실 내원 우측 후대뇌동맥의 뇌경색 재발. 반복적인 뇌경색 재발로 인하여 지속적인 운동, 작업, 언어 치료 필요 및 우측 손 복합부위통증증후군에 대하여 재활치료입원경유외래동반자가족이동방법지팡이, 도보#SECTION2. PBL과거력조00 은 63세 남환으로 그동안 잦은 뇌졸중 재발이 있어왔고, 우측 편마비, 우측 안면마비, 구음장애 발생되었으며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 우측 손 복물음에 “아니요~몰랐어요. 그게 뭐죠??”라고 말하여 퇴원과 관련된 자가관리향상을 위한 준비를 도와드려야 겠다고 생각을 하였다.간호력 NURSING HISTORY입원경유외래이동방법도보(지팡이)보조기구AFO1. 과거 병력 및 입원 전 복용약당뇨병있음종양없음고혈압있음결핵없음간염없음기타 질환력뇌졸중, 심장병입원 전 복용약, 투약2014.2.26 3vessel disease로 stent 2곳에 insertion함.입원 경험04.7 Rt side weekness 발생13. 09.25 Lt. weekness 발병,14.01.15 steroid pulse Tx 치료14.2.4 Rt. PCA infarction15.10.2 vertigo를 주호소뇌경색 재발, 재활치료수술 경험Rt. PCA infarction, 3 vessel disease로 stent 2곳에 insert알러지없음최근 예방접종없음가족병력없음2. 의식 및 심리적 상태지남력시간 : 있음 장소 : 있음 사람 : 있음의식수준명료의사소통원만정서상태안정3. 영양상태식이습관규칙(현재 당뇨식이)식사량 변화없음편식없음식욕변화없음연하곤란없음4. 건강증진수면장애없음 (수면시간: 8-9h/일)수면제 복용없음음주2-3회/주배변2회/일흡연없음(과거 40년 핀 경험있음.)소변현재 정상임. (과거 잔뇨 15cc)5. 환경 (주거환경 또는 업무환경)경제적 상태양호사회사업팀 상담 필요필요 없음6. 활동/휴식음식섭취혼자가능개인위생/옷입기혼자가능화장실부분독립화장실이용부분독립가동력/침대가동력부분독립이동부분독립마비/쇠약/구축우측마비오른손잡이/왼손잡이오른손잡이였지만 마비로 인해 왼손잡이가 됨. 왼손잡이에 능숙하지 않음.7. 퇴원계획입원 전 당신은 어떤 도움을 받았습니까?국립 재활원 입원전에도 곗속 다른 병원에서 입원해 지냈음.퇴원 후 집에서 누군가가 도와줄수 있습니까?자녀들이 일을 다니며, 혼자 살기 때문에 장기요양보험을 통한 사람을 고용할 것임퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스음식준비, 목욕퇴원 후 어떻게 보낼 것인지?퇴원 후 운동을 주로 할것임.경우 중증의 장애로 봄- 대상자 : 10점P신체적 상태: 심맥관/ 소화/ 비뇨/ 내분비/ 질병과 신경학적 장애 포함1. 3개월 간격 이상 의료나 간호감독이 요구되지 않는 충분히 안정된 의학문제2. 3개월 간격보다 더 자주 의료나 간호감독이 요구되지만 매주는 아님3. 적어도 매주 집중적인 의료나 간호관심을 요하는 충분히 불안정한 의학문제4. 적어도 매일 집중적인 의료나 간호관심을 요하는 의학문제U하지기능: 하지기능에 의존하는 기동성 (의자, 변기, 욕조, shower에서 이동/보행/계단 오르기/의자차 활용)1. 하지 손상 없이 기동성에 독립적2. 보조기, 의족가은 보행보조를 필요로 하는 약간의 하지 손상은 있으나 기동성에 독립적 또는 심각한 건축물이나 환경장애 없이 의자차로 독립적3. 하지 손상이 있거나 없으면서 기동성을 도움과 감독에 의존: 부분적으로 의자차에 의존(또는 심각한 건축물이나 환경장애가 존재)4. 현저한 하지 손상으로 기동성이 완전히 의존적L감각구성 요소 : 의사소통(언어와 듣기)과 시각에 관련1. 손상없이 의사소통과 시력에 독립적2. 경한 말더듬증과 실어증 같은 약간의 손상이 있으면서 의사소통과 시력에서 독립 또는 안경, 보청기, 규칙적 안약 필요3. 의사소통이나 시력에서 도움, 해설자, 감독에 의존4. 의사소통이나 시력에서 전적으로 도움S감각구성 요소 : 의사소통(언어와 듣기)과 시각에 관련1. 손상없이 의사소통과 시력에 독립적2. 경한 말더듬증과 실어증 같은 약간의 손상이 있으면서 의사소통과 시력에서 독립 또는 안경, 보청기, 규칙적 안약 필요3. 의사소통이나 시력에서 도움, 해설자, 감독에 의존4. 의사소통이나 시력에서 전적으로 도움E배설기능(방광과정)1. 방광과 장 괄약근의 완전 수의적 조절2. 절박하거나 도뇨관, 착용기구, 좌약 등이 필요함에도 불구하고 정상 사회활동을 가능케 괄약근 조절 : 도움없이 필요한 것을 관리할 수 있음3. 괄약근 관리에서 도움에 의존하거나 때때로 실수함4. 방광이나 장 괄약근의 실금으로 자주 적시거나 더럽힘.S흔적이 없고 두껍거나 혹은 촉진 시 물러지지 않는다. 체모는 적당량의 균등한 분포를 나타낸다, 피부색은 좌우가 비슷하다.3) 머리와 목 :모발은 알맞은 두께로 골고루 분포되며 서캐나 비듬이 없고, 두피는 깨끗하고 떨어져 나온 부분이나 병소 부분이 없다. 두개골은 압통, 병변, 덩어리가 없으며, 안면은 이며 촉촉하고 부드러운 피부를 가지며 불수의적인 움직임이 없다. 안면 표정은 대칭적이지 않다.(오른쪽 편마비로 입꼬리가 균형이 없고 오른쪽 눈도 왼쪽에 비해 쳐졌다.)목은 좌우 대칭적이고 부드럽게 움직이며, 기관이 중앙에 위치하고 갑상선은 촉진되지 않는다. 임파절이나 덩어리가 촉진되지 않으며 불편감 없이 최대의 운동범위를 나타낸다.4) 눈 :안경을 착용하고 있지만 시력에는 문제는 없다. 하지만 오른쪽 편마비로 인해 아래 사진과 같은 시야를 가지게 되었음. (시야가 좁아진 것으로 보임.)그러므로 대상자는 위험한 물건을 피해가기 어렵다. 오른쪽 눈은 살짝 쳐져있다. 눈을 감았을 때 거의 완전하게 닫히며 안구는 돌출되거나 푹 꺼지지 않고 정상적으로 안와 안에 있다. 안구는 촉촉하면서 윤이 난다. 홍채는 평편하고 둥글고 고르며 색도 검은색으로 일정하다.5) 귀 :대상자의 귀는 부종이나 비후 없이 양쪽의 크기가 같다. 귀의 색과 얼굴색이 일치한다. 혹이나 병변 없다. 이개와 이주를 움직였을 때 통증 없다. 외이도에 약간의 귀지 있으나 발적과 부종, 병변, 이물질 없다. 대화에 적절하게 반응하며 양쪽 모두 속삭이는 소리를 들을 수 있다.6) 코, 코인두, 부비동 :비공의 양측이 대칭적이며, 냄새를 잘 맡는다. 비점막은 분홍색이고 촉촉하며, 분비물이나 병변은 없다. 부비동 부위 촉진 시 압통은 없다.7) 구강 및 인후 :약간의 발음장애가 있다. 오른쪽 입꼬리가 왼쪽과 비대칭적이다. 입술은 병변 없이 분홍색이고 촉촉하다. 구협점막, 치은, 연구개, 경구개는 병변, 염증, 반점 또는 종창이 없으며 분홍색이다.8) 호흡기계 :호흡수는 평균 18회/분 정도이며 어려움 없이 규칙적인 한 간질환), 신증후군, 발열, 염증, 악성종양, 만성질환, 갑상선기능항진증, 수액투여Albumin3.0-5.0g/dL4.2▲▼ 신증후군, 영양불량, 간질환Bilirubin, total0.2-1.4g/dL0.5▲선천성황달질환, 담도계질환, 간질환, 용혈성빈혈, 악성빈혈, 혈종임상적 의의 없음AST[GOT]0-40IU/L23▲ 간질환, 근질환, 심부전, 간독성약물복용, 심근경색, 췌장염, 급성순환부전, 용혈성 빈혈임상적 의의 없음ALT[GPT]0-40IU/L19▲간질환, 심근경색, 지방간, 비만임상적 의의 없음BUN5-20mg/dL19.8▲신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색, 폐쇄성요로병증▼중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Creatinine0.5-1.2mg/dL1.1▲ 신기증장애, 폐쇄성요로병증, 근질환임상적 의의 없음, 임신Na135-150mmol/L138.6▲ 탈수, 당뇨병, 뇨붕증, 원발성알도스테론증, 쿠싱병▼ 구토, 설사, 세뇨관성 산증, 에디슨병K3.5-5-0mmol/L4.6▲신부전, 에디슨병, 소염제복용▼설사, 구토, 세뇨관성 산증, 갑상선기능항진증, 이뇨제복용Cl103-111mmol/L101.8▲ 탈수, 설사, 세뇨관성 산증, 만성신장염▼ 구토, 급성신부전, 이뇨제복용Glucose(FBS)70-110mg/dl124▲T-cholesterol120-250mg/dl98▼Glucose(FBS)가 정상수치보다 높음은 당뇨를 의미한다.T-cholesterol수치가 낮음은 지방혈증, 관상동맥질환을 의미한다.이는 대상자가 뇌졸중, 당뇨질병을 갖고 있기 때문에 발생하는 징후이다.일반진단혈액검사정상수치2/15임상적 의의증가감소HbF:12-16g/dL12.1▲ 적혈구 증다증▼ 빈혈, 혈액질환HctF:37-45%34.9▼▲적혈구증다증, 탈수, 다혈구증▼갑상선기능항진증, 빈혈, 백혈병, cirrhosis, 급성중증출혈RBC4.0-6.1×10³/㎍3.81▲ 진성다혈구증, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환▼각종 빈혈, 골수기능부전, 출혈MCVM:

의/약학| 2020.11.06| 15페이지| 2,500원| 조회(187)

간호학, 뇌졸중, case study, 성인간호학, 케이스스터디, Cerebral..

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A+ 성인간호학 CASESTUDY[chronic sinusitis, Endoscopic sinus surgery(R) c navi]

CASE STUDY진단 : chronic sinusitis수술 : Endoscopic sinus surgery(R) c navi과 목 명 : 성 인 간 호 학실 습 병 원 :실습 병동 : 안과, 이비인후과교 수 명 :학 번 :성 명 :제 출 일 :목차# SECTION 1. 일반사항# SECTION 2. PBL# SECTION 3.간호력# SECTION 4. 신체사정(전 계통별)# SECTION 5. 진단검사# SECTION 6. 약물# SECTION 7. 간호진단, 계획, 수행, 평가(간호과정)# SECTION 8. SELF STUDY#SECTION 1. 일반사항일반사항대상자 이름서★★성별/나이여성/57세작성일(사정일)2016/5/16정보제공자환자 본인입원일2016/5/15직업주부교육정도고졸종교기독교결혼여부기혼주보호자남편경제상태보통가족구성원(가계도)건강정보기본신체정보체온: 36.7°C 맥박: 84회/분 호흡: 20회/분혈압 : 142/61mmHg신장: 160cm 체중: 50kg 혈액형 : B+주호소목의 이물감의학적 진단명chronic sinusitis발병 시기 및 경과예전부터 치통, 안면통이 있었고, 이가 부러져 치과에서 이를 뽑는 과정에서 고름이 나와 ENT를 오게되어 chronic sinusitis 진단됨.입원경유외래동반자가족이동방법도보#SECTION 2. PBL상기 57세 여환 고혈압, 퇴행성관절염, 이상지질혈증, 요추 추간판 탈출증 과거력 있으신 분이다. 지속적인 이 근처 통증(안면통, 치통)을 느끼곤 하였지만 대수롭지 않게 여겼고, 이가 부러져 치과에서 이를 뽑는 과정에서 고름이 나와 ENT를 권유받게 되어 chronic sinusitis 진단받게 되었다.입원당시 V/S 혈압 142/61mmHg, 맥박 84회/분, 체온36.7°C 호흡 20회/분로 평소 병력대로 고혈압 보이셨다.수술명은 Endoscopic sinus surgery(R) c navi이며 전신 마취하였다. 수술 후 V/S은 혈압 131/87mmHg 맥박 98회/분 호흡 20회/분 체온 36.6°C, 통증 4점으로 눈물을 흘리며 ‘너무 아파요’라며 통증 호소함, 어지러움 증세 있었고 수술로 인해 코에서 계속적인 피가 흘러나왔다. 수술 직후 담당 간호사 분께서 수술 후 관리에 대해 교육하셨음에도 불구하고 가글 사용은 얼마나 자주해야하는지, 가글 후 물로 헹궈야하는지, 수술 후 bleeding발생시 어떤 자세를 해야 하는 지에 대해 잘 모르고 있었다.#SECTION 3. 간호력간호력 NURSING HISTORY입원경유외래이동방법도보보조기구없음.1. 과거 병력 및 입원 전 복용약당뇨병없음.종양없음.고혈압있음.결핵없음.간염없음.기타 질환력고지혈증, 관절염입원 전 복용약, 투약● 혈압약(limaprost, Losartan)● 갱년기약(Estradiol balerate)● 고지혈증약(Ezetimibe/Simvastatin)● 관절염약(S-Adenosylmethionine, aceclofenac, Afloqualone)입원 경험● fusion(2008, 2014)● both arthroplasty(2014)수술 경험● fusion(2008, 2014)● both arthroplasty(2014)알러지없음최근 예방접종없음가족병력어머니 : 고혈압, 당뇨2. 의식 및 심리적 상태지남력시간 : 있음 장소 : 있음 사람 : 있음의식수준명료의사소통원만정서상태안정3. 영양상태식이습관규칙(General diet)식사량 변화없음편식없음식욕변화없음연하곤란없음4. 건강증진수면장애부족하다고 느낌.(수면시간: 6h/일)수면제 복용없음.음주1회/1주배변1회/1일 정상흡연없음소변정상5. 내분비 계통/성요구월경X폐경O6. 환경 (주거환경 또는 업무환경)경제적 상태양호사회사업팀 상담 필요필요 없음7. 활동/휴식음식섭취혼자가능개인위생/옷입기혼자가능화장실혼자가능화장실이용혼자가능가동력/침대가동력혼자가능이동혼자가능마비/쇠약/구축혼자가능오른손잡이/왼손잡이혼자가능8. 퇴원계획입원 전 당신은 어떤 도움을 받았습니까?없음.퇴원 후 집에서 누군가가 도와줄수 있습니까?가족퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스없음.퇴원 후 어떻게 보낼 것인지?가사일1234감각인지완전 제한매우 제한약간 제한전혀 제한 없음습기항상 축축대개 축축가끔 축축거의 축축하지 않음활동누워있는 자세앉아있을수 있다.가끔 걸음보행 가능운동완전한 부동매우제한약간 제한자유롭게 움직임영양매우 불량불량양호매우 양호마찰 &밀리는 현상문제있음잠재적 문제확실히 문제 없음-→23점/23점 만점#SECTION4. 신체검진(전 계통별)HEENT & Neck(머리, 눈, 귀, 코, 인후, 목)머리, 눈, 인후, 목은 정상임. 코에서 rhinorrhea있음.Chest(폐, 심장)심장은 규칙적인 리듬이다심장의 잡음은 들리지 않는다폐의 잡음은 들리지 않는다흉부의 모양은 함몰이나 돌출이 없다Abdomen(복부)복부의 형태는 편평하다Back & extremities(등과 사지)등의 형태가 굴곡 없이 곧다양팔, 양다리가 균형을 이룬다Genitalia.rectum(생식기,항문)항문은 정상적으로 습하게 보이고 털이 없다항문 주위 피부보다 진한색이고 거칠고 주름진 피부형태다항문의 개구부는 단단히 고정되어 있고 항문 개구부를 통해 피부통합성의 손상이나 탈구되는 것이 없다Skin,hair,nails(피부,모발,조갑)피부: 부드러움, 탄력성 좋음, 피부색, 온도 모두 동일함.모발: 염색모, 탄력성 좋음조갑: 손톱은 갈라짐 없이 윤기가 흐름Neurological(신경계)수술 후 통증으로 예민함#SECTION5. 진단검사 5/10결과참고치단위임상적 의의WBC4.63.7-10X10³/mm ^{2}↑: 세균감염, 염증질환↓: 재생불량성 빈혈RBC4.434.5-6.3×10³/㎍↑: 탈수, 급성중독, 폐섬유증↓: 빈혈, leukemiaHb13.514.0-17.0g/dL↑: 혈액 농축,적혈구증가증↓: 빈혈, 출혈, 분과잉Hct40.239-51%↑: 탈수, 출혈, 혈구증↓: 다량의 혈액소실MCH90.780-94fL↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCHC30.526-32pg↑: 악성빈혈,거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈RDW33.611.3-15.5g/dL↑:적혈구 크기가 다양함 (빈혈)↓:적혈구 크기가 고르다PDW12.99.3-16%↑: 거대적아구성 빈혈,재생불량성빈혈, 만성 골수성백혈병↓: 골수기능저하MPV10.19.4-12.6%↑: 만성골수성백혈병, 특발성혈소판 감수성 자반증↓: 재생불량성빈혈, 출혈 가능성P-LCR2019.2-47fL↑:이상지질혈증 의심↓:PCT0.220.16-0.35%↑: 특발성 혈소판 감소성 자반증 등 출혈질환 의심Platelet count240140-400×10³/㎍↑: 만성백혈병, 출혈, 골절↓: 급성백혈병, 쇼크Differential count---Segmented neutrophil41.940-75%↑: 세균 감염 시,결핵↓: 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병Eosinophil5.40-7%↑:알레르기,기생충감염↓:Adrenal의 증가Basophil0.20-2%↑:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병 metaphasia), 알러지 질환Lymphocyte47.917-48%↑:세균성 상기도 감염, 호르몬 질환 ,결핵↓: 화상, 외상,Monocyte4.63-9%↑ :감염 시↓: 면역저하ANC3500>=1500/uL절대 호중구 수치로, 정상 이하인 경우 감염 위험성이 커진다.→임상적 의의 : 모두 정상적임.결과참고치PTPT(sec)11.0sec9.9-12.3PT(%)103.7%71.2-111.3PT(INR)0.99INR20.9-35aPTT28.1sec20.9-35.0→임상적 의의 : 정상적임.5/10결과참고치ALT(GPT)22IU/L0-45AST(GOT)23IU/L0-32→임상적 의의 : ALT, AST는 간기능을 보는 검사로 간기능에 문제가 없음을 알 수 있다. 5/10결과단위참고치creatineeGFR(MDRD법)160.9min/1.73min60~eGFR(IDMS-MDRD법)151.3min/1.73min60~→임상적 의의 : 정상적임. 5/10결과HBs Ag(-)(

의/약학| 2020.11.06| 21페이지| 2,500원| 조회(298)

간호학, 만성부비동염, case study, 성인간호학, 케이스스터디, A+리포트, Chronic sinusitis

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A+ 성인간호학 CASESTUDY Cerebral Infarction(뇌졸중)

- Cerebral Infarction, unspecified --Unspecified primary hypertension--Type 2 diabetes mellitus, without complications--a s p i r a t I o n p n e u m o n i a-과 목 명 : 성 인 간 호 학실습 병원 :병 동 명 : 신경과교 수 명 :학 번 :성 명 :일반사항대상자 이름윤00성별/나이남성/82세작성일(사정일)2016/10/27정보제공자자녀입원일2016/10/17직업무교육정도국졸이하종교기독교결혼여부기혼가족구성원경제상태어려움이 없음.주보호자간병인, 아내건강정보기본신체정보체온: 36.6 맥박: 80회/분 호흡: 20회/분혈압: 160/80mmHg BST : 식전 : 116 식후 : 200신장: 166cm 체중: 75kg 혈액형 : AB+주호소"팔다리 힘빠져요, 어눌해요"의학적 진단명Cerebral infarction, unspecifiedUnspecified primary hypertensionType 2 diabetes mellitus, without complicationsaspiration pneumonia발병 시기 및 경과최초 발병일 : 2016. 10. 9입원동기 : HTN, DM으로 20년전부터 local med중이던 분으로,10/9 drowsy conciousness, dysaphasia발생하였다.증상이 심하지 않아 지켜보던 중 dysaphasia 증상으로 aspiration pneumonia 발생하고, 소변못가리고 헛소리하는 양상을 10/13 저녁에 보여 사랑의 병원에서 시행한 Brain MRI상 뇌경색 진단하에 큰 병원 권유받아 ER 통해 내원함.입원경유응급실동반자가족이동방법눕는차#Section1. 일반사항#Section2. PBL입원전-최초 발병일은 2016. 10. 9이며 과거 HTN, DM으로 20년전부터 local medication중이던 분으로, 10/9 drowsy conciousness, dysaphasia발생하였다-ray상 both lung hazziness보여 CRP 7.51mg/dL, Fibrinogen 503mg/dL, D-dimer 700ng/mL로 상승되어 있어 염증을 나타내는 수치가 증가되어 뇌경색, 폐렴을 의심할 수 있었다. 폐렴에 대한 치료로 항균제 tabaxin 4.5g, cycin 400mg 경구로 투약하였다. .10/18bedside dysaphasia test상 low risk 나왔으나 보호자 “간헐적으로 물 마실 때 사래 걸린다”고 호소하여 연하보조식 2단계 적용하였다.Homoctstein 19.9umol/L, ESR 48mm/hr, Apolipoprotein A-Ⅰ 90.5mg/dL Apo-A-Ⅱ 23.3mg/dL, Cystatin 1.15mg/L로 뇌졸중 위험성을 보여주는 수치나왔고, 뇌경색에 대한 예방적 치료로써 항혈소판제인 Aspirin protect 100mg, platless 75mg, 고지혈증지료제 LipiTor 40mg, 뇌기능 개선제 alfoatirin 400mg 경구 투여하였다.10/200시 체온 38도 호흡수 20회/분 맥박 85회/분 혈압 SBP 166mmHg DBP 70mmHg으로 열이 있어 DenoGAN 1g IV side를 통해 투여하였다. 3:00 SBP 182mmHg DBP 83mmHg으로 혈압 높아 Lasix 20mg 0.5Amp N/S와 mix하여 투여 하였다. 입원한 밤마다 Spo2 떨어지는 양상 보여왔고, 8pm Spo2 90-91%보여 suction과 via simple mask O2 6L/min로 증량하였다. Chest CT 시행 전 mucosten 10% 300mg PO하였고, 시행 후 muteran 200mg PO하여 조영제 배출을 용이하게 하였다. CT결과 오른쪽 폐에 흉막 삼출액이 보이고, 양쪽 폐경화가 보여 Rt. pleural effusion이 보였고, thoracentesis 시행하고자 하였으나 현재 infarct에 대해 dual anti platelet 유지 필요 상태로 시술시 출혈위험이 높관리:기타?무 ?유 →진단일입원전 복용약 ?무 ?유기타입원전 복용약?무 ?유 →진단일 입원전 복용약 ?무 ?유최근 예방접종?무 ?유입원경험?무 ?유알러지?무 ?유수술경험?무 ?유→ 탈장수술(2006)가족병력?무 ?유 고혈압, 당뇨의식 및 심리적 상태지남력시간 ?무 ?유 장소 ?무 ?유 사람 ?무 ?유 ?확인불가→사유:의식수준?명료 ?기면 ?혼미 ?반의식 ?무의식의사소통?원만 ?곤란 ?불가능(사유: )정서상태?안정 ?불안정 ?불안 ?우울 ?죄책감 ?자신감 ?분노 ?기타5. 영양상태식이습관3회/일치료식 종류연하식이 3단계→1단계식사량 변화?무 ?유편식?무 ?유식욕변화?무 ?유연하곤란?무 ?유6. 건강증진수면습관7시간/일수면장애?무 ?유수면제 복용?무 ?유자가검진종류 및 빈도 :음주?무 ?유과거 횟수 : 4회/월, 0.2병/회, 기간 20년흡연?무 ?유개인위생?양호 ?불량운동?무 ?유7. 환경(주거환경 혹은 업무환경) ?양호 ?불량날짜식이단계10/17~10/23연하보조식조식 2단계중식 3단계10/243단계10/252단계10/262단계10/271단계 →저녁먹으면서 기침해서10/28~11/21단계날짜IOTotal비고경구비경구Total배뇨대변구토totalin-out10/181850(5)140025802100(1)210048010/19975(4)16002575(5)0257510/201000(3)20003000(13)0250010/211200(4)13002500(6)250010/221200(4)13002500(1503)250010/231100(2)150026001200(2)1200140010/241400(2)50019001600(0)160030010/251350(2)50018501500(2)1500350날짜10/1710/1810/1910/20시간16:3720:465:307:2210:1115:5020:425:109:4717:4020:505:299:50Glucose(strip)[POCT](단위 : mg/dL)*************52*************011610210/2고 있음.날짜10/1710/1810/1910/2020:0010/2110/2217:0010/2310/2410/28~16:00적용NasalprongSimple maskFlow rate4L/min6L/minSpO_{ 2}90-92%94%90-91%98%97%입원당시 10/17 SpO_{ 2} 90-92% 유지하여 4L로 Nasal prong하였고, 지속적으로 밤마다 SpO_{ 2} 떨어져 8pm SpO_{ 2} 90-91%로 suction과 함께O_{ 2} 6L/min, simple mask 하였음.#Section3. 간호력#Section4. 신체검진1) 전신증상 및 징후 :신체적 외양과 관련하여 대상자의 외모는 나이에 적합해 보이며 의식이 명료하며 시간에 대한 지남력 없고, 지시에 대한 이해가 둔해 반복설명 필요하며 대답을 하지 않는 경우가 많고 혼잣말로 속삭이듯 응답하며, dysarthria관찰되며 자신의 인지기능 변화 어느 정도 인지함. 안면 표정이 대칭적이며 식습관은 연하식이중임2) 피부계통 :색은 분홍빛이며, 정상적임. 피부에 각질같은 껍데기가 보였으며, 곤봉 모양의 손가락이 없고 물어뜯은 흔적이 없고 두껍거나 혹은 촉진 시 물러지지 않는다. 머리는 빠져있는 상태임.3) 머리와 목 :모발은 알맞은 두께로 골고루 분포되며 서캐나 비듬이 없고, 머리가 빠져있는 상태이며, 두개골은 압통, 병변, 덩어리가 없으며, 안면은 대칭적이며 촉촉하고 부드러운 피부를 가지며 불수의적인 움직임이 없다.목은 좌우 대칭적이고 부드럽게 움직이며, 불편감 없이 최대의 운동범위를 나타낸다.4) 눈 :시력문제 호소함. 통증, 사시나 복시 소견 없으며 충혈, 부종 소견 없다. 안경이나 콘택트렌즈 사용하지 않는다. 안구움직임 평형적이다.검진자의 지시를 잘 따를 수 있다. 잘 보기 위한 얼굴 찡그림 반응 없다. 눈을 감았을 때 거의 완전하게 닫히며 안구는 돌출되거나 푹 꺼지지 않고 정상적으로 안와 안에 있다.5) 귀 :대상자의 귀는 부종이나 비후 없이 양쪽의 크기가 같다. 귀의 색과 얼굴색이발기되어 있으며 분비물은 없고 유륜 주위는 양측이 대칭적이며 부드럽고 동등한 색소 침착을 보인다. 촉진 시 액와, 쇄골상부, 혹은 쇄골하부에서 결절이 촉진되지 않는다.9) 복부 :복부가 팽창되어 있어 x-ray하였고 변이 차있었음. enema함.10) 호흡기계 :호흡수는 평균 20회/분 정도이며, 흉곽을 대칭적으로 확장한다. SPO2불안정 하여 현재 Simple mask통해 O2 6L/min 적용함.11) 순환기계 :청색증, 부종 없이 사지가 따뜻하며 정맥류나 종아리에 압통이 없고, 호만징후는 음성이다. 심첨맥박과 요골맥박이 같다.12) 소화기계 :천미골, 항문 주위 및 항문 표면에 병변, 발진, 염증, 덩어리, 혹은 치질이 없다. 괄약근의 긴장도가 정상이며 항문과 직장 원위부 점막은 두드러짐 없이 부드럽다. 변의를 느끼지 못함.13) 비뇨기계 :요의를 느끼지 못하고 빈뇨, 잔뇨감이 있으며, 단백뇨, 당뇨가 있다.14) 생식기계 :서혜부의 덩어리, 병변, 상처, 발진, 부종이 없고 요도구는 염증, 병변, 분비물, 압통이 없다.15) 근골격계 :근육의 발달과 골격의 구조는 양쪽이 동일하다. 관절의 변형이 없으며 압통이나 염발음이 없다. 통증은 없고 혼자서도 걸을 수 있고 근력평가시 약간의 weakness보임.16) 신경계 :시간에 대한 지남력이 없고, 말에 대한 적절한 반응이 어렵다.#Section5. 진단검사10/17일반 진단10/17단위정상범위임상적 의의D-dimer700▲ng/mL25.8-241DIC, 심부정맥혈전증, 심근경색, 불안정 혐심증시 증가함..결과해석● D-dimer 상승은 DIC, 심부정맥혈전증, 심근경색, 불안정 협심증 발생, 폐렴을 예상할 수 있다.10/17일반 진단10/17단위정상범위임상적 의의PT(sec)12.2▲sec9.6-12.112.3초 이상인 경우 : 비타민K 부족, 항응고제 복용, 응고인자 이상PT(%)89▼%90-130정상치 이상인 경우: 비타민K 부족, 항응고제 복용, 응고인자 이상PT(INR)1.08▲INR0.85-1.07tal

의/약학| 2020.11.06| 26페이지| 2,500원| 조회(135)

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