Ⅰ.서론1.연구의 필요성 및 목적Ⅱ.사례연구1.환자의 간호정보1)일반적사항2)대상자의 가족력(1)가족력(2)과거력(3)현 병력3)건강사정(1)건강관리 양상(2)영양-대사 양상(3)배설양상(4)활동과 휴식양상(5)역할관계 양상(6)인지-지각 양상(7)기타4)신체 검진2.진단적 검사3.사용되는 약물4.문헌고찰5.대상자의 수술 전 간호사정(수술 Case인 경우)6.대상자의 수술 중 간호기록지(수술 Case인 경우)7.마취 후 회복상태 관찰 기록(수술 Case인 경우)8.회복실간호기록지9.간호과정1)가능한 간호진단 목록2)간호과정 적용Ⅲ.결론 및 후기-참고문헌Ⅰ.서론1.연구의 필요성언젠가 ‘질병관리본부에 따르면 우리나라 50세 이상 성인 8명 중 1명(12.5%) 골관절염(osteoarthritis)을 앓고 있으며, 특히 여성은 남성보다 3.7배나 높았다.’라는 기사를 본적이 있는데, 실제로 수술방에서 느낀점은 골관절염환자들이 많다는 것이였다. TKR환자들이 일주일에 2~3분 있을 정도로 흔한 수술이였다. 그러나 OP과정을 보는 도중 흔한 수술이라고해서 쉬운 수술이 아니라는 것을 깨닫게 되었고 골관절염(osteoarthritis)으로 TKR(Total Knee Replement)수술을 하는 대상자를 case로 잡기로 하였다.Ⅱ.사례연구1.환자의 간호정보1)일반적 사항?이름: 김xx?성별/연령: 68세 /여성?체중/신장: 155cm/ 61kg?입원일:2016년 3월 14일 13시:10 수술일: 2015년 3월 15일?주호소: 양쪽 무릎 통증 (both knee pain)?진단명/수술명: Deg OA knee(both)/ both TKR(Total Knee Replacement)2)대상자의 건강력(1)가족력(고혈압, 당뇨, 천식, 결핵, 간염 등 유전성질환 유무): 무(2)과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하는 약물): 고혈압(06 천호내과)(3)현병력발병 당시~입원일: 내원 1년 전부터 양쪽 무릎 통증 시작되어 local, 한의원 다니다가 통증 지속되어 치료하기무릎 관절에 Swelling과 pain이 있음신경계: 뇌기능신체 검진 결과: 이상없음2.진단적 검사혈액 검사항목정상범주03/0713:59분03/1515:32분임상적 의의WBC count4~10x10³/μL4.75↑10.55감염, 조직죄사, 정서적 또는 신체적 외상, 스트레스RBC count4.0~5.4x10^6/u4.24↓3.43출혈, 빈혈, 진행된 암, 식이결핍Hb12~16g/dL13.5↓11.1빈혈Hct (Hematocrit)36~48%38.6↓31.2빈혈(적혈구 수 감소)MCV82~98fL91.090.8MCH27~31pg31.932.5MCHC33~37g/dl35.035.7Platelet count150~400x10³/μL238192RDW11.5~14.5%12.812.8PDW11~65%48.043.0일반화학검사항목정상범주03/07(14:01분)03/16(07:53분)임상적 의의Glucose70~99mg/dL↑122↑167Calcium8.4~10.2mg/dL8.98.3Phosphorus2.5~4.6mg/dL3.83.6Uric acid2.9~7.0mg/dL4.94.1BUN(urea nitrogen)6~26mg/dL16.313.6Creatinine0.6~1.2mg/dL↓0.59↓0.54Cholesterol120~199mg/dL199158Protein6.4~8.3g/dL7.3↓6.0Albumin3.8~5.3g/dL4.64.0Bilirubin0.2~1.2mg/dL0.51.1AST0~40 IU/L2322ALT0~40 IU/L2520ALP35~104 IU/L5944Na135~145mEq/L142138K3.5~5.5mEq/L4.23.6Cl96~111uEq/L105104검사항목2016-03-072016-03-15임상적의의Ab screen test(불규칙항체선별검사)NegativeCrossmatching(교차시험)O+O+/O+ABO cell typeOOABO serum typeOORh(D) type++*종합의의 :2016-03-15 수술로 인한 출혈위험성과 감염위험성3.사용, 기침, 호흡곤란, 흉부 X선 이상, 호산구증가 등을 수반하는 간질성 폐렴, PIE증후군 등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 부신피질호르몬제 투여등 적절한 처치를 한다.-균교대증: 드물게 구내염, 칸디다증이 나타날 수 있다.-비타민결핍증: 드물게 비타민 K결핍증상(저프로트롬빈혈증, 출혈경향 등), 비타민 B군 결핍증상(설염, 구내염, 식욕부진, 신경염등)이 나타날 수 있다.Vancomycin INF4V/ IV/ 1회/ op prepare2016-03-15-유효균종연쇄구균, 포도구균, 클로스트리듐 다이피셀, 디프테로이드균-적응증1)심내막염, 골수염, 관절염, 복막염, 수막염, 화상ㆍ수술창 등의 표재성 2차감염증2)폐렴, 패혈증, 폐농양, 농흉3)페니실린계 및 세팔로스포린계 항생물질로 치료가 되지 않는 중증 감염증4)소장결장염 및 클로스트리듐 다이피셀에 의해 야기된 항생물질 관련 위막성 대장염(경구투여로 치료)-정신신경계:드물게 쇽, 아나필락시양 증상이 나타날 수 있다-소화기계: 드물게 묽은 변, 설사, 구토, 복통 등이 나타날 수 있다.-혈액계:때때로 적혈구 감소, 백혈구 감소, 혈소판 감소, 호산구 증가가 나타날 수 있다.-중추신경계:드물게 어지러움, 이명, 청력저하 등 제8뇌신경장애가 나타날 수 있다.-신장:BUN, 크레아티닌 상승 등의 신부전이 나타날 수 있다.-피부:박탈피부염, 수포성 피부염, 스트빈스-존슨증후군이 나타날 수 있다.-과민반응:호흡곤란, 두드러기, 가려움, 천명, 저혈암 등이 나타날 수 있다.4.문헌고찰질환명/수술명질환명:Deg OA knee(degenerative osteoarthritis knee)수술명:TKR(Total Knee Replement)정의골관절염(osteoarthritis)은 퇴행성 관절염이라고도 하며, 관절염의 가장 흔한 형태이며 활막관절(synovial joint)의 만성적인 진행성, 비염증성 관절질환으로 연령이 증가함에 따라 발생이 증가한다. 55세 이상 성인의 80%가 골관절염골부에서 골기질 성분이 마모되어 시작된다. 연골이 닳게 되어 관절면에 미란(erosion)이 생기고 연골부가 점차 갈라지고 얇아지면서 뼈가 노출 되고 뼈 마찰로 통증과 관절이 붓는다. 시간이 지나 뼈의 관절 구조가 변하고 관절의 가동력이 제한받게 된다. 이현상을 ‘마모’(wear and tear) 과정이라고 한다. 즉 외부적 힘에 대하여 관절면의 견디는 힘이 약해지고 조직이 퇴행된다.2)골증식체연골부의 마찰로 연골부의 뼈가 과잉으로 증식된 골증식체(osteophyte)가 형성되는데 이를 골관절 구순(bony spur)이라고 한다.3)헤베르덴 골성비대특징적으로 헤베르덴 골성비대(Heberden's nodes)가 있는데 이는 원위지 관절(distal interphalangeal jo-int)의 섬유성 관절낭이 점액성 변형을 일으켜 피하종창을 형성하여 골화된 것으로, 연골에서 떨어져 나온 조각들이 활액 내를 떠다니다 활액막에 부착하여 활액이 증가된 이상적 비대 증으로 나타나는 것이다.진단골관절염은 병력과 신체검진 결과를 기초로 하여 X-선촬영, 골스캔, 컴퓨터단층 촬영, 자기공명영상 등의 방사선 검사 등을 통하여 진단한다. 임상소견은 대부분 정상이나 활액에 다소의 백혈구 증가와 연골 파편이 있다. 방사선상으로 관절강이 좁아지고 관절면의 불규칙성을 볼 수 있다.치료 및 수술골관절염 치료의 목표는 통증과 염증조절, 불구의 예방, 관절기능의 유지 및 향상에 초점을 두며, 약물요법과 비약물요법, 보완대체요법이 사용된다. 그러나 보존적 치료에도 통증이 경감되지 않거나 관절 기능상실, 독립적 자가간호수행이 어려울 경우 수술적 방법을 이용한다.1) 보존적 치료 방법(1) 생활 습관 개선나쁜 자세나 습관, 생활 직업, 운동활동 등 관절에 무리가 되는 것을 가급적 하지 말거나 비만인 경우 체중 부하가 퇴행성 관절염발생을 일으킬수 있으므로 체중을 감소하며, 또한 지팡이 등의 보조기구를 이용하여 부하를 줄여 통증을 감소시킬수 있다.(2) 약물 요법약물요법은 증상의 정도에 따라 사용하며hrosis수술 후 진단명:Deg OA knee(B)수술명: both TKR의식수준alert(0) drowy stupor semicoma coma수술동의서예(0) 아니오수술 전 투약 여부 확인예(0) 아니오소지품, 장신구 제거예(0) 아니오피부준비예(0) 아니오금식여부 확인예(0) 아니오배뇨, 배변예(0) 아니오정맥확보예(0) 아니오검사결과지 부착예(0) 아니오감염여부HBsAg AIDS MRSA VDRL 기타6.대상자의 수술 중 간호기록지(수술 Case인 경우)수술체위Supine(0) Prone LithotomyJack-knife semi-flower'sLateral 기타마취 종류전신마취(0) 척추마취 국소마취신경차단 경막 외 마취 기타마취세보프란 흡입액 08:25~13:05 (280분)산소 08:25~13:05 (280분)소다라임(450G/1.5HR) 08:25~13:05수액확보H/S 1L피부준비배액관종류크기수량부위Hemo-vac400mL2Knee(B)검사물검사종류biopsy1개부위Rt,Lt ACL(anterior cruciate ligament)수술에 사용된 거즈 및 기구 점검종류1차2차3차거즈808080봉합침일치일치일치knife일치일치일치기구일치일치일치기타이식 및 보철Rt,Lt Knee implant7.마취 후 회복상태 관찰 기록(수술 Case인 경우)마취 후 회복점수(Post-Anesthetic Score)점수2016-03-15 PM 13:152016-03-15PM 13:50운동(Activity)사지 중 4부위222사지중 2부위1전혀 못함0호흡(Respiration)심호흡가능함, 기침 자유로움222호흡곤란/제한된 호흡1무호흡0순환(Circulation)BP+마취 전 수준의 20%222BP+마취 전 수준의 20~50%1BP+마취 전 수준의 50%0의식(Consciousness)완전 깨어 있음212부르면 깸1무반응0피부색(Color)정상222창백, 암적색, 황달, 기타1청색증0total10910총 10점이 되어야 회복실 퇴실이 가능함8.회복실 간호기록지마취
사 례 연 구(1) 서론(연구의 필요성 및 목적)폐렴(Pneumonia)은 국내 감염병중 사망률 1위를 차지하는 질환으로 사회ㆍ경제적 부담이 큰 질환이다.폐렴구균성 폐렴 치사율이 10~20%에 이르는 치명적인 질환으로, 영·유아나 노년층과 같은 고위험군은 치사율이 50%를 넘는 것으로 나타나고 있다. 급성 중이염의 경우 3세 미만 영·유아의 80%가 한 번은 걸릴 만큼 아이들에게 가장 흔하게 발병하는 질환이다. 재발률이 매우 높고 증상이 오랜 기간 지속되면 청력 장애 후유증을 겪을 수도 있다.또한 현재 중동호흡기증후군(MERS-CoV)에 대한 관심이 커지고 감염 환자의 합병증으로 폐렴과 고열증상이 나타나고 있는데. 사례연구를 통해 폐렴의 원인과 증상을 파악하고 치료 및 예방 그리고 그에 해당하는 간호를 하기 위함이다.(2) 문헌고찰 (질병명, 정의, 원인, 증상, 진단검사, 치료 및 간호)질병명:Pneumonia정의폐렴(Pneumonia)은 페실질에 급성 엽증이 발생된 것으로 항생제의 발달로 치료가 가능해졌음에도 폐렴으로 인한 사망률이 높아 감염질환의 주요한 사망원인이 되고있다. 특히 노년기의 가장 흔한 직접적인 사망원인이다.원인1.정상 방어기전의 손상공기여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 폐포 대식세포의 방어 작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.2.유발 위험요인에 노출1)의식상태 저하: 기침 반사와 후두개 반사를 억제하여 흡입성 감염 방생2)기관내 삽관: 기침 반사 억제와 점액섬모 방어기전 손상3)공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화: 점액섬모 방어기전 손상4)영양장애: 림프구와 백혈구의 기능 변화, 구강인두(oropharynx) 상주균의 증식3.폐렴균 침입1)흡인: 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡입2)흡입: 공기 중 폐염균이 호흡기도를 통해 흡입3)혈액: 신체의 다른 감염원에서 혈액으로 통해 확산폐렴의 분류1.유행성 폐렴(지역사회 획득 폐렴,community-acquired pneumonia:CA 후에 증상이 호전되나 노인이나 알코올 중독증, 영양 장애, 만성 폐쇄성폐질환의 위험요인을 가진 환자는 치료가 지연된다.-폐고름집: 흔한 합병증으로 그람 양성균과 음성균으로 발생한다.-심장막염: 세군이 혈행성으로 전파된다.-수막염: 지남력 저하, 혼돈, 기면을 보이면 뇌척수액 검사를 시행한다. 목이 뻣뻣해지는 증상을 확인하여 저산소혈증으로 인한 증상과 구별할 필요가 있다.-심내막염: 심내막과 심장 판만에 균이 파급되어 발생한다.-패혈증(septicemia)과 세균성 쇼크(septic shock)-복부팽만, 마비성 장폐색 등 발생 할 수 있다.치료광범위 항생제를 초기에 사용하고, 객담 및 혈액 배양과 항생제 적합성 결과에 따라 항생제를 바꾸어 투여하기도 한다.Penicillin이나 그 외 다른 항생제를 주기 전에 병력을 자세히 조사하여 약에 대한 과민반응이 있는지 물어보고 과민성 검사를 실시한다. 과민성이 있을 떄는 다른 항생제를 사용한다. 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다. 항생제의 부작용으로 설사, 구토, 구역, 연조직 부작용, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크(anaphylactic shock) 등이 나타나는지 관찰한다. 알레르기의 증상이 나타나면 즉시 보고한다. 항생제 치료를 하는데도 증상이 완화되지 않으면 다른 합병증이 발생했는지 재평가를 한다. 항생제 요법은 세균 감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선 될 때까지 계속한다.(3) 간호과정① 간호사정현병력?발병 시부터 병원에 오기까지의 상황내원 1개월 전부터 움직이면 숨찬증상(평지에서 급하게 걸을때나 평균 또래와 걸을 때 증상이 나타남)이 있던 중 내원 3주전부터 가래 동반하는 기침증상 보이다가 외부병원(성베드로병원)에서 CT 상 Pneumonia 있어 5월 28일 본원 호흡기 내과 경유. 입원 위하여 응급실을 통해 보호자(아들)와 함께 도보로 8동병동 입원 Care 후 5월 29일 12시 8서병동 전동함?입원 후 현재까지의 경과(매일의 활력징후, 섭취량/배설량 등의 자료호흡 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿보조근육사용 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿흉곽확장 : ＿＿＿＿＿＿＿입술을 오므리고 숨을 쉼 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿비익호흡 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿흉부검진 : 술통형 ? 측만증 ? 기타 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿기침 : 무 ? 유 ■기침시 객담배출 : 무 ?유 ■ 색 : 옅은 노랑 양 : ＿＿＿ 농도 : 옅음4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 7~8 시간/1일 ＿＿＿＿＿＿＿＿2) 숙면여부 예 ■아니오 ? 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4) 낮잠 여부무 ■유 ?5) 기동성 장애무 ■유 ?6) 일상활동의 제한무 ■유 ?7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족)무 ■유 ? ＿＿＿＿＿8) 피로나 허약감 호소무 ■유 ? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9) 운동습관 무10) 물리치료 의뢰여부무 ■유 ? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11) 여가활동 무12) 사회활동 무13) 호흡곤란무 ?유 ■촉진요인 : ＿＿＿＿＿＿＿좌식호흡 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿보조근육사용 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 흉곽확장 : ＿＿＿＿＿＿＿입술을 오므리고 숨을 쉼 : ＿＿＿＿ 비익호흡 : ＿＿＿＿＿＿흉부검진 : 술통형 ?측만증 ?기타 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿기침 무 ? 유 ?기침시 객담배출 무 ?유 ■ 색 : 옅은색 양 : 많음 농도 : 연함14) 활동에 제한기동 : 자세 ? 몸무게 지탱 ? 균형 ?옷입기 ? 몸치장 ? 구강청결 ?대소변보기 : 화장실 ? 이동식변기 ? 침상변기 ?목욕 : 샤워 ? 통목욕 ?배뇨장애소변정체전 요실금기능적 요실금복압성 요실금긴박성 요실금신경인성 요실금긴박성 요실금 위험성요배설 향상 가능성축뇨성 요실금변실금변비설사상상 변비변비 위험성가스교환장애불면증수면 박탈수면 향상 가능성비사용 증후군 위험성침상 체위이동 장애운동 장애이동 능력 장애보행 장애휠체어 사용 장애여가활동 부족비활동적 생활양식수술 후 회복지연에너지 교류장애피로활동의?이유 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿신체적 제약/질병으로 인한 영향 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿성적 관심사, 습관 혹은 문제점 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무 ■ 유 ? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿정서상태 : 매우 안정 ?안정 ■불안정 ?매우 불안정 ?현재 질병에 대한 느낌 : 수용 ■무관심 ?분노 ?부정 ?평상시 대상자의 대응 방법 : 독립적 ■의존적 ?평상시 가족의 대응 방법 : 대화지역사회의 대응 방법 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿신체적 반응 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿이용 가능한 지지체계 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿자아정체성 장애절망감무력감외로움 위험성무력감 위험성자아개념 향상 가능성힘의 향상 가능성인간 존엄성 손상 위험성희망 향상 가능성만성적 자긍심 저하상황적 자긍심 저하 위험성상황적 자긍심 저하신체상 장애돌봄 제공자 역할 부담감돌봄 제공자 역할 부담감의 위험성부모 역할 장애부모 역할 장애 위험성부모역할 향상가능성가족과정 중단가족과정 향상 가능성가족과정 기능 장애 : 알코올중독부모/영아/아동 애착 장애 위험성사회적 상호작용 장애비효율적 모유수유역할수행 장애모유수유 장애효율적 모유수유부모역할 갈등성문제 호소성기능 장애환경변화 스트레스 증후군환경변화 스트레스 증후군위험성강간상해 증후군강간상해 증후군 : 복합반응강간상해 증후군 : 침묵반응외상 후 증후군외상 후 증후군 위험성두려움영 역진단명감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사결정 양상 : 타인중심 ■자기중심 ?10. 삶의 원리(Life Principles)1) 종교 : 기독교 ?불교 ?가톨릭 ?기타 ?무 ■신앙생활 정도 : 매우 적극적 ?비교적 적극적 ?보통 ?소극적 ?매우 소극적 ?주요 신앙생활습관 : 없음종교상담 의료요구 : 무 ■유 ? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿종교에 대한 신념 : 강함 ?보통 ■약함 ?2) 삶의 목표 :평가 위해 실시함4~12%5.2%6.0%Eosinophils알러지 혹은 기생충 감염 등을 평가 위해 실시함0~10%3.5%3.0%Basophils감염 평가 위해 실시함0~2%0%0%MCV적혈구 내의 혈색소 양 평가 위해 실시함85.5~101.9fl88.2fl90.1flMCH적혈구 한 개당 혈색소양을 평가 위해 실시함27.3~38.0pg30.2pg31.3pgMCHC적혈구 산소 운반능력 평가 위해 실시함31.5~36.5%33.4%32.5%검사명항목검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석5월29일5월30일일반화학검사[Serum]BUN간 대사기능과 신장 배설기능 평가 위해 실시함7~21mg/dl39.7↑31.7↑↑만성통풍Creatinine신장기능 평가 위해 실시함0.6~1.2mg/dl0.80.7GFR신장기능 평가 위해 실시함60~150ml/min70.590672.4031Total protine혈청 총단백량. 알부민, 글로불린 등의 총합 평가위해 실시함6.4~8.2g/dl6.76.8Albumin삼투압 및 간 합성 등 평가 위해 실시함3.8~5.3g/dl3.83.9AST(GOT)조직 세포 손상 평가 위해 실시함15~37 IU/L2533ALT(GPT)간 손상 AST와 비교 등 평가 위해 실시함0~40 IU/L1714Total Bilirubin황달의 진단 과 대사과정 및 경과 평가 위해 실시함0.2~1.4mg/dl0.700.74Sodium체액 수분량의 평형 상태 및 혈청 삼투압의 증감 평가 위해 실시함135~145mmol/L140141Potassium삼투압 및 산염기 평형의 조절 평가 위해 실시함3.4~5.5mmol/L4.44.0Cholride수분평형, 삼투압 조절, 산염기 평형의 조절 등 평가 위해 실시함95~110mmol/L10299LDH고지혈증 및 동맥경화 평가 위해 실시함-Normal160mg/dl151155CPK골격근 및 심근질환 평가 위해 실시함5~55U/ml4642특수 검사(검사명, 검사일, 검사결과 기록)1.검사명:CT Chest(enhance)-검사일시:5월
목 차Ⅰ.서론1.연구의 필요성Ⅱ.본론1.간호정보 조사지● 일반적 사항● 과거력● 현 병력● 신체사정● 진단검사 및 혈액검사● 영양과 대사양상● 배설양상● 활동과 휴식양상● 역할/관계양상2.문헌고찰● 진단명● 원인 또는 유발요인과 병태생리● 주 증상 및 주요 검사 소견● 진단방법● 감별진단을 요하는 질환● 치료● 간호● 합병증 및 예후3.간호과정● 우선순위● 간호진단Ⅲ.결론*참고문헌 및 출처Ⅰ.서론1.연구의 필요성본 간호과정은 2015년 9월 14일부터 25일까지 병원에서 폐렴환자의 관찰을 통한 간호과정사례연구이다.‘2014년 5월 국가필수예방접종(NIP)에 소아 폐렴구균 백신이 추가 되었다. 2015년 9월 27일 질병관리본부 관계자는 소아 폐렴구균 백신 1차접종률이 약99%추정하고 있다’는 내용의 신문기사가 있다. 특히나 요즘과 같은 환절기에는 특히 호흡기 질환이 유행인데 그중 폐렴에 대해서 알아보자폐렴은 발생부위, 원인요소, 임상증상에 따라 분류되며, 그 증상이 일반적 감기와 비슷하여 관심있게 관찰하지 않으면 큰 병으로 진행될 수도 있고 때론 형제들에게 전파되어 오는 경우가 종종 보이곤 하였다. 또한 어린이집, 학교 등과 같이 사람이 많은 곳에서 전파되는 경우도 있다.따라서 폐렴의 적절한 간호를 제공하여, 치료 및 예방을 제공함으로서 의료비용을 줄이고 재발의 위험성도 줄일 수 있다. 특히 병원아동병원의 대부분 입원환자인 폐렴환자에 대하여 질병에 관한 문헌고찰을 통하여 간호력 및 어떤 간호과정을 수행할 것인지 알아보고자 하였다.Ⅱ본론소아청소년 간호과정 사례보고서(영아기~청소년기)입원일2015년 9월 14일퇴원일2015년 9월 21일사례연구 시작일2015년 9월 14일(입원 제 1일째)사례연구 종료일2015년 9월 21일(입원 제 7일째)1.간호정보 조사지(간호력)면담자xxx주 양육자모●일반적 사항?이 름:고xx ?성 별:남자 ?생년월일: 2007년 5월 13일 ?나 이:8세?주소:서울특별시 xx동 ?전화번호:02-xxx-xxxx●과거력출생력 ?출생장소: 인정 50.1cm ?출생 시 두위: 33.1cm?특이사항: 없음수유상태: 모유첨가 식이 ?시기:및 이유식 ?종류:질병력: 없음입원력 및 수술력: 없음건간문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관: 없음특이반응: ?태열: 없음 /습진: 없음/ 천식: 없음?약물: 없음 /음식: 없음?기타: 없음예방접종력(접종일, 특이반응여부)?BCG:+?DTP/TOPV 1차 + 2차 + 3차 + 추가1차 + 추가2차?간염 1차 + 2차 + 3차 +?MMR 1차 + 추가접종 +?수두 +?일본뇌염 사백신 1차 + 2차 + 3차 + 추가4차 + 추가5차?기타현재 약물복용여부: 없음●현병력?주 호소 및 병명: 고열(39) 및 기침(가슴통증 동반) 물설사, pneumonia?발병일시: 9월 8일 ?발병형태: 기침 및 고열 ?발병요인:?촉진요인: ?발병부위: 기관지?빈도: 잦은 기침 ?형태: 마른 기침 ?기간:?완화요인 및 악화요인:?입원시 의식상태: 깨어있음입원 경로: 걸어서 외래를 통하여●신체사정?체중: 29kg ?신장: 83cm ?두위?전신외모: 시진시 특이사항 없음?피부색깔: 약간 창백함 상태: 약간 축축함 탄력성: 피부를 잡아당겼을 시 바로 돌아옴 손발톱: 정상색에 특이사항 없음?머리머리카락: 검은색 풍성한 머리에 특이사항 없음 형태: 특이사항 없음크기: 특이사항 없음 압통: 없음 돌출: 없음 기생충: 없음?눈위치, 모양, 대칭: 제 위치에 있으며 타원형에 좌우 대칭이다.사시: 없음 공막: 특이사항 없음 각막: 특이사항 없음 시야: 정상결막: 특이사항 없음 안구: 특이사항 없음 안검: 특이사항 없음?귀이개: 정상적 크기에 좌우대칭이며, 외상 및 특이사항 없음외이: 특이사항 없음 분비물: 없음 고막: 특이사항 없음덩어리: 없음 골 및 공기 전도: 정상?코외형: 외상 및 만곡이 없으며 정상색에 특이사항 없음비강: 맑고 옅은 농도의 콧물이 있음중격: 특이사항 없음 중비갑개: 특이사항 없음 부비동의 압통: 없음?구강입술: 좌우 대칭을 이루며 약간 촉촉하며, 분홍색을 띔치아: 특이사항 없음 잇몸:이사항 없음타액: 초록색의 짙은 객담이 있음?목균형: 좌우 대칭이며 특이사항 없음 운동: 목을 좌우 전후로 움직이는데 이상 없음강직: 없음 덩어리: 없음 갑상선:특이사항 없음혈관: 이상 없음?유방외형:좌우 대칭이며 압통 및 덩어리 없음 유두:특이사항 없음?호흡기호흡: 평균 22~24회 부속근의 사용: 무가슴: 특이사항 없음 폐: 기침시 객담 있음?순환기맥박: 요골동맥 측정시 평균 110회 심장: 특이사항 없음심음: 특이사항 없음?복부형태:편평하며 특이사항 없음 상태: 덩어리나 외상 없고 특이사항 없음장음: 특이사항 없음 복수: 없음 탈장: 없음?항문/직장괄약근: 특이사항 없음 압통: 없음 치루 및 치질: 없음대변 특성: 굵으며 갈색으로 특이사항 없음?생식기남자: 음낭 크기, 고환위치 등 정상이며, 분비물 및 압통등의 특이사항 없음?하지부종: 없음 청색증: 없음 궤양: 없음기형: 없음 상처: 없음?관절손가락, 손목, 팔꿈치 및 어깨: 기형, 부종, 압통 없고, 운동기능 양호고관절, 무릎, 발목: 기형, 부종, 압통 없고, 운동기능 양호척추: 특이사항 없음?임파절(부종, 압통, 크기, 모양, 온도)경부: 부종, 압통 없으며 크기 및 모양 온도 정상쇄골상: 부종, 압통 없으며 크기 및 모양 온도 정상액와: 부종, 압통 없으며 크기 및 모양 온도 정상상박: 부종, 압통 없으며 크기 및 모양 온도 정상서혜: 부종, 압통 없으며 크기 및 모양 온도 정상슬와: 부종, 압통 없으며 크기 및 모양 온도 정상?신경계뇌기능(의식상태, 인지기능)-뇌신경제1: 냄새를 감지하며 특이사항 없음제2: 시력 및 시야 양호제3,4,6: 동공반사 외안운동, 안검하수 및 안구진탕에 대하여 특이사항 없음제5: 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱의 통각검사, 각막반사에 대하여 특이사항 없음제7: 얼굴을 대칭적으로 움직일수 있으며 특이사항 없음제8: 소리에 반응하고 특이사항 없음제9,10: 맛 감별, 구개반사 정상이며, 구개 운동 및 발성 등 특이사항 없음제11: 흉쇄유돌근의 움직임 및 머리돌림 to finger 수행함each finger to thumb 수행함heel down skin 수행함Romberg test 이상없음-운동기능보행 이상없음근긴장 이상없음근력 이상없음불수의 운동 이상없음-감각기능통각, 온각, 진동감 이상없음체위감각, 식별감각, 입체감각, 두지점 식별 이상없음-반사이두박근, 삼두박근, 요골근 이상없음슬개골, 발목 이상없음바빈스키 발가락이 오므라듬(정상)?활동 운동양상맥박: 규칙적이며 120회/분 호흡: 규칙적이며 24회혈압: 100/70 mmHg 체온:39.0도●진단검사 및 혈액검사?혈액검사(2015년 9월 15일)1)CBC,Diff,count항목결과(단위)정상치임상적 의의WBC7.34.0~10.0*10³/mm³증가: 감염, 조직괴사, 염증, 백혈병성 신생물, 정서적 또는 신체적 외상, 스트레스감소: 약물독성, 골수부전, 심한감염, 식이결핍,자가면역질환, 골수침윤, 선천성골수형성부진증RBC4.27↓4.5~5.8*백만mm³증가:탈수, 쇼크, 진성다혈증, 폐기종, 심한운동, 탈수상태, Shock, 부전증, 심폐질환감소: 각종 빈혈, 수혈증, 급성감염증Hb14.113~17 g/dL증가:만성 일산화탄소 중독증(Co중독증), 심장질환, 혈색소 농축감소:빈혈, 임신, 중증 출혈, 백혈병, 아메바증, 이소자각증, 관절염PLT2415~45*10³/mm³증가:골수증식 질환, 원발성 혈소판 증가증, 만성과립구 백혈병, 급성감염증감소:백혈병, 골수에서 생성 저하(재생불량성 빈혈, 방사선노출), 골수의 악성침윤(암전이)2)생화학검사/전해질 검사항목결과(단위)정상치임상적 의의Total protein7.36.8~8.0증가:혈액농축감소:영양결핍Albumin4.03.8~5.3g/dl감소 : 부종, 간경화시 복수, 급만성염증, 신증후군, 화상, 영양결핍Cholesterol105.9↓130-250증가:고콜레스테롤혈증, 급성심근경색증, 갑상선기능저하증, 스트레스, 신증후군감소:갑상선기능항진증, 기아, 흡수불량Total Bilitubin0.30.2-1.5증가: 급만성 간암, 담낭염, 간경화감소:임신, 당뇨병성 케톤산증, 각기병ALT(GPT)18.40~40 IU/L증가:급성간염, 간암, 울혈성 심부전, 급성심근경색Glucose9065-110증가: 당뇨병, 부신의 기능저하감소: 암, 과도한 운동, 영양실조, 간경화BUN87~21mg/d증가 : 신부전증, 신장염, 고단백식사, 조직붕괴 위장관출혈Creatinine0.70.6~1.2mg/dl증가:급,만성 신부전, 쇽, 암감소: 탈수, 화상, 출혈등의 신장 외적 병변Na140137-150 mmol/L증가:탈수증, 염분음료 섭취, 고알데스테론증, 요붕증감소:탈수증, 급/만성 설사, 체내염분손실, Addison씨 병, 비염분 음료 섭취. 뇌하수체기능 저하증, 급성 신부전, 감염K3.73.5-5.2 mmol/L증가:급성 신부전. 무뇨증. 요독증. Addison씨병. 저알도스테론증. 큰 외상. digoxin과다. 패혈증. 과운동. 과식. 산증.감소:구토. 설사. 이뇨제. 과잉하제. 흡수불량. 궤양성 대장.결장선종. 과도한 하제복용 Conn's증후군. 쿠싱 증후군. 요관결장문합수술. 당뇨병. 인슐린 요법시. 영양장애. 알카리증. 2차성알도스테론증.CRP5.23↑0-0.3증가:감염, 조직괴사, 종양, 염증, 스트레스?소변검사항목결과(단위)정상치임상적 의의Color맑은 소변수분 섭취 및 섭취한 음식, 약제, 각종 대사산물에 의해 변한다.SG>=1.0301.005~1.030증가: 탈수, 항이뇨호르몬 부적절분비, 신혈류감소, 당뇨와 단백뇨, 수분제한, 열, 과도한 발한, 설사, 구토감소:수분과다, 요붕증, 신부전, 이뇨작용, 저체온증, 사구체신염, 신우신염pH6.55-8증가:급, 만성 신질환, 대사성 및 호흡성 알칼리혈증, 구토, 세균에 의한 요로감염, 야채 등의 알칼리성 음식 섭취감소:소변 pH가 감소하는 산성뇨 : 대사성, 심한 설사, 고열, 탈수증, 육류 등의 산성 음식 섭취ProtineNegativeNegative(10~20mg/dL)임의뇨 10~20mg/dl 이상:일시적 단백뇨(탈수, 고ive(
성인간호 TKR수술환자case 입니다.
