아동간호 실습 사례연구 보고서 ; Cerebral PalsyI. 서 론1) 연구의 필요성 및 목적 : 뇌성마비는 하나의 질병이 아니라 비슷한 임상적 특징을 가진 증후군들을 집합적으로 일컫는 개념이다. 즉 미성숙한 뇌에 출생 시 또는 출생 후의 여러 원인인자에 의해 비진행성 병변이나 손상이 발생하여 임상적으로 운동과 자세의 장애를 보이게 되는 임상군을 말하며, 일부 임상적 유형은 성장함에 따라 변화할 수 있게 된다. 뇌성마비의 원인은 다양하며, 대부분의 경우 하나 이상의 원인인자를 가진 다인성으로 나타나 원인을 알 수 없는 경우도 20%나 된다. 뇌성마비 아동은 병원에서 쉽게 볼 수 있는 케이스가 아니다. 그러므로 우리는 뇌성마비에 대해 자세히 공부하고 관심가질 필요가 있다.2) 연구기간 : 2011. 7. 11 ~ 2011. 7. 15II. 환아의 전반적 질병의 과정 요약사례 환아는 생후 14개월 경 holding 하여 standing 시 Rt, equinus pattern 보였음. -> 10년 10월 부산대병원 재활의학과에서 OPD visit하였으며 시행한 brain MRI상 PVL있었으며 CP. spastic hemiplegia, Rt 진단 받았음 -> 이후 사설 기관에서 물리치료 시작 -> 11.3월부터 6주간 분당 보바스병원에서 입원치료 -> 11년 5월 13일 independent walking 하지만 Rt, equinus pattern 있고, Rt hand use 적어 evaluation and intensive therapy 위해 1st visit -> 11년 6월 30일 botox inj. and intensive therapy위해 1st adm.III. 문헌 고찰1. 성장발달 단계별 평균달성 기준과 대상아동과의 비교성장발달 단계성장발달의 평균 달성기준대상 아동신체적정신사회언 어신 체정신사회언 어유아기(1-3세)키 : 80-82cm몸무게 : 11-12kg머리둘레 : 약 47.7cm가슴둘레 : 약 49.1cm맥박 : 20-120회호흡 : 20-35eck reflex)등과 같은 원시반사 등이 발달 시기에 맞게 소실되는 것이 보통이나, 뇌성마비 등 중추신경계의 이상이 있는 경우 중추신경계의 억제 작용이 제대로 작동되지 않아 비정상적으로 원시반사가 정상적으로 사라져야 하는 시기 이상으로 지속-원시반사 소실 시점이나 영아의 앉는 시기가 보행과 관련된 중요 예후 인자무긴장성(Ataxic,운동실조성)-뇌와 그 경로에 있는 병변으로 초래 되므로 평형감각에 문제를 초래-근육조절이나 협력이 제대로 이루어지지 않아 걷는 자세가 비틀거리며 갈지자 걸음이 일반적임혼합형(Mixed)-경직형-무정위운동형이 혼합되어 사지를 모두 침범하는 유형이 가장 많음-보통 경직성 사지마비를 보이다 무정위운동으로 진행되거나 그 반대로 진행하는 경우가 많음-대부분 3세가 지나야 걷게 되지만 절반 가량은 보행이 가능함1) 운동능력2) 간질발작-특히 경직성 사지마비의 발생률이 높음-최소한 뇌성마비의 3분의 1에서 간질발작을 가짐-약 80%의 뇌성마비에서 비정상적인 뇌파를 볼 수 있음-항경련제를 장기 복용할 경우 골연화증으로 골절이 되기 쉬움3)청력장애-뇌성마비 아동의 5~8%에서 나타남-언어발달이 지연되는 뇌성마비아들은 필요에 따라서 청력검사를 반복 실시해야 함4)시력장애-뇌성마비 조기증상으로 사시가 50%정도 나타남5)감각장애-입체인지, 판별능력, 위치 및 진동감각, 통각, 온각의 감각장애가 나타남-일반적 감각 장애는 지각 훈련시에 중요하므로 정확한 장애정도 확인이 중요함6)지각장애-일반적 감각을 통하여 인식한 기능이 전달신호인 말, 글자, 독서, 쓰기로 나타나는데 장애가 있음7)의사전달장애-언어장애와 읽기 또는 쓰기 장애-청각·발성·중추성언어 장애, 인지능력의 결함 등에 의하여 의사소통이 안되는 것-약 3분의 2의 아동들에게 볼 수 있음8)정신지체-약 75%의 아동들이 어느 정도의 정신지체를 보임-무정위운동증 아이들이 경련성 아동들보다 정신지체 현상이 덜함-뇌성마비 아동들의 25%에서는 정상 혹은 그 이상의 지능 보유9)정서장애-아동의 약 42을 향상 시키는데 사용하며, 물리치료와 같이 병행하여 시행할 경우 운동기능 향상을 좀 더 빨리 얻을 수 있다.7)감각통합운동 치료7) 약물치료?항경직제 : 대부분 근육에 발생한 경직을 감소시켜 근육을 이완시키기 위해 사용한다.- 바크로펜- 덴트로랜쏘디움- diazepam?항경련제 : 경련 혹은 발작을 통제하고 조절하기 위해 사용한다.- phenobarbital?botulinum toxin(Botox), phenol, alcohol: 경직이 심한 근육을 선택적으로 신경 차단하여 경직을 감소시키기 위하여 phenol이나alcohol 또는 botox를 사용하는데 최근에는 botox가 많이 사용된다.8) 신경외과적인 수술선택적 후 신경근 절제술(Selective Posteial Rhizotomy : SPR): 경직된 근육을 지배하는 신경근의 후 신경근을 선택적으로 절제하여 감각자극의 유입을 억제함으로서 운동신경의 자극을 감소시켜 경직을 줄이는 방법으로 양하지 경직성 마비 아동에게 도움이 될 수 있다.9) 정형외과적 교정근육강직이나 기형의 교정, 조절되지 않는 관절의 안정성과 근육의 균형을 유지하기 위해 외과적 중재를 실시하기도 한다. 수술을 통해 상태가 많이 호전되기는 하나, 이와 같은 수수 결과 근육이 이완되어 아동은 앉기, 서기, 걷기 등을 새로 배워야 하기 때문에 집중적인 물리요법과 가족의 참여가 요구된다. 외과적 중재는 일반적 지지 요법에 반응하지 않고 근육강직으로 진행성 기형이 초래된 아동에게 실시한다.간호1. 사정뇌성마비 아동은 다양한 만성문제를 나타낸다. 아동은 대부분 가정에서 간호를 받고 있으며, 때로는 일생동안 누워서 지내야 하는 경우도 있다. 일상생활에서의 활동 수준, 발달지연 정도, 운동장애, 비정상적 자세, 약한 근긴장도, 과민한 정도, 영양 상태, 비정상적 자세, 약한 근긴장도, 과민한 정도, 영양 상태, 음식섭취의 어려움 등을 사정하고, 치료에 대한 반응을 관찰한다. 또 근경련 등으로 인한 변형된 외모 때문에 정상 지능인 아동을 지능저하가 있nset )날짜 : 2010. 8월 경형태 : holding 하여 standing 시 Rt, equinus pattern 보였음기간 : 2010.8월부터 ~ 지금까지촉진요인:b. 유형성격 : 강직성 편마비 Rt.강도 혹은 심한정도 : 여러 치료들과 걷는 연습으로 인하여 걷는 자세는 좋아졌음. 오른쪽 발에 약간 힘이 덜 들어가는 듯 하지만, 많이 좋아지고 있음.동반되는 증상 :c. 발병이후의 과정발병의 성격 : 단순 급성발병진행과정 : 점점 나빠졌으며 증상이 심해졌다.치료의 효과 : local 병원 방문 후에는 특별한 차도 없었으나, 입원 후 치료받으며 점차 시간이 지나자 증상이 호전되었으며, 환아의 컨디션도 회복되었다.3) 과거력 ( past history )a. 임신력 : 원하던 임신이었으며, 특이 사항 없음b. 분만력 : 개인병원 s/c분만하였으며, 출생 시 산모와 아이 모두 건강했음c. 출생력 : 재태기간 39주, 3.14kg (두위 및 키 등은 생각나지 않는다고 하심)d. Feeding ( 수유 및 식이 ) : 모유와 분유혼합, 6개월부터 이유식 시작함e. 질병력 : 없음f. 예방접종력접 종 일특 이 반 응 여 부B.C.G.출생시없음D.P.T./ T.O.P.V 1차2개월2차4개월3차6개월홍역15개월볼거리-풍진-간염 1차출생시2차1개월3차6개월기타수두, 폐구균, 뇌수막염, 독감4) 성장발달력목을 가눈다 ____4개월______ 앉는다 ______7개월_____ 기어 다닌다 ____8개월_____ 일어선다 ____9개월_____걷는다 ________10개월______ 이가 나옴 ____5개월_____ 젖을 뗀 시기 ____12개월____ 엄마, 아빠를 부름 __12개월__- 성장 발달에 대한 부모의 견해 : 신체 발달 부분은 다른 아이에 비해 느리지 않다고 생각하지만, 언어적인 발달 부분에 있어서는 조금 느리다고 생각함. 그러나 특별히 걱정하지는 않고 있음.5) 습관a. 식습관? 어린이가 먹는 것 ; 모유 __○___ 우유 ___○__ 고형식 __○________면접시 어린이나 부모의 태도 ___낯을 많이 가려서 부끄러워하지만 싫어하지 않는다.___부위관찰 및 사정 내용사정결과 설명피부?색깔 ; 창백, 청색증, 발진, 피부 박리, 황달?상태 ; 건조, 축축, 비늘처럼 일어난다, 번질번질하다, 탄력성, 가려움증 유무?손톱 ; 모양, 색, clubbingㆍ색깔 : 대체로 하얗고 볼에 홍조가 있음ㆍ상태 : 부드러움, 볼을 눌렀다 떼면 바로 돌아옴ㆍ 손톱 : 분홍색, 짧고 둥근편머리?머리카락 ; 색, 형태, 분포상태, 양, 탄력성?형태 ; 두위 모양, 혈종 유무?압통, 기생충, 대천문, 소천문, 돌출유무ㆍ진한 갈색, 숱은 보통, 고르게 분포 되어 있으며, 탄력성이 좋다.ㆍ뒤통수가 납작한 편이며, 혈종은 없다.ㆍ압통, 압통(-), 기생충(-), 대천문(-), 소천문(-),돌출(-)얼굴?균형 ; 대칭성, 눈, 코, 입의 위치?얼굴의 형태 및 크기?얼굴표정, 압통ㆍ대칭적이며 코와 입은 중심선에 있음ㆍ볼이 통통하며 계란형ㆍ얼굴 표정은 밝은 편이다. 압통 없음.임파절?부종?압통유무?크기?모양, 온도ㆍ부종(-)ㆍ압통(-)눈?위치, 모양, 대칭성?사시 유무?공막 ; 출혈, 황달?동공 ; 크기, 대칭성, 조절능력, 빛에 대한 반응?시력 ; 시력장애를 의미하는 행동 유무(둔한 행동, TV를 가까이 시청, 눈을 찡그리고 봄)?결막 ; 충혈, 감염 유무?안구, 안검 ; 하수, 분비물, 부종 유무ㆍ대칭적, 쌍꺼풀(-), 작은 눈ㆍ사시(-)ㆍ출혈(-), 황달(-)ㆍ동공: 빛에 대한 반응(+), 조절능력 있음ㆍ시력: 시력장애(-)ㆍ결막: 충혈(-), 감염(-)ㆍ안구, 안검: 하수(-), 분비물(-), 부종(-)귀?외이 ; 이도 분비물, 통증 유무?고막 ; 팽창, 파열 유무?이개 ; 크기, 모양, 색, 압통, 상처?덩어리( lumps )?청각장애의 증거 ; 소리에 부적절한 반응, 큰소리로 말하기, 청력검사 결과ㆍ외이: 분비물(-), 통증(-)ㆍ고막: 팽창(-), 파열(-)ㆍ이개: 압통(-), 상처(-)ㆍ덩어리(-)ㆍ청각장애로 보이는 이상 없음.동기능
1. 개인력진단명 primary gonarthrosis, bilateral입원일/퇴원일 2011.11.3-환자명 이00 연령 80세 성별 M 직업 무직결혼상태 기혼 배우자 연령 74세 입원경로 외래교육정도 고졸 종교 무교 취미, 특기 독서 신장 및 체중 170cm/ 68.4kg정보제공자 본인2. 건강력의학적 진단 primary gonarthrosis주증상 knees pain주호소 현기증/ 어지러움증 : 무/유, 특성 :두통 : 무오심 : 무구토: 무저림/감각저하: 무발작 : 무전반적인 질병과정 상기환자 6년 전부터 지속된 knee pain으로 imp하에 op위해 ADM. 11월 3일 TKR위해 ADM.병원 도착 시 상태 걸을 때마다 Knee pain 호소병원 도착 후부터 현재까지 경과 11월 3일 입원 후 11월 5일 lt knee TKR , 12월 7일 rt knee TKR 시행.성장발달 중 앓았던 질병(있다면 치료상태) : 고혈압(혈압약 드시고 계심)유전성 질환 : 무알레르기 질환 : 무통증 : 유 (부위, 특성, 빈도, 지속시간, 악화요인, 동반되는 다른 증상, 처치)수술 한 knee 부위, 지속적, 진통제 먹고 있음.통증자가척도 : 4가족의 질환(고혈압, 당뇨병 등) 가족 중엔 없음성격 : 조급하다/느긋하다/기타스트레스정도 : 아프니까 사소한 것에도 예민하고 스트레스 받는다. (grade 1-5 중 grade 3정도)운동정도 : 하루에 50분 CPM운동, 15분 워커 이용하여 걷기주거환경 : 개인주택/아파트가옥구조 :식탁 : 입식/재래식 침대 : 입식/재래식세면기 : 입식/재래식 변기 : 입식/재래식목욕시설 : 입식/재래식 계단 : 유3. 간호진단을 위한 자료수집⑴ 교환. 의식수준 : alert/drowsy/stupor/semicoma/coma. 활력징후체온: 37.9 ℃ (측정부위 : 귀 )호흡 : 20 회/분 호흡을 위한 보조기구 : 무맥박 : 80 회/분 측정부위 : 손목 인공심박동기 착용 : 무혈압 : 110/70 mmHg 측정부위 : 상완. 영역할에 대한 자가평가 : 아주잘함/잘함/보통/못함/아주 못함부부관계(이성): 매우만족/비교적 만족/보통/비교적 불만족/매우불만족. 병원생활다른 환자와의 관계: 고립/위축/상호작용보호자와의 관계 : 고립/위축/상호작용의료인관의 관계 : 고립/위축/상호작용⑷ 가치. 종교: 기독교/불교/가톨릭/무/기타( )⑸ 선택. 문제해결을 위한 대처 양상 : 독립적/의존적. 가족의 지지정도 : 협조적/비협조적. 치료이해의 정도 : 적극적/소극적. 의사결정양상 : 타인 중심/자기 중심⑹ 기동. 기동성 장애 : 무. 일상활동(ADL)의 제한 : 유, 무혼자서 할 수 없다약간 어렵다별로 어렵지 않다어렵지 않다식사하기O누웠다 일어나고 의자에 앉기O개인 위생O화장실 이용하기O목욕하기O걷기O층계 오르기O옷 갈아입기O세면하기O수저를 이용하여 식사하기O수도 꼭지 틀기O뜨개질 하기O글쓰기O. 수면시간 : 4 시간/일수면장애 : 유(불면증)해결방안 (불면증 치료약 먹기 시작함.)⑺인지/지각. 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족/비교적 만족/보통/불만족/매우 불만족. 현재 상황에 대한 인식: 희망/통제가능/무력/절망. 지각시각 : 시각장애 : 무시력교정 : 무청각 : 청각장애 : 무청력교정 : 무후각 : 후각장애 : 무미각 : 미각장애 : 무촉각 : 촉각장애 : 무⑻지식교육수준 : 무학/초/중/고/대/대학원질병에 관한 지각 및 지식: 잘이해함/이해함/보통/모름/전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 : 잘 이해함/이해함/보통/모름/전혀모름수술에 관한 지각 및 지식 : 잘 이해함/이해함/보통/모름/전혀모름잘못된 인식 : 없음⑼ 감정최근의 스트레스 생활사건 : 무/유( 아프니까 예민하다. 그래서 사소한 것에 스트레스 많이 받음)정서상태 : 매우 안정/안정/불안정/매우 불안정현재 질병에 대한 느낌 : 수용/무관심/분노/부정4. 질병기술◆ Gonarthrpsis(변형성 슬관절증)의 정의나이, 체질이나 생활양식 등가 관계있다. 1차성의 것이 많다. 정좌후 일어설 때의 통증, 계단을 오를 때 통증이 있다. 관 그 표면을 특수 금속과 플라스틱으로 표면을 치환하게 된다.위쪽 허벅지 뼈에는 정상적인 사람의 뼈와 거의 흡사한 모양을 가진 금속구성물(대퇴골 구성물)로을 이용해서 표면을 대신하게 된다. 아래쪽 정강이뼈에는 평평한 모양을 한 금속 구성물(경골 구성물)로 대체하게 되고, 연골기능을 대신하도록 만들어진 플라스틱판을 끼워 넣어서 관절이 부드럽게 움직일 수 있도록 해준다.인공 슬관절 전치환술은 무릎 관절을 형성하는 손상된 골을 제거하고 특수 합금과 고분자 물질로 구성된 인공 관절을 고정함으로써 변형이 교정되어 무릎 관절의 통증이 없는 동작이 가능해 지면서 보행을 포함한 일상적인 생활이 가능하게 해주는 수술이다.◆ TKR 시술 방법인공관절은 크게 나누어 인공 뼈를 본인의 뼈에 고정시켜 주는 방법에 따라 인공 뼈를 특이한 시멘트를 사용하여 고정시켜 주는 시멘트형 인공관절과 인공 뼈가 본인의 뼈에 자라 들어가게 하는 시멘트를 사용하지 않는 인공관절로 구분할 수 있으며, 그 외의 여러 변형들이 있고 전 세계적으로 사용재질 및 소재에 따라 수백 종이 개발되어 있다. 하지만 그 기본적인 재질은 티타늄 합금과 코발트 합금의 특수제품이 가장 많이 사용되고 있으며 무엇보다 중요한 것은 인체 내에서 어떠한 독성 작용 없이 반영구적으로 사용할 수 있는 강도를 지녀야 하고 인체와의 화학반응을 일으키지 않아야 한다.특히 관절 연결 부위에는 마모(관절부품이 닳아 없어지는 것)가 심하게 일어날 수 있으므로 이러한 마모에 견딜 수 있는 제품이 선호되고 있으며 대표적인 것이 특수한 플라스틱으로 된 것이 많이 사용되고 있다. 최근 인공 관절의 마모가 큰 문제로 대두되어 이의 해결 방법으로 좀 더 개선된 특수 플라스틱 또는 세라믹 제품, 또는 특수 금속합금 등이 개발되어 사용 중이다.◆ CPM의 정의Continuos Passive Motion의 약자로 수동운동기계를 말한다. CPM기계는 무릎관절의 신전 -05도부터 굴곡 120~135도 까지 운동이 가능하다. 수술 후 환자 혼자 구부리는 굴곡 운동을 에서 양손을 바닥에 놓은 상태로 한 쪽 무릎은 세우고 운동하고자 하는 다리를 쭉 핀 상태로 위로 들어 올려 발등을 몸 쪽으로 당긴 상태에서 7~10초 유지한다.* 수술 후 4~5일앞에 나온 모든 운동의 반복과-능동보조운동 및 standing, 보행연습-슬관절굴곡운동→ 앉은 자세에서 무릎 앞에 깍지를 끼고 수술 한 다리를 몸 쪽으로 잡아당겨 슬관절굴곡을 증가시키는 운동이다.→ 앉은 자세에서 무릎 사이에 베개나 수건을 끼우고 허벅지 안쪽으로 힘을 주어 7~10초 유지하는 근력 운동이다.* 수술 후 7~8일앞에 모든 운동을 꾸준히 하면서 다리 근력강화운동을 더 열심히 해야 한다.→ 옆으로 누운 자세에서 수술한 다리가 위로 향하게 한 후 들어올려 7~10초 유지하는 근력 운동이다.* 수술 후 2주다리근력강화운동→ 선 자세에서 수술한 다리를 1m정도 앞으로 벌린 상태에서 무릎을 90도 정도 구부리는 운동이다(lunge 자세).→ 앉은 자세에서 탄력 고무줄을 이용하여 근력 강화 하는 운동이다. (발로 밴드를 밀거나 좌우로 벌리며 근력운동)5. 간호과정1. 초기자료⑴ 신체검진1) ROM의 제한부위 견관절/주관절/고관절/무릎관절/기타종류 굴곡/신전/외전/내전/외회전/내회전/기타2) 부동부위무3) 드레싱 유있다면 종류 wound dressing목적 상처 감염 예방방법 소독 후 거즈를 대고 붕대로 감음.사용약물과 물품4) 보조기 착용 무5) 운동처방 유종류 CPM(2회/일), 각도 : 양쪽모두 130도주의할 점 각 다리 당 30분 정도를 넘으면 오히려 좋지 않다.6) 물리요법의 처방 무7) 이동시 보조수단 유종류 워커주의할 점 워커에 가슴과 손으로 의지하며 걷는 것이 아니라 다리의 힘으로 걷는다.8) 일상생활활동9) 의학적 치료를 위한 장치나 수술 및 타과 의뢰사항a. 치료적 장치 무b. 치료적 수술 유수술명 TKR수술일자 Lt 11.3/ Rt 12.7마취방법 epidural수술목적 무릎 관절을 형성하는 손상된 골을 제거하고 특수 합금과 고분자 물질로 구성된 인공 관절을 고정함환술(TKR) 시행 (11.5)- rt knee 인공관절 치환술 시행(12.7)- 통증자가척도 4* 일상생활 수행정도혼자서 할 수 없다약간 어렵다별로 어렵지 않다어렵지 않다식사하기O누웠다 일어나고 의자에 앉기O개인 위생O화장실 이용하기O목욕하기O걷기O층계 오르기O옷 갈아입기O세면하기O수저를 이용하여 식사하기O수도 꼭지 틀기O뜨개질 하기O글쓰기O주관적자료- “수술했어. 2주 전에 아파. 양쪽 다 아파”- “아프니까 잘 못 걸어. 이거로(워커) 화장실만 가는 정도지.”평가기준장기: 대상자는 몸을 자유롭게 제한받지 않고 움직일 것이다.단기: -대상자는 CPM운동을 하루에 30분씩 할 것이다.-대상자는 bed위에서 ROM exercise(수동적 관절 운동)을 아침먹고 15분, 저녁먹고15분 시행할 것이다.-대상자는 손상 받지 않은 부위의 등척성 운동을 시행할 것이다.중재수행이론적 근거- 대상자는 오후1시에서 1시50분까지 각 무릎25분씩 130도로 CPM운동을 시행한다.- 대상자는 ROM exercise을 시행한다.· 앉은 자세에서 무릎 앞에 깍지를 끼고 수술 한 다리를 몸 쪽으로 잡아당겨 슬관절 굴곡을 증가시키는 운동· 선 자세에서 수술한 다리를 1m정도 앞으로 벌린 상태에서 무릎을 90도 정도 구부리는 운동· 앉은 자세에서 탄력 고무줄을 이용하여 근력 강화 하는 운동(발로 밴드를 밀거나 좌우로 벌리며 근력운동)- 다리 마사지를 시행한다.- 근육의 움직임이나 관절의 움직임 없이 근육을 자극시키는 등척성 운동을 소개하고 그 필요성에 대하여 설명한다.· 누워서 다리를 뻗고 대퇴사두근에 힘을 주어 6초간 멈춘다. 다시 이완하여 6초를 쉰다.· 앉아서 발목을 굽혔다 폈다를 반복한다.· 상완을 고정시키고 손목을 몸 쪽, 반대쪽으로 꺽는 동작을 반복한다.· 팔의 내회전, 외회전을 반복한다.- CPM은 혈액순환과 영양공급이 원활히 이루어지도록 도움을 주며, 관절의 굳어짐을 방지하고, 통증을 감소시켜 준다. 수술 후 관절운동 범위를 향상시켜, 관절의 퇴행을 방지시켜준다. 또한 뼈다.
