SOAP note등록번호1********환자이름이*창환자성별남성환자연령만 47세진료과내분비과키/몸무게169cm/76kg상병명-Stable angina-Type 2 diabetes mellitus, with other and unspecified certain circulatory complications-Mixed hyperlipidaemia[Subjective]CC(Chief Complaint)국수가 먹고 싶어요PMH (past medical history)-Stable angina-Chest pain-Type 2 diabetes mellitus, with other and unspecified certain circulatory complications-Mixed hyperlipidaemiaFH (family history)친부 T2 DMSH (social history)[Objective]생화학 검사1내분비 검사PE만 47세/ 169cm/ 76kg => BMI : 26.61(비만)Medications처방일처방약성분명(계열)비고GA/GH2015.05. 06.1TB/Onglyza 5mg/Tabsaxagliptin hydrate 5.29㎎(DPP4 inhibitor)15.3/6.11TB/Glupa 850MG/Tabmetformin 850㎎(Biguanide)1SR/300IU Lantus solostar 3ml(0-0-0-9:IU:42)insulin glargine, recombinant 3.6378㎎/㎖1SR/300IU Apidra Solostar(4-4-4-0:IU:42)insulin glulisine(recombinant) 3.49㎎/㎖2015.05. 17.1TB/2Amaryl 2MG/Tabglimepiride 2㎎(Sulfonyl Urea)추가15.7/6.61TB/Onglyza 5mg/Tabsaxagliptin hydrate 5.29㎎(DPP4 inhibitor)1TB/Glupa 850MG/Tabmetformin 850㎎(Biguanide)1SR/300IU Lantus solostar 3ml(0-0-0-9:IU:64)insulin glargine, recombinant 3.6378㎎/㎖ (100IU as human insulin)insulin glulisine(recombinant) 3.49㎎/㎖은 제외2015.08. 19.1TB/Amaryl 2MG/Tabglimepiride 2㎎(Sulfonyl Urea)17.5/6.71TB/Glupa 850MG/Tabmetformin 850㎎(Biguanide)1TB/Zemiglo 50mg/Tabgemigliptin 50㎎(DPP4 inhibitor)saxagliptin에서 변경:saxagliptin는 신장애 환자에서 dose adjustment가 필요함2016.02. 17.1TB/Amaryl 2MG/Tabglimepiride 2㎎(Sulfonyl Urea)17.9/6.71TB/Glucophage 1000MG/Tabmetformin 1000㎎(Biguanide)증량1TB/Zemiglo 50mg/Tabgemigliptin 50㎎(DPP4 inhibitor)2016.05. 25.1TB/Diamicron MR 60MG/Tabgliclazide 60㎎(Sulfonyl Urea)Glimepiride에서 변경20.2/7.81TB/Glucophage 1000MG/Tabmetformin 1000㎎(Biguanide)1TB/Zemiglo 50mg/Tabgemigliptin 50㎎(DPP4 inhibitor)2016.07. 27.1TB/Diamicron MR 60MG/Tabgliclazide 60㎎(Sulfonyl Urea)23.7/8.41TB/Glucophage 1000MG/Tabmetformin 1000㎎(Biguanide)1TB/Zemiglo 50mg/Tabgemigliptin 50㎎(DPP4 inhibitor)2016.09. 28.1TB/Diamicron MR 60MG/Tabgliclazide 60㎎(Sulfonyl Urea)19.4/7.71TB/Glucophage 1000MG/Tabmetformin 1000㎎(Biguanide)1TB/Zemiglo 50mg/Tabgemigliptin 50㎎(DPP4 inhibitor)당뇨병약 외의 복용 중인 약물들Molsiton 4MG/Tab( molsidomine 4㎎)Vastinan MR 35mg/Tab(trimetazidine dihydrochloride 35㎎)Lescol XL 80MG/Tab(fluvastatin 80㎎)Aldacton 25mg/Tab(spironolactone 25㎎)Astrix 100mg/Cap(aspirin(enteric coated) 120.98㎎)Lasix 40mg/Tab(furosemide 40㎎)Plavitor(clopidogrel hydrogen sulfate 97.875㎎ (75㎎ as clopidogrel))[Assessment]1. 비만비만은 고혈압, 심근경색, 동맥경화와 같은 순환계 장애를 일으키고 당뇨병 등의 각종 성인병의 대표적인 원인으로 꼽히는 만병의 근원이라 할 수 있다. 해당 환자는 당뇨병과 협심증을 앓고 있는 상황에서 BMI가 26.61로 비만이므로 이에 대한 체중 감량이 중요한 목표가 된다고 생각한다.2. 당뇨 치료해당 환자는 내원 초기에는 insulin 주사를 처방 받았으나 얼마 후에는 insulin 주사가 처방에서 제외되었다. 그 결과 지난 2-3개월간의 평균 혈당을 의미하는 HbA1C 그리고 지난 2주 동안의 평균 혈당을 의미하는 Glycated Albumin의 수치가 상승한 것을 확인할 수 있었다. 그 뒤 환자의 혈당은 정상 혈당 목표 범위에 도달하지 못하고 있는 상황이다. 그 이유에서인지 순환계 합병증을 보이고 있다.2015. 05. 06.2015. 05. 17.2015. 08. 19.2016. 02. 17.GA/GH15.3 / 6.115.7 / 6.617.5 / 6.717.9 / 6.73. 협심증해당 환자의 Lab data에서 LD(Lactate dehydrogenase) 수치가 높은 것을 확인할 수 있다. 이는 심장에게 많은 영양분과 산소가 필요한 상황에서 심장동맥이 75% 이상 또는 90% 이상 좁아져 심장에 혈액이 제대로 공급되지 못하여 생긴 협심증에 의한 것을 보이며, 협심증은 보통은 가슴 통증, 호흡곤란이 일어나 병원에 내원하는 경우가 많은데 이 환자 역시 과거에 가슴 통증을 보인 적이 있다.협심증은 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하여 악화시킬 수 있으며, 특히 당뇨병에 의한 합병증으로 잘 알려져 있다.4. CRP와 BUNCRP는 심혈관 질병을 갖고 있거나 당뇨병이 있는 환자에서 높아져 있다는 보고와 gliclazide등의 약물 부작용이 BUN 증가를 통해 해당 환자의 수치가 정상보다 높은 것을 이해할 수 있다. 뿐만 아니라 BUN 역시 약간 높은 상태로 유지되고 있는데 이를 통해서 신기능에 약간의 장애가 있음을 알 수 있다. 이 때문에 신장에 의해 대사가되는 약들은 dose adjustment가 필요가 있다.[Plan]1.생활 습관 개선1)운동운동을 통해서 Type 2 diabetes mellitus의 혈당 조절과 체중조절을 한다. 꾸준한 운동은 포도당 대사를 호전시키고 인슐린 감수성을 증진시킬 수 있다. 천천히 오래하는 유산소 운동뿐만 아니라 근력 운동도 당뇨병 환자에게서 혈당을 조절한다는 사실이 입증된 바 있고 정상적인 BMI를 유지할 수 있게 도와준다. 중간 정도의 신체 활동을 수회에 걸쳐 총 30분 이상씩 매일 또는 거의 매일 해도 건강을 유지하는 데에는 효과가 있다.2)식이요법① 적절한 식이 습관을 갖고 아침 거르지 않도록 한다.② 고른 영양분 섭취를 한다. (탄수화물 55-60%, 지질 20-25%, 단백질 15-20%)③ 탄수화물과 지방이 많이 포함되어 있는 음식을 가급적 피한다.④ 금연과 절주를 한다.2. 약물1)혈당 조절혈당 목표치인 HbA1C 4.5 ~ 6.5%, Glycated Albumin 11 ~ 16%에 도달하기 위해서는 인슐린 자가 주사가 필요할 것을 보인다. 다소 번거롭고 거부감이 들거나 저혈당에 대한 두려움이 있다 하더라도 지금과 같이 혈당이 조절되지 않은 상태가 지속된다면 시력저하, 와 같은 다른 합병증이 발생할 수 있다. 초기 전체 인슐린의 양은 0.2-0.5 IU/kg이며 차후 혈당 검사를 보며 증감한다. 기저 인슐린을 전체 인슐린 양의 40%, 속효성 인슐린을 전체 인슐린 양의 60%가 되게 한다. 따라서 이 환자에 필요한 초기 전체 인슐린 양은 38 IU(=0.5IU/kg x 76kg)이며 기저 인슐린 양은 15 IU(= 38 x 0.4), 속효성 인슐린 양은 24IU(= 38 x 0.6)가 설계한다.종류type용량insulin glargine기저 인슐린15IU/dayinsulin glulisine속효성 인슐린24IU/day또한 이 환자는 신장 기능이 낮아진 상태이기 때문에 최대한 신장에 무리를 주지 않는 약을 선택하는 것이 좋다고 생각했는데 이러한 사항은 처방에 반영되었다. 처음 경구용 당뇨병 약은 DPP4 inhibitor계열인 saxagliptin이었으나 후에 같은 계열의 gemigliptin으로 변경되었다. saxagliptin는 신장 기능에 따라 dose adjustment가 필요한 약이지만 gemigliptin은 그러한 필요가 없는 약물로 신기능이 떨어진 환자에게 있어서는 조금 더 선호될 수 있는 약물이다. 이러한 이유에서인지 후에 gemigliptin으로 약이 변경되었다.
Lab data(보기 쉽게 표로 정리한 랩데이터)
