1Tongue cancer환자에 대한 사례 연구목 차1. 문헌고찰 (설암, tongue cancer)12. 일반정보103. 병력 104. 신체검진115. 임상소견136. 약물147. 간호과정161) #1. 통증2) #2. 감염위험성3) #3. 불안28. 참고문헌191. 문헌고찰?(설암, tongue cancer)혀는 미각과 연하 및 발음을 담당하는 고도로 특화된 기관이다. 혀의 일부는 구강에 속하고 일부는 인두에 속하게 된다. 아래턱과 인두, 연구개, 경상돌기, 설골 등에 부착되어 있는 혀는 편평상피 하방에 점막선과 장액선으로 구성되어 있다.그 중 설암은 혀에 생기는 악성종양으로 전체 두경부암의 약 10~15%를 차지하며, 혀의 해부학적 특성에 의한 조직침투의 용이성과 조기 림프전이에 의해 불량한 예후를 보이는 질환이다. 설암의 95% 이상은 편평세포암이고 드물게 우상암(verrucous carcinoma)이나 소타액선 기원의 종양이 발생하기도 한다.설암의 발생빈도는 2009년에 연 505건으로 전체 암 발생의 0.26%였다. 남녀비율은 2.4:1로 남자에게서 더 많이 발생하였고 발생건수는 남자가 연 358건, 여자가 연 147건이였다. 연령대별로는 50대가 25.1%로 가장 많고 60대가 19.8% 40대가 17.0%의 순이다.또한 설암은 50% 정도가 혀의 중간 1/3부위의 측면에서 발생한다.원인설암의 주요 발병 원인은 흡연, 음주, 좋지 않은 구강 위생이며, 세 가지가 복합적으로 작용하는 경우가 많다. 환경적인 요인에 노출이 되더라도 어떤 사람들은 암에 걸리고 어떤 사람들은 걸리지 않는 것으로 보아 설암의 발생에는 유전적인 영향도 있을 것으로 여겨지지만, 아직 구체적으로 규명된 것은 아니다. 그 외 다른 원인으로는 잘 맞지 않는 틀니 등에 의한 만성적인 자극, 바이러스(인간 유두종 바이러스 등), 방사선이나 자외선, 식습관과 영양결핍 등이 있다.병태생리혀는 해부학적으로 암의 전파경로인 임파관이 서로 반대편으로 교차하고 있어 비교적 빨리 목부위와 턱아래 부으로 알려져 있다.(2) 초음파 검사① 경부 임파절 초음파 검사짧은 초음파를 생체내에 발사하여 그 반사파를 포착, 영상화하는 기법으로 설암 환자의 경부 임파절 전이에 대한 평가를 위하여 시행하는 검사이다.② 상복부 초음파 검사복부 장기로의 전이 여부 및 환자의 전신 건강에 대한 평가를 위하여 시행한다. 원격전이가 종종 발견되는 간의 평가 및 기본 건강상태를 평가하여 치료의 방향을 결정하는데 사용하는 기본적 검사이다.③ 컴퓨터 단층촬영법(Computed Tomography, CT)악골 및 연조직의 진단에 사용한다. 악성 여부에 대한 영상학적 진단, 침범 범위 및 전이여부 등을 알아보기 위한 검사로 임상적 병기 진단에 MRI와 더불어 주로 사용되며 수술 가능여부 및 수술 범위 결정 등에 기본적으로 필요한 검사이다. 초음파 검사와 함께 생검시 종양으로의 정확한 접근을 위하여 사용되기도 한다. 혈관과 임파선의 구분, 종양의 경계부 확인 등을 위하여 조영제를 사용한다.④ 자기공명영상법컴퓨터 단층촬영법과 더불어 임상적 병기 결정을 위한 정보를 얻는데 사용한다. 연조직에 발생한 암종의 경우 자기공명영상법이 더 선호되고 있어 설암 환자의 경우 자기공명영상이 필수적이라 할 수 있다. 촬영 전 구강 내 보철물은 제거하고 촬영하는 것은 상의 왜곡을 막기 위해 필요하다.⑤ 핵의학 검사법[골스캔(Bone scan)]99mTC를 붙인 인화물을 이용하여 골로 전이된 종양을 찾아내는 방법으로 악성종양의 골전이는 물론 양성 골질환 검사에도 사용한다. 설암 환자에서도 종양의 골 조기 침윤 가능성에 대한 술전 평가 및 원격 골전이 유무에 대한 평가를 위하여 시행하고 있다.[양전자방출단층 촬영(Positron Emission Tomography, PET)]PET는 각 장기의 생화학적, 생리적 반응을 정량화하여 진단, 치료방침설정 등에 활용하는 영상기법으로 양전자의 방출 후 나타나는 광자를 검출기를 통해 검출하는 것을 기본원리로 한다. 구강점막 등에 발생한 악성흑색종에 대한 병기 결정에도 도움이 드물게 있을 수 있다.혀를 절제한 후에는 일차봉합을 할 수도 있지만 기능 및 외형의 회복을 위하여 조직 이식술을 동시에 시행하는 경우가 많다. 혀를 재건하는데 사용하는 피판은 주로 손목의 안쪽이나 다리, 배, 등, 가슴 등에서 가져오게 되는데 이렇게 피판을 제공한 공여부에는 그로 인한 반흔이 남게 된다.(3) 목과 어깨의 장애경부임파절 절제술을 시행하게 되면 어깨를 움직이는 근육으로 분포하는 신경(11번째 신경, 부신경) 주변의 임파절을 제거하기 위하여 신경에 자극을 주게 되거나 심하면 신경을 제거하는 경우도 있다. 이렇게 되면 부신경이 지배하는 근육의 움직임에 장애가 오고 그 부위에 통증을 유발하기도 합니다. 수술을 받은 목 부위는 다소 딱딱한 느낌이 들게 된다.(4) 무기폐와 폐렴수술 후의 통증으로 인해 숨을 크게 쉬기가 어려워 폐가 찌그러지는 현상을 무기폐라 하는데 그대로 방치하면 호흡 곤란과 폐부전증이 올 수도 있고, 폐렴이 생기기 쉽다. 이는 전신마취 하에 수술받은 환자들에게 공통적으로 해당되고 주의해야하는 부작용이다. 이를 예방하려면 수술 후 심호흡을 하고, 기침을 하여 가래를 뱉어내야 한다.2) 항암화학요법 치료 중 및 치료 후의 부작용항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여방법에 따라 다양하게 나타난다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등이 있고 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수세포를 억제한다. 따라서 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균감염에 의한 증상이 나타날 수 있다. 항암치료시 구강내 나타날 수 있는 합병증으로는 점막염, 미각소실, 구강건조증, 감염증 등이 있다.점막염의 치료를 위해서는 감염원이나 급만성 자극요소를 없애주어 구강위생상태를 청결하게 유지하고 적절한 국소적 또는 전신적 항염증제 또는 항생제를 투여하고 부드러운 음식과 수분을 공급하고 술, 담배, 탄산음료는 금지하는 것이 좋다.항암약물치료를 하기전에 감염의 가능성어 검사하도록 권유하고 있다.발음은 치료 후 지속적인 언어치료를 시행하고 목 및 어깨 부위의 문제는 적극적인 물리치료를 시행 하는것이 좋다.생활생활식생활식생활1) 설암 환자의 영양공급구강암 환자의 약 20%에서 심한 영양결핍을 겪는다는 보고도 있고 영양결핍의 정도가 수술 후 패혈증의 발현 정도와 밀접한 관계가 있어 생존율에도 영향을 미친다는 보고도 있다. 그러므로 환자의 영양상태에 대한 평가 및 개선은 술후 합병증의 예방 및 생존율 향상에 필수적이다.이를 위하여 환자의 최근 식이섭취 상태를 평가한다. 음식섭취 거부 여부, 하루 음식 섭취 빈도, 과도한 섭취 여부, 환자의 비정상적인 체중, 최근의 체중감소 및 체중 감소 추이 등에 대한 평가를 하게 됩니다. 정상체중의 12-20% 이상 체중이 감소한 경우에는 술후 폐혈증이 나타날 확률이 높은 위험군으로 분류되게 된다.영양공급 방법으로는 구강으로 직접 영양을 공급하는 것이 가장 좋은 방법이다. 그러나 설암(구강암) 환자들은 저작이나 연하에 어려움을 겪는 경우가 종종 있어 다른 경로를 통하여 음식을 장으로 공급하는 것이 차선책으로 단기간인 경우에는 비위관을 이용한 방법이 사용되고 경피적위내시경조루술(PEG) 등이 장기간 구강으로 음식물 섭취가 어려운 환자에서 사용되게 된다.위장관 계통에 문제가 있거나 흡수장애가 있는 환자에서는 비경구적 영양법이 사용된다. 비경구적 영양법에는 중심정맥을 이용하는 비경구적영양법과 말초정맥을 이용하는 비경구적영양법으로 나누어 진다. 중심정맥을 이용한 비경구적영양법은 장기간 고농도의 영양액을 주입할 수 있다는 장점이 있으나 패혈증, 기흉, 출혈 등을 유발할 가능성이 있다는 단점이 있다.공급 형태 혹은 환자의 상태에 따라서 많은 요소들을 고려하여 환자 개개인에 대한 적절한 영양 공급 방법 및 형태를 결정하게 된다.2) 설암환자의 식생활설암 환자의 영양 상태는 치료의 예후, 회복과 관련하여 매우 중요한 요소입니다. 설암 환자들은 대부분 식욕부진이 있다. 암으로 진단받고 심리적으로 불안하고 무기도 있기 때문이다.(5) 암치료 중의 일반적인 식생활암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미친다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요하다. 암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써 환자는 암 질환과 치료에 대처할 수 있는 최상의 기회를 얻을 수 있다. 치료에 의한 부작용을 더 잘 극복할 수 있게 해 주고 감염의 위험을 감소시켜 주고 항암치료로 손상된 세포를 빨리 재생시킬 수 있다.암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요하다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능하다.2. 일반정보작 성 자 :정보제공자 :성명unit No.병실입원일연령성별입원경위외래응급실기타입원방법도보OwheelchairStretcher기타1) 주 진 단 명?:?Malignant neoplasm of border of tongue2) 발 병 일 시?:?2015년 11월경3) 수 술 명 :??Removal of Oral Cavity Tumor, Malignancy . Davinch E(500N)4) 수 술 일 : 2016년 3월 2일4) 결 혼 상 태?:? 기혼5) 교 육 수 준?:?중6) 직 업 :??회사원7) 종 교 : 무교?8) 경제적 수준 : 중??9) 귀 중 품 : 무3. 병 력병력정보주 증 상 : “ 혀에 궤양이 생겨서 왔어요”입원부터 현재까지의 경과 : 특이 병력이 없던자로 2015년 11월경부터 혀에 Ulcer가 있어 local에 들러 이상없다 들었으나 증상 지속되여 2월 5일 본원 내원하여 시행한 조직검사상암이라 진단받고 수술위해 외래 통해 입원함.과 거 병 력 : ? 없음 □있음（□고혈압 □당뇨 □결핵 □천식 □대장암(결장,직장) □HBV □HCV □기타 )수과해석
1Acute pancreatitis( 급성 췌장염 )목 차1. 문헌고찰 ( Acute Pancreatitis ) ------------------------ 1/32. 일반정보 -------------------------------------------------- 43. 병력 ------------------------------------------------------ 44. 신체검진 -------------------------------------------------- 4/55. 임상소견 -------------------------------------------------- 5/76. 약물 ------------------------------------------------------- 7/87. 간호처치에 대한 근거 ----------------------------------- 8/98. 참고문헌 -------------------------------------------------- 1021. 문헌고찰(급성 췌장염, Acute pancreatitis)췌장염은 급성일 수도 만성일 수도 있다. 췌장 자체의 효소에 의해 췌장이 자가소화되어 나타나는 염증인 급성췌장염은 아주 흔하다. 그러나 급성췌장염(acute pancreatitis)은 부종과 광범위한 췌장의 자가소화, 지방괴사 및 출혈을 동반하여 치명적일 수 있다.원인및위험요인급성췌장염의 위험요인은 알코올 남용, 담석증, 복부 외상, 바이러스 감염, 약물대사 등 다양하다. 이러한 요인들이 췌장의 염증을 어떻게 일으키는지에 대한 기전은 확실히 규명되지 않았다. 급성췌장염은 자가소화를 일으키는 췌장 단백효소(protease)의 부적절한 췌장내 활동의 결과로 초래된다. 정확하게 이러한 과정이 어떻게 발생되는지는 알려져 있지 않다. 알코올로 인한 췌장염은 췌장의 작은 관을 막는 플러그(plugs)가 발생하는 단백질의 물리화학적 변화를 포함할 수도 있다. 담도성 췌장염(biliary pancreat과로 발생하는 고칼슘혈증, 담낭염과 담석증, 기전이 규명되지 않은 가족력, 췌장암, 관통상이나 둔한 외부손상, 수술 중 조작이나 역행성 내시경담관췌장조영술(ERCP)중에 발생하는 팽대부 조작과 췌장관의 과대팽창과 같은 췌장의 손상이나 췌장관 폐색 등병태생리췌장에서 발생하는 병리적 변화들은 단백분해 및 지방분해 췌장효소들의 조기활성화에 기인하는 것으로 여겨진다. 이 효소들은 정상적으로 십이지장에서 활성화된다. 췌장은 정상적인 경우 프로테아제를 비활성화된 형태로 분비하고 프로테아제가 장으로 들어가면 장의 Enterokinase의 작용으로 췌장 트리놉시겐(프로테아제의 일종)을 트립신으로 전환시킨다. 그러나 췌장염에서는 프로테아제와 리파아제가 장으로 분비되기 전에 활성화되어 췌장조직을 손상시킨다. 이러한 효소들이 췌장에서 어떻게 활성화되는지는 정확하게 알려져 있지 않지만 십이지장으로부터 췌장관으로 담즙이 역류하거나 췌장관 폐색에 의해 촉발된 것으로 추정할 수 있다. 이러한 효소 활성화에 의해 췌장의 자기소화가 나타난다. 일단 췌장의 염증이 시작되면 추후로 췌장조직의 손상과 효소 활성화의 악순환이 계속되고 이 과정이 만성화되면 췌장의 실질조직은 파괴된다. 대부분의 대상자에게서 급성 췌장염은 경미하지만, 대상자의 10~15%에서는 장기입원, 합병증, 사망으로 이어질 정도로 심각하다. 급성췌장염의 심각성과 사망의 위험을 예측하는 것은 중요하다.임상증상급성췌장염이 있는 대상자의 증상은 주로 프러테아제와 리파아제 활성화와 췌장의 자가소화의 결과이다. 증상은 경미하고 비특이적인 복통에서부터 혼수와 사망으로 이어지는 심각한 쇼크에 이르기까지 다양하다. 널리 알려진 임상특징은 췌장낭의 부종성 팽창, 복막으로 분비된 효소로 인한 국소복막염, 췌장관 경련, 식사 시 효소분비 증가에 의한 췌장의 자가소화로 인한 복통이다. 통증은 중,상복부에서 시작되고 수시간 후에 강도가 가장 심해진다. 대부분의 대상자에게서 극심한 상복부 통증이 흉부, 옆구리, 하복부로 방사된다. 알코올로 인한 췌장염의 합병증이 나타날 수 있다.진단급성 췌장염은 특징적인 임상 양상과 혈청 생화학 검사, 방사선 검사 등을 통해 대부분 어렵지 않게 진단할 수 있다. 그러나 급성 췌장염은 경미한 임상 경과에서부터 중증의 경과까지 여러 가지 양상을 보일 수 있다. 즉, 보존적 치료만으로 수일 내에 회복될 수 있는 부종 췌장염에서부터 췌장 괴사, 폐 손상, 온몸의 장기가 제 기능을 다하지 못하는 다장기부전(multiple organ failure) 등이 동반되어 사망률이 약 30%에 이르는 괴사 췌장염에 이르기까지 그 임상 경과가 매우 다양하다.검사급성 췌장염의 진단을 위해서는 혈액 중 췌장소화효소의 농도가 증가하였음을 증명해야 한다. 췌장소화효소 중 췌장염 진단에 가장 널리 이용되는 것은 아밀라아제(amylase)와 리파아제(lipase)이다. 혈청 아밀라아제 농도가 정상치의 3배 이상 증가하고 특징적인 복통이 있는 경우, 침샘 질환이나 소화관 천공 등의 다른 원인이 없다면 급성 췌장염을 확진할 수 있다. 그러나 아밀라아제 수치는 증상이 발생한 후 2~12시간 후 증가하기 시작하고 혈액 내에서 그 수치가 반으로 떨어지는 반감기가 약 10시간 정도이기 때문에 췌장염이 있더라도 더 이상 혈청에 추가되는 양이 없으면 48~72시간 내에 정상 수치로 감소한다.따라서 혈청 아밀라아제의 농도는 췌장염의 중등도와 상관은 없지만, 췌장 가성 낭종(췌액이 누출되어 생기는 염증성 낭성 질환), 괴사 등이 발생할 경우 혈청 아밀라아제가 다시 증가하거나 또는 정상 수치로 회복되지 않으므로 임상에서 주의를 요한다. 리파아제의 경우 증상 시작 4~8시간 후에 증가하기 시작하여 보통 24시간 후에 최고 농도에 도달하고 8~14일 후 정상화된다. 따라서 급성 췌장염의 진단에서 민감도와 특이도가 아밀라제보다 높다. 최근 소변의 트립시노겐(trypsinogen)-2 검사법이 민감도와 특이도가 높은 것으로 보고되어 간편한 검사법으로 주목 받고 있다.임상적으로 급성 췌장염이 의심되는 경우에는 췌장 상태와 합병증 동반 췌장염에서 부종에 의해 췌장 에코(파장)가 감소되고 췌장이 부어 있으며 췌장 주변의 액체 저류, 낭종의 존재 유무 등을 진단하는 데 유용하다. 또한 초음파 검사는 담석의 존재 유무를 파악할 수 있어 담석 췌장염의 진단에도 유용하다. 다만 복부 비만이나 췌장염에 동반될 수 있는 장 마비로 인해 장 내에 공기가 증가하여 췌장 검사에 방해가 되는 경우가 있다.복부 전산화단층촬영(CT)은 급성 췌장염에서 췌장과 주변 장기의 상황, 췌장 괴사 유무, 췌장과 후복막의 병리적 변화의 유무를 확인할 수 있으며, 조영제를 사용하여 췌장의 미세순환을 관찰하여 췌장 괴사와 조직의 변화를 파악할 수 있으므로 췌장염 진단과 합병증 진단에 유용하다. 이외에 급성 췌장염의 중등도를 판정하고 향후 경과 및 치료 결과 등을 예측하기 위해 일반 혈액검사, 혈당검사, 전해질 검사, 동맥혈 검사 등의 각종 혈액검사를 시행한다.치료급성 췌장염의 약 80%는 합병증 발생 없이 수일 이내에 완전 회복되는 부종성 췌장염의 가벼운 임상 경과를 보이지만 약 20%에서는 중증 췌장염으로 나타난다. 경증 췌장염의 경우 통증 치료와 적극적인 수액 요법을 통해 자연적으로 회복되며, 수일 간의 금식 기간이 지나고 복통이 사라지면 병의 초기에도 음식물 섭취가 가능하다. 반면에 중증 췌장염의 경우 쇼크, 저산소증, 신장 기능 저하 등의 다장기부전이 동반되거나 췌장 괴사 등의 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 순환 혈류량이 유지되도록 하고, 국소 합병증이 동반될 경우에는 이차적인 감염을 예방 및 치료하는 것이 매우 중요하며, 항생제 투여 및 적절한 수술적 치료 등이 고려되기도 한다. 이러한 치료 과정은 대개 수주에서 수개월까지 소요될 수 있으며, 많은 경우에 환자가 오랜 기간 동안 입을 통한 음식물 섭취가 불가능한 상황이 발생한다. 최근에는 췌장염의 발생 원리에 따른 관련 요인을 효과적으로 길항(반대 작용을 통해 특정 요인의 작용을 상쇄하는 것)하는 것이 치료 효과가 있는 것으로 보고되어 여러 가지 단백분해효소억제제,수술적 치료를 고려해야 한다.2. 일반정보작 성 자 :정보제공자 :성명unit No.연령성별입원경위외래응급실기타입원방법도보wheelchairStretcher기타1) 진 단 명?:?Acute pancreatitis2) 발 병 일 시?:?2016년 12월 26일3) KTAS : Level 3: 15세 이상 ? 소화기 ? 복통 ? 급성 중심성 중등도 통증(4~7)3. 병 력병력정보과 거 병 력 : ? 없음 □ 있음（□고혈압 □당뇨 □결핵 □천식 □대장암(결장, 직장)□HBV □HCV □기타 )수 술 경 험 : ?없음 □있음입 원 경 험 : ?없음 □있음가 족 병 력 : ?없음 □있음 (□고혈압 □당뇨 □결핵 □천식 □대장암(결장, 직장) □HBV □HCV □기타 )수 혈 여 부 : ?없음 □있음 부작용 : ?없음 □있음한방치료 ( 한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) : ?없음 □있음4. 신체검진신체검진활 력 징 후 : BP: 120/80mmHg PR: 80회/분 BT: 36.8℃ RR : 20회/분최근투약상태 : □있음 ?없음 (□항혈전제 □고혈압 □당뇨 □항생제 □기타 )알 러 지 : ?없음 □있음 (□항생제 □페니실린 □기타베타락탐계 □기타항생제□항생제외 약물 □음식 ) □기타신체적 상태통 증 평 가 : □없음 ?있음평가도구강도빈도반응 평가NRS6지속적소화기 문제 : □없음 ?있음( □소화불량 □복부팽만 ?복통 □오심 □구토 □토혈 □혈변 □실변 □변비□설사 □장루 □기타 )습 관음 주 : □아니오 ?예 ( 4회/주 )개인위생 : ?양호 □불량5. 임상소견1) Hematology?검사항목정상범주결과2016년 12월 26일WBC?(10^3/μL)3.8-10.58× 10＾3/ul7.34RBC?(10^6/μL)4.23-5.59× 10＾6/ul4.24Hb?(g/dL)13.6-17.4g/dL13.3Hct?(%)40.4-54%37.6MCV?(fL)85.8-98.1fL88.7MCH?(pg)28.8-33.5pg31.5MCHC?(%)32.3-34.9g/dL35.5PLT?(10/%)
