CHAPTER10. 손 기술 발달의 평가와 중재1.손기술의 구성 요소손기술은 일종의 패턴이다. 이 패턴은 정확성을 위한 시각정보와 촉각 고유 수용체 감각에 의존한다.패턴의 종류*뻗기(reach): 물체를 잡고 옮기기 위해 팔을 뻗고 이동시킴*잡기(grasp): 손이 물체에 도달하는 것*운반하기(carry): 한 공간에서 다른 공간으로 물체를 이동하는 것*자발적으로 놓기(voluntary): 특수한 상황과 시간에 물체를 계획적으로 내려놓음*손 안에서의 조작능력(in-hand manipulation): 물건을 잡은 후 손 안에서 물체를 조절하는 것*양 손의 사용(bilateral hand use): 활동을 성취하기 위해 두 손을 함께 사용하는 것손과 팔이란 용어는 미세한 운동 과제를 수행하기 위해 손과 팔의 다른 부분들이 상호적으로 움직이고 안정화 되는 것을 의미한다.2. 손 기술에 기여한 환경 요인들사회적이고 문화적인 요인은, 특히 다양한 손 기술의 획득과 사용에 중요한 역할을 할 것이다. 손기술 발달에 영향을 주는 사회적 요소에는 사회경제적인 지위,성,역활에 대한 기대를 포함한다. 문화에 따라 소근육 운동을 하기 위해 아이들이 필요한 지각에 영향을 줄 수 있다. 이는 문화집단에서 놀이의 중요성에 대한 관점과 관련된다. 어떤 집단에서는 놀잇감이 미세한 소근육 운동 기술의 발달을 유도해 주는 기회를 제공 하는 것에 높은 가치를 둔다. 반면에 다른 문화에서는 공이나 동물 그리고 놀이 장난감을 타는 것과 같은 대근육 운동놀이 도구를 갖고 노는 것에 가치를 둔다. 또 어떤 문화에서는 아이들의 놀이를 중요하게 생각하지 않는다. 그래서 어떤 종류의 놀이 기구도 사용할 만한 것이 별로 없다.3. 손 기술에 있어서 내담자 요인의 기여1)시각기술(Visual skills)시각 기술은 손 기능의 발달에 중요한 역할을 한다. 시각은 새로운 운동 기술 학습에 특히 중요하다.2)체성 감각기능(Somatosensory functions)손과 손 기술, 체성 감각 기술 사이의 관계는 유력들의 많은 손 기술 발달에 결정적이다. 손가락 끝으로 잡기는 많은 유형의 물체 속성에 관한 정확한 정보를 수집하는 역할을 한다.3)감각 통합(Sensory integration)손의 사용에 있어서 가장 크게 영향을 미치는 감각 통합 장애의 유형에는 감각 입력의 문제, 민감한 촉각, 서툰 촉각식별, 그리고 통합 운동 장애가 있다. 감각 입력이 부족한 아동은 손 기술과 관련된 활동을 적게 할 수밖에 없다. 촉각 방어를 가진 아동은 다양한 물체에 노출을 제한하는 식으로 어떤 물체와의 접촉을 회피하게 된다.4)근육의 기능(Muscle functions)근육의 기능에는 근육의 힘, 근 긴장도, 근육의 지구력 등이 포함된다. 충분한 근력은 잡기 패턴의 모든 형태와 옮기는 동안 이러한 패턴의 유지를 위해서 필요하다.4. 일반적 발달에서 고려할 사항손 기술의 발달에서 특별히 적용한 두 가지 원리는 큰 덩어리로 움직이는 운동에서 특별히 세부적으로 움직이는 운동, 그리고 근위에서 원위(중심과 가까운 쪽에서 먼 쪽으로)이다정확한 움직임 또는 안정성과 동작의 패턴을 효과적으로 결합하는 능력에 의존한다. 아이들은 효과적으로 균형을 유지하기 위해 한쪽이나 양쪽 팔의 빈번한 사용 없이 바로선 자세에서 몸통을 고정시키고 유지시키는 능력을 발달시켜야 한다. 그리고 아이들은 견갑 상완골,팔꿈치,손목 관절에서 안정성과 운동성의 패턴을 순차적으로 발달시킨다. 정상적인 기능을 위해 관절은 작거나 중간이거나 큰 범위 안에서 움직이고, 정상적인ROM 안에 어떤 점을 고정시킬 수 있어야 한다. 팔과 손의 활동에 근위부 관절은 더 고정되고 손가락들이 움직이는 동안 팔이 고정되므로 잡기(grasp)의 예가 된다. 그러나 운반(carrying)하기는 팔이 움직이는 동안에 원위부의 관절들이 고정된다.5. 손 기술의 발달1)뻗기와 옮기기(Reach and carry)팔을 사용하는 뻗기 동작은 대략 12-22주의 연령대에서 일어난다. 성숙한 뻗기 동작은 일반적으로 흥미가 있는 물체를 향한 체간의 신전과 경미한 회어 더 원위쪽에 있는 관절에 협력수축이 더 자주 나타난다. 아이는 약간 회전하는 동안 안정된, 즉 고정된 전완을 유지할 수 있어야 하며, 사물을 최상의 위치로 있게 하기 위해 옮기는 동안 전완과 손목의 위치를 수정할 수 있어야 한다.2)잡기 패턴(Grasp patterns)잡기에는 엄지손가락의 대립이 포함되지 않는 갈고리 잡기(hook grasp)와 손바닥 전체로 잡기(power grasp), 그리고 측면집기(lateral pinch)로 나눌 수 있는데 이 중에서 엄지의 대립이 포함되는 것은 손끝과 손바닥으로 잡기(palmar pinch) 이다. 손바닥 잡기는 표준화된 잡기(stantard), 원통잡기(cylindrical),원형잡기(disk grasp)로 나뉜다.두 가지 종류의 표준화된 쥐기에는 엄지와 두 번째 손가락의 대립으로 설명되는 엄지에서 엄지(pad-to-pad),두 점으로 잡기(two-point pinch) 또는 집게 잡기(pin-cer-grasp)가 그것이다. 엄지와 동시에 두 번째 손가락, 그리고 세 번째 손가락 면이 대립되는데 이것은 잡기의 안정성을 높여주는 것으로 ‘3점으로 잡기(three-point pinch)’ 라고 하거나 또는 ‘3점 끝으로 가볍게 잡기(three-jaw chuck grasp)’ 라고 한다.3)손 조각 기술(in-hand manipulation)손 조작능력에는 ‘손가락에서 손바닥으로 전환, 손바닥에서 손가락으로 전환, 들어올리기, 단순한 회전, 복잡한 회전’의 5가지 기초 유형이 있다. 조작을 잘 사용하지 못할 때 아이들이 사용하는 전형적인 형태는 손을 바꾸는 것, 그리고 손으로부터 손으로 이동시키는 것이 있다.4)자발적으로 놓기(Voluntary release)9개월 된 유아는 다른 손으로 고정하지 않고도 사물을 놓기 시작한다. 1세 된 아이는 견관절, 주관절 그리고 손목의 안정화와 함께 사물을 놓을 수 있다. 그러나 MCP관절은 이 패턴을 하는 동안에는 불안정하기 때문에 유아는 계속적으로 과도한 손가락 신전을 보인다 양측 손 사용은 비대칭에서 대칭으로 구별된 비대칭적 움직임으로 진행된다. 비대칭은 약 3개월까지 운동 패턴의 특징으로 나타난다. 대칭적 패턴은 3-10개월 사이의 아동들이 손을 양측으로 뻗고, 잡고 그리고 손을 입으로 가져가는 초기의 활동들이 두드러지게 나타난다.6)도구의 사용peabody 발달 운동 Scales의 발달은 가위 기술을 위한 전형적인 순서를 확립한다.2세 아동은 가위로 자를 수 있다2.5세 아동은 종이를 15cm 조각으로 자를 수 있다.3-3.5세 아동은 15cm의 긴 선을 자를 수 있다.3.5-4세 아동은 원 모양을 자를 수 있다.4.5-5세 아동은 사각형 모양을 자를 수 있다.6. 아동의 작업 활동에서 손 기술의 관계1)놀이유아들이 시각적, 청각적 감각을 통하여 사람과 물체를 사용한다 할지라도 그들의 감각은 더디고, 중요한 정보를 즉각적으로 가지고 오지 못하며, 오직 접촉 감각을 통해서만 가져 올 수 있다. 일반적으로 아동이 이러한 사물들을 조작하는 것을 ‘놀이’라고 명명한다. 왜냐하면 그것에는 의지와 수행하는 즐거움이 있기 때문이다.2)일상생활활동들일상생활활동은 손 기술의 모든 형태의 사용 능력에 의존한다. 특별한 기술은 손가락 조작과 쥐기 능력, 서로 보완하는 방법으로서 하는 양 손의 사용, 다양한 자세에서 그리고 보거나 보지 않아도 손을 사용하는 능력, 점점 복잡한 행동 순서들의 실행, 자동적 발달이 그것이다.3)학교의 기능학교 환경에서 독립적인 기능은 효과적인 소근육 운동 기술을 요구한다. 유치원부터 초기 초등학교 학년 동안 아동은 학교에 있는 대부분 소근육 운동 기술의 사용이 원활해야 한다. 이런 모든 학년에서 가장 중요한 소근육 운동 활동은 종이에 연필로 수행하는 과제이다.7. 손상받은 손이 갖고 있는 손 기술의 일반적인 운동 문제광범위하고 다양한 장애를 가지고 있는 아동들은 손 기능에 어려움을 갖기 쉽다. 이러한 장애로는 뇌성마비, DCD, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 그리고 지적 장애와 간질이 있다. 공통적인 문제들 중 하또 다른 공통적인 문제는 빈약하게 저하된 수준에서 움직이는 것이다. 이것은 근력이나 관절 가동범위를 뜻하는 용어 중에 효과적으로 등급화되지 않은 움직임을 언급하게 될 것이다. 마지막으로 공통적인 유형은 잡기 전에 물건의 특성에 따른 손의 모양을 만들기가 어렵다는 것이다. 움직임의 단계화와 관련된 문제는 전형적으로 비정상적인 근 긴장도, 근육 약화, 또는 촉감각 장애 등이 있다. 감각 장애가 있는 아이는 피드백을 인지하고 평가하는 데 어려움을 겪으므로 과제에 필요한 힘과 움직임의 범위를 정확히 계획할 수 없다.8. 장애 아동의 손상 받은 손 기술에 영향을 미치는 그 밖의 요인들1)체성 감각 문제체성 감각 문제는 운동 조절이 좋아도 손 기능에 심각한 문제를 가져올 수 있으면 부족한 손 기능은 체성 감각 정보를 받아들이는 데 한계가 있을 수 있다. 촉각 구별 능력이 부족한 아동들은 자신의 손가락이 서로 어떻게 움직이는지 서로 어떻게 분리되어 움직이는지에 대한 부족한 피드백을 받는다. 또한 촉각 구별 능력의 부족은 잡기에 있어 필요한 힘을 내고 조절하고 옮기는 데에 어려움을 갖는다.2)편마비 아동이 배움을 포기하는 현상3)다양한 발달의 어려움을 가진 아동과 청소년들의 손 기술 문제4)장애 아동과 정상 아동 간 발달 경향의 차이뇌성마비 아동 중 편마비와 사지마비 아동의 발달 패턴이 ‘경증, 중간 정도, 매우 심한’ 정도로 각각 개인별로 다른 패턴을 나타낸다. 손 기술에 있어서 수행하지 못하는 행동이 점점 더 확연하게 들어나는 것이 서서히 증가된다. 일반적으로, 사지마비 뇌성마비 아동은 편측 뇌성마비 아동들보다 시간이 지나면서 기능적인 질에 있어서 떨어짐을 보였다.9. 아동의 손 기술의 평가1)손 기술 문제에 대한 선별 검사치료사가 일상생활 기술에서 기능적인 문제점을 확인했을 때 문제점에 대한 대근육 동작과 손 기술 수행의 평가를 실행하는 데 평가에 대한 분별성을 결정하기 위해 자료 수집을 지속적으로 하는 것이 필요하다. 치료사는 부모, 선생님, 아동, 그 외에 다른 전
