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임플란트 수술 시 부가적인 술식 (상악동 거상술, 비강저 거상술, 치조골 신장술, 하치조신경 전위술,골유도 재생술 )

임플란트 수술 시 부가적으로 시행되는 술식서론.임플란트란 본래는 인체의 조직이 상실되었을 때 이를 회복시켜 주는 대치물을 의미하지만 치과에서는 인공치아 이식을 말한다. 치아의 결손이 있는 부위나 치아를 뽑은 자리의 턱뼈에 골 이식, 골 신장술 등의 부가적인 수술을 통하여, 충분히 감쌀 수 있도록 부피를 늘린 턱뼈에 생체 적합적인 임플란트 본체를 심어서 자연치의 기능을 회복시켜주는 치과 치료 술식이다. 정상적인 기능이 유지되고 있는 턱뼈와 식립된 임플란트 본체 표면과의 형태적, 생리적, 직접적 결합인 골유착(osseointegration)이 이루어진 후 임플란트 주위 턱뼈의 골 개조의 과정을 거치게 된다. 임플란트는 여러 종류가 있으나 근래에는 나사 형태의 골 내 임플란트가 주로 사용된다.치아이식은 본래 고대에도 시행되었고, 16∼17세기에는 금과 상아로 만든 인공치아를, 20세기 초반에는 금이나 은·납·이리듐·철·코발트 합금 등으로 제작한 금속 임플란트가 개발되었다. 1940년대 이후 골막하 임플란트와 티타늄 블레이드 임플란트가 개발되며 대중화되었으나 수명이 짧고 성공률이 낮았다. 이후 1982년 캐나다 토론토에서 스웨덴의 브레네마르크(Branemark)가 15년 동안 연구한 골유착 임플란트를 발표한 뒤 성공률이 90％를 넘어 세계적으로 널리 대중화되었다.일반 보철물이나 틀니의 경우 시간이 지나면 주위의 치아와 뼈가 상하지만 임플란트는 주위의 치아 조직을 상하지 않게 하는 장점이 있다. 또한 자연 치아와 기능이나 모양이 똑같으면서도 충치가 생기지 않으므로 반영구적으로 사용할 수 있다. 그러나 관리를 잘못하면 플러그나 치석 등이 생겨 주위 조직에 염증을 일으켜 치주질환 등을 야기할 수 있다. 또한 재료의 가격이 비싸고, 수술 뒤 완치까지 정도에 따라 3∼6개월이 소요된다.임플란트를 식립하는데 있어서는 치조골의 역할이 매우 큰데, 치조골의 높이가 불충분 하여 충분한 길이의 임플란트를 식립하기 어려운 환자에서 성공적인 임플란트의 식립을 위해 골이식술이나 상악동저거상술’등 여러 용어가 사용되고 있다. 그 용어를 구분하자면 ‘internal sinus lift'는 상악동 측벽을 개창하지 않고 치조제에서 주로 골절도 술식을 사용하여 상악동저를 거상시키는 경우를 의미하며, 영문으로는 ’sinus elevation'이라는 용어로도 사용되고 있다.‘lateral sinus lift'는 상악동 측벽을 개창하여 상악동저를 거상시킨 후 골을 이식하는 경우를 의미하며, 국문으로는 ’상악동저 골이식술‘ ’상악동저 증대술‘ ’상악동 점막거상술‘ 영문으로는 ’sinus graft' 'sinus grafting' 'sinus bone graft','sinus lift graft', 'grafting of the maxillary sinus floor','maxillary sinus floor bone grafting', 'sinus angmentation' maxillary sinus angmentation' 이라는 용어로도 혼용되어 사용되고 있다.조기 치아상실로 치조골이 흡수나 퇴축되어 상악동의 확장이 악화되거나 상악동의 하연이 낮아져 있는 상태로 상악동의 용적이 증가하여 흡수된 경우에는 상악 후방 구치 치조부가 상악동에 근접하게 된다. 무치악 상태의 상악 구치부는 치조제와 상악동 기저부의 양 방향에서 생리적인 골흡수가 진행되므로 다른 부위와 비교하였을 때 골량이 절대적으로 부족한 경우가 많다. 또한 이 부위는 하악골에 비교하여 골질이 현저하게 약하므로 임플란트가 식립될 수 있는 유효 골높이가 부족하면 통상적인 방법으로 임플란트를 성공시키기 어려우므로 골이식술을 통해 임플란트의 식립이 가능하도록 해야 한다.즉 불량한 상악골 구치부 에서 치조골의 흡수나 상악동이 하방으로 처지는 상악동의 함기화 등에 의해 잔존 치조골의 양이 부족한 경우에 각각의 증례에 따라 상악동 거상술, 그리고 여러가지 골 이식술 등을 사용한다. 즉 골질이 좋지 못하거나 치조제의 폭이 충분히 넓지 못한 경우, 그리고 상악동과의 거리가 짧은 상악 구치부의 경우에는 bone gr의 결과가 양호할 뿐만 아니라 얻어지는 골량이 많기 때문에 심하게 위축되어 다른 대안이 없는 상악 후방부위에 임플란트를 식립하고자 할 때 우선적으로 선택할 수 있는 방법이다. 상악동 내부를 직접 보면서 수술하므로 점막 손상 등에 적극적으로 대처할 수 있다는 장점이 있지만, 수술이 광범위해지고 상악동이 개방된다는 점에서 부담스러울 수 있다.socket elevation은 잔존 치조골의 양이 어느정도 충분하여 임플란트의 식립 후 초기 고정을 얻을 수 있는 경우 비교적 간단하게 이용될 수 있으나 잔존 치조골의 양이 6mm이하로 너무 작거나 초기 안정을 적절하게 얻을 수 없는 경우에는 이용하기 어려운 단점이 있다.상악 구치부 결손 증례 중 상악동의 함기공동의 증대로 인한 상악골 치조부의 뼈 고경이 불충분한 경우에는 상악동 점막을 올린 다음 장골능에서 채취한 자가골을 이식하는 방법이 사용된다. 이 방법은 장골능의 자가골뿐만 아니라 구강 내 접근에 의한 악골 또는 수산화인회석, 동결 건조골 등을 이식재로 사용하고 있다. 장골능에서 뼈를 채취하는 이유는 충분한 양의 뼈채취가 가능하기 때문이다. 하지만 이 방법은 통상적인 전신마취와 입원치료가 필요하고 피부를 절개, 봉합선의 반흔이 남는 등 환자에게 육체적 또는 정신적 부담이 크기 때문에 치아 결손부의 보철 방법으로 골유착된 임플란트 칠를 시술받기 위해 장골능에서 뼈를 채취하는 것을 희망하는 환자는 적다. 또한 시술자도 입원시설을 갖추지 못한 진료실에서 장골 채취를 하기가 어려우므로 환자의 부담을 덜어주는 한편 수술을 간단하게 할 목적으로 구강내 접근에 의한 아골 이부의 자가골 채취를 선택한다. 장골 채취법과는 달리 환자의 부담이 상당히 줄어들고 수술방식이 간편해서 외래 진료실에서도 시행할 수 있기 때문에 현재는 상악동 거상술에 대한 골채취시 대부분 이부로부터 시행하고 있다.상악동 거상술은 1883년 george cald-well,1887년 henry luc이 상악동 질환을 처치하기 위해 상악동 점막을 제거한 술식이 기초가 골능에서 채취한 뼈를 가는 모양으로 분쇄해서 상악동저부에 이식했다. 치밀한 상악동저부 14증례 중 3증례에 blade 형태의 임플란트를 식립하고 1~4년 동안의 경과를 관찰한 결과 상악동저 이식부의 골흡수는 보이지 않았다.smiler와 holmes는 상악동 거상술에 과립형태인 수산화인회석만을 뼈보전재로 사용, 치유기간을 붕한 후 실린더형 임플란트를 식립한 후 결과를 발표했다. 그들은 9명의 환자에게 총 14례의 상악동 거상술을 시술, 각각 7~10cc의 수산화인회석 interpore200을 동저부에 이식했다.이들 모두가 병발증이 없었고 임플란트 전부가 임상적으로 골유착을 얻었다. 채취한 생검 재로의 조직계측검사 평균값을 보면 골량이 23.1%,연조직량이 44.9%,수산화인회석량이 31.9%로 수산화인회석의 40.9%는 인접한 뼈와 접촉했다고 보고하였다.그 후 wood와 moore는 변형하여 사용하였다. 상악동 점막 거상에 의해 만들어진 틈새에 구강 내에서 채취한 자가골을 이식, 일정기간이 경과한 후에 실린더형 임플란트를 식립했다. 그들은 하악골 상향지 및 근돌기부에서 뼈를 채취해 boyne과 james와 마찬가지로 세편형으로 분쇄해서 상악동저부에 이식했다.kent와 block은 상악동 거상술 후에 장골에서 채취한 골수만을 세편 형태로 이식, 치유기간을 두지 않고 수산화인회석이 피복된 실린더형 임프란트를 즉시 식립했다. 11명의 환자에게 총 18증례의 상악동 거상술,54개의 임프란트를 식립해서 1~4년 동안의 경과를 관찰하였다. 그 결과 어떤 경우에서 병발이 발견되지 않았고 2차 수술시 모든 임플란트가 동요하지 않았다. 또한 2차 수술 시에 5개의 임플란트를 그 경부 주위에 2~3mm의 골흡수를 보였지만 다른 모든 임플란트의 경부 주위에 대한 골흡수는 1mm이하 였다.winter 등은 상악동 하방 잔존골 두께가 평균 2.87mm인 34명의 환자에서 58개 임플란트를 식립하였다. 골이식재나 차단막 없이도 평균 9.12mm정도 거상되었으며 부하가 가해지고 나서 22은 혈병으로 가득차고 발치와와 같은 과정으로 치유가 이루어진다고 하였다. bruschi 등은 1988년 4월부처 1993년 12월까지 LMSF를 이용하여 499개의 임플란트를 식립한 후 “albrektsson criteria“를 기준으로 9.5%의 성공율을 발표하였다.stricker 등은 41명의 환자에서 자가 장골이식을 이용하고, 상악동저 거상술과 함께 SLA 표면처리된 183개의 ITI를 식립하였다. 135개는 단계적 식립, 48개는 동시 식립 하였으며 평균 4.9개월의치유 기간을 부여한 후 보철 수복이 시작되었으며 임플란트 보철물 저작은 평균 4.1개월이 지난 후에 이루어졌다. 111개 임플란트는 고정성 보철물, 20개는 bar type, 41개는 단일치아 임플란트 수복,11개는 임시 수복물이 장착되었다. 관찰기간은 15~40개월 이었으며 2년간의 생존률은 99.5% 였다. 따라서 sla 표면 처리된 임플란트를 상악동저 거상술에서 자가골과 함께 식립하는 것이 심하게 흡수된 상악 후방부위의 재건에서 안전하고 예측 가능성이 있는 방법이라고 하였다.Mccarthy 등은 18명의 환자에서 27개의 상악동 증강술을 시행하였으며 6명의 환자는 동시에 임플란트를 식립하였고, 13명의환자는 평균 24.7부의 치유기간을 부여한 후 임플란트를 식립하였다. 골이식은 11명의환자에서 하악골 정중부골을 사용하였고 7명의 환자는 양측성으로 장골 이식을 시행하였으며 총 79개의 branemarkMK 2 임플란트가 식립되었다. 평균 162주간 경과를 관찰하였으며 1개의 임플란트가 골유착에 실패하였으며 최종생존율은 80.25%였다고 발표하면서 이식골에 식립한 임플란트의 생존율은 정상적인 상악골에 식립한 것에 비해 감소되었고 감염이 발생한 경우에는 임플란트 골유착을 현저하게 방해한다고 하였다.1) 적응증상악 구치부를 포함한 치아결손 증례에서 상악동의 함기공동이 증대하기 때문에 상악 구치부에 이플란트를 식립하는 데 충분한 골량이 존재하지 않는 경우에 임플란트의 적응증이 된다.수술 전의 골높이(

의/약학| 2014.01.27| 16페이지| 3,000원| 조회(1,847)

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임플란트 식립시 부가적으로 시행되는 술식 (비강저 거상술, 치조골 신장술, 하치조신경 전위술)

비강저 거상술치조골 신장술하치조신경 전위술비강저 증강술상악 전치부 전비극과 치조정 사이의 평균 거리는 27mm이고, 비강저와 전치의 치근첨 사이의 평균 거리는 약 5mm이다. 상악 치아 상실 후 치조골이 흡수되면서 비강저까지의 잔존 치조골 높이가 현저하게 부족해질 수 있다. 비강저 점막은 3~5mm까지 거상시킬 수 있으며 거상 후 자가골 혹은 골대체 재료를 이식한다. 기저골 부위까지 심하게 흡수된 경우에는 비강저 증강술, 치조능 증강술 및 순측 veneer onlay graft 가 동시에 시행될 수 있다.1) 적응증(1) 상악 전치부의 치조골의 과도한 흡수로 인해 임플란트 식립을 위한 수직적 골량이 부족하면서 온레이 골 이식술 만으로 골증강이 어려운 경우(2) 임상적으로 악궁간의 거리는 정상이나, 비강저까지 수직적 골량이 임프란트 식립에 부적절한 경우2) 금기증(1) 임플란트 식립의 일반적인 금기증에 포함되는 환자(2) 습관적인 비출혈 및 비강 내 병변을 가진 환자3) 술식(1) 절개상악 양층 견치부 사이의 치조정 절개 및 양측 수직 이완절개 시행을 하지만 부착치은의 양이 충분한 경우엔 전정 수평절개를 사용할 수도 있다.(2) 피판 박리전층으로 피판을 거상하여 전비극과 이상연의 하방 및 측방을 충분히 노출시킨다.(3) 비강저 점막 거상술상악동저 거상술과 유사한 방법으로 큐렛을 사용하여 조심스럽게 점막을 거상한다. 비점막은 상악동 점막보다 더 두껍고 찢김 저항성이 더 크기 때문에 천공이 발생할 가능성이 낮으며 거상이 좀 더 용이 하다.(4) 골이식자가골 혹은 골대체 재료를 비강저에 이식한다. 필요 시 순측 혹은 치조정 상부에 venner 혹은 onlay 이식이 동반될 수 있다. 골이식재는 비강저 공간에 치밀하게 삽입하면 되고 부가적인 고정은 불필요하다. 5ml정도의 골이식재가 필요하다.(5) 비중격 성형술임플란트 식립을 위해 3~5mm의 증강효과를 얻을 수 있다. 그러나 그 이상 높이로 골이식을 하려면 하비갑개를 제거해야 환자의 호흡을 방해하지 않으며, 비중격의로 혼용되어 사용되고 있다. 치조골의 높이가 불충분 하여 충분한 길이의 임플란트를 식립하기 어려운 환자에서 성공적인 임플란트의 식립을 위해 골이식술이나 상악동저거상술, 하치조신경 전위술 등 다양한 방법이 사용되고 있다. 하지만 대부분의 퇴축된 치조골은 경조직과 더불어 연조직이 부족한 관계로 골이식 후에 연조직의 긴장 없이 봉합하는 것이 쉽지 않으며 봉합 후에도 이식부위의 열개나 연조직의 허혈을 일으킬 수 있다. 또 이식 후의 감염과 흡수로 인해 목적하는 양만큼 충분한 치조골 증대 효과를 얻을 수 없는 경우가 많다. 따라서 치조골 퇴축이 심한 환자에서 이러한 기존의 술식들의 문제점들을 보완해 줄 수 있는 방법으로 최근에 치조골 신장술이 시도되고 있다.1) 정의치조골 신장술이란 가골신연술이라고도 불리며 인위적으로 신장이 필요한 골부위에 골절을 일으킨 후 가골의 형성 시기에 인장력을 이 부위에 가해서 원하는 방향으로 골 양측을 벌려 신생골 형성을 유도하며 골의 길이를 늘리는 술식이다. 치조골 신장술은 골절 후 점진적인 인장력을 가하면서 이개되는 고련 경계면에서 신생골이 서서히 형성되는생물학적 과정을 이용한 것이다. 치유과정은 가골의 형성과 신연력에 의한 신생골 형성을 통해 이루어 지며, 건전한 골막의 역할이 대단히 중요하다. 조직학적으로 초기에 섬유조직으로 구성된 방사선 투과성 중심 지역과 신연된 섬유조직을 따라 신생골이 형성되고 골조각들이 조골세포와 파골세포로 둘러싸이면서 장시간에 걸쳐 서서히 골개조가 발생된다.2) 적응증(1) 안면 비대칭을 동반하는 반안면 왜소증 및 하악골 왜소증(2) 종창 적출 후 발생된 악안면 결손부의 재건술(3) 국소적인 개교합 개선(4) 수직적인 치조골 증강술이 요구되나 자가골 혹인 골대체재료 이식이 불가능한 경우(5) 치근 유착에 의하여 교정적 치아 이동이 어려운 경우에 치아의 맹출 유도 방법으로 사용(6) 골소실 량이 많아 기존의 골이식과 gbr로는 예측성이 떨어지는 경우(7) 심미적인 부위에서 확실한 치조골 증강술이 요구되는 경우(능하다.(2) 골조직과 연조직의 동시 연장이 가능하며 술후 재발률이 적다.(3) 얻어진 골은 순수히 환자 자신의 골이며 술후 치조골의 흡수가 적다.(4) 기본적으로 자가골 차단막 등의 부가적인 재료가 필요 없다.(5) 골이식술과 비교할 떄 상대적으로 치유기간이 짧다.(6) 술 후 감염의 위험성이 매우 낮다.5) 단점(1) 환자의 협조가 필수적이고 구강 내에 장치가 장기간 유지됨으로 인해 불편감을 유발할 수 있다.(2) 환자 스스로 돌리도록 할 때 신장기를 반대 방향으로 회전시킴으로써 원치 않는 결과를 얻을 수 있기 때문에 주의해야 한다.(3) 수직 신장 후엔 수평적 골소실, 수평 신장 후에는 수직적 골소실이 발생할 수 있다.(4) 수평과 수직 동시 신장술은 대단히 어려우며 vector 조절이 잘못되어 원치 않는 방향으로 신장될 가능성이 있다.(5) 수직 골절단 부위에 임프란트를 식립하지 못하여 mesial or distal cantilever로 보철물이 완성(6) 수직적 골신장술은 주로 하악에 적용된다. 상악에서는 구개측 섬유 절막의 비탄력과 상악동, 비강 등의 해부학적 구조물로 인해 신장술을 적용하기 어려운 경우가 많다.6) 술식(1) 분절골 절단기치조골 신장술을 시행할 부위에 분절골 절단술과 신장기를 장착하기 위한 수술은 대부분 국소마취하에서 시행이 가능하지만 하악 구치부 혹은 광범휘한 치조골 신장술이 필요한 경우엔 전민마취가 유용할 수 있다. 절개는 전정 절개나 치조정 절개가 가능하며, 절개선의 전후방에 수직이완절개를 한다. 전정 절개를 시행하면 치주적 문제점을 최소화할 수 있는 장점이 있다. 수평 절개는 골증강이 요구되는 부위의 전후 길이보다 넓어야 한다. 골막기자를 이용하여 협측의 점막골막피판을 거상하여 골절단술을 시행할 협측 피질골면을 노출시킨다. 신장될 치조골판의 혈류공급을 유지하기 위해 점막골막피판이 설측으로 2~3mm 이상 연장되지 않도록 주의한다. 골절단술을 시행할 부위를 연필 등으로 표시한 다음 신장기를 미리 협측 골면에 접합 시켜서 정확한편의 전후방 수직 골절단은 치조능측 폭이 기저측 폭보다 같거나 약간 넓게 형성하여 분절 골편이 상방으로 원활하게 이동할 수 있도록 형성해 준다. 전후방 경계를 절단하고 협측 하방 부위를 절단한 후 설측의 피질골은 협측에서 접근하여 설측의 골수 부위에서 설측 피판이 손상되지 않도록 절단한 후 골절시킨다. 이때 설측 연조직 잇몸에서 골편이 떨어지지 않게 주의해야 한다. 골절단이 완료된 후에 신장기를 다시 위치시킨 다음 미리 형성된 구멍에 티타늄나사를 삽입하여 골편과 기저골에 단단히 고정한다. 드라이버로 permucosal pin을 회전하여 치조골편을 2~3mm 이동시켜 봄으로써 치조골편이 치조골벽에 마찰되지 않고 저항 없이 이동할 수 있는지 확인한다음 드라이버로permucosal pin을 반대로 회전시켜 치조골편과 기저골과의 사이가 긴밀하게 접촉되게 위치시킨다. 신장기의 permucosal pindmf stab incision을 통해 구강내로 노출시킨 후 점막골 피판을 재위치 시키고 봉합한다. 점막골 피판의 재위치 시 절개 부위에 긴장이 존재할 경우에 골막에 절개를 가하여 긴장을 완화한 후 봉합한다.(2) 잠복기골절단술 후 신장을 시작하기까지 창상의 재혈관화와 염증의 소실이 일어나는 7~10일간의 초기 치유기간이 필요하다. 이 기간에 절단된 골편과 기저골 사이에는 가골 형성이 진행된다. 치조골편의 접촉상태, 환자의 연령 및 전신상태를 고려하여 잠복기간을 약간 조정할 수 있다.(3) 신장기초기 치유기간이 지나면 드라이버로 구강내로 노출된 permucosal pin을 매일 일정량 회전시켜 계획된 높이까지 신장술을 시행한다. 하루 신장량은 대략 1mm 정도가 적절하며 분절골절단술을 시행한 치조골편의 골접촉 상태, 환자의 나이, 전신상태 및 신장 시 느껴지는 저항감 등을 고려하여 0.8~1.2mm/일로 다르게 시행할 수 있다. 너무 서서히 신장할 경우에 조기 골유합이 발생할 수 있으며, 너무 신속하게 신장할 경우에 섬유성 유합이나 비유합이 초래될 위험이 있다. 신장횟수는있는 기간이 필요하다. 이 기간은 최소한 신장 기간보다 길어야 하며 일반적으로 신장기간보다 2배 이상 유지함으로써 신장된 치조골의 회귀현상을 예방한다. 대개 약 8주간의 경화기간이 요구된다. 신장된 부위의 조직학적 검사에서 매우 적절한 골량과 골질이 존해한다고 입증되었으며 여러 학자가 치조골 신장술을 통해 형성된 골조직은 정상골과 유사한 방식으로 신생골이 성숙된다고 언급하였다. amir 등은 평균 62세 노인 환자들의 하악골에서 치조골 신장술을 시행한 후 신장간극에서 시편을 채취하여 조직형태계측학적 연구를 시행하였고, 나이가 많은 환자들에서 하루 0.5mm의 속도로 10mm신장숭을 시행하였을 경우 최소한 10주의 경화기를 부여하는 것이 안전하다고 언급하였다.(5) 임플란트 식립신장 완료 12주 경과 후에 국소마취 하에서 골절단 시와 동일하게 절개하고 협측 점막골막피판을 거상시켜 신장기를 노출시킨 다음 드라이버로 티타늄나사를 제거하면서 신장기를 제거하고 동시에 신장된 치조골에 임플란트를 식립할 수 있다. 임플란트 2차 수술 및 보철치료는 통상적인 임플란트 식립의 경우와 동일하게 진행한다. block등은 개의 치조골 신장술 실험에서 골신장 완료후 10주동안 신장 부위의 골재생을 허용한 다음 증대된 치조골에 임플란트를 식립하여 양호한 골유착을 얻었다고 보고하였다.하치조신경 전위술이공 후방 부위의 임플란트 시술 시 하치조신경을 포함하는 하악관은 해부학적 제한요소이다. 또한 심하게 퇴축된 하악 무치악 환자에서는 잔존 치조골량의 부족으로 귀부의 임프란트 식립은 어려움이 따른다. 초기 임플란트 시스템은 완전 무치악 환자의 경우에 양측 이공 사이의 전치부에만 임플란트를 식립하여 구치부까지 보철 상부구조를 연장해야 하는 캔티레버 방법을 적용하였다. 그러나 이러한 보철은 교합력의 역학적 분산면에서 불리하며 급기야 임플란트의 탈락을 초래할 수도 있다.만약 하악의 치조골이 심한 흡수를 보인다면 구치부에서의 임플란트 식립은 하악관에 소낭을 줄 위험이 커지며 더욱이 극심한 치조골의 퇴다.

의/약학| 2014.01.27| 9페이지| 1,500원| 조회(572)

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상악동 거상술

상악동 거상술1) 상악동 거상술상악동 거상술은 상악 동점막을 동저부에서 박리, 거상해서 점막거상에 의해 만들어진 빈틈에 이식재를 전색함으로써 상악동 기저부의 위치를 올리는 방법을 의미한다. 상악동 거상술은 ‘상악동저 거상술’등 여러 용어가 사용되고 있다. 그 용어를 구분하자면 ‘internal sinus lift'는 상악동 측벽을 개창하지 않고 치조제에서 주로 골절도 술식을 사용하여 상악동저를 거상시키는 경우를 의미하며, 영문으로는 ’sinus elevation'이라는 용어로도 사용되고 있다.‘lateral sinus lift'는 상악동 측벽을 개창하여 상악동저를 거상시킨 후 골을 이식하는 경우를 의미하며, 국문으로는 ’상악동저 골이식술‘ ’상악동저 증대술‘ ’상악동 점막거상술‘ 영문으로는 ’sinus graft' 'sinus grafting' 'sinus bone graft','sinus lift graft', 'grafting of the maxillary sinus floor','maxillary sinus floor bone grafting', 'sinus angmentation' maxillary sinus angmentation' 이라는 용어로도 혼용되어 사용되고 있다.조기 치아상실로 치조골이 흡수나 퇴축되어 상악동의 확장이 악화되거나 상악동의 하연이 낮아져 있는 상태로 상악동의 용적이 증가하여 흡수된 경우에는 상악 후방 구치 치조부가 상악동에 근접하게 된다. 무치악 상태의 상악 구치부는 치조제와 상악동 기저부의 양 방향에서 생리적인 골흡수가 진행되므로 다른 부위와 비교하였을 때 골량이 절대적으로 부족한 경우가 많다. 또한 이 부위는 하악골에 비교하여 골질이 현저하게 약하므로 임플란트가 식립될 수 있는 유효 골높이가 부족하면 통상적인 방법으로 임플란트를 성공시키기 어려우므로 골이식술을 통해 임플란트의 식립이 가능하도록 해야 한다.즉 불량한 상악골 구치부 에서 치조골의 흡수나 상악동이 하방으로 처지는 상악동의 함기화 등에 의해 잔존 치조골의 양이 부족한 경우에 각각의 증례에 따라 상악동 거상술, 그리고 여러가지 골 이식술 등을 사용한다. 즉 골질이 좋지 못하거나 치조제의 폭이 충분히 넓지 못한 경우, 그리고 상악동과의 거리가 짧은 상악 구치부의 경우에는 bone graft, ridge splitting porce-dure, window techniaue을 이용한 sinus grafting procedure 등을 병행해야 한다.상악동 골이식은 확장된 상악동에 자가골, 동종골 혹은 합성골 등을 단독 또는 복합적으로 이식해 주는 술식으로, 골은 주로 외측벽에 접근로를 형성하여 이식한다. 골이식의 결과가 양호할 뿐만 아니라 얻어지는 골량이 많기 때문에 심하게 위축되어 다른 대안이 없는 상악 후방부위에 임플란트를 식립하고자 할 때 우선적으로 선택할 수 있는 방법이다. 상악동 내부를 직접 보면서 수술하므로 점막 손상 등에 적극적으로 대처할 수 있다는 장점이 있지만, 수술이 광범위해지고 상악동이 개방된다는 점에서 부담스러울 수 있다.socket elevation은 잔존 치조골의 양이 어느정도 충분하여 임플란트의 식립 후 초기 고정을 얻을 수 있는 경우 비교적 간단하게 이용될 수 있으나 잔존 치조골의 양이 6mm이하로 너무 작거나 초기 안정을 적절하게 얻을 수 없는 경우에는 이용하기 어려운 단점이 있다.상악 구치부 결손 증례 중 상악동의 함기공동의 증대로 인한 상악골 치조부의 뼈 고경이 불충분한 경우에는 상악동 점막을 올린 다음 장골능에서 채취한 자가골을 이식하는 방법이 사용된다. 이 방법은 장골능의 자가골뿐만 아니라 구강 내 접근에 의한 악골 또는 수산화인회석, 동결 건조골 등을 이식재로 사용하고 있다. 장골능에서 뼈를 채취하는 이유는 충분한 양의 뼈채취가 가능하기 때문이다. 하지만 이 방법은 통상적인 전신마취와 입원치료가 필요하고 피부를 절개, 봉합선의 반흔이 남는 등 환자에게 육체적 또는 정신적 부담이 크기 때문에 치아 결손부의 보철 방법으로 골유착된 임플란트 칠를 시술받기 위해 장골능에서 뼈를 채취하는 것을 희망하는 환자는 적다. 또한 시술자도 입원시설을 갖추지 못한 진료실에서 장골 채취를 하기가 어려우므로 환자의 부담을 덜어주는 한편 수술을 간단하게 할 목적으로 구강내 접근에 의한 아골 이부의 자가골 채취를 선택한다. 장골 채취법과는 달리 환자의 부담이 상당히 줄어들고 수술방식이 간편해서 외래 진료실에서도 시행할 수 있기 때문에 현재는 상악동 거상술에 대한 골채취시 대부분 이부로부터 시행하고 있다.1) 역사상악동 거상술은 1883년 george cald-well,1887년 henry luc이 상악동 질환을 처치하기 위해 상악동 점막을 제거한 술식이 기초가 되었다. 상아동 거상술을 동반한 임플란트의 식립은 1970년 중반에 미국의 tatum이 15증례를 보고하였으며, 이후 많은 술자에 의해 보고되고있다.상악동 거상술은 1980년에 boyne과 james에 의해 최초로 소개되었다. 이들은 상악동 측벽의 뼈에 창을 내서 상악동 점막을 동저부에서 들어올리고, 이때 만들어진 빈틈에 장골능에서 채취한 뼈를 가는 모양으로 분쇄해서 상악동저부에 이식했다. 치밀한 상악동저부 14증례 중 3증례에 blade 형태의 임플란트를 식립하고 1~4년 동안의 경과를 관찰한 결과 상악동저 이식부의 골흡수는 보이지 않았다.smiler와 holmes는 상악동 거상술에 과립형태인 수산화인회석만을 뼈보전재로 사용, 치유기간을 붕한 후 실린더형 임플란트를 식립한 후 결과를 발표했다. 그들은 9명의 환자에게 총 14례의 상악동 거상술을 시술, 각각 7~10cc의 수산화인회석 interpore200을 동저부에 이식했다.이들 모두가 병발증이 없었고 임플란트 전부가 임상적으로 골유착을 얻었다. 채취한 생검 재로의 조직계측검사 평균값을 보면 골량이 23.1%,연조직량이 44.9%,수산화인회석량이 31.9%로 수산화인회석의 40.9%는 인접한 뼈와 접촉했다고 보고하였다.그 후 wood와 moore는 변형하여 사용하였다. 상악동 점막 거상에 의해 만들어진 틈새에 구강 내에서 채취한 자가골을 이식, 일정기간이 경과한 후에 실린더형 임플란트를 식립했다. 그들은 하악골 상향지 및 근돌기부에서 뼈를 채취해 boyne과 james와 마찬가지로 세편형으로 분쇄해서 상악동저부에 이식했다.kent와 block은 상악동 거상술 후에 장골에서 채취한 골수만을 세편 형태로 이식,치유기간을 두지 않고 수산화인회석이 피복된 실린더형 임프란트를즉시 식립했다. 11명의 환자에게 총 18증례의 상악동 거상술,54개의 임프란트를 식립해서 1~4년 동안의 경과를 관찰하였다. 그 결과 어떤 경우에서 병발이 발견되지 않았고 2차 수술시 모든 임플란트가 동요하지 않았다. 또한 2차 수술시에 5개의 임프란트를 그 경부 주위에 2~3mm의 골흡수를 보였지만 다른 모든 임플란트의 경부 주위에 대한 골흡수는 1mm이하 였다.winter 등은 상악동 하방 잔존골 두께가 평균 2.87mm인 34명의 환자에서 58개 임플란트를 식립하였다. 골이식재나 차단막 없이도 평균 9.12mm정도 거상되었으며 부하가 가해지고 나서 22개월 후 성공률은 91.4%였다고 보고하였다.blpmquist 등은 50명의 환자에서 상악동 골이식 후 지연 임플란트 식립을 시행한 후 9~48개월까지 경과 관찰한 결과 84%의 생존율을 보고하였다.bruschi 등은 골이식재나 차폐막의 사용 없이 위축성 상악 치조능을 증진시키는 LMSF 술식을 소개하면서 거상 후 얻어진 공간은 혈병으로 가득차고 발치와와 같은 과정으로 치유가 이루어진다고 하였다. bruschi 등은 1988년 4월부처 1993년 12월까지 LMSF를 이용하여 499개의 임플란트를 식립한 후 “albrektsson criteria“를 기준으로 9.5%의 성골율을 발표하였다.stricker 등은 41명의 환자에서 자가 장골이식을 이용하고, 상악동저 거상술과 함께 SLA표면처리된 183개의 ITI를 식립하였다. 135개는 단계적 식립, 48개는 동시 식립하였으며 평균 4.9개월의치유 기간을 부여한 후 보철 수복이 시작되었으며 임플란트 보철물 저작은 평균 4.1개월이 지난 후에 이루어졌다. 111개 임플란트는 고정성 보철물, 20개는 bar type, 41개는 단일치아 임플란트 수복,11개는 임시 수복물이 장착되었다. 관찰기간은 15~40개월 이었으며 2년간의 생존률은 99.5% 였다. 따라서 sla 표면 처리된 임플란트를 상악동저 거상술에서 자가골과 함께 식립하는 것이 심하게 흡수된 상악 후방부위의 재건에서 안전하고 예측 가능성이 있는 방법이라고 하였다.Mccarthy 등은 18명의 환자에서 27개의 상악동 증강술을 시행하였으며 6명의 환자는 동시에 임플란트를 식립하였고, 13명의환자는 평균 24.7부의 치유기간을 부여한 후 임플란트를 식립하였다. 골이식은 11명의환자에서 하악골 정중부골을 사용하였고 7명의 환자는 양측성으로 장골 이식을 시행하였으며 총 79개의 branemarkMK 2 임플란트가 식립되었다. 평균 162주간 경과를 관찰하였으며 1개의 임플란트가 골유착에 실패하였으며 최종생존율은 80.25%였다고 발표하면서 이식골에 식립한 임플란트의 생존율은 정상적인 상악골에 식립한 것에 비해 감소되었고 감염이 발생한 경우에는 임플란트 골유착을 현저하게 방해한다고 하였다.2) 적응증상악 구치부를 포함한 치아결손 증례에서 상악동의 함기공동이 증대하기 때문에 상악 구치부에 이플란트를 식립하는 데 충분한 골량이 존재하지 않는 경우에 임플란트의 적응증이 된다.수술 전의 골 높이는 골유착을 유지한 다음에도 임플란트의 성패에 영향을 미치는 중요한 인자이다.현재 임플란트의 탈락은 골고경이 원래 작은 경우에 발생하기 쉬우며 낮은 골고경시에서는 상악공저 골이식을 시행해야한다.misch는 측방 접근법을 통한 상악동 거상술의 적응증으로 필요로 하는 임프란트 부위에서 상악동 하방에 있는 이용 하능한 골 높이(

의/약학| 2014.01.27| 6페이지| 1,500원| 조회(1,594)

정의, 장점, 단점, 적응증, 금기증, 상악동 거상술, 임플란트 부가적 술식

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GBR (guided bon regeneration) 골유도재생술

GBR(guided bon regeneration)bone graft(골 이식술)은 골 이식재가 차지하던 공간이 자가골로 대치되어 골의 양이 증가되는 술식이고, guided bon regeneration(골 유도 재생술)은 차폐막(membrane)이 덮인 빈 공간으로 자가골이 차들어 오도록 하여 골의 양을 증가시키는 술식이다.차단막은 1950년 말~1960년 초에 정형외과 영역에서 결손부 치유 목적으로 처음 도입되었으며, 치과 뷴야에서는 1968년 boyne이 하악골 연속성 결손부의 치유를 촉진하기 위해 GTR원리 (milipore filler+mesh carrier)를 처음 도입하였다. Nyman등이 치주 결손부 치료에 차단막 사용을 언급하면서 조직유도 재생술의 개념을 제창했으며, 1989년 Dahlin 등은 티타늄 임플란트 주변의 열개성 결손부에 차단막을 적용한 후 골형성에 대한 동물실험을 진행하였다. 그 결과 임플란트 주변 열개성 결손부에 e-PTFE를 사용한 경우가 사용하지 않은 경우에 비해 유의성 있는 골재생이 이루어졌다고 보고하면서 차단막이 주변 골수에서 기원된 혈관 및 골형성 세포들을 위한 적절한 환경을 제공한다고 언급하였다. 한편 여러가지 흡수성 및 비흡수성 차단막을 이용한 골유도 재생술이 초기 골아세포의 부착을 촉진시킨다는 실험적 연구 보고가 있었다. 그 후 최근까지 임플란트 주변 결손부 수복 및 골유도 재생술 분야에서 차단막이 많이 사용되고 있다.골유도 재생술을 통해 치조능을 수직 혹은 수평적으로 증강시킬 수 있는 양에 대해서 많은 치과의사가 궁금해 하고 있으며, 일부 학자들은 수직으로 증강시킬 수 잇는 양은 2~7mm, 수평적으로 증강시킬 수 있는 양은 2~4.5mm 라고 발표한 바 있다. 지금까지 수행되어 왔던 수많은 연구는 매우 다양한 골이식 재료가 사용되었고, 표준화된 전향적 연구가 시행된 논문은 거의 없는 상태이기 때문에 골이식재의 선택과 골유도 재생술의 성적과의 연관성에 대해서는 확실하게 결론내릴 수 없다.º골유도 재생술의 성공에 의 적은 간격을 보이는 좁은 4벽성 결손부는 어떠한 재생술식이 시행되지 않더라도 양호하게 치유되는 경우가 많다.3) 1~2mm의 간격이 잇는 작은 결손부는 막을 사용하지 않고 골이식재만을 충전하여 성공적으로 치료될 수 있다.4) zitzmann 등은 골유도 재생술은 초기 수직 골결손부 크기가 2mm이상인 경우에 필요하다고 하였으며, 김수관 교수는 수직적으로 임플란트 나사산 2~3개가 노출되거나 협설측으로 4mm이상의 결손이 있을 경우 골유도 재생술이 필요하다고 언급하였다.º골유도 재생술의 필수 요건들1) 골형성 세포들의 근원: 재생이 필요한 결손부 인접 골조직이 건전해야 한다.2) 혈액공급 상태: 혈액공급이 우수해야 산소공급이 충분하면서 성공적인 치유를 보장할 수 있다.3) 창상의 기계적 안전성 여부: 창상 봉합에 적절한 건강한 연조직이 존재해야 하며 저작기능에 의해 자극을 받지 않아야 한다.4) 결손부와 차단막 사이의 공간 확보º임플란트 식립 시기와 관련한 골유도 재생술임플란트 식립과 동시에 gbr을 할것인지 gbr을 통해 골조직 형성을 유도한 후 이차적으로 임플란트를 식립할 것인지에 대한 논란이 지속된다.1) 임플란트 주변부 결손이 심하지 않고 임플란트의 초기 고정성이 우수하다고 판단되면 gbr을 동시에 진행할 수 있다.2) 다량의 골증강이 필요한 경우, 연조직의 양이 부족하고 질이 불량하여 창상이 벌어질 가능성이 매우 높은 경우엔 gbr을 먼저 시행한 후 이차적으로 임플란트를 식립하는 것이 바람직하다. 즉 골질과 골량이 불량한 경우(폭경 4mm,높이8mm이하)에서는 골이식과 임플란트 식립을 단계적으로 시행하며 골이식후 3~4개월째 임플란트를 식립하는 것이 추천된다.3) 불량한 조건에서 모험적으로 gbr과 임플란트 동시 식립을 감행하는 것은 옳지 않다.4) 악골의 상태가 비교적 양호한데도 안전성을 중시한다는 이론 하에 단계적 시술을 감행해야 하는 것은 좋은 선택방법이 아니다. 단계적 시술을 한다고 해서 성공률이 매우 높아지는 것은 아니다.º골 이식의 종류(은 골이식재의 경화기간에 흡수는 방지하는'antiresorptive' eddect를 갖는다고 언급하였다. becker등은 차단막 하방에서 재생된 골은 충분한 성숙기간을 거쳤다면 부하를 가한 후 교합력에 견딜 수 있다고 하였다. 그러나 증대된 골에 부하를 가하는 정확한 시간은 아직 정해지지 않았다. 어떤 학자들은 임상적 및 실험적 연구를 통해 gbr법으로 조성된 골은 천연골과 거의 차이가 없었으며 이런 보고는 6~9개월의 치유기간을 거친 결과라고 언급하였다. 그러나 골결손 형태, 수술방법, 결손량 등에 따라 치유기간에 차이가 있을 수 있으며, 3벽성 작은 골결손은 약 4개월, 광범위한 골결손부는 9~12개월의 치유기간이 필요할 수 있다. 한편 지나치게 치유기간을 연장하는 것은 재생골을 위축시킬 수 있기 때문에 적절한 시점에 임플란트를 식립하여 기능적 부하를 가하는 것이 골 치유 측면에서 양호한 결과를 얻을 수 있다.º골유도 재생술과 임플란트 식립의 성공률골유도 재생술의 실패에 가장 많은 영향을 미치는 것은 차단막 노출로 알려졌으며 재생된 골조직의 부분적 혹은 완전 소실을 야기하게 된다. 골유도 재생술을 통해 재생된 골조직에 식립된 임플란트의 성공률은 정상적인 골조직에 식립된 경우와 큰 차이가 없다고 알려졌지만 엄격히 구분할 때 성골율과 생존율은 많은 차이가 있다. 즉 재생된 골조직이 완전히 소실되더라도 임플란트는 안정적인 골유착 상태를 유지할 수 있으며, 골유도 재생술은 실패이지만 임플란트 자체는 생존하기 때문에 평가 방법에 따라 차이가 있을 수 있다.º술식1) 절개 및 피판 형성: 치간유두부의 치은을 보존하고, 양측에 수직이완절개를 시행하여 결손부를 충분히 노출시킨다.2) 결손부의 처치 및 공간확보: 염증성 육아조직을 철저히 제거하고 결손부에 골이식을 시행한다. 치조능증강술을 시행할 경우엔 공간확보 목적으로 티타늄 나사 등을 사용하여 증강시킬 기준점을 설정한 후 주변에 골이식을 시행하여 공간을 충분히 확보한다. 임플란트 주위염이나 치주질환 처치 후 골유도 재생 철저한 관리가 필요하다.2) 술후 1주일 부터는 부드러운 칫솔로 칫솔질을 하며, 구강세정제를 사용한다. 막이 노출되지 않은 경우에는 절개선이 치유되는 2주까지 막이 노출된 경우에는 막을 제거할 때인 4~6주까지 양치한다.3) 봉합사 제거는 10~14일 후에 시행한다.4) 내원 시 마다 수술부위의 세심한 관찰이 요구된다.º골유도 재생술 시 반드시 차단막을 사용해야 하는가?차단막 사용은 적응증과 금기증, 장단점을 면밀히 평가하여 사용 여부를 결정해야 한다.차단막을 사용하여 아주 양호한 결과를 얻을 수 있지만 반대로 심각한 문제를 유발할 가능성도 매우 높다.º차단막의 종류1) 비흡수성 멤브레인GTR/GBR멤브레인의 조직형성에 영향을 미치는 요인으로는 공간유지 능력, 적절한 기계적 강도, 차단효과, 생체 내 흡수/분해 속도, 생체활성, 세포 및 조직 적합성, 그리고 임상적 편의성 등을 들 수 있는데, 이 중 공간유지 능력은 차단막으로서 지녀야 할 가장 기본적인 요소라 할 수 있다. 공간 유지능은 재료의 기계적 성질 중 stiffness와 관계가 있는데, stiffness가 높은 소재일수록 새로운 조직이 충분히 자랄 때까지 공간을 유지하는 능력이 좋아 차단효과가 크다고 할 수 있다. 이러한 기본적 요소에 충실한 것이 바로 비흡수성 멤브레인인데, 그 중 가장 널리 이용되어 왔으며, 임상에서 오랫동안 검증되어 온 소재가 바로 polytetrafluoroethylene (PTFE)이다.그 구조는 polyethylene의 수소를 모두 불소로 치환한 것으로 흔히 테프론 (Teflon)이라 부르는 합성고분자로서 열 및 화학적 안정성이 매우 높고 소독도 간편하다. 대표적인 상품으로는 Gore-Tex Regenerative Membrane (Core and Associates Inc.), TefGen Regenerative MembranesTM (Lifecore Biomedical, Inc), CytoflexTM (Unicare Biomedical Inc) 등이 있다 (표 1). elopeptides를 제거하는 등 화학적으로 가공 처리하여 이용하고 있다. 처리된 콜라젠 멤브레인은 일반적으로 세포 부착 및 증식 반응이 매우 우수하고 이물질 반응이 적는 등 생체적합성이 탁월하다고 알려져 있다.그러나 제품별 다양한 생산가공을 통해 얻어진 콜라젠 멤브레인은 생체 내 안정성이나 기계적 물성이 매우 다양하고 대부분이 오랫동안 지속되지 못하는 단점이 있다. 실재 체내에서 콜라젠은 tendon이나 ligament와 같이 높은 응력을 지탱하는 조직의 주 성분이므로 인장강도에 대한 저항성이 매우 높고 결합력이 좋다. 그러나 콜라젠을 처리하여 상품화한 경우에 그러한 특성을 유지하지 못하는 경우가 대부분이다. 일반적으로 높은 강도유지와 생분해 저항성을 위해 가교(cross-linking)를 시키는데, 그 방법 또한 다양하다. 그 때문에 생체 내에서 효소인 collagenase에 의한 분해는 제품마다 달라 4~38주 정도로 매우 다양하게 보고되고 있으며, 강도를 유지하는 부위에서는 그 쓰임이 다소 제한적이다. 현재 개발된 제품으로는 Tutoplast짋 dura, Lyophilized human dura mater, Biosorb collagen membrane, Bio-Gide짋, Biomend, Biomend ExtendTM, OSSIX, Neomem, Hypro-Sorb 등이 있다.2-2.합성 고분자흡수성 차단막으로 응용되는 합성 고분자로는 poly(α-hydroxyl acid) 계통의 poly(lactic acid) (PLA), poly(glycolic acid)(PGA), 그리고 이들의 공중합체인 poly(lactic-co-glycolic acid) (PLGA) 가 대표적이다. 이미 다른 용도의 생체재료로서 수술용 실 (suture), 뼈 고정재 (bone plate/screw/pin), 인공혈관, 조직공학용 지지체 (scaffolds), 약물전달체 (drug delivery system)등으로 널리 이용되고 있는데, 이는 FDA 승인을 얻은 몇 안되문이다.

의/약학| 2014.01.27| 9페이지| 1,500원| 조회(2,767)

정의, 장점, 단점, 적응증, 금기증, GBR, 술식, 골유도재생술, 차폐막의 종류, g..

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GTR (guided tissue regeneration) 조직유도재생술 평가B괜찮아요

GTR(guided tissue regeneration)１）조직유도 재생술의 정의조직유도 재생술 (guided tissue regeneration) 이란 조직반응의 차이를 이용하여 치주조직의 재생을 도모하는 술식 으로 치은의 상피가 빠르게 증식하여 결손부 기저부까지 증식하는 것을 막기 위해서 치근면과 다른 인접한 결체조직 구성성분을 분리시키는 차폐막을 위치시켜 그 결과 특정한 세포만을 재 분포시킬 수 있도록 한 것이다.２）조직재생술의 원리조직유도재생술의 기본 원리는 파괴된 골조직의 재생을 위하여 증식속도가 빠른 상피세포가 골 결손부의 기저부로 이동하는 것을 인위적으로 차단하여 증식 속도가 느린 백악질, 치주인대가 노출된 치근면에 재생되도록 한 후 치조골이 골 결손부를 채울 수 있게 하는 것이다.３）조직유도 재생술의 적응증①2급 이개부 병변 (root trunk가 긴 경우가 효과가 좋다.)②2혹은 3벽성 결손부③부착치은이 충분한 골 결손부４）조직유도 재생술의 비적응증(실패하기 쉬운 경우)①3급 이개부 병변②상악 전치부③좁게 형성된 치간 결손부④부착치은이 거의 존재하지 않는 결손부５）차폐막의 요구조건생체 친화성 (biocompatibility)차단성(occlusive property)골재생을 위한 적절한 공간을 형성(space making)조직 결합성(tissue integration)조작의 수월성(clincal manageability)６）차폐막의 종류① 비흡수성 차폐막(nonresobable barrier membrane))골 현성이 완전히 이루어지는 긴 시간동안 조직을 완전히 분리시키는 장점이 있지만, 노출에 의한 세균감염의 위험이 있어서 술자의 숙련도에 따라 영향을 받으며, 막 제거를 위한 2차 수술을 해야 하는 단점이 있다.② 흡수성 차폐막(resobable barrier membrane))막 제거를 위한 추가적인 외과적 과정이 필요 없는 장점이 있지만, 골 형성이 완전히 이루어지기 전에 분해되어 골 형성을 방해할 수 있고, 막이 휘어지기 쉬워서 치유기간 중 함몰 될 수 있다는 단점이 있다.７）수술에 사용되는 기구

의/약학| 2014.01.27| 3페이지| 1,000원| 조회(2,520)

조직유도재생술, GTR, guided tissue regene

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