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[성인간호학] 길랭바레증후군 CASE STUDY

길랭-바레 증후군(Guillian-Barre Syndrome)과 목 명담당교수님학년/반/조제출자제출날짜목 차Ⅰ. 문헌고찰 ----------------------------------------------------------- 11. 질병의 정의 -------------------------------------------------------- 12. 원인 및 위험소인 --------------------------------------------------- 13. 병태 생리 ---------------------------------------------------------- 24. 증상 및 징후 ------------------------------------------------------- 25. 진단 방법 ---------------------------------------------------------- 46. 치료 --------------------------------------------------------------- 57. 간호(관련 간호진단 제시) ------------------------------------------- 6Ⅱ. 참고문헌 ----------------------------------------------------------- 17Ⅰ. 문헌고찰1. 질병의 정의- 길랭-바레 증후군(Guillian-Bare Syndrome)은 다양한 수준의 근쇠약과 마비가 특징적인급성 염증성 탈수초성 질환- 말초신경에 염증이 생겨 신경세포의 축삭을 둘러싸고 있는 수초라는 절연물질이 벗겨져발생하는 급성 마비성 질환- 병이 진행되면서 뇌신경과 척수 신경의 운동기능에 영향을 미침2. 원인 및 위험소인- 정확하게 밝혀진 원인은 없으나, 자가면역 질환과 바이러스와 관련이 있다고 알려짐가. 유발요인- 급성 질병- 위장 관염- 식중독, 폐렴의 일부 원인균 (Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumonia)- : 2~12%4. 증상 및 징후가. 다양한 운동 허약과 마비- 근육과 감각신경, 뇌신경에 이환- 대부분 대칭적으로 하지에 근약화- 대개 하지에서 시작하여 흉부 포함한 상지로 진행, 얼굴까지 침범하는 상행성 쇠약이10~14일 사이에 양측성으로 나타남- 대개 전체 운동마비 일어나며 양 하지의 이완성 마비와 횡경근과 늑간근 지배하는 신경탈수초화는 호흡근의 쇠약상태 유발 → 호흡곤란 초래나. 통증, 감각이상- 감각신경 침범되었을 때 나타남- 저림과 핀으로 찌르는 듯한 감각이 흔히 나타남- 촉진 시 무감각과 과잉감각 나타날 수 있으며 약 25%에서 통증 호소- 보통 사지의 경련통 나타나고 진통제 요구할만큼 심해질 수 있음- 7~10번 중추 신경 침범 : 연하, 발성, 호흡어려움 호소다. 자율신경계 이상- 부정맥, 혈압의 불안정성, 빈맥 혹은 서맥, 홍조, 식은땀, 배뇨장애, 마비성 장 폐색- 환자의 의식이나 각성, 지적 능력에 영향 미치지 않음라. 회복기, 사망- 6개월~1년 넘게 지속될 수 있음- 회복기 동안 침범된 신경의 재수초화 일어남- 완전 회복 또는 영구적 결손남을 수 있음- 회복의 속도 : 다양, 보통 6개월, 대부분 자연적으로 증상 경감- 67~80% 완전회복, 5~10% 심각한 장애 경험- 사망 : 호흡곤란, 자율신경기능부전, 패혈증, 폐색전 등5. 진단- 임상증상과 전문의의 검진?뇌척수액 검사척추의 허리 부분에 부분 마취를 하여 척추강 내 뇌척수액을 뽑아내어 뇌척수액 내의 세균이나 바이러스,전해질과 화학물질의 구성을 보는 검사결과 : 단백질 수치가 점차 증가함?신경전도 검사(Nerve conduction study)말초신경에 전기자극을 준 후 파형을 분석하는 검사결과 : 전도 속도가 느리게 나타남?근전도 검사(Electromyography)바늘을 근육에 삽입하여 전기생리학적 파형을 분석하는 검사결과 : 신경세포의 반응이 느리게 나타남?혈청학적 검사(Serological test)항원과 항체의 특이적인 결합을 기본적인 원리로 해서 생체에 일어나는 면역학적함- 신경에 좋은 항체는 늘려주고, 해로운 항체는 줄여줌- 급성 콩팥기능상실이 치료의 합병증으로 올 수 있음7. 간호1) 간호진단 : 비효과적 호흡양상·관련요인- 점진적인 호흡근 쇠약- 호흡부전- 전반적인 근력악화, 마비- 활동감소 및 부동·간호중재- 비효과적 호흡양상의 증상(빈호흡, 빈맥, 호흡곤란, 청색증, 안절부절, 폐활량의 감소)을관찰함- 기침과 구역반사를 사정함- 기관 절개관이나 기관내관이 있는 경우 커프 상태를 확인함- 연하 능력을 평가함- 필요한 경우 사용할 수 있도록 흡인세트를 준비함- 1~2시간마다 호흡음, 호흡수 및 호흡양상 등을 사정- 호흡기 또는 분무기를 통해 적절한 습도를 제공- ABGA와 맥박산소 농도를 모니터링함- 금기가 아닌 경우 반좌위 또는 좌위를 취해줌- 처방에 따라 기계환기장치를 연결함- 연하장애와 분비물의 제거가 어려운 환자에게 기도청결을 위해 흡인간호를 수행함- 환자와 가족에게 정확한 정보를 제공하고 지지적 간호를 제공함·기대되는 결과 : 호흡상태- 흡인예방과 기도개방성을 유지- 효과적인 호흡양상을 유지2) 간호진단 : 통증·간호중재- 길랭-바레 증후군 환자가 경험하는 통증은 다양함- 근육의 압통과 통증이 심할 수 있으며 환자가 불안해하지 않도록 도와줌- 정기적으로 통증 사정, 통증완화를 위한 온열요법, 이완요법, 마사지 제공- 진통제는 통증으로 인해 불안이 증가되기 전에 정규적으로 투여하고 호흡억압 등의 부작용 관찰함3) 간호진단 : 신체기동성 장애·간호중재- 신체적 기동성 증진과 부동의 합병증 예방을 위해 최소 2회/일 이상의 수동적 근관절 범위운동과 적절한 신체선열 유지- 마비환자에서 심부정맥혈전증과 폐색전증 발생할 수 있음⇒ 예방을 위해 근관절범위운동, 체위변경, 항응고제 복용, 탄력스타킹 착용, 적절한 수분 공급 필요- 욕창 예방을 위한 간호 수행- 얼굴 마비가 있는 환자는 각막의 손상이나 녹내장을 막기 위해⇒ 자주 인공눈물 사용, 밤에 안연고 사용하여 축축함을 유지4) 간호진단 : 불안과 두려움·간호중재- 환자와이다.1. Rounding 시마다 빈호흡, 빈백,호흡곤란, 안절부절 증상이 있는지지 확인하였다.2. 기침과 구역반사를 사정한다.2. 구역반사가 제대로 일어나지 않는 경우 흡인의 가능성이 높기 때문이다.2-① 2시간마다 구역반사를 사정 하였다.2-② 기침을 하도록 격려하였다.3. 기관 절개관의 커프 상태를 확인한다.3. 커프 오염 시 감염위험이 발생할 수 있기 때문이다.3-① Rounding 시마다 커프의 청결상 태를 확인하였다.3-② 오염된 커프를 교체하였다.4. ABGA와 산소농도를 모니터링 한다.4. 질병의 진행과 합병증을 확인하기 위함이다.4-① ABGA 검사 결과를 확인하였다.4-② Rounding 시마다 Spo2 수치를확인하였다.5. 기도 청결을 위해 흡인간호를 수행한다.5. 기도 내 분비물을 제거하기 위해서이다.5-① Suction을 수행하였다.(흡인압 110mmhg, 흡인시간 10초)6. 대상자에게 적절한 습도를 제공한다.6. 적절한 습도를 유지하는 것은 대상자의 호흡에 도움이 된다.6. 가습기와 분무기를 이용하여 습도를제공하였다.간호진단급성 통증(Acute pain)간호진단 정의실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌감이나 감정의 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는 유형간호목표단기목표 : 대상자는 1시간이내에 NRS 점수가 3점으로 감소할 것이다장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 4점이상의 통증을 호소하지 않을 것이다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 대상자의 활력징후를 사정한다.1. 통증 시 혈압, 맥박, 호흡이 다소 상승할 수 있다.1. 대상자의 활력징후를 사정하였다.2. 대상자의 통증을 사정한다.2. 통증을 사정함으로써 통증의 진행 양상을 살필 수 있다.2. 대상자의 통증을 PQRST에 따라 사정하였고, 통증강도의 사정도구는 NRS(Numeric rating scale) 척도를 이용하였다.3. 대상자에게 처방에 따른 진통제를 투여하고, 부작용 여부의 불안을 감소시키고 진정시킬 수 있다.4. 대상자에게 병의 진행 여부, 원인에 대한 정보를 제공하여 불안을 감소시켰다.5. 대상자에게 심호흡을 교육하여 시행하게 돕는다.5. 심호흡은 근육의 긴장감을 풀어주고 몸을 이완시킬 수 있다.5. 대상자에게 통증 시 숨을 깊게 들이 마시고 내쉬는 것을 통증이 가라앉을 때까지 실시하도록 교육하였다.6. 대상자의 통증부위에 마사지를 제공한다.6. 마사지는 통증부위의 혈액순환을 왕성하게 하여 histamine, bradykinin, prostaglandin 등을 제거하여 통증을 감소시키고, 신경전달 속도를 느리게 하여 대뇌에 도달하는 동통 자극량을 줄인다.6. 대상자의 통증부위에 10분간 주무르는 마사지를 실시하였다.7. 대상자에게 편안한 체위를 취해준다.7. 체위변경은 신경에 지속적인 압력을 줄이고, 통증을 감소시킨다.7. 대상자에게 통증부위의 자극이 덜 가도록 Position Change를 실시하였다.8. 대상자에게 편안한 환경을 제공한다.8. 편안한 환경조성은 적절한 휴식을 제공할 수 있고, 적절한 휴식은 통증을 완화시킬 수 있다.8. 대상자에게 강한 햇빛이 가지 않도록 블라인드를 치고, 선풍기를 틀어 온도조절을 하였다.간호진단신체 기동성 장애 (Impaired physical mobility)간호진단 정의신체 또는 한 개 이상의 독립적이고 목적이 있는 신체적 움직임에 제한이 있는 것간호목표단기목표 : 대상자는 2일 이내에 수동적 운동 방법에 대해 3가지 이상 대답할 수 있을 것이다.장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 일상생활활동(ADL)의 수행이 가능할 것이다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 활동의 범위를 사정한다.1. 대상자가 스스로 어느 정도의 범위에서의 활동을 하고 있는지 파악하고 최적의 수준에서 유지하며 기형을 최소화하기 위함이다.1. 활동의 범위를 사정하였다.2. 최소한 하루에 두 번 이상 모든 관절에 대하여 능동적 또는 수동적 관절운동방법을 교육하고 직접시행 하도록 격려한다.2. 관절운동을 통해 관절운동있다.

의/약학| 2021.04.27| 19페이지| 2,500원| 조회(460)

정의, 치료, 진단, 원인, 길랭바레증후군

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폐렴, 폐결핵, 당뇨 치료 진단 약물 PPT

폐렴 PPT 학번 이름 성인간호학사전 학습 (1~18) 0 101 폐렴이란 무엇인가 ? 폐렴이란 ? - 폐 ( 허파 ) 의 폐포 ( 공기 주머니 ) 에 생긴 염증을 말한다 . - 폐는 심장을 가운데로 두고 좌우에 2 개가 있는데 우리 몸에 필요한 산소를 받아들이고 탄산가스를 내보내는 생명 유지에 중요한 기관이다 . - 폐렴은 이러한 폐 실질 조직에 염증이 있는 상태를 뜻한다 .02 호흡기계 구조와 기능02 호흡기계 구조 1) 기관 (trachea) -16~20 개 기관 연골고리로 구성 - 흉곽 내 ( 가슴안 ) 압력이 음압일 때 기도 허탈 방지 - 기침 수용체 있음 - 기관과 기관지 점막 분포 - 후두 , 기관 용골 , 주큰기관지 , 분절기관지 분기부에 더 많이 분포 - 기관 내 삽관 , 흡인카테터 삽입했을 때 쉽게 자극 - 기관의 내강 , 섬모 (cilia) 가 붙어 있는 상피세포로 구성 - 삼키기 , 기침 또는 재채기 통해 배출되어 기도 청결 작용 - 술잔세포 ( 배상세포 , goblet cell) 에서 점액 분비02 호흡기계 구조 2) 기관지와 세기관지 - 우측 기관지 * 좌측보다 짧고 굵으며 수직에 가까워 이물질 쉽게 들어감 * 수직축에서 25 도 정도의 각도로 경사가 급해 흡인 용이 , 기관내 삽관할 때 오른쪽 기관지로 삽입하기 쉬움 - 좌측 기관지 * 오른쪽 기관보 다 길고 좁으며 , 경사도 낮기 때문에 흡인카테터 삽입 어려워 왼쪽 폐에서 가래 이물질 제거 어려움02 호흡기계 구조 2) 기관지와 세기관지 - 세기관지 - 엽 (lobar) 기관지 * 구역기관지로 분지 * 체위배액과 흉부 물리요법 적용 폐포관 - 폐의 기관으로부터 갈리며 , 호흡 세기관지에서 나오는 포도송이 모양의 관 - 가스교환의 약 35% 담당02 호흡기계 구조 폐포 - 폐 모세혈관으로 둘러싸여 있고 , 1mm 정도의 세포간 공간에 의해 폐포와 모세혈관 구분 - 산소와 이산화탄소 교환 * 산소 : 폐포에서 모세혈관으로 확산되어 조직 세포로 공급 * 이산화탄소 : 모세혈관에서 폐포로 (750 mmHg 보다 3~5mmHg 더 낮은 음압 (755~757mmHg) 형성 - 항상 대기압보다 낮은 음압 상태 유지 * 흡기 : -6~-9cmH2O(754~751mmHg) * 호기 : -3~-5cmH2O(757~755mmHg)03 3. 폐의 혈액공급03 3. 폐의 혈액공급 전신순환 : 산소가 풍부한 혈액을 대동맥을 통해 모든 신체기관에 전달하고 산소가 적은 혈액을 심장으로 가져온다 , 심장 ( 좌심실 ) - 동맥 - 모세혈관 - ( 대 ) 정맥 - 심장 ( 우심방 ) ↑ ( 물질교환 ) ↑ ( 산소와 영양분공급 ) ( 이산화탄소와 노폐물 흡수 ) 전신순환03 3. 폐의 혈액공급 폐순환 : 산소가 적은 혈액을 심장에서 폐의 폐포로 운반한 후 산소가 풍부한 혈액을 폐에서 심장으로 운반한다 . 심장 ( 우심실 ) - 폐동맥 - 모세혈관 - 심장 ( 좌심방 ) ↑ ↑ ( 이산화탄소와 노폐물 흡수 ) (gas 교환 , 산소흡수 ) * 혈액은 전신순환과 폐순환으로 계속해서 반복한다 . 폐순환04 호흡기계 방어기전 1) 공기여과 호흡기계의 방어기전 - 먼지 , 미생물 , 독성가스의 흡입으로부터 폐 보호하는 작용 - 공기여과 , 점액섬모체계 , 기침반사 , 기관지 수축반사 , 폐포 , 대식세포 등 있다 . 공기여과 기능 - 코털 * 흡입하는 공기 여과 * 비강점막 : 먼지흡착 = 코딱지 - 공기가 비인두와 후두 통과하는 동안 공기흐름이 거칠게 바뀌면서 5um 이상의 먼지와 세균이 비강점막에 부착되어 제거04 점막 - 호흡기내 기도 ( 기관 , 기관지 등 ) 의 내벽을 이루는 부드러운 조직 - 끈끈한 점액질로 덮인 섬모상피세포로 구성 - 역할 : 이물질과 병원성 미생물 제거 섬모 - 기관 , 기관지 내강을 덮고 있는 상피세포 표면에 부착 - 역할 : 공기의 흐름과 반대방향인 폐쪽에서 구강쪽으로 움직이므로 외부에서 호흡기로 흡입되는 먼지와 같은 이물질을 기도 밖으로 배출시킴 - 섬모활동 감소 : 탈수 , 흡연 , 고농도의 산소흡입 , 감염 , atropine, 마취제 알lla pneumophila ) · 모락셀라 - 카타랄리스 ( moraxella catarrhalis ) · 황색포도상구균 (staphylococcus aureus) · 호기성 음상 그람균 ( 예 : 폐렴간균 ) · 진균 (fungi) · 결핵균 (mycobacterium tuberculosis) 병원성 폐렴 · 녹농균 (pseudomonas aeruginosa) · 대장균 ( escherichia coli) · 폐렴간균 ( klebsiella ) · 황색포도상구균 (staphylococcus aureus) · 폐렴구균 (streptococcus pneumoniae ) · 엔터로박터 ( enterobacter ) · 프로테우스 ( proteus )07 병태생리 1 단계 ( 폐울혈기 , 1~2 일 ) - 감염으로 인한 폐의 부종 - 폐포내의 세균 - 모세혈관의 울혈 - 발열과 강직 2 단계 ( 적색간변기 , 2~4 일 ) - 대엽의 건조 - 모세혈관의 울혈 - 갈색 객담을 동반한 기침 - 흉막 삼출로 인한 호흡 시 통증 - 백혈구 증가증 3 단계 ( 회색간변기 , 3~4 일 ) - 대엽의 가오하 - 섬유소성 삼출물의 덩어리가 흉막 표면을 덮음 - 건조하고 회색백의 과립상 4 단계 ( 용해기 , 8~9 일 ) - 세균 제거되며 염증과정 감소 - 다형핵 백혈구 수 줄어듦 - 폐가 정상으로 회복07 증 상 그 외 고열 , 뼈 조직의 부종 , 화농성 객담 , 폐 타진 시 탁음 , 수포음 등 흉통 두통 오한 건성기침 호흡곤란07 간호 및 치료 간호 ① 초기에 광범위한 항생제 투여 ② 객담 및 혈액 배양과 항생제 적합성 결과에 따라 항생제를 바꾸어 투여 ③ 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간 정확하게 지켜 투여 ④ 산소요법 적용 ⑤ 반좌위 적용 ⑥ 수분섭취 , 심호흡과 기침 격려 ⑦ 호흡양상 관찰 ⑧ 항생제 부작용 관찰 치료 항생제 , 기관지확장제 , 진통제 , 산소요법 , 수분섭취 증가 등08 진단 방법 아침 첫 객담을 받아 생체 조직 세포의 증식을 유도하는 의 만성 기침 , 기관지 폐쇄 확인 가능한 외과적 절제를 위한 계속적인 종양의 평가 - 치료목적 이물질 제거 ( 흡인 물질 , 화상이나 기타 흡입 손상으로 인한 가피 , 진하고 끈끈한 객담 등 ) 레이저 치료 , 전기 소작 (electrocautery), 냉동치료 (cryotherapy), 스텐트 (stents) 삽입 등11 기관지경검사 2) 검사 전 간호 ① 검사 전 간호 대상자에게 검사목적 , 검사를 받게 될 장소와 검사 소요시간을 알려줌 검사 받기 전 날 자정 이후부터 음식과 수분 섭취 제한 해야함을 설명 의료진에게 검사설명과 부작용 등에 대하여 설명을 듣고 동의서를 작성 이완 증진 , 불편감을 완화하기 위해 검사하기 전에 진통제 , 진정제 , 항불안제 투여 검사하는 동안 불편감을 느끼더라도 코로 숨을 쉴 수 있으며 , 검사하기 전에 입을 벌린 채 코로 숨쉬는 것을 연습하도록 함 검사 전 국소마취 시행함을 교육 - 시술 전 의치를 제거하고 느슨한 치아가 있을 때 알리도록 교육11 기관지경검사 2) 검사 후 간호 ② 검사 후 간호 대상자를 약 2 시간 동안 반좌위로 있게 하고 필요시 옆으로 돌려 눕힘 ( 의식이 있으면 반좌위 , 의식이 없으면 머리를 약간 상승한 상태에서 측위 ) 폐음 심장 리듬 등 활력징후를 사정하고 검사 전과 비교 , 구개반사 사정 산소를 투여하고 저산소혈증이 있는지 관찰 대상자에게 검사 후 수시간 동안 담배를 피우지 않도록 함 구개반사가 돌아올 때 까지 4~6 시간 동안 음식과 수분 섭취 제한 검사 후 연하통이 있을 수 있음을 알려줌 . 연하통을 완화시키기 위하여 따뜻한 식염수로 가글하고 얼음찜질을 함 - 말하기가 힘든 경우 연필과 종이 제공11 기관지경검사 2) 검사 후 간호 구개반사와 연하능력이 회복되고 오심 · 구토가 없으면 소량의 음료부터 시작하여 부드럽 고 따뜻한 유동식 제공 - 기침이나 가래에 소량의 피가 관찰되거나 열이 발생할 수 있지만 검사 다음날 까지 지속될 수 있으나 대부분 저절로 사라짐을 설명함 과도한 출혈이나 호흡과정 1 차 감염 · 처음 결핵균이 체내에 침입하여 2~8 주 후 우리 몸의 면역체계가 반응 · 대부분은 치유되어 석회화된 결절을 형성 잠복기 · 1 차 감염의 치유 이후 활성화될 수 있는 결핵균을 포함한 병소 존재 가능 · 면역체계에 의한 균의 증식 억제 · 감염성이나 증상 없음 2 차 감염 · 외부 결핵균에 의해 재감염되거나 잠복 부위가 재활성화되어 2 차 감염 발생 · 면역체계의 이상반응 (1) 결절에 궤양 생성 폐조직의 괴사 (2) 괴사된 폐조직이 결핵균의 배양지 역할 (3) 병소의 확대14 증상 호흡곤란 가슴압박과 흉통 객담 ( 점액성 , 화농성 ) 기침 그 외 체중감소 , 식욕감퇴 , 야간 발한 , 객혈 , 오한 , 발열 , 피로 , 기면 , 오심 , 불규칙한 월경14 항결핵제 종류 / 유의점 Isoniazid · 복용을 임의로 중단하거나 거르면 내성이 생길 수 있으므로 꾸준히 복용해야 함 · 특별히 지시가 없다면 공복에 복용하는 것이 효과를 증가시킬 수 있으므로 제산제와는 적어도 1 시간 이상의 간격을 두고 복용해야 함 Ethambutol · 증상이 좋아져도 지시기한 기간 동안 꾸준히 복용해야 함 · 시력변화 , 색맹 , 눈 통증 , 발진 , 두드러기 , 손 , 발의 감각이상이 나타날 경우 의사에게 알린다 . · 알루미늄 함유 제산제는 2 시간 간격을 두고 복용한다 .14 Rifampin · 특별한 지시가 없다면 공복에 복용하는 것이 효과를 증가시킬 수 있음 · 소변 , 눈물 땀 기타 체액이 오렌지색으로 변색될 수 있으며 , 이상반응은 아님 Pyrazinamide · 피부발진 , 관절의 통증 , 관절이 붓는 경우 , 발열 , 심한 구토 , 소변 색이 진해지거나 눈 , 피부가 노랗게 변할 때는 의사에게 알린다 . Rifabutin · 증상이 좋아져도 지시된 기간 동안 꾸준한 복용 · 소변 , 눈물 , 땀 , 기타 체액이 오렌지색으로 변색될 수 있으며 , 이상반응은 아님 항결핵제 종류 / 유의점14 당뇨 D.M (Diabetes Mellitus) 정의w}

의/약학| 2021.04.27| 51페이지| 2,500원| 조회(406)

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[성인간호학] 협심증 문헌고찰, 흡연과의 관계, 산소공급목적, 응급실에서 사용하는 약물

1. 협심증에 대해서1) 원인을 설명해보시오.조절 불가능한 위험요인조절 가능한 위험요인- 연령 : 40대 이상- 가족력과 유전적 소인: 부모가 심장병이 있는 경우- 인종 : 백인- 성별· 남성 > 여성(4배 이상)· 조기폐경 여성 > 일반 여성· 경구피임약 복용 여성- 고지혈증- 고혈압- 흡연- 당뇨병- 운동부족- 비만- 고지방식이- 음주- 스트레스2) 진단방법- 병력· 흉통의 특징적 양상, 위치, 방사방향, 지속시간, 악화요인 등에 대하여 파악- 심장효소검사(혈액검사)· Myoglobin : 근육조직 손상 시 초기 2시간 안에 간질액으로 유출되어 심근경색증 후 몇 시간 안에 순환으로 유출된다.· Troponin은 심근과 평활근에서 발견되는 단백질 복합체이며 심근손상 후 순환으로 유출되며, Troponin T와 troponin I의 2가지 형태로 나타남. 이 수치는 CK-MB보다 훨씬 민감하여 진단에 유용· CK-MB은 심근경색 발생 2~4시간 후에 오르기 시작. 이는 심근세포에 특이적 이여서 심근 손상 정도를 평가하는데 효율적- 심전도검사(Electrocardiogram) : 심장의 전기적 활동을 파형으로 나타낸 것· 안정형협심증 : 정상, 흉통 당시 ST분절의 하강 가능성 있음· 불안정형 협심증 : 정상 혹은 ST분절 하강, T파 역전· 이형성협심증 : 흉통 당시 ST분절 상승- 관상동맥조영술(Coronary arteriography) : 대퇴동맥이나 상완동맥을 통해 카테터의 끝이 대동맥궁의 시작부위에 있는 우측 관상동맥과 좌측 관상동맥 입구에 도달했을 때, 조영제를 이용하여 관상동맥을 촬영- 운동부하검사(Exercise electrocardiography, Treadmill test)대상자가 협심증의 증상을 나타내지만, 심전도는 정상일 경우 운동부하검사로 심근의 상태를 파악, 운동으로 나타난 비정상적인 리듬을 평가하고 흉통의 원인과 비전형적 협심증의 원인 파악- 심장 초음파 촬영술(Trans-Thoracic Echocardiography)초음파를 이용하여 심장, 혈관의 해부학적 구조와 움직임, 심장의 기능 및 혈역동학적 정보를 얻는 비침습적 검사로 심낭내 삼출액, 심잡음 원인, 인공심장판막기능, 심방크기, 심실벽 운동상태 등을 평가3) 병태생리기전 및 증상(1) 병태생리기전관상동맥의 주요원인은 죽상경화증으로 이는 1차적으로 동맥내벽에 지질 및 콜레스테롤이 침착되어 일어난다. 혈관내피세포의 손상은 죽상경화증을 유발하는 주요인이다. 지질대사의 이상이나 콜레스테롤, 포화지방의 지나친 섭취는 죽상경화증의 진행을 촉진한다. 죽상경화증은 지방층, 평활근육증식으로 인한 섬유성 융기, 병소의 합병 3단계로 진행된다.- stage Ⅰ 지방층: 죽상경화증의 최초 병소로 동맥혈관 평활근세포에 엷은 노란색 지방- stage Ⅱ 섬유성 융기: 고혈압, 유전, 흡연, 혈액 내 독성물질 등은 만성적으로 동맥벽의 내피세포에 손상을 일으키는데 그 결과 병소가 불룩 튀어나오는 등 혈관구조에 이상이 생기며, 동맥내벽이 손상을 받게 되면 다량의 혈소판이 내벽에 축적되고 혈전을 형성한다.- stage Ⅲ 병소의 합병: 병소는 지방, 혈전, 칼슘축적, 손상된 조직 등의 복합체로 되고, 동맥벽은 검고 단단하고 강직된다. 위 과정을 통해 죽상경화증이 진행되면 관상동백의 구경이 점차 좁아지고 안정을 취하고 있는 동안에는 좁아진 관상동맥을 통해서 심근에 필요한 혈액을 공급할 수 있지만 활동으로 인해 심근의 산소요구가 증가하면 좁은 혈관으로 충분한 혈액을 공급할 수 없다. 관상동맥이 70% 이상 폐쇄되면 심근의 산소요구가 높아지거나 혈류가 감소하여 좁아진 혈관으로 공급되는 혈류가 부족해 심근의 허혈을 초래한다.(2) 증상- 휴식이나 니트로글리세린으로 제거되는 흉통(흉부 조이는 느낌, 타는 듯한 느낌, 가슴이 눌리는 듯하고, 쥐어짜는 듯함)- 좌측 견갑골(scapular)과 좌측 팔로 방사, 혹은 우측 어깨와 목, 턱, 상복부 부위로 방사- 지속시간 : 대부분 5분 이내, 15~20분까지 지속되면 불안정형 협심증이나 심근경색 가능성- 운동이나 스트레스 상황에서 나타남4) 치료원칙(약물포함)(1) 약물 : 항허혈치료(ABCN, Antiplatelet, β-blocker, Ca channel blocker, Nitrate)약품분류투여목적약품 예혈관확장제(Nitrate)- 관상동맥 확장으로 혈압하강- 흉통 완화- 니트로글리세린(nitro-glycerin), 이소켓스프레이(isoket spray), 이소트릴(isotril)교감신경차단제(β-blocker)- 심박수, 심근 수축력, 혈압저하와 심근의 산소요구도 감소- 아테놀롤(atenolol), 프로프라놀롤(proprannolol), 메토프롤롤(metoprolol)칼슘차단제(Ca-channel blocker)- 전신혈관 확장을 통한 심근의 산소공급 증가- 딜티아젬(diltiazem), 베라파밀(verapamil), 허벤(herben)항혈소판, 항응고제제Antiplatelet- 혈소판 응집 억제하여 혈전 예방- 아스피린(aspirin), 클로피도그렐(clopidogrel)(2)외과적 중재- 경피적 경혈관 관상동맥 확장술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA): 약물에 반응하지 않는 관상동맥질환에 적용하는 비수술적 방법: 주로 협심증으로 인한 흉통의 강도와 빈도 감소시키기 위해 실시· 적응증 : 1~2개 이하 관상동맥이 좁아진 경우, 죽종 형성부위가 작고 칼슘이 침착되지 않은 경우 효과적· 수술방법 : 대퇴동맥, 요골동맥 통해 관상동맥 내로 풍선달린 카테터 삽입→ 풍선을 협착된 부위에 위치한 후 혈관 촬영하여 협착 정도 확인 → 풍선 부불려 협착된 관상동맥 확장시킴- 관상동맥우회술(CABG): 협착된 관상동맥 원위부에 요골동맥, 복재정맥, 내유선동맥이나 합성재료를 이식하여 심근에 혈액을 공급해주는 수술· 적응증 : 약물요법으로 치료되지 않는 협심증, 불안정형 협심증, 급성심근경색증, 판막질환, 심인성 쇼크, 경피적 경혈관 관상동맥 확장술 실패 또는 부적합 환자 등- 관상동맥 스텐트 삽입술(coronary stenting): PCI로 확장된 혈관에 재협착을 방지하기 위하여 철망을 씌워 확장병소를 지지해주는 방법- 죽종절제술(coronary atherectomy): 관상동맥 내의 죽종 자체를 잘게 깎아 적출해내거나 유화시키는 방법.· 적응증 : 병변이 복잡하고 석회침착이 심하여 풍선이나 스텐트 시술이 어려운 자2. 흡연과 불안정성 협심증과의 관계를 설명 하시오.- 니코틴은 부신을 자극하여 카테콜아민의 분비를 증가시키기 때문에 말초혈관을 수축하여 말초혈관의 저항력과 심박수가 증가하고 박동량과 심박출량이 증가하여 혈압을 상승시킴- 말초혈관을 수축시며 말초혈관의 혈류량을 감소시킴으로써 허혈상태를 유발, 혈중 CO₂의 증가를 일으켜 헤모글로빈의 산소 결합을 방해하고, 조직세포의 산소확산을 느리게 하여 심근의 허혈상태를 초래3. 산소공급의 목적, 방법, 유의점을 설명하시오.1) 목적 : 부작용 없이 가장 낮은 Fio2로 최적의 산소화하기 위함2) 방법- 고유량 산소법· Venturi 마스크 : 정확한 농도로 산소를 전달하며 COPD 대상자에게 가장 좋음· 분무마스크 : 발관 혹은 상기도 수술 후와 같이 진한 분비물 제거하기 위해 높은 습도 요구시 사용· T-piece : 기관절개술 환자 혹은 기관 내관 환자에게 사용· 산소텐트 : 안면화상 환자에게 사용- 저유량 마스크· 비강캐뉼라: 1~5l/min의 유량으로 낮은 농도 산소공급에 사용· 단순마스크: 단기간 산소치료시 사용: 이산화탄소의 재호흡을 막기 위해 5l/min 이상의 산소유량을 유지· 부분재호흡마스크: 6~10l/min의 유량으로 산소 제공: 사용하기 전에 저장주머니를 부풀린 후 제공· 비재호흡마스크: 6~15l/min의 유량으로 저유량 산소요법중 가장 높은 높은 산소 농도 제공: 보유주머니가 흡기 시에만 약간 수축되고 공기로 채워져 있도록 함3) 유의점- 대상자의 방에 불꽃이 없게 한다.

의/약학| 2021.04.27| 6페이지| 1,500원| 조회(159)

협심증, 응급실약물, 협심증문헌고찰, 흡연관계, 산소공급목적

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모성간호학 분만과정 간호, 자궁개대소실, 레오폴드촉진, 옥시토신, 태아전자감시기 간호, 자궁개대소실, 레오폴드촉진, 옥시토신, 태아전자감시기

1. 정상 질분만과정(분만1기)의 정의를 내리고, 사정해야 할 간호내용을 설명하시오.- 규칙적인 자궁수축~자궁경부의 완전 개대를 의미. 지속적인 자궁의 수축으로 경관의 완전개대와 완전거상이 이루어지고 자궁수축이 빈도와 강도는 점차 증가하게 됨. 초산부의 경우 제1기는 평균 8시간이며 경산부는 5시간이며 이 시기에 자궁경관의 개대와 소실이 일어남· 잠재기 : 자궁수축의 강도가 약하고, 리듬이 불규칙적이며 빈도는 약 5~30분 사이로 30초이내의 수축이 생김. 갈색분비물 또는 분홍빛 점액으로 보이는 이슬 발생· 활동기 : 자궁수축의 정도가 조금 강해지며 수축이 규칙적으로 찾아오고 빈도는 3~5분 정도이며 30~45초의 기간을 가짐. 양막 파열 가능하며, 오심 구토 딸꾹질, 다리 경련, 발한 등 발생· 이행기 : 자궁수축의 강도가 강해지고, 2~3분으로 빈도가 짧아지며 기간은 45~60초로 강하고, 오래가는 수축이 더 자주, 규칙적으로 찾아옴. 힘을 주려고 시작하며, 양막 파열 가능하고, 혈성 이슬 증가하며, 직장 압박 증가함- 분만 초기징후 사정· 분만통증 : 가진통, 진진통, braxton Hick’s 수축 구분· 이슬 : 시간, 특성· 파막여부 확인 : nitrazine test- 분만 진행 사정· 자궁수축· 복부검진· 질검진· 파막검사· 항문진찰- 산부 및 태아 건강사정· 활력징후, 심리적 반응, 태아심음 청진, 양수 내 태변 착색 여부, 태동- 분만을 위한 신체적 준비 : 관장, 회음부 준비- 분만 진통 완화법 : 이완요법, 호흡법, 체위변경, 심상요법, 음악요법, 정보제공, 주의전환분만 2기 태아만출기통증의 빈도, 강도가 증가하고 간격도 길어지며 혈액이 많은 이슬이 갑자기 증가.자궁저부는 활동성 수축을 보이며 점점 두꺼워지고 경부 부분은 수동적 수축을 보이며 얇아지면서 경부가 개대됨. 회음부가 팽윤되며 선지부 하강으로 강하게 밑으로 힘을 줌. 양막파열이 가능하며, 태아 성진 부위가 나타남. 회음절개술을 하여, 태아만출을 도움. 질이나 골반층에 분포한 혈관이 압박으로 인해 상처를 입어 심한 출혈이 있기도 함분만 3기 태반 만출기태반 박리기 : 태아 만출 후 자궁이 퇴축하기 시작하면서 수분 내에 태반의 모체측이 박리됨태반 만출기 : 박리된 자궁수축과 자궁저부에 손을 대고 아래로 누르는 압력에 의해 만출됨- schultze(s mode) : 태반의 가운데 부분이 먼저 박리되어 질구에서 태아면이 먼저 보이는경우로 태반 만출 후 출혈 보임- duncan(d mode) : 질구에 울퉁불퉁한 모체면이 먼저 보이는 경우로 태반 만출 전후로 출혈이 많음2. 자궁개대, 자궁목 소실, 하강정도 체크방법을 설명하시오.개대- 경관이 분만 1기에 확장되는 것을 의미- 1cm에서 태아가 만출할 수 있는 10cm까지 개대됨- 경관이 완전히 개대되면 내진시 촉지되지 않음- 자극요인 : 근섬유의 수축, 선진부의 압박, 양수압 등구분잠재기활동기이행기경부개대0 ~ 3cm4 ~ 7cm8 ~ 10cm소실- 분만 1기 자궁경관의 두께가 얇아지는 상태- 자궁저부의 근육 수축으로 짧아지고 두꺼워지면서 하부와 경관의 조직을 잡아당겨 올리는 역할을 하여 자궁경관의 거상이 일어남- 완전히 소실되면 내진시 경관의 가장자리만 만져지고 이 때를 100% 소실되었다고 함하강정도- 태아 선진부가 골반의 좌골극을 기점으로 얼마나 하강되었는지를 나타냄- 골반입구에서 ?5에서 +5까지 표시(cm)- 하강을 이루는 3가지 : 양수의 압력, 자궁수축으로 인한 태아를 누르는 압력, 분만 제 2기의 모체 횡격막과 복근의 수축3. 레오폴드 복부촉진법 시행방법과 목적을 설명하시오.- 목적 : 복부를 촉진함으로써 태향, 태위, 선진부, 선진부의 하강정도, 태세, 산부의 복부와 관련하여 태아의 심박동 부위 확인- 복부촉진 전에 복부형태, 색소침착, 부종 유무, 크기 등을 확인 후 시행- 방광 비우고 시행- 임부는 supine position, 무릎을 구부리고 복부 근육을 이완함- 두손을 사용하여 4단계를 시행- 시행방법- 1단계 : 시술자는 임부의 머리쪽을 보고 자궁저부에 양손을 두어 손가락을 구부려 촉진하면서 모양, 크기, 강도, 운동성을 파악- 2단계 : 자궁양측에 손응ㄹ 두고 좌, 우 어느 한족 손에 압력을 가하여 복부의 반대쪽으로 태아를 밀어 부분을 촉진하고 다시 반대로 함. 태아의 등 부분과 팔다리 부분 구분- 3단계 : 한손만 사용하여 치골결합 상부의 하복부를 잡음. 1단계와 3단계의 결과를 비교하여 태위와 태향을 결정- 4단계 : 몸을 돌려 임부의 다리쪽을 보면서 치골결합 향해 양손을 놓고 하복부를 깊이눌러 아두굴곡 확인. 머리 혹은 얼굴이 움직이는지 확인4. 태아전자감시기 적용방법과 결과해석을 설명하시오.외부장치내부장치태아심박동(FHR)초음파 변환기 :- 태아심장의 역학적 활동이 고주파로 반영됨- 양막파열이나 경부개대가 필요하지 않음- 분만 전이나 분만 중 모두 사용가능나선전극- 심박계를 통해서 선진부에서 얻어지는 태아심전도를 태아심박동수로 전환시킴- 분만 중에 양막이 파열되고 경부가 충분히 개대되었을 때 사용 가능- 좋은 신호를 보장하기 위해 전극은 태아 선진부에서 1.5mm 침투되어 안전하게 고정되어야 함자궁활동(uterine activity)자궁 변환기 :- 이 기구는 압력감각기구를 임부의 복부에 놓고 자궁수축의 빈도와 기간을 감시- 분만 전이나 분만 중 모두 사용 가능자궁내 압력카테터- 자궁수축의 빈도, 기간과 강도 측정- 카테터의 끝부분을 이용하여 자궁내 압력을 측정하고 이 압력을 기록지에 mmHg로 전환- 분만 중에 양막이 파열되고 경부가충분히 개대되었을 때만 사용 가능결과해석기저 태아심박동수- 정상 : 120~160회/분- 빈맥 : 10분 혹은 그 이상 동안 기저 태아심박동수가 160회/분 이상→ 이는 특히 후기하강과 변이성 소실, 최소변이성과 연관될 때 태아저산소증의 초기 신호라고 할 수 있음- 서맥 : 기저 태아심박동수가 10분 혹은 그 이상 동안 110회/분 이하태아심박동의 주기적, 일시적 변화1. 상승- 기준선보다 15회/분 이상의 상승이 15초 이상 지속되며, 2분 이내에 초기 증가시점에서 기준치로 돌아옴- 원인 : 자연스런 태아 움직임, 질검진, 전극 부착, 둔위, 후방후두위, 자궁수축 등2. 하강1) 조기하강(early decelerations)- 정의 : 태아의 심박동이 일시적으로 감퇴되는 것. 수축과 동시에 일어남- 원인 : 태아의 머리 압박으로 산소가 가지 못해 잠시동안 태아의 심박동을 느리게 하는 미주신경을 자극, 두 개내 압력 증가2) 후기감퇴(late decelerations)- 정의 : 자궁수축과 관련되어 기저 태아심박동수가 점진적으로 감소했다가 회복되는 것으로 자궁수축 이후에 시작하여 자궁수축의 최정점 이후에 하강의 최저점 발생- 후기감퇴는 자궁수축이 끝나는 시점에 태아심박동수가 기저선으로 돌아오지 않음- 원인 : 자궁내 심계항진, 모체의 앙와위자세, 전치태반, 과숙아, 당뇨, 양막내 감염, 경막외 또는 척추마취, 태반조기박리, 고혈압성 질환3) 다양성 하강(variable decelertion)- 정의 : 그래프상 갑자기 태아심박동이 기준선 아래로 감소되는 것- 원인 : 태아와 모체골반 사이에 제대가 끼인 모체 체위, 제대가 태아목, 팔, 다리, 다른 몸체를 감고 있음, 짧은 제대

의/약학| 2021.04.27| 5페이지| 2,000원| 조회(964)

옥시토신, 태아전자감시기, 분만과정과간호, 레오폴드촉진, 자궁개대소실

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아동간호학 신생아 건강사정(아프가/성숙도/활력징후/무호흡간호/광선치료/섭취량배설량/산소/흡인) 평가A+최고예요

1. 손 씻기 등 감염예방 간호1) 손위생- 손씻기 (올바른 손씻기 6단계)- 손이 혈액이나 체액에 오염되었거나 더럽게 보이면 손을 비누와 물로 깨끗이 닦음- 손이 청결하다면 환차 처치를 위해 장갑을 끼기 전, 장갑을 벗은 후에 알코올로 손을 닦음- 알코올로 손과 손가락 사이 모두를 닦고 완전히 건조함(약 20초간)2) 감염예방2. 신생아 및 미숙아 건강사정 술기1) 아프가 점수 (Apgar score)- 신생아의 즉각적인 자궁 외 생활적응을 사정하는 방법- 심박동수, 호흡노력, 근력, 자극에 대한 반응, 피부색 등 5가지 변수를 관찰- 출생 후 1분과 5분에 평가하며, 신생아의 상태가 안정될 때가지 반복- 0~3점(심한 적응곤란), 4~6점(중정도의 적응 곤란), 7~10점(자궁의 생활 적응에 어려움 없음)012심박동수없음느림, 100회/분호흡노력없음불규칙적이고 느리며허약한 울음양호하고 힘찬 울음근력늘어져 있음팔, 다리를 약간 굽힘잘 굽힘자극반응반응없음얼굴을 찡그림울음 또는 재채기피부색청색, 창백함몸은 분홍색,팔다리는 청색전신이 분홍색2) 성숙도 사정(New ballard scale)- 신생아의 제대기간을 간단히 사정(출생직후~48시간 내)(1) 신경근육 성숙도자세(Posture)- 아기를 조용히 앙와위로 눕힌 사애에서 팔과 다리의 굴곡 관찰- 근긴장도와 굴곡의 정도가 심할수록 성숙도가 증가· 0점 : 팔과 다리 완전히 피고 있음· 1점 : 둔부와 무릎은 약간 굴곡시킴· 2점 : 둔부와 무릎, 팔을 약간 굴곡시킴· 3점 : 팔과다리를 약 90도로 굴곡시킴· 4점 : 팔과다리를 90도이상 강하게 굴곡손목굴곡(Square window)- 손을 손목에서 손바닥 쪽으롳 ㅚ대한 굴곡시킬 수 있도록 부드럽게 압력을 가함- 전박의 전면과 엄지손가락의 기저부 사이의 각도를 재어 평가· 0점 : 90도· 1점 : 60도· 2점 : 45도· 3점 : 30도· 4점 : 0도(손바닥이 전면에 닿음)팔 되돌아오기(Arm recoil)- 앙와위로 눕힌 영아의 팔꿈치를 5초간 완전히 게 편 후 한손으로 고관절을 완전히 굴곡 시킨 후 다른 손으로 무릎 관절을 펴서 다리를 신장시켜 무릎 관절 아래의 각도를 평가· 0점 : 160도· 1점 : 140도· 2점 : 120도· 3점 : 100도· 4점 : 90도· 5점 : 90도 미만스카프 징후(Scarf sign)- 앙와위로 눕힌 상태에서 한 손으로 영아의 머리를 받치고 다른 손으로 신생아의 손을 잡고 목을 지나 가능할 때까지 반대편 어깨 쪽으로 당김- 팔꿈치가 신체 중앙선을 넘어간 위치에 따라 평가· 0점 : 팔꿈치가 중앙선을 넘어 반대쪽 겨드랑이에 닿음· 1점 : 팔꿈치가 반대편 겨드랑이의 신체 중앙선 사이에 닿음· 2점 : 팔꿈치가 신체 중앙선에 닿음· 3점 : 팔꿈치가 신체 중앙선을 넘지 못하고 중앙선과 팔꿈치 쪽 옆구리 사이에 닿음· 4점 : 팔꿈치가 같은 쪽 옆구리에 닿음발뒤꿈치 귀 닿기(Heal-to-ear maneuver)- 앙와위로 눕힌 상태에서 한 손으로 영아의 발목을 잡고 힘을 가하지 않은 상태로 가능한 한 머리 쪽으로 올려서 발과 귀의 거리와 무릎의 굴곡상태 관찰· 0점 : 대퇴부에 저항이 느껴지고 발이 귀에 닿지 않으며 슬와각도 약 190도· 1점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 슬와각도 약 140도· 2점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 슬와각도 약 120도· 3점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 슬와각도 90도· 4점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 슬와각도 약 45도(2) 신체 성숙도-1012345피부끈적끈적손상되기 쉬우며, 투명젤라틴 같은 붉은색반투명부드러운 분홍색정맥이 보임표피가 벗겨짐홍반 정맥이 약간 보임갈라지고 부위가 창백정맥이 드뭄벗겨지거나 깊게 갈라짐혈관이 보이지 않음축 처짐피부가 갈라짐주름짐솜털없음드물게 산재많음가늘음벗겨진 부분이 있음주로 벗겨져 있음발바닥뒤꿈치-발가락 40~50mm:-150mm 주름 없다.창백한 붉은 점전방에만 측면으로 주름전방 2/3 주름발바닥 전체에 주름유방감지할 수 없음드물게 감지됨유륜이 편평유두없음점상 유륜 1~2mm돌출된 유륜유두3~4mm완전한 유륜유묾고환이 음낭으로 하강. 음낭 주름 잘 발달고환이 매달려 있고 음낭 주름은 깊게 잡혀 있음생식기(여자)돌출된 음핵, 편평한 음순돌출된 음핵, 작은 소음순돌출된 음핵 비대한 소음순소·대음순 동시에 돌출됨대음순-큼소음순-작음대음순이 음핵과 소음순을 덮고 있음3) 활력징후 사정(1) 체온- 37.5℃~37.7℃(신생아~1세)- 직장체온계 사용 시 직장 점막천공의 위험이 있으므로 액와체온을 측정- 38.5℃ 이상을 고온으로 간주(2) 맥박- 120~160회/분, 청진기로 심첨부에서 횟수나 리듬의 불규칙성을 발견하기 위해 1분간 측정- 울음은 심박동수를 증가(~180회/분)시키고, 수면은 감소(100회/분) 시킴(3) 호흡- 30~60회/분, 신생아는 복식호흡을 하므로 1분간 복부 관찰하여 측정- 울음은 호흡수를 증가시키고, 수면은 감소시킴(4) 혈압- 출생 직후 평균 혈압은 80/40mmHg, 출생 후 1~3일 후에는 65/41mmHg- 울음과 활동은 혈압을 상승시킴4) 신체계측 사정(1) 신체둘레① 머리둘레- 평균 33~35cm, 가슴둘레(평균 30.5cm)보다 약 2~3cm 큼- 출생 직후 머리둘레는 질분만 동안의 주형과정으로 약간 작아질 수 있음- 양 눈썹과 귀의 위 부분을 지나 두 개 뒷부분의 후두융기를 둘러 가장 큰 둘레를 측정, 반복 측정하여 평균치를 기록② 두정-둔부길이(앉은 키)- 31~35cm, 대략 머리둘레와 같음③ 복부둘레- 배꼽 바로 위에서 측정, 복부팽만의 경우 주기적으로 반복 측정④ 가슴둘레- 30~35cm, 두위가 흉위보다 상당히 작다면 소두증이나 봉합선의 조기 폐쇄가 의심됨- 줄자를 견갑골의 밑부분에 대고 유두 바로 위까지 똑바로 앞을 돌려서 측정(2) 머리-발꿈치 길이(신장)- 48~53cm- 신생아는 굴곡된 자세를 취하므로 측정시 다리를 완전히 펴는 것이 중요(3) 출생체중- 2.7~4.0kg, 체중감소가 빠르게 일어나므로 출생 직후 측정- 생후 7일 까지 세포외액의 소실, 태변 배출, 제한된 음식 섭취등으로 출생체중의 10% 감소- ete 투여, methylxantine, doxapram 등- 질병의 급성기 동안 영아의 전신혈압을 보조, 효과적인 심장박출량을 유지하기 위해 도파민과 도부타민(수축제) 투여4. 광선치료 간호- 신생아로부터 45~60cm 거리에 전구를 적용. 빛이 피부에 흡수되어 빌리루빈을 수용성으로 전환시켜 배설 유도- 노출을 극대화하기 위해 체위를 자주 변경- 안구손상 예방 위해 안대 착용하고, 고환을 가려야함- 빌리루빈이 체외로 배출되면서 묽은 변이 있을 수 있음(회음부 세심하게 간호)- 광선으로 인한 체온 상승과 탈수가 있을 수 있으므로 관찰함- 매일 빌리루빈 수치 측정함(시각적 황달은 의미가 없기 때문)- 수유 동안에는 안대를 벗겨서 시각적, 감각적 자극을 제공- 탈수증과 건조 증상을 주의(탈수 증상시, 수분보충)하고 윤활용 기름이나 로션을 피부를 자극할 수 있으므로 금기5. 신생아 활력징후 측정1. 체온- 신생아~1세 = 37.5~37.7℃- 주로 액와체온 측정 (직장체온계 사용 시 점막천공의 위험이 있을 수 있음)- 38.5℃ 이상은 고온으로 간주함- 피부체온은 중심체온보다 약간 낮음*직장체온 > 구강체온 > 액와체온- 비경련성 열 생산이 일어나면 액와부 체온이 높아짐 (갈색 지방조직이 액와에 있음)- 저체중아인 경우 복사, 증발, 피부를 통한 수분손실이 더 많이 일어나 열 소실은 정상 신생아보다 3~5배 더 많음* 체중감소는 사망률 증가와 관련이 있음- 저출생 체중아는 중성온도 유지해주어야 함(보육기, 복사열 가온기, 면담요가 덮인 아기침대 사용)2. 맥박- 120~160회/분- 청진기로 심천부에서 횟수나 리듬의 불규칙성 발견 위해 1분동안 측정- 심첨맥박 : 쇄골중앙선과 좌측 4-5번째 늑간이 만나는 부위- 울음은 심박동수 증가, 수면은 감소 시킴울음 시 ~180회/분 , 수면 시 100회/분~- 반응기와 활동에 따라 다르게 측정- 출생 후 6-8시간은 분당 180회까지 도달할 수 있음3. 호흡- 40~60회/분- 1분간 복부 관찰하여 측정(신생아인 경우 복식지점에서 측정한 팔 둘레의 40~50%* 길이 : 상박의 2/3 덮는 것이 적당* 좁은 커프 = 혈압 높게 측정 , 넓은 커프= 혈압 낮게 측정* 최대 상박둘레 : 커프가 팔을 80%이상 감을 수 있어야 함6. 섭취량과 배설량 측정1. 목적- 체액균형 상 수분 요구량의 섭취여부 사정- 진단과 치료에 도움을 주기 위함- 잠재적인 위험 상태를 조기에 파악- 배뇨습관과 비뇨기계 기능 사정- 약 효과 사정 (이뇨제, 뇌압하강제 등)* 영양상태 사정 = 식이섭취력, 임상검사, 혈액학적 검사, 신체검사 자료 분석 가능2. 적응증- 수술 및 수술 후 금식- 정맥주입, 이뇨제 등 배설량 증가 약품 사용 시- 특수배액이나 흡인기구 설치 시- 심한 화상과 열로 인한 손상 등 수분손실 과도 시- 울혈성 심부전 등 수분 제한이 요구될 때- 탈수, 전해질 불균형이 초래된 경우- 당뇨병- 핍뇨- 필요한 수분량을 섭취하지 못했을 때- 신질환 혹은 신손상3. 준비물- 수분섭취 배설량 기록지, 볼펜, 눈금 있는 계량컵, 대변기, 소변기, 저울, 기저귀, 채뇨 비닐 주머니, 병원 식사의 수분 함량표 등4. 측정 절차1. 목적과 방법을 설명하고 환자와 보호자의 협조를 구함2. 기록지를 준비해서 환자에게 배부함 (섭취 및 배설 기록지 첨부)3. 기록방법과 측정용기의 사용법을 환자 및 보호자에게 충분히 설명4. 각 DUTY마다 섭취 및 배설량 기록표를 확인하고 측정량을 수분섭취량 기록지에 기록함5. 기록 후 섭취 및 배설의 이상 시에는 즉시 주치의에게 보고함5. 섭취량에 포함되는 내용물: 구강으로 섭취되는 모든 액체, IV 용액, 위 내에서 삽입된 양 중 다시 뽑아낸 양을 제외한 양6. 배설량에 포함되는 내용물: 소변, 토물, 설사, 출혈량, 배출액(위 흡인량, 천자 또는 drainage bag의 양), 복막투석 시 투여된 액체의 양을 제외한 나머지 양7. 측정 용기의 용량: 소변기 1000CC , 가득 차면 1500CC: 대변기 2000CC: Urine cup 160CC: KIDNEY BASIN 적음

의/약학| 2021.04.26| 11페이지| 2,000원| 조회(1,957)

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