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국민건강보험법 정리, 건보 직무시험 대비 2022 상반기 평가A+최고예요

위원회 비교ㆍ보건복지부장관 소속, 대통령령ㆍ심의에 한정 : 종합계획 및 시행계획ㆍ심의+의결 : 요양급여의 기준, 요양급여비용에 관한 사항,직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료부과점수당 금액, 그 밖에 대통령령ㆍ 25명의 위원 (위원장 1명, 부위원장 1명 포함)- 위원장 : 보건복지부차관- 부위원장 : 4항4호 위원 중 위원장 지명- 위원 : 임기 3년 (모두X,공무원 제외) 보건복지부장관이 임명 또는 위촉1. 근로자단체 및 사용자단체가 추천하는 각 2명2. 시민단체(비영리), 소비자단체, 농어업인단체, 자영업자단체 추천 각 1명3. 의약업계 대표 단체 추천 8명4. 다음 각 목에 해당하는 8명 (4항 4호)가. 대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명나. 공단 이사장 및 심평원 원장이 추천하는 각 1명다. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명ㆍ공단에, 대통령령ㆍ요양급여비용의 계약, 결손처분 등 보험재정에 관련된 사항 심의 의결ㆍ 30명, 임기 2년(공무원 제외),- 위원장 : 공익 대표 위원 중 호선- 위원 : 보건복지부장관이 임명ㆍ위촉1. 직장가입자 대표 10명 : 노동조합, 사용자단체 각 5명2. 지역가입자 대표 10명 : 농어업인 단체, 도시자영업자단체, 시민단체에서 추천(대통령령)3. 공익 대표 10명 : 관계 공무원 및 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 (대통령령)ㆍ 보건복지부장관 설치, 운영ㆍ 행정처분 받은 요양기관 위반사실의 공표 여부 심의 *심의 업무만ㆍ 보건복지부장관 소속, 대통령령ㆍ 관계 중앙행정기관 소속 공무원 및 민간전문가로 구성1.가입자의 소득 파악 실태에 관한 조사 및 연구에 관한 사항2. 가입자의 소득 파악 및 소득에 대한 보험료 부과 강화를 위한 개선 방안3. 그 밖에 보험료부과와 관련된 위원장이 회의에 부치는 사항ㆍ 보건복지부장관은 제도개선위원회 운영 결과 국회에 보고cf. 국민건강보험종합계획 -> 국회소관 상위위원회 보고ㆍ 보건복지부에, 대통령령ㆍ 심판청구를 심리, 의결하기 위함ㆍ 위원장 포함 60법에 따른 징수금의 부과, 징수징수위탁근거법에 따라 위탁 받은 업무: 계약 : 이사장은 징수이사 후보와 협의하여 계약을 체결 (보건복지부령)- 임원의 당연퇴임 :1. 대한민국 국민이 아닌 사람2. 국가공무원법 제34조 (결격사유)1. 금치산자 또는 한정치산자2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자4. 금고 이상 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후2년이 지나지 아니한 자7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한자- 임원의 해임1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우2. 직무상 의무를 위반한 경우3. 고의나 중대한 과실로 공단에 손실이 생기게 한 경우4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우5. 이 법에 따른 보건복지부장관의 명령을 위반한 경우- 임원의 겸직 금지 : 이사장의 허가 받은 경우 비영리 목적의 업무 가능- 이사회 (공단에, 대통령령): 공단의 주요 사항 심의, 의결: 이사장과 이사로 구성: 감사는 이사회에 출석하여 발언할 수 있다- 회계: 직장가입자와 지역가입자의 재정을 통합하여 운영: 연금, 고용보험, 산재, 임금채권보장사업에 관한 회계 구분하여 각각 처리- 예산: 공단은 회계연도마다 예산안 편성,: 변경 시 이사회의 의결을 거쳐 보건복지부장관의 승인- 차입금 : 현금이 부족한 경우, 1년 이상 장기 차입 시 보건복지부장관의 승인- 준비금: 관리, 운영사항 보건복지부장관: 공단은 회계연도마다검진주기와 연령 기준- 영유아건강검진 : 6세 미만의 가입자 및 피부양자19. 보험급여의 제한- 하지 아니한다: 고의 또는 중대한 과실로 ~: 업무 또는 공무로 생긴 질병, 부상, 재해로 다른 법령에 따라 보상 받는 경우- 그 한도에서: 다른 법령에 따라 국가나 지자체에서 보헙급여에 상당하는 비용을 지급 받게 되는 경우- 완납할 때까지 아니할 수 있다: 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 소득월액보험료, 세대단위의 보험료 체납한 경우: 사용자가 보수월액보험료 체납한 경우 직장가입자에게 귀책사유가 있을 때예외) : 대통령령 기준 미만 : 체납 횟수, 소득, 재산 (이 경우 체납기간 고려 X): 분할납부 승인 받고 보험료를 1회 이상 낸 경우 보험급여 할 수 있다.: 분할납부 정당한 사유 없이 5회 이상 내지 않으면 X- 보험급여 제한기간 동안에 받은 급여의 인정: 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납 or 분할납부 1회 이상 한 경우20. 보험급여의 정지 (아니한다)- 국외에 체류하는 경우- 「병역법」에 따른 현역병(임용하사 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생- 교도소, 그 밖에 준하는 시설에 수용된 경우21. 요양비등수급계좌 – 대통령령: 공단은 수급자의 신청이 있는 경우 수급자 명의의 지정된 계좌로 입금: 정보통신장애나 불가피한 사유 있을 때 직접 현금으로 지급 할 수 있다: 요양비등수급계좌가 개설된 금융기관은 요양비등수급계좌에 요양비등만이 입금되도록 하고, 관리하여야한다.22. 부당이득의 징수 – 대통령령: 공단은 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람, 요양기관, 보조기기 판매업자에 대하여 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.: 사용자, 가입자 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있다.23. 부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개: 공단은 징수금을 납부할 의무가 있는 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자가 납부기한 다음 날부터 1음 각 호의 구분에 따른 자가 각각 보험료액의 100분의 50씩다만, 사립학교 교직원이면 100분의 50, 사용자 100분의 30, 국가 100분의 20: 보수월액보험료 납부는 사용자가, 소득월액보험료 납부는 직장가입자가- 지역가입자의 보험료: 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담, 납부.: 소득, 재산 없는 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 미성년자 납부의무 X- 제 2차 납부의무 :: 법인의 재산으로 체납처분비를 충당하여도 부족한 경우 납부의무가 부과된 날 현재의 무한책임사원 또는 과점주주가 권리를 행사하는 금액을 한도로: 사업 양도일 이전에 양도인에게 납부의무 있는 보험료, 양수인이 양수한 재산의 가액을 한도, 대통령령5. 보험료 납부기한 – 보건복지부령: 납부의무가 있는 자는 가입자에 대한 그 달의 보험료를 그 다음 달 10일까지 납부해야한다.: 소득월액 보험료, 지역가입자보험료 분기별 납부 가능: 납부의무자 신청에 따라 납부기한부터 1개월의 범위에서 납부기한 연장 가능6. 가산금= (지역가입자 보험료 총액 – 직장가입자 보험료 총액) * 100분의 10: 사업장의 사용자가 직장가입자가 될 수 없는 자를 거짓으로 보험자에게 직장가입자로 신고한 경우, 공단이 사용자에게 부과하여 징수, 소액이거나 대통령령으로 정하는 경우 징수하지 아니할 수 있다.7. 납입고지: 납부의무자에게 문서로 (전자문서 가능)① 징수하려는 보험료등의 종류② 납부해야 하는 금액③ 납부기한 및 장소: 정보통신망에 저장되거나 납부의무자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때 도달된 것: 보험료납부대행 기관의 승인일이 납부일: 보험료납부대행기관은 납부자로부터 수수료8. 연체금: 납부기한 지난 날부터 매 1일 경과할 때마다 연체금→ 30일 지난 날부터 매 1일마다 연체금 더하여 징수- 보험료 또는 보험급여 제한 기간 중 받은 보험급여에 대한 징수금 체납: 체납금액의 1천500분의 1 해당 금액 (1천분의 20 넘지 못함)→ 6천분의 1에 해당 금액 (1천분의 50 넘지 못함)급여대상여부의 결정을 신청하지 아니한 경우8. 과징금: 보건복지부장관은 업무정지 처분을 갈음하여 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다, 12개월 범위 내에서 분할납부 가능: 약제의 경우 구분에 따른 범위에서 과징금 부과ㆍ징수→ 5년의 범위에서 다시 과징금 부과 대상이 되는 경우* 약제에 대한 요양급여비용 총액을 정할 때에는 과거 요약급여 실적 등을 고려하여 1년간의 요양급여 총액을 넘지 않는 범위에서 정해야함.① 환자 진료에 불편을 초래하는 등 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상되는 때 : 해당 약제에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 200 넘지 아니하는 범위 → 100분의 350② 국민 건강에 심각한 위험 초래 예상 인정되는 등 특별한 사유: 해당 약제에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 60을 넘지 아니하는 범위→ 100분의 100: 보건복지부장관은 과징금 납부하지 않는 경우 과징금 부과 처분 취소하고 업무정지 처분 또는 국세 체납처분의 예에 따라 징수- 과징금 사용① 공단이 요양급여비용으로 지급하는 자금② 응급의료기금의 지원③ 재난적의료비 지원사업 지원 (약제 중 공공복리~)9. 위반사실 공표 – 대통령령: 보건복지부장관은 위반 행위, 처분 내용, 요양기관의 명칭 및 주소, 대표자 성명 등 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 고려하여 공표할 수 있다.① 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상② 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상: 건강보험공표심의위원회 심의 -> 소명자료 제출, 의견 진술 기회부여 -> 공표대상자 재심의 후 선정10. 제조업자 등의 금지행위: 공단은 손실에 상당하는 금액을 징수한다.: 징수한 손실 상당액 중 해당 금액을 가입자나 피부양자에게 지급: 보험료와 상계 가능11. 공단은 포상금 지급할 수 있다 : 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ~12. 공단은 장려금을 지급할 수 있다 : 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관13. 소액 처리: 공단은 징수하여야 할 금액외

기타| 2022.05.27| 17페이지| 4,000원| 조회(669)

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고관절 골절 케이스 스터디

간호력0) 일반정보환자명 : 천00연령/ 성별 : 77/F입원날짜 : 2013. 9. 20. 간호수행기간 : 2013. 9. 26 - 10. 1.진단명 : Fracture do shaft of femur, closed수술명 : closed reduction & internal fixation with retrograde intramedullary nail, femur수술일 : 2013. 9. 24교육정도/ 결혼상태 : 초졸/ 기혼직업/ 간호제공자 : 무직/ 자녀1) 병력주호소(CC) : left hip painPHx : HTN, DM입원동기 : 2013. 9. 20 오전 베란다에서 미끄러지면서 발생한 left hip pain으로 local 경유하여 left femur shaft fx 진단하에 본원 ER로 전원됨.0. 간호사정· 의식상태 : 명료하고 의사소통에 어려움이 없다.· 지남력 : 유· 체계별 사정(ROS)- 기형: 없음- 수면상태: 제대로 수면하지 못함. 잠을 자려고하면 자꾸 깬다고 함.왔다, 갔다하는 사람이 많아서 잠을 제대로 못 자겠음.불면증 때문은 아니고 병문안 오는 방문자가 많아서 수면양상이 일정치 못함.- 정서상태: 대체로 안정적이나, 수술 이후 부작용에 대해 물으며 불안한 모습을 보임.- 피부: 창백하고 약간 푸석해 보임.- 조갑: 연분홍색이며 전체적으로 푸석해 보임. 청색증의 증거는 안 보임.- 구강: 의치 없음.- 귀: 청력에 이상 없음. 보청기 등 보조기구 착용하지 않았음.- 눈: 노안이 있으나, 안경을 착용하지 않는다.- 코: 통증이나 부종 없이 분비물이 약간 있음.- 모발: 정상, 빠지는 증상 없음.- 신.비뇨기계: 이상 없음소변: 6회/1일. 소변 시 통증 없음. 소변 색의 변화나 이상 없음.- 소화기계: 이상 없음.식욕: 중간 중간에 간식을 즐겨 먹고 병원 음식이 아닌 따로 준비한 밥을 먹는 때가 많음.대변: 9/26 ~ 9/28 대변을 보지못함. 9/30 무른변 4회- 호흡기계: 어려움 없이 호흡을 하고, 숨소리가 들리지 않음.ef : 1.96 pre meas : 1.26 pre%ref : 64PEF ref : 5.05 pre meas : 5.29 pre%ref : 1054) 통증부위 사정9/26 10:009/27 10:009/30 10:0010/1 10:0010/1 14:00부위left hipleft hipleft hipleft hipleft hip강도(NRS)32265양상쑤시다쑤시다쑤시다쑤시다쑤시다빈도,기간간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적비약물적중재자세변경자세변경자세변경심호흡, 이완요법심호흡, 이완요법5) 처치 : IV PCA (9. 24- 26),Foley catheter (9. 25-27),IPC (9. 24- 26),wound dressing (9.24~ )6) 약물 : Sodium chloride 0.9%, Jetiam 1g, Aloxi 0.075mg, Marutin 100mg, Fraxiparine, Concor 2.5mg, Diamicron 80mg,[Prn] Dicknol 90mg, [Prn] pethidine HCL 25mg, [Prn] Albumin 20% 100ml, [Prn] Lasix 20mg2. 질병의 기술1.대퇴골 골절이란?허벅지 속에 있는 한 개의 뼈로 몸통 쪽으로 골반의 비구와 연결이 되고 발 쪽으로는 슬관절과 이어지는 긴 원통형의 뼈를 대퇴골이라 합니다. 이는 신장의 약 1/4정도의 길이를 갖는 가장 크고 강한 뼈입니다. 컵(socket)같이 생긴 비구와 이어지는 대퇴 골두는 공(ball)처럼 생겨(ball & socket 연결) 고관절을 이루는데 성인에서는 대퇴골의 종축에서 약 135도의 각을 갖고 꺾어져 있고, 골두는 비구 속으로 파고 들어가 안정성을 갖으면서 인대로 연결되고 있어 더욱 안정성을 갖습니다.또 대퇴골 주위에는 근육이 잘 발달되어 있고, 3개의 구획을 이루며 이들의 운동 방향에 의해 대퇴골 골절 시 근위 변형은 정복이 잘 되지 않는 경우가 있습니다. 비구 속의 대퇴 골두는 관절면으로 연결되어 혈관이 없고 주위에서 혈액 공급(대퇴골수에서, 합 등이 소아에서는 잘 일어나므로 견인 시 관찰이 잘 되어야 합니다. 유합 후에 재수상이나 부주의로 재골절이나, 내고정물의 실패 등이 일어날 수 있으므로 완전 유합 때까지 잘 관찰되어야 하며 소아에서는 과성장, 성인에서는 근위축 등으로 회복기간 동안은 다리를 절고 걷는 파행을 보이므로 재골절이나 피로 골절 등을 주의해야 합니다. 특히 대퇴 경부 골절 시에는 약 2년간 관찰해야 하고, 소아에서의 골절은 골절부 주위의 성장판 손상이나 과성장의 관찰을 위해 장기 관찰해야 합니다.3. 수술 방법 및 수술 과정closed reduction & internal fixation with retrograde intramedullary nail, femurOp. procedures환자를 endotracheal general anesthesia하에 fracture table에 supsition으로 눞히고 Lt. hip을 adduction. internal rotation시키고 trochanteric area가 protrusion되도록 하였다. Lt. hip을 flexion 및 external rotation 그리고 Lt. knee joint extension 상태로 고정하고 image intensifier를 보면서 left femur shaft fracture site를 reduction한 후 set를 고정하였다. Lt. lower extremity에 aseptic OS routine skin preparation을 시행하였다. Lt. thigh lateral side trochanteric area에 약 7cm size의 longitudinal skin incision을 가하였다. subcutaneous tissue와fascia를 division하고 muscle fiber의 주행 방향을 따라서 gluteal muscle을 division하고서 greater trochanter 부위가 exposure 되도록 하였다. awl과 mallet을 이용하여 greater trochant연히 몸에 힘이 안들어가지.”? “좀 만 더 쉬었다가 움직여볼게.”? NRS 6(10am) 수술부위가 쑤시다.? NRS 5(2pm) 수술부위가 쑤시다.O? 하루 종일 누워만 계심.? 하루 종일 기력 없어 보이고 잠을 잠.? 휠체어를 탈 때 수술부위 반대편 다리로도 지지하지 못함.9/209/2510/1TP4.205.205.5정상범위: 6.5~ 8.0 g/dL9/209/2510/1Albumin2.63.53.7정상범위: 3.8~5.3 g/dL? 통증 척도 NRS가 0으로 통증을 호소하지 않는다.? 관절운동을 시행한다.? 대상자 스스로가 쇠약감을 호소하지 않는다.? TP 수치가 6.5이상, Albumin 수치가 3.8이상으로 회복된다.1. 진통제인 Dicknol, pethidine HCL를 order에 맞게 투약한다.2. 수술부위가 아닌 관절은 관절운동을 시행한다. 환자가 힘들어하면 수동적 ROM을 시행한다.3. 대상자에게 식사양상과 만족도에 대해 다시 사정한다.4. 오더에 맞게 알부민을 투여한다.5. 에너지를 북돋을 수 있도록 병실 환기를 시키고 적절한 휴식을 취하게 한다.1. Dicknol : 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염 외상후 . 수술후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통에 사용하는 약물이다. pethidine HCL:격렬한 통증의 완화, 진정, 진경의 목적으로 사용하는 약물이다.2. 골절 치료의 3대 원칙 중 하나는 ‘재활’이며 통증 및 무리가 가지 않는 범위 내에서의 관절운동이 필요하다.3. 영양 상태를 나타내는 지표인 TP와 알부민 수치가 입원 후에도 계속 정상범위에 도달하지 못하므로 수치의 회복을 위해 영양공급이 필요하다.1. 진통제인 Dicknol, pethidine HCL를 order에 맞게 IM 으로 투약하는 것을 관찰하였다.2. 수술부위 반대쪽 다리의 수동적 ROM을 시행 하였다. 발목, 손목, 어깨 운동을 시행하였다.3. 식사양상에 대해 사정하였다.(당뇨 연식)식사에 대해 사정함→“맛은 없지만, 거의 다 먹는다”라고 답변4. 불안을 중재한다.1. 수술부위에서 oozing이 없음을 대상자와 항상 있는 대상자 보호자에게 4시간 주기로 확인시켜주었다.2. 대상자의 변하는 심리상태에 대해 학생간호사에게 그때그때 말하도록 교육했다.3. 치료계획에 대해 명확하게 설명했다.4. 환자에게 교육을 하며 손을 잡아줌? 대상자가 불안하지 않다고 말한다.1. 수술부위의 oozing이 없는 것을 확인하고 대상자가 안도함.☞ 수술부위에서 oozing이 없음을 대상자에게 주기적으로 확인시켜준다.2. 대상자가 불안한 심리 상태를 표현하였다.☞보호자가 불안한 심리상태를 지지 할 수 있도록 격려함.3. 대상자는 치료계획을 알고 불안이 감소하였다고 표현.3. 수술부위 상처와 침습적 처치 및 부적절한 이차 방어기전과 관련된 감염위험성(Risk for infection)AsessmentNursing’s goalNursing care plan& interventionOutcome criteriaEvaluationReplanningDate&Time(HD,POD)Nursing DiagnosisEtiologySign&SymptomPlanRationaleIntervention9/26(POD 2)감염위험성(Risk for infection)수술부위 상처와 침습적 처치 및 부적절한 이차 방어기전O? 고령의 나이 77세? IV-line, Foley catheter? 수술 부위 드레싱유지상태? 2013. 9. 24 골절부위 수술받음?? 수술부위 및 IV주사 부위, 도뇨관을 통한 감염을 막는다.1. 활력징후를 사정한다.2. 혈액검사를 통해 백혈구 수치를 확인하여 상승이나 감소 요인을 확인하는 것을 관찰한다.3. 피부 상태를 사정한다.4. 간호하기 전이나 후에는 손씻기를 철저히 한다.5. 수술부위를 드레싱한다.6.perineal care를 한다.1.감염 시 맥박수, 호흡수, 체온이 증가한다.2. 감염 시 백혈구 수가 증가한다.3. 발적, 부종은 감염을 의미한다.4. 간호수행자의 손은 감염의 1순위이다.5.드레싱을 함으로써 병원균의 침입.

의/약학| 2013.11.20| 11페이지| 2,000원| 조회(456)

골절 케이스, femur, 고관절 골절 케이스

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Melena환자 응급실 간호사례

Melena환자 응급실 간호사례환자이름: 박 O O 병실: ER(진료) 나이: 78세 성별: 남내원경로: 도보 내원수단: 자가용 환자분류: 응급초기활력징후: 혈압: 125/74mmHg 맥박: 81회/분 호흡: 20회/분 체온: 36.6。C입원 당시 주호소: “변이 까매요” 발병일시: 1일 전주증상: ① melena② hematochezia과거력: (과거 질병력, 입원, 수술 경험) 알러지, 특이체질- DM, HTN, Tb 없음.- 흡연력: 1 pack/day ×40years- 음주력: 소주 1 bottle/day ×40years최근 음주는 3일전 복분자주 3잔1) 이 환자는 three category 중 triage rating 중 어떤 rating에 속하였는가?내원당시(9AM) 의식은 alert한 상태로 묻는 질문에 대답 잘 하는 상태였다. 활력징후에서 혈압은 125/74로 높거나 낮지 않았으며 말초맥박은 81회로 정상범위에 속했다. 또한 호흡 20회, SPO2는 97-99로 활력징후는 모두 괜찮았다. 하지만 위장관에서 다량의 출혈이 있었을 것으로 예상되므로 당장 생명이 위독한 상태는 아니지만 조기에 처치가 필요한 상태인 three categoy triage 중 Delayed : Yellow Tag ■ - 카테고리 II에 속한다.2) 1차, 2차 사정 과정을 사용하여 환자를 사정하여라. (간호사정 포함)09.06 9:00am경 1일 전부터 보이기 시작한 melena와 hematochezia를 주호소로 본원 ER로 내원함. 내원 당시 mental은 alert한 상태였으며 vital sign은 stable하였다. dyspnea를 호소하였으나 SpO₂는 97-99%유지하였다.-활동과 휴식: 사지의 움직임이 모두 자유로움-순환과 호흡: 의식상태는 alert하고 지남력이 있다. 질문에 정확하게 이해하고 대답하며 동공의 반사도 정상이다. 청진시 심잡음이 들리지 않고 심박수는 75~85회 정도로 정상범위에 속한다. 호흡양상은 16~20회 정도로 stable하다. 흉통이나 각혈, 기침은 없다.폐에서 rale 이나 wheezing sound는 들리지 않고 산소는 투여하고 있지 않다.-영양: 키는 170cm, 체중은 70kg으로 최근에 체중변화는 없었다. 특별한 음식 알러지는 없고 틀 니를 하고있지 않는다. L-tube를 삽입했다가 blood clot을 배출시킨 후 제거했다.-배설: 최근 1일동안 melena와 hematochezia를 보았다. 변은 약간 묽게 나왔으며 변은 매일 규 칙적으로 본 편이다. 장음은 1분에 7회이다.-피부통합성: 피부색은 약간 노란빛을 띠며 배가 약간 볼록해져 있다. 피부에 특별한 병변은 없다.-동통: 복부에 뻐근한 느낌이 있으나 통증이 있지는 않다.-체온조절: 체온은 36.6。C로 정상범위에 속한다.-감정: 질문에 성실하게 답했고, 자식들이 와서 대상자와 함께 있으며 지지해주는 모습을 볼 수 있었다.-감각과 운동: 침상에 있어서 보행상태를 보지 못했으나 침대에서 눞고 일어나는데 어려움이 없었다. 보 청기 사용 없이 다른 사람의 말을 잘 듣고 대답했으며 안경은 착용하지 않았다.-지각과 인지: 질문을 잘 이해하고 대답했으며 어떤 검사를 하는지 설명하면 검사과정을 잘 받아들였다.3) 진단적 검사는 어떠한 것들이 행하여 졌는가 / 그 결과는? (의학적 진단)검사명참고치9/6pH, Blood(7.35~7.45)mmHg7.465↑PO₂, Blood(72.0~104.0)mmHg102.7PCO₂, Blood(35.0~48.0)mmHg22.4↓HCO₃,Blood(22.0~26.0)mmol/L15.8↓O₂ Saturation, Blood(95.0~98.0)%98.1↑→ 호흡성 알칼리증을 보이고 있다. saturation은 유지되고 있으나 PCO₂가 감소되었고 이에 대한 보상기전으로 HCO₃가 감소하고 있으나 pH가 7.465로 알칼리증의 소견을 보인다.검사명참고치9/6CRP(~

의/약학| 2013.11.20| 6페이지| 2,000원| 조회(1,113)

응급실 케이스, melena, 혈변 케이스

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EICU Multiple CI

Ⅰ Nursing History1. 일반정보입원병동 : 제 2ICU (NS)환자명 : 송**연령/성별 : 76/F입원날짜 : 2013. 9. 18진단명 : Nonconvulsive status epilepticus, Multiple CI교육정도 : 초졸직업 : 주부결혼상태 및 가족관계 : 기혼(사별), 딸 2명(보호자)진료비 지불 능력 : 있음음주, 흡연 : (-)2. 병력주증상 : drowsy mentality과거병력 : 뇌출혈, 뇌동맥류, 유방암, 폐렴, 파킨슨병, 고혈압-97년 S-SAH(지주막하출혈), Lt ICA aneurysm으로 IVC filter 삽입-98년 Pharyngitis로 본원 입원치료-2011년 Pneumonia로 본원 입원치료 ( 당시 AF발견됨)-3개월 전 local에서 파킨슨 진단받고 medication중가족력 : 부 - 뇌졸중현재 입원동기 : 내원 전일 오후 9시까지 평소와 다름 없이 잠들었고 오후 10시쯤 보호자가 잠에서 깨서 깨워보니 일어나지 않았다. drowsy mentality 지속되어 ER입원9/18 오전부터 Rt. leg 간헐적으로 떠는 모습 관찰됨 -> ICU 전동Ⅱ 질병의 기술Cerebral Infarction, 뇌경색1. 정의뇌혈관이 혈전이나 색전 등으로 막히게 되어 혈류를 차단해서 해당부위의 뇌조직을 손상시키고 뇌의 기능이 저하되며 그 결과로 다양한 증상이 유발되는 뇌혈관 질환2. 원인 및 위험요인1) 원인① 뇌혈전증( Cerebral thrombosis)- 뇌동맥 죽상경화증- 뇌내출혈- 자가면역질환 or 세균성동맥염으로 인한 동맥염- 응고기능장애 → 과잉 응고증, 다혈구혈증- 경구피임약② 뇌색전증 (cerebral embolism)- 폐감염- 류마티스 심질환으로 인한 심장판막손상- 심근경색증- 심방세동- 세균성, 비세균성 심내막염③ 뇌허혈(Cerebral ischemia)- 뇌동맥의 죽상경화증- 심한 저혈압- 심정지- 부정맥2) 위험요인① 고혈압② 심장질환 : 심장에 혈전이 생기기 쉬워 이 혈전이 떨어져 혈관의 20~50%가 뇌경색으로 이행된다.- 내경동맥의 혈전이 떨어져 뇌속으로 돌아다니다가 뇌혈관에 걸려 막히는 경우에서 가장 흔하게 발생② 가역적 허혈성 신경탈락증상- 팔다리 마비, 언어장애와 같은 증상이 발생하여 24시간이상 진행되어 3주이내에 소실되는 것③ 완성졸중- 팔다리마비, 언어장애와 같은 증상이 3주이상 지속되는 것- 환자 자신이 자력으로 일상생활이 가능한 경우 : minor stroke 불가능한 경우 : major stroke- 완성졸중이 되면 뇌경색까지 진행한 것이다.5. 임상증상1) 초기 경고증상- 혈전성 뇌경색 : 일시적인 반신부전마비, 신체 한쪽의 지각이상이 생김→ 잘 인지하지 못함- 색전성 뇌경색 : 전구증상이 나타나지 않음2) 의식상태 변화 : 기면상태, 혼미, 반혼수, 혼수상태가 될 수 있음3) 운동기능 손상 : 반대편 뇌병변으로 인한 쇠약이나 편측부전마비4) 의사소통기능 손상 : 구음장애, 부전실어증, 실행증, 실어증5) 지각장애 : 시각적 지각장애 (동측반맹증), 고유수용손상6) 정신활동의 결손과 심리적 영향- 전두엽 손상 : 학습능력 및 기억력 장애, 집중력 장애, 이해력 부족, 건망증, 동기부족→정서적 불안정, 적개심, 좌절감, 비협조적 태도 유발7) 방광기능장애 : 일시적 요실금 or 요정체, 방광경련6. 진단검사1) 신경계 사정① 심박동수, 혈압과 맥박 측정② 심장과 큰 혈관의 잡음유무 검사③ 안저검사 → 망막의 혈관계 검진④ 뇌경색 유발인자 확인2) 뇌척수액검사 : 뇌혈전과 출혈을 구분할 수 있는 중요한 검사( 뇌혈전증 → 정상, 출혈성 뇌졸중 → 뇌척수액내 출혈)3) 혈관조영술 : 동맥협착, 폐색, 출혈유무 진단4) 컴퓨터 단층촬영 : 출혈성, 색전, 경색과 혈전증을 구별5) 방사성 핵종검사 : 국소적으로 뇌혈류가 감소됨을 평가6) 망막 혈관 혈압계 : 안동맥 아래쪽에 위치한 경동맥의 폐색 확인7) 안검사 : 안저를 조사하여 망막혈관의 색전여부 조사8) 혈액검사 : 뇌경색은 즉각적으로 확인되지 않음7. 치료 → 뇌의 혈액흐 언어훈련을 시킴.8. 간호1) 응급 및 위기간호① 가스교환 증진 - 기도개방을 확인한 후 기관내 삽관과 기계적 환기 해줌② 체위 - 머리를 반듯하게 유지시킴.③ 식이요법- 음식과 수분의 구강섭취는 흡입, 질식, 기침유발, 구토의 위험이 있으므로 24 ~ 48시간 NPO2) 급성 or 아급성기 간호① 낙상등에 의한 신체손상방지② 부동으로 인한 합병증 예방③ 인지능력 증진④ 의사소통의 촉진⑤ 독립성강화⑥ 적절한 식이증진⑦ 방광조절3) 재활간호① 다양한 재활 프로그램의 적용② 환자의 상태와 경과 기록③ 환자의 상태가 안정되면 즉시 신체적 활동시작④ 합병증 예방⑤ 위험요소를 조절하여 뇌경색 예방⑥ 신뢰성 있는 평가도구의 사용⑦ 환자와 가족에게 적합한 재활프로그램의 선택Ⅲ 간호사정1. 신체검진 :-신장 158cm, 체중 55kg입원 시(9/17)현재 평균(10/4-10/10)BP(mmHg)115/75117/80BT(°C)37.937.0PR(회/min)12896RR(회/min)2122-Vital Sign-의식상태 : stupor ( 의식은 있으나 외부자극에 반응하지 않는 상태 )-신경계 :GCS 4-2-3 눈뜨나 눈 맞춤 하지 못함. pain시 양다리 flexion. 으- 같은 소리를 냄-소화기계 : 복부는 distension상태이며 장음은 weak함. L-tube 삽입 중이며 삽입위치는 Rt, 60cm길이로 삽입. 스트레스성 궤양 예방약제로 H2 Antagonist 사용 중. 10/6-10/10 5일간 대변 0회.-호흡기계 : 호흡양상 labored하며 폐음 crackle함, accessory muscle 사용하며 호흡함. 자는 동안 apnea 관찰됨. nasotracheal로 suction시 가래의 양이 많으며 농도는 짙고 색은 노란색임.-심혈관계 : DVT(deep vein thrombosis, 심부정맥혈전증) 예방 약제사용 중, C-Line Rt. subclavian으로 삽입 중. EKG 모니터 상 AF관찰됨.-피부계 : 피부색 normal하며 Dry함. coc 두통Albumin10/4-10/1020%/100mLIV알부민 저하사 사용발열, 안명홍조, 두드러기, 호흡곤란, 혈압저하2. 처치처치 유형처치 기간목 적간호 관리효과V/S check q1hr10/4-10/10TPR, BP 수치의 정상 여부 확인정해진 시간에 측정하여 이전의 수치, 정상 수치와 비교해 비정상 소견의 유무를 확인한다.대상자의 상태 변화를 효율적으로 체크한다BR10/4-10/10통증 완화 및 안위 도모적절한 침상안정이 지속되는지 체크, 대상자가 편안함을 느끼는 체위를 취해준다.통증 완화 및 안위 도모Restraint apply10/4-10/10대상자의 사지 억제억제대 적용 부위의 피부손상이 없는지 확인한다. 보호자의 동의를 받는다.낙상 방지 및 안위 도모I/O check q8hr10/4-10/10섭취량과 배설량의 차이를 안다정해진 시간에 측정하여 섭취량과 배설량에 차이가 있는지 확인한다.체액 불균형 예방Foley10/4-10/10시간당 소변 배설량을 측정하고 소변을 배설하게 한다소변줄이 막혀있는지 확인한다.적절하게 고정되어있는지 확인한다.소변주머니가 방광보다 낮은 위치에 있는지, 바닥에 닿지는 않았는지 확인한다.침습적 처치로 인한 감염 위험성EKG monitoring10/4-10/10심박동과 관련된 전위를 기록한다모니터가 잘 부착되어 있는지 확인한다. 우측 가슴(보통 우측 쇄골 바깥쪽 아래쪽에), 좌측 가슴, 좌측 아래쪽 가슴환자의 증상과 부정맥의 연관성을 규명 한다SpO2 monitoring10/4-10/10환자의 동맥혈 내의 산소포화도를 비침습적인 방법으로 측정하여 환자의 호흡 상태를 판단 한다정상 수치와 비교해 비정상 소견의 유무를 확인한다.대상자의 상태 변화를 효울적으로 체크할 수 있다.IPC 적용10/4-10/10passive한 다리 맛사지를 통해 DVT를 예방한다정해진 시간에 IPC를 적용해 준다. (하루 세 번 1시간씩)passive한 다리 맛사지를 통해 DVT를 예방한다Ⅴ 진단검사1. 일반 생화학 검사검사명칭10/410/810/10단위O2/iCa/Glucose :7.26↓/55↑/67↓/-2.8/24.7↑/90↓/13.6↓/26↑/0.68↓/194↑-호흡수가 정상수치를 유지한다-ABGA수준이 정상이다-청진상 호흡음이 정상이다①대상자를 자극하여 자발호흡을 하게 한다.- 대상자가 잠에 들어 apnea를 보이면 가슴부위를 자극하며 숨을 쉬게 하였다.②산소요법을 적용한다.- 의사의 order에 맞게 facial mask를 통해 O2 10L적용 하였다.③호흡상태를 사정한다.④ABGA수준을 사정한다.⑤대상자의 체위를 변경한다.- Fowler's Position-> Rt.lateral⑥shock 징후를 확인한다.- 빈맥, RR증가, LOC변화, 차고축축한 피부, U/O감소 의 증상이 있는지 확인하였다.*활력징후는 대상자의 현재 상태를 잘 알 수 있는 가장 기본적인 지표이다.*PaCO2, SPO2, 일 호흡량 등을 사정하는 것은 치료와 간호의 효과를 평가할 수 있는 지표가 된다.*체위를 간단하게 변경하는 것은 점액을 이동시키고, 기침 반사를 시작하고 배출시킬 수 있다. 가슴이 낮은 위치에 있을 때는 중력이 낮은 엽과 기관지에서부터 점액의 이동을 도와준다. 객담배출을 위해 체위배액, 타진, 진동법이 포함된다.pH/pCO2/pO2/BE/HCO3/O2sat/O2con/TCO2/iCa/Glucose :7.30↓/50↑/81/-3.0/24/98 /15.3↓/25.3↑/1.30↓/180↑RR 19회폐음 crackle함불규칙한 호흡양상 보임=> O2sat는 정상수치에 있지만, 환자 의식이 혼미하여 수면 시 apnea 발생 할 수 있으므로 지속적인 관찰을 통해 자발 호흡을 유지하게 한다.# 2. 항 응고제제 투여로 인한 지혈시간 증가와 관련된 출혈 위험성월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재계획10/10(HOD:22)O- Fraxiparine 3800IU Axa/0.4mL 10/6~10/10 IV 투여-PT(sec)12.512.913.4PT(%)79.076.059.5PT(INR)1.21.31.27aPTT3.

의/약학| 2013.11.20| 15페이지| 2,000원| 조회(201)

중환자실 케이스, 뇌경색 케이스, CI 케이스

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다발성골수종 (Multiple myeloma)

Nursing process Note사정1. 간호의 시작1) 건강력 사정 (Health History Assessment)(1) 사회 인구학적 자료 및 질병관련 자료? 나이: 47? 성별: F? 교육: 고졸? 키/몸무게/BMI: 158.4/ 55.3/ 22.04 → (정상)? 식습관: 식욕부진 전에는 편식하는 것 없이 다 잘 드셨다고 함. 2011년 골수이식 후 몸무게 5Kg가량 줄어 균형 있는 식단을 위해 신경을 쓰셨다고 함.? 흡연: 하지 않음? 음주: 하지 않음? 결혼상태: 사별 (교통사고로 사망)? 종교: 없음? 직업: 과거 회사를 다녔으나 남편 사망 후 음식점 운영.? 입원날짜: 2013년 8월 22일? 입원목적: #2 VAD CTx위해 입원 (#1~4 VAD CTx)? 진단명: [주진단] Multiple myeloma? 질병의 진행상태: 2011년 어지럼증으로 계단에서 굴러 병원 입원하여 검사결과 multiple myeloma진단 받고 2011년 8월 자가조혈모세포이식수술 시행함. 2013.6.21 #1 VAD chemo시작, D3날 Lab검사 결과 AST와 ALT가 급격히 상승하여 Day4 hold한 채 퇴원함. 지난 8월 25일, 23일에 시행한 혈액겸사 결과 WBC 1.97 RBC 2.80 Hb 9로 정상치보다 매우 낮아 IR-RBC 2unit수혈함.2) 최근의 건강문제? Multiple myeloma로 인해 지속적으로 항암화학치료를 받고 있으며, 그로 인한 부작용으로 식욕부진과 오심, 두통, 팔 저림이 나타났음.? 오른쪽 팔에 쑤시고 저린 통증이 강도가 1~3정도로 간헐적으로 나타남.? 8/25 대상포진 부위 소양감 호소, 항히스타민제 복용중임.? 하루 종일 두통으로 인해 침상에 누워있음.? 밤에 잠을 잘 못 주무신다고 함.? 오심으로 인해 밥을 먹지 못함.? Medication약명효능8/268/278/28Vincristin항암제 (항혈소판 항체생성 억제, 혈소판 탐식 줄임)○○Adriamycin 10mg항암제, 항생제 (RNA중합효소와 DN도제로도 쓰임○Meckool 10mg제토제 *항암제 투여 30분 전 1-2mg/kg IV○○Tacenol 650mg소염진통제○3) 과거 건강력? 당뇨, 고혈압 없음4) 가족 건강력? 환자 아버지: 위암으로 사망5) 사회 심리 영적 건강력? 10세, 12세 된 딸이 두 명 있으며 현재 집에서 환자의 어머니가 딸을 돌보고 계신다. 항암치료 기간 동안 아무도 찾아오지 않았으며 보호자 또한 없이 홀로 치료기간을 보내셨다. 가족에 관해 이야기하는 것을 좋아하지 않으셨다. 가족, 친구, 지인의 방문이 없는 것으로 보아 지지체계가 부족한 것으로 보인다. 항상 혼자 계시고 외로워 보였다.? 현재 종교는 없지만 종교 관련 간행물을 읽어보고 옆 환자와 목사님의 기도에 집중하는 등 신앙 활동에 관심은 갖고 있는 것으로 보인다.6) 건강유지 행위 또는 건강증진 행위 사정? 골수 이식 후 5kg가량 체중이 줄어 균형 있는 식단을 먹기 위해 노력하셨다고 한다. 현재는 항암치료로 인한 두통과 어지럼증으로 인해 침대에 누워 지내는 시간이 대부분 이지만 하루 세 번 적어도 10분씩은 병동을 거닐려고 노력하신다. 또한 구내염을 예방하기 위해 식후에는 꼭 가글액을 사용하신다.7) 각 기관별 사정(1)신체검진? 키/몸무게/BMI: 158.4/ 55.3/ 22.04 → (정상)V/S입원 시 측정값현재 평균치Normal rangeTemperature36.836.436~37°Pulse768460~100회/분Respiration202012~20회/분Blood Pressure110/70110/7090~140/60~90mmHg? 활력징후? 의식상태: 명료함, 개인위생 상태도 좋으시다.(2) 신경계? Glasgow coma scale :15점- 눈뜨기, 운동신경, 구두반응 모두 또렷함? 정신상태: 과거에 있었던 일들을 년도까지 정확히 어휘력에 별다른 문제없이 말씀하심.? 운동기능: 걸음걸이에는 문제가 없으나 계속해서 누워만 계셨고 8/27일에는 물을 뜨러 나오실 때도 세 걸음 걸으신 후 쉬고 약간 비틀 거리기계? 하루에 5~6회 정도 소변을 봄.I/O8/228/238/248/258/268/27Intake126*************33002500Output25*************021501800? I/O? 생화학검사 결과검사종류8/238/268/28정상치단위Routine C.B.CW.B.C CountR.B.C CountHemoglobinHematocritPlatelet Count*1.97*2.80*9.0*26.4237*3.73*3.59*11.5*38.0186*1.89*3.78*12.1*33.21805-104.5-5.514-1842-52150-45010^9/L10^12/Lg/dL%10^9/LW.B.C Diff CountSeg.neutroLymphocytesMonocytesEosinophilsBasophils*75.422.511.60.6*63.124.55.62.20.7*82.8*13.13.9*0.00.255-7020-442-81-40-1%%%%%Mean Corp.IndexM.C.VM.C.HM.C.H.C94.032.034.287.228.1*32.385.828.1*32.880-9427-3333-37flpg%Prothrombin timePT()% of normalPT INRPT Cint.Sec()PT Test.Sec()*100*0.9611.511.0*93.5*1.0411.511.7*100*0.9511.510.70-010-14activated Partial Thromboplastin TimeaPTT Cont.Sec()aPTT Test.Sec()31.026.231.027.131.0*19.525-40Sugar FastingUric AcidTriglycerideCalciumPhosphorusMagnessiumC-reactive proteinC.P.KAmylaseSodiumPotassiumAST(SGOT)ALT(SGPT)Albumin895.31408.42.662.40.27103731434.214204.21894.68.43.82.30.0989751454.813223.87902.]? 우선순위 1) 항암요법 부작용과 관련된 피로→27일부터 계속됨? 우선순위 2) 지지체계 (가족, 집단, 친구)의 결여와 관련된 사회적 고립→27일부터 계속됨※ 8월 29일 [실습 4일차]? 우선순위 1) 항암요법 부작용과 관련된 피로→27일부터 계속됨? 우선순위 2) 불확실한 예후와 관련된 불안? 우선순위 3) 지지체계 (가족, 집단, 친구)의 결여와 관련된 사회적 고립→27일부터 계속됨계획중재평가? Nursing process에 있는 계획, 중재, 평가는 그 전날부터 똑같이 이어질 경우 다시 쓰지 않고, 대상자의 상태 변화에 따라 추가된 내용만 새로 추가하였다.#1. 항암요법 부작용과 관련된 피로DateTimeAssessmentPlanningDeliveryof actionEvaluation and Re-planningNursingdiagnosisEtiologySign&SymptomPrioritysettingCareplanningOutcomeCriteria8/27피로항암요법 부작용objective? VAD 투여 4일차임.? 9:00 아침식사 후 침대 위에 눈을 감은 채 누워 있음15:00 침대에 누워 눈을 감은채 노래를 듣고 있음1순위?피로도 정도에 대해 사정한다.?활동과 휴식을 사정한다.?영양과 수분섭취를 권장한다.단기목표 : 환자는 피로를 느끼지 않는다.에너지가 향상되었다고 말로 표현한다.장기목표 : 효율적인 피로감 조절로 활력감을 높여 일상생활을 가능하게 한다.? VAS를 이용하여 피로도가 1~10중에 어디에 해당하는지 물어보았다.? vatal sign을 check하면서 누워만 계시지 말고 병동 산책도 하면서 적절한 활동을 하시라고 권유했다.? Input & Output를 check하면서 물을 많이 마시고 과일도 자주 드시라고 했다.? 환자는 피로도가 7정도라도 대답했다.? 점심 식사 후에 환자는 병실을 돌면서 산책을 했다.ward ambulation하는 모습이 간간히 관찰되었다.? 포도와 복숭아를 드시는 모습이 관찰되었다.subjective? “ 놓고 쓰시라고 권유하였다.? 낮동안의 적당한 활동은 수면에 도움이 될 것이라 말씀 드렸다.? 환자가 ‘그래도 좀 살 것 같긴해.’라고 표현 하였다.? 환자는 규칙적인 수면습관을 갖도록 노력할 것을 약속하였다.subjective? “영양제 좀 맞고 싶어.”#2. 지지체계 (가족, 집단, 친구)의 결여와 관련된 사회적 고립DateTimeAssessmentPlanningDeliveryof actionEvaluation and Re-planningNursingdiagnosisEtiologySign&SymptomPrioritysettingCareplanningOutcomeCriteria8/27사회적 고립지지체계 (가족, 집단, 친구)의 결여objective? 배우자의 부재? 병간호 해주는 사람이 아무도 없음, 2일 동안 병문안 오는 사람 없음.? 같은 5인실 병동에 3명의 환자는 가족이 병간호하며, 다른 1명의 환자는 간병인이 병간호하며 계속 환자 곁에 있음? 가족이야기만 나오면 말을 끊으심.? 종교: 무교2순위?학생간호사의 개인적인 이야기를 먼저 하며 대상자의 개인적인 이야기가 자연스럽게 나오도록 한다.(현재 할 수 있는 일)? 종교적 힘을 빌려 심적 안정과 위안을 받게 한다. (현재 할 수 있는 일)? 다발성 골수종환자들의 모임을 소개해준다. (미래에 간호사가 되었을 때)? 대전지역 자원봉사자를 연계해준다. (미래에 간호사가 되었을 때)[단기적]? 마음의 문을 여는 일차적 대상으로 학생간호사와 공적인 대화가 아니라 사적인 대화까지 할 수 있게 된다.[장기적]? 종교적 믿음으로 삶에 대한 낙천적이고 희망적인 태도와 혼자가 아니라는 생각에서의 마음의 위안을 얻는다.? 가족이외의 새로운 지지체계 집단과 개인의 관계를 형성한다.? 병실 안에 있을 때는 다른 사람의 시선 때문인지 개인적인 말씀을 아끼시기 때문에 병동을 걸어다니시며 산책다니실 때 옆에서 같이 동행하여 대상자분과 이야기를 했다.? 특별한 종교가 없지만 교회 간행물에 관심을 보이셔서 신앙을 가져볼 것을 권유했다보이심

의/약학| 2013.11.20| 14페이지| 2,500원| 조회(263)

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