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성인간호학실습 type2 DM A+받은 케이스

NS CASE-TypeⅡ Diabetes mellitus-목차Ⅰ. 간호력(Nursing History)-----------------------------------------------1Ⅱ. 질병에 대한 기술(Description of Disease)-------------------------2-5Ⅲ. 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case)--------------6-231. 초기사정자료2. 성인 대상자 신체 사정3. 낙상 위험 사정 도구4. 욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)5. 대상자의 진단적 검사6. 대상자의 약물치료Ⅳ. 간호과정(Nursing process)---------------------------------------24-271. 간호문제 목록2. 간호진단과 간호계획Ⅴ. 참고문헌---------------------------------------------------------------28Ⅰ. 간호력(Nursing History)? 이 름(Name) : 김OO 성(Sex) : Male? 나 이 (Age) : 76세? 입원일시(Date of Admission) : 2018. 10. 03.? 진단명(Medical Diagnosis) : Type 2 diabetes mellitus with unspecified complications? 결혼여부 : 기혼? 교육정도 : 중졸? 과 거 력 : DM, Hepatic encephalopathy, LC, Gastric varix, Tb, COPD? 발 병 일 : 2018. 07. 27.? 질병진행과정(Process of Disease) :DM 있으나 간식자제가 잘 안되었으며 2018. 10. 03 매실청 많이 먹어 혈당이 높아졌고, 당 조절을 위해 외래 통해 내원Ⅱ. 질병에 대한 기술(Description of Disease)? 병인론(Pathphysiology)당뇨병은 제1형과 제2형으로 구분되는데, 제1형 당뇨병은 '소아당뇨'라고도 불리며, 인슐린을 전 때 주의해야 함.? 혈당 적정수준으로 조절하기? 신경병증의 어떤 문제라도 의사와 상담하기? 증상을 완화시키거나 도움주는 처방된 약 복용하기④ 심혈관계의 손상가슴, 목, 팔에 통증이 있거나 가쁜 호흡과 같은 증상이 있을 때 주의해야 함.? 혈압을 적정수준으로 조절하기? 혈당을 적정수준으로 조절하기? 짠 음식 파하기? 매년 콜레스테롤 검사를 하기? 금연하기? 운동하기? 저지방 식이 하기⑤ 치아, 잇몸통증, 출혈과 같은 증상이 있을 때 주의해야 함.? 식후 이를 닦거나 치실을 이용하여 깨끗이 하기? 최소 1년에 2번 치과 검진 받기? 자신이 당뇨임을 의사에게 알리기? 혈당을 적정수준으로 조절하기Ⅲ. 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case)영 역1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 없음장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 있음대상자의 관점치료이행의 정도 적극적■ 소극적□2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 안함■ 함□식욕상태 왕성□ 보통■ 식욕부진□체 중 증가□ 감소□ 유지■식사종류 일반식□ 금식□ 특별식이■ (당뇨식)음식물 섭취경로 구강■ 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥수액□좋아하는 음식: 복숭아, 요플레 싫어하는 음식: 알수없음일일 식사횟수: 평상시 1일 3회 현 재: 1일 3회음식 알러지: 무■ 유□수분섭취 물 500ml, 수액 300ml섭식장애 연하곤란□ 속쓰림□ 오심□ 구토□ 토혈□궤양의 병력: 무■ 유□3. 배설(Elimination)배뇨빈도 10 회/일양상 정상□ 빈뇨■ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 정상■ 도뇨관삽입□ 방광루□기타 :배변빈도 1 회/일양상 정상■ 변비□ 설사□ 실금□경로 정상■ 기타경로 :1. 초기사정자료(성인 대상자 사정도구를 이용하여)4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 8 시간/1일2) 숙면여부 예■ 아니요□ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등) 없음4) 낮잠 여부 무■ 유□5) 기동성장애 무□ 유■6부 : 예■ 아니오□지역사회 간호사에게 의뢰 : 예□ 보조적□ 의존적■2. 성인 대상자 신체사정성인 대상자 신체사정체중 52.7 키 159.8체온 36.6℃ 맥박 100회/분 호흡 22회/분 혈압 100/60mmHg내 용서 술피부시진 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)상태(건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다. 번질번질하다)체모(분포, 질감, 양)비정상적인 변화나 병변(색, 모양, 분포,크기, 수, 깊이와 균일성)손톱(색, 모양, 두께, 손톱주위)특이사항 없음촉진 : 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통특이사항 없음머리/얼굴시진 : 두개의 크기, 모양, 대칭성머리카락(양, 색, 질감, 분포형태)두피의 비듬, 종양, 병변얼굴의 모양, 대칭성, 부종, 병변특이사항 없음촉진 : 두개와 두피(기형, 압통, 병변)(아동) 대천문/소천문특이사항 없음목시진 : 머리의 위치특이사항 없음촉진 : 기관의 편위갑상선(크기/모양/대칭/이동성/경도/압통)혈관(외형, 맥박)이개앞 임파절 (부종, 압통)이개뒤 임파절 (부종, 압통)후 두 임파절 (부종, 압통)편 도 임파절 (부종, 압통)하 악 임파절 (부종, 압통)이 하 임파절 (부종, 압통)경부표면임파절 (부종, 압통)후경쇄 임파절 (부종, 압통)심부경쇄임파절 (부종, 압통)쇄골상 임파절 (부종, 압통)특이사항 없음입과 인후시진 : 입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수/의치/충치/빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색/상처/출혈반/발진/궤양/결절/이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)틀니 사용 외 특이사항 없음눈시진 : 눈의 위치와 배열눈썹의 길이와 형태각막의 형태결막, 공막의 색깔, 출혈, 부종, 결절누낭의 부종, 발적, 삼출물동공 - 크기(좌, 우), 모양, 위치, 대칭성특이사항 없음촉진 : 누낭의 폐쇄, 압통특이사항 없음귀시진 : 외형적 모양, 대칭성, 크기, 신장장애, 근골격계 질환(관절염 포함), seizure disorder없음01 -2개1○3 -4개25개 이상3약물A: 고혈압제, 이뇨제, 강심제B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제제, 항전간제A: 0개 B: 0 - 2개0○A: 1 - 3개 B: 0 - 2개1A: 0개 B: 3 - 6개2A: 1 - 3개 B: 3 - 6개3합 계8점간 호 사 서 명※ 고위험군 : 14점 이상, 개인간병고려 : 20점 이상※ 낙상 위험 점수가 ( 8 )점으로 측정되었습니다.※ 낙상으로 인한 골절 및 2차 사고를 방지하기 위하여 간호사로부터 설명을 듣고 협조하여 주시기 바랍니다.※ 예방적 조치■환자 및 보호자에게 설명 ■보호자 상주 ■침대난간 올려줌 ■낙상주의 표지판 부착■간호사 호출기 설명 ■환자 이동시 도움요청 ■환자이동시 고정 장치 확인□억제대 침대난간 보조용 보드 적용구분분류도구점수10/310/5과거낙상경험○○있음25없음0이차진단(부진단)○○있음15없음0보행보조가구를 잡고 보행함30○○목발/지팡이/보행기 사용함15보조기 사용하지 않음/침상안정/휠체어/간호사가 도와줌0정맥수액요법/Heparin lock있음20○○없음0걸음걸이/이동장애가 있음20○○허약함10정상/침상안정/부동0의식/정신상태○○자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림15자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음0※ 낙상 위험 점수가 ( 90 )점으로 측정되었습니다.※ 낙상 고위험군입니다.4. 욕창위험도 사정 도구(Braden Scale)병동: 10 진료과: 내분비내과 나이/성별: 72/M 등록번호: 1025257 이름: 김OO날짜(월/일)10/310/5감각인지정도1점: 완전히 제한의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 투여 등으로 통증 자극에 반응이 없음(통증자극에 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못함.2점: 매우 제한통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에서 통증이나 불편감을 느끼지 못함.3점: 호만 1세 이상의 소아와 청소년 및 성인에서의 당뇨병 치료부작용저혈당, 심각한 고혈당 상황에서는 속효성 인슐린의 투여가 권장됨(당뇨병성 케톤산증 유발), 당뇨병성 망막증의 일시적 악화약물명노보래피드주100단위/mL (Novorephid Injection)화학명Insulin aspart분류 및 약리학적 작용Insulin aspart : 호르몬 & 대사관련 질환 > 당뇨병 치료제 > 인슐린 주사제 > 인슐린 유사체 초속효성투여용량및 방법- 개인의 1일 인슐린 요구량은 성인과 소아 환자에서 보통 체중 kg당 0.5 ∼ 1.0 단위이다.- 복부, 대퇴, 상완, 삼각근 부위 또는 둔부에 피하 주사한다. 지방이영양증의 발생 위험을 감소시키기 위해서 주사부위는 동일 부위 내에서 위치를 변경하면서 주사한다. 복부에 피하주사할 경우 가장 신속하게 흡수된다.- 투여 후 약 15분으로 신속하고 작용 지속 시간이 2~5시간으로 짧으므로 이 약은 일반적으로 식사 직전 또는 직후에 투여한다.투여되는 목적 및 간호인슐린 요법이 요구되는 당뇨병부작용저혈당, 구역, 복통, 식욕부진, 구토, 권태감, 어지러움, 발열, 부종약물명휴마로그믹스25카트리지주100단위/mL(Humalog Mix 25 Cartridge Inj. 100Unit/mL)화학명Insulin Lispro분류 및 약리학적 작용Insulin Lispro : 호르몬 & 대사관련 질환 > 당뇨병 치료제 > 인슐린 주사제 > 인슐린 유사체 초속효성투여용량및 방법투여 후 약 15분으로 신속하고 작용 지속 시간이 2~5시간으로 짧으므로 초기 1 회 2~20 단위를 식전 15분 이내에 피하 주사한다. 필요 시, 식사직후에 투여 가능하다.투여되는 목적 및 간호인슐린 요법이 요구되는 당뇨병부작용저혈당, 고혈당 및 당뇨병케톤산증(인슐린용량이 필요량보다 적을 때), 과민반응, 신경통약물명듀파락시럽(15mL) Duphalac Syrup(15mL)화학명Lactulose Concentrate분류 및 약리학적 작용Lactulose Concentrate :al

의/약학| 2020.10.23| 30페이지| 2,500원| 조회(171)

간호과정, NS case, Type2 DM 간호진단, TypeⅡ Diabete..

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정신간호학실습 - 편집성조현병 A+ 받은 간호과정

편집성 조현병- 간호진단 -Nursing diagnosis 1 : 조현병 만성화로 인한 음성증상 증가 및 목욕 필요성 인식부족과 관련된 자가 간호 결핍자가 간호 결핍_목욕하기(Bathing self-care deficit) 정의 : 목욕 또는 위생활동을 혼자 힘으로 수행하거나 완료하지 못하는 상태사정subjective dataobjective data1. “샤워하지 않는 이유가 있나요?”라는 질문에 “귀찮아.”2. “마지막으로 언제 씻으셨어요?” 라는 질문에 “저번에.. 아직 안 씻어도 돼”1. 편집성 조현병 유병기간 2007년 8월~2019년 현재임.2. 머리와 얼굴이 매우 기름져 있으며 눈곱이 끼어있음.3. 수염이 덥수룩하게 나있음.4. 샤워를 규칙적으로 하지 않음. 중재 전까지 자의적으로 샤워를 하는 모습이 관찰되지 않음.5. 다른 환자분이 ‘머리 좀 감으셔야 겠어요.’라고 말해도 별 다른 반응을 보이지 않음.6. 양치를 하지 않아 입에서 냄새가 많이 남.목표장기목표 : 대상자는 2019년 8월 2일까지 스스로 위생 관리를 실행하려는 의지를 표현한다.단기목표 : 대상자는 2019년 7월 26일까지 개인위생관리(양치질하기, 세수하기, 옷 갈아입기, 샤워하기, 머리감기, 면도하기) 중 4가지 이상 실천한다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 자가 간호 정도를 사정한다.정확한 기초 자료는 문제를 가진 환자를 돕기 위한 간호계획에 중요하다.1-1. 매일 아침 09:00 또는 오후 19:00에 대상자의 개인위생관리를 몇 가지 실천하였는지 사정하였다.2. 자가 간호의 중요성을 설명하고 스스로 자가 간호할 것을 격려한다.자가 간호의 중요성을 인식하지 못할 때 직접적으로 알려주어 인식을 돕고 스스로 하게 하여 독립심을 길러준다.2-1. 매일 “오늘 깨끗하게 샤워하시는 걸로 저와 약속해요.”라고 말하여 스스로 실천하도록 격려하였다.2-2. 자가 간호가 제대로 이루어지지 않을 시 “귀찮더라도 OO님 스스로 매일 씻는 것이 정말 중요해요.”라고 말하여 자가 간호의 중요성을 설명하였다.3. 스스로 자가 간호를 실천하면 이에 대해 인정하고 긍정적 강화를 한다.긍정적 강화는 자존감을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 한다.3-1. 대상자가 위생관리를 실천했을 시 “훨씬 보기 좋아 보여요.”, “저와 한 약속 지켜주셔서 감사드려요.” 등의 긍정적 강화를 제공하였다.3-2. 대상자가 위생관리를 실천했을 시 주변 환우들에게도 알려 다함께 칭찬하는 분위기를 조성하였다.4. 청결 계획표를 제공한다.청결 계획표를 보고 수행을 유도함으로써 성취감을 더욱 증진시킬 수 있다.4-1. A4 용지에 다음과 같은 내용을 적고 대상자에게 제공하였다.- 아침 기상 시 1번, 자기 전 1번 세수하기- 하루 3번 양치질 하기- 이틀에 한 번 머리 감기- 하루에 한 번 속옷을 갈아입기- 머리 단정히 빗질하기- 옷에 냄새가 나거나 이물질이 묻었을 경우 갈아입기간호평가장기목표 : 대상자는 2019년 8월 2일까지 스스로 위생 관리를 실행하려는 의지를 표현한다.→ 부분 달성함. “청결계획표 지킬 수 있으시겠어요?”라는 질문에 대상자는 “100%는 아니더라도 노력해봐야죠.”라고 표현함.단기목표 : 대상자는 2019년 7월 26일까지 개인위생관리(양치질하기, 세수하기, 옷 갈아입기, 샤워하기, 머리감기, 면도하기) 중 4가지 이상 실천한다.→ 달성함. 대상자는 세수하기, 옷 갈아입기, 샤워하기, 머리감기, 면도하기를(총 5개) 실천함.Nursing diagnosis 2 : 대인관계 기술 및 의사소통 기술 부족과 관련된 사회적 상호작용 장애사회적 상호작용 장애(Impaired social interaction) 정의 : 사회적 교류 양의 부족 혹은 과잉, 사회적 교류의 질이 비효율적인 상태사정subjective dataobjective data1. “혼자서 시간 보내서 지루하지.”2. “병동에 친해진 분 계세요?”라는 질문에 “없어.”3. “혹시 친한 분이 안 계시는 이유나 밖으로 나오지 않는 이유가 있으세요?” 라는 질문에 “(친구를)못 만드는거지 뭐..”4. “눈을 마주치는 것이 불편하세요?” 라는 질문에 “네..”1. 투약시간, 식사시간, 활동요법시간에는 병실 밖으로 나오지만 주로 침대에 누워 있는 시간이 많음.2. 대부분의 낮 시간에도 침대에 누워 있어 낮잠을 오래 잠.3. 대답을 회피하는 경우가 많음. 면담을 시도하려고 했을 때 반응을 보이지 않음.4. 식사 맛있게 하셨어요?’, ‘어제 밤에 잠은 잘 주무셨어요?’ ‘저와 이따가 오목 두실래요?’ 등의 질문에 네/아니오로만 대답하거나 간단한 질문에 단답형으로 대답을 함.5. 대화 시 eye contact을 피함.목표장기목표 : 대상자는 2019년 8월 2일까지 타인과 상호작용 할 수 있는 용기가 생겼다고 표현한다.단기목표 : 대상자는 2019년 7월 26일까지 투약시간, 식사시간, 활동요법시간 외에 병실 밖으로 나와서 활동한다.대상자는 2019년 7월 26일까지 타인과 눈을 맞추며 이야기한다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행1. 매일 대상자의 기분과 감정을 개방형으로 질문하여 라포를 형성한다.자신의 기분을 말로써 표현 할 수 있게 하고 감정 상태를 사정하여 효과적인 간호를 제공하기 위함이다.1-1. 매일 출근하자마자 “오늘 기분은 어떠세요?”라고 질문하여 대상자의 감정 상태를 사정하고 라포를 형성하였다.2. 대상자를 병실 밖으로 나오도록 하였다.밖에서 생활하는 시간을 늘려 사회적으로 상호작용할 수 있는 기회를 늘리기 위함이다.2-1. 누워있는 대상자를 병실 밖으로 나오도록 한 후 대상자와 함께 식탁에서 오목을 두며 가벼운 대화를 나누었다.2-2. 대상자가 병실 밖으로 나와 계실 때(투약시간, 식사이후, 활동요법시간) 곁에 있으면서 대화를 시도하였다.3. 대상자가 병실 밖으로 나왔을 때 긍정적 강화를 제공한다.밖에서 생활하는 시간을 늘려 사회적으로 상호작용할 수 있는 기회를 늘리기 위함이다.3-1. 대상자가 산책을 다녀오셨을 때 “오늘 비도 안 오는데 잘 다녀오셨어요.”라고 긍정적 강화를 제공하였다.3-2. 대상자가 병실 밖으로 나오셨을 때 “오늘은 밖에 나와 계시는 시간이 많네요! 잘하셨어요.”라고 긍정적 강화를 제공하였다.4. 대상자에게 대화 시 눈 맞춤의 필요성을 설명하고 적절한 시선처리의 방법을 교육한다.눈 맞춤을 함으로써 친밀감을 형성하며 감정 상태를 직관적으로 공유할 수 있어 대인관계에 긍정적인 영향을 준다.4-1. 대상자가 눈을 피할 때 “혹시 눈을 마주치는 것이 어려우시다면 인중을 보는 것도 좋은 방법이에요.”라고 적절한 시선처리 방법에 대해 교육하였음.4-2. 대상자가 눈 맞춤을 하며 대답하실 때 “OO님이 제 눈을 보고 말씀하셔서 더 가까운 기분이 들어요.”라고 간접적으로 눈 맞춤의 필요성을 제시하였음.5. 5분 동안 대화에 집중할 수 있도록 안내한다. 일주일 마다 5분씩 시간을 늘린다.짧은 시간부터 시작하여 대화와 상호작용을 조금씩 연습해보도록 하는 것이 증상 완화에 도움이 된다.

의/약학| 2020.10.23| 6페이지| 1,500원| 조회(349)

간호과정, 정신간호학실습, 편집성조현병

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아동간호학실습 - 소아과 Pneumonia(폐렴) A+ 받은 케이스

아동간호학실습 CASE- Pneumonia -Ⅰ. 환자소개환자명배 * *나이1살 (18개월)성별M의학적 진단명Pneumonia, unspecified입원일2018-10-21질병과정10월 19일부터 기침, 10월 20일부터 고열, 컹컹거리는 기침, 구토 3회 있어 개인병원에서약 처방받아 복용함. 하지만 호전이 없어 10월 21일 본원 응급실을 통해 내원함.Ⅱ. 질병기술1. 정의폐렴(Pneumonia)은 말단 세기관지 이하 폐 실질 조직의 염증으로 주로 감염에 의해 일어나지만, 비감염성 원인에 의해서도 일어날 수 있다. 원인은 나이에 따라 다르지만, 바이러스에 의한 경우가 가장 많다. 침, 염증 물질의 배 출에 의한 가래, 숨 쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있 다. 또한 폐렴은 폐조직의 부종과 폐포의 수분 이동을 야기하는 염증성 과정으로 저산소증을 유발한다. 폐렴의 비감염성 유발인자로는 연기의 흡입 또는 음식물이나 수분의 흡인이 있다.그 중 바이러스성 폐렴(Viral pneumonia)은 신생아를 제외한 모든 연령층에서 가장 흔한 폐렴으로 세기관지염, 기관지 주위염과 간질성 폐렴 형태로 나타난다.2. 원인 및 병태생리(1) 원인일반적으로 환자의 방어기전이 병원체의 독성에 대항하지 못할 때 폐렴이 발병한다. 상기도 감염을 일으키는 바 이러스로 대부분 RSV(respiratory syncytial virus), parainfluenza virus, adenovirus 등이다. 특히 RVS는 영아기 폐렴 의 가장 흔한 원인이다. 바이러스성 폐렴은 2~3세 아동에서 가장 많이 발생하며 그 이후에는 서서히 감소한다. 추 운 계절에 흔히 발생한다.(2) 병태생리발병 과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 폐포에서 번식하면서 시작된다. 바이러스가 기관지의 상피세포에 침 투하여 세기관지염을 일으키고, 폐 간질과결(lobar consolidation) 소견을 보인다. 이에 반해서 비정형적 폐렴은 임상 증상이 서서히 나타나고, 가래가 많지 않은 마른 기침이 나면서, 피검사상 백혈구수가 증가하지 않고, 가슴 엑스레이 사진상 간질성 음영을 보이며, 복통, 설사, 환자의 의식 상태 변화 등의 호흡기 이외의 증상을 보인다.▲ 좌측 폐에 음영 증가 소견 있음 - 병원균이 염증반응을 일으켜 고름 등 분비물이 차오름- 폐포 내에 백혈구가 쌓여 혈액 속 산소, 이산화탄소 교환이 잘 이루어지지 않아 호흡이 원활하지 못함발병은 점진적이며 1주 내지 수주일간 지속되는 등 다양한 경과를 보인다. 콧물과 기침을 보이는 수일간의 상기 도 감염이 선행하는 수가 많다. 열은 보통 중증도 이하이며 권태감이 있다. 바이러스성 폐렴은 임상적으로 마이코 플라즈마 폐렴과 완전한 구별이 불가능하며 때로는 바이러스성 상기도 감염증이 세균성 폐렴 환자에게 나타날 수 있어 구별이 어렵다.4. 치료 및 간호호흡기의 바이러스 감염은 이차 세균 감염의 감수성이 크지만 예후는 좋은 편이다. 특별한 치료법은 없으며 찬 습기가 있는 산소 공급, 흉부물리요법, 체위배액, 수액요법 등 호흡기 감염 아동의 대증적지지 치료를 제공한다. 2 차 세균 감염 시에는 항생제를 투여한다. 일반적으로 시행하는 간호중재는 다음과 같다.- 적어도 2시간 마다 심호흡 & 기침 격려, 폐량계 사용 권장(5~10회/hr)- 가습기 & 적절한 수분섭취, 수액요법 증진, I&O check- 구강, 비강, 기관지 등의 분비물 제거, 기도개방 유지- 호흡 횟수, 양상(리듬), 깊이, 노력 등 관찰, 호흡음 청진- 흉부 움직임과 대칭여부 확인- 흡인 예방을 위해 환자를 측위로 눕힘- 기관지 확장제, 항생제, steroid etc.Ⅲ. 기간 및 방법Ⅳ. 자료수집1. 일반적 특성① 현재 생활 상태- 가족관계상 특이사항 없음- 동거가족: 부모 ? 조부모 부모의 형제 아기돌보는 이 기타- 가계도:- 아기를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가: 아니오 ?- 집모아간의 대화방법과 내용 -2. 현재의 건강문제① 전체적 외양: 급성 병증으로 아파보임② 주소(chief complaint): fever③ 식이섭취:- NRD LSD LPD HPD 기타 (소아밥) ?- 이유식 제공: 예 아니오 ? 이유시기 개월- 식사: 3 회/day 간식: 1 회/day- 식습관: 기호식품 뻥튀기3. 과거력① 임신 중 질병: 무? 유□② 출산력- 분만형태: NSVD 체중 3.08 kg- 출생시 상태 Apgar score 1분: 8(점), 5분 : 9(점)- 출생 시 호흡곤란: 무? 유□ 제태기간 38+6 주- 출생 순위 첫째- 기타 출생 시 문제 없음③ 과거병력- 질병 무□ 유? : 17년도 후두염으로 성소병원 입원- 사고와 상해 무? 유□- 투약 무? 유□- 알레르기 무? 유□종류기본접종추가접종1차2차3차1차2차3차BCGOB형간염OOODPTOOO폐구균OOOMMRO뇌수막염OOO기타독감 X, 로타바이러스 O- 예방접종: 접종한 항목에 O표 하세요.4. 신체사정 자료① 전신상태- 체격: 키 81.2 cm 몸무게 11.4 kg- 활력징후: 맥박 110 회/min 체온 38.4 ℃ 호흡 25 회/min② 피부- 전반적인 상태: 양호 - 색깔: 창백 무? 유□ 황달 무? 유□ 청색 무? 유□ 동통 무? 유□- 수분상태: 양호 - 부종: 안검 무? 유□ 복수 무? 유□ 하지 무? 유□ 전신 무? 유□- 이상유무: 발진 무? 유□ 습진 무? 유□ 건조 무? 유□ 쉽게 멍들음 무? 유□- 머리카락·손톱·발톱: 상태양호③ 머리- 두통 무? 유□ - 두부손상 무? 유□④ 눈- 시력: 좌 _____ 우 _____ 안경 무? 유□ 사시 무? 유□ 눈물 과다분비 무? 유□- 공막, 홍채, 결막, 안검: 색깔 및 상태 양호⑤ 귀- 청력: 양호 - 외형: 대칭성 무□ 유? 위치: 정상 감염, 이통, 청력감소 무? 유□⑥ 코- 외비공의 개폐 무□ 유? 분비물 무? 유□ 감기 무□ 유? 코피 무? 유□ 코막힘 무□ 유?⑦ 구강- 충치 무? 유□ 출혈 무? 유□ 궤양 무? 발달평균 달성기준신체▶1~2개월: 엎드려 놓으면 잠깐 머리를 들어 고개를 돌릴 수 있으나 머리를 가누지는 못함▶3~4개월: 엎드린 자세에서 머리, 어깨 상체를 들어 올림, 머리를 가눌 수 있음▶5~6개월: 누운 자세에서 엎드린 자세로 뒤집기가 가능, 엎드려 놓으면 두 손으로 상체를 들어 올려 주변을 보게 됨, 눈에 보이는 물체가 있으면 손을 뻗어 잡으려 함▶6~9개월: 잡아주면 서서 걷는 동작을 보임, 가구 등을 붙잡고 일어설 수 있음, 앉혀놓으면 제법 오랜 시간 앉음▶9~12개월: 서서 몸의 균형을 잡기 시작함, 서있는 자세에서 걸음을 뗄 수 있게 됨▶12~13개월: 혼자서 걸음, 아주 작은 물건을 집음▶15개월: 입구가 좁은 병에 건포도를 넣음, 물건을 던지고 받음▶18개월: 뛰려고 하나 쉽게 넘어짐, 균형을 잃지 않고 손을 어깨위로 올려 공을 던짐▶2세: 계단을 오르내림, 블록으로 탑을 쌓음▶3세: 원을 그릴 수 있음정신사회▶2~4개월: 엄마와 다른 사람을 구별하고 친숙한 얼굴을 보고 웃으며, 사람들과 상호작용을 즐김▶5~6개월: 어머니와의 유기적 관계를 맺어야 정상적으로 건강하게 성장할 수 있음▶영아의 분노는 먹고, 배설하고, 불만으로 나타남▶6~8개월: 낯선 사람을 만나거나 엄마와 떨어지면 불안해함▶단어를 사용하거나 이해하는 능력이 급속도로 증가함, 행복한 얼굴표정과 슬픈 얼굴표정을 구별할 수는 있지만, 슬픔을 느끼는 사람이 행복한 표정을 짓고 있거나, 기쁜 상황에서 기쁜 표정을 짓지 않으면 혼란을 느끼게 됨▶정서가 강하게 나타나는 시기로 떼를 쓰며 울어서 자기욕구를 이루려 함언어▶2~3개월: 옹알이를 시작함▶4~6개월: 모음과 자음이 합쳐진 음절을 소리냄(ex: 마, 무 등)▶8개월: 자기소리와 타인 소리를 구분하게 되고, 타인의 소리를 그대로 따라하는 반향음 내기 시작▶12개월: ‘엄마’를 말할 수 있음▶습득한 단어 수가 1세에 4개 ,2세에 300개, 3세에 900개 정도로 늘어남▶2세: '엄마 간다, 안녕' 같은 2~3개의 단어를 이어서 만든 육조절력과 기술 발달▶남녀 공히 이 시기에 운동발달이 현저하게 증가함, 이러한 운동능력의 발달은 사회 적응의 중요한 요인이 됨정신사회▶3~6세: 다른 사람의 기분을 어느 정도 이해할 수 있으나 모든 사람이 자신과 동일한 방식으로 상황을 이해한다고 생각함(자기중심적)▶3세: 집중력은 증가하지만 짧은 시간 유지▶4세: 3세 아동에 비해 덜 자기중심적임▶5세: 원인과 결과에 대한 이해가 좀 더 현실적임▶가족이나 친구들과 효율적으로 의사소통 하는 법을 배워나감▶다른 사람들과 함께 즐기는 놀이나 일에 참여하려고 하며 타인들과 의사소통을 하는 방법을 실제로 배우고 익힘▶남자답거나 여자다운 사회적 성역할을 익히고 그러한 자신의 성역할 반응을 받아들임에 있어서 심리적으로 편안함 느낌▶여성다운 역할이나 남성다운 역할을 수행해 나가면서 남녀의 역할이 갖고 있는 유사점과 차이점을 알게 됨▶동년배 집단의 일원으로서 자신을 알게 되고 이성을 포함한 여러 종류의 사람들과 관계를 맺는 기술을 습득▶기분변화가 심하고 독립하고자 함언어▶4~5세 아동: 4~5개의 단어로 구성된 긴 문장을 사용하며 ?전치사, 형용사 및 다양한 동사 등 많은 단어를 사용해서 자신의 생각을 전달함▶질문하는 표현방식이 최고 수준에 달하며, 보통 대답을 들을 때까지 아동들은 질문을 반복▶6세 말까지의 아동 : 문법에서 벗어난 것을 제외하고는 정확하게 언어를 구사▶아동들은 교사나 교과서 언어와 읽기를 통해 많은 지식을 갖게 되면서 새로운 단어를 배움▶초등3,4학년은 단어나 문장 쓰기에서 문단 쓰기로 넘어가는 시기로서, 일기쓰기에서 접속부사 ‘그리고, 그런데, 그래서’를 높은 빈도로 사용, 접속어의 수가 증가, 접속어의 이해 오류가 감소하는 경향▶은유 이해는 5~6세경부터 시작하여 9~12세 사이에 가장 많은 발달을 보임▶남녀 모두가 언어발달이 현저하게 증가함Ⅵ. 검사 및 치료과정1. 임상검사 및 진단적 검사결과검사명정상치검사결과의 해석▶Routine Urinalysis◀coloryellowishstraw(밀짚색)무색→PF

의/약학| 2020.10.23| 26페이지| 2,500원| 조회(232)

폐렴, 소아과, 아동간호학실습

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모성간호학 - 후기감퇴 간호과정 평가A좋아요

모성 시뮬레이션실습- 사후 보고서 -Ⅰ. 분만에 대한 고찰1. NSVD(Normal spontaneous vaginal delivery)- 분만은 태아 및 그 부속물이 자궁수축에 의해서 자궁경관이 개대되고 거상됨으로써 산도를 따라 질강 밖으로 만출되는 전 과정을 말한다. 분만은 크게 제왕절개와 자연 분만으로 나눌 수 있으며 수술하지 않고 질을 통해 태아가 만출되면 자연 분만이다.- 정상분만이란 산부가 거의 만삭에 이르고 합병증 없이 한 명의 태아를 두정위로 24시간 이내에 질을 통해서 분만하는 것을 의미한다.- 자연분만은 진진통의 시작에서 경관의 완전개대가 이루어지는 경관개대기(1기), 경관의 완전개대 이후부터 태아가 만출되는 태아만출기(2기), 태아만출에서부터 태반이 만출되는 태반만출기(3기), 분만 후 첫 1~2시간의 회복기(4기)로 나뉜다.2. 분만의 전구증상(1) 하강감 lightening- 태아의 아두가 모체의 골반강 안으로 들어가게 됨으로써 복부팽만과 횡경막 압박이 경감되는 느낌을 의미한다. 초산부는 만삭 2주 전에 하강이 일어나며 경산부는 진통이 시작되기 전까지 태아하강이 일어나지 않고 진입과 동시에 하강이 일어난다.- 태아가 하강하면 자궁저부가 낮아지므로 횡경막의 압박이 줄어들어 호흡이 수월해지며 위장의 불편감과 복부의 팽만감도 완화된다.- 하지만 아래로 향한 압력의 증가 때문에 요통, 하지경련 및 통증, 하지부종, 이 외에도 방광이 압박되어 빈뇨, 질분비물 증가 등이 나타날 수 있다.(2) 브랙스턴 힉스 수축 Braxton Hicks contraction (가진통)- 분만이 시작되기 전에 불규칙적인 자궁수축이 반복되면서 심한 불편감이 나타나는 것으로 임신 전체 기간에 걸쳐 나타나지만 분만이 가까워지면 특히 빈번해진다.- 가진통 시 자궁수축으로 산부는 자궁근육이 단단하게 수축하는 것을 느낄 수 있지만 자궁경관의 개대가 일어나지 않으므로 분만이 진행되지 않는다.(3) 이슬 show- 자궁경관의 소실과 개대가 시작되면서 이곳의 모세혈관들이 파열되어 아의 머리가 모체의 골반을 통과하기 위해서는 골반강의 여러 부분에 적응하는 과정이 요구된다. 이에 적응하기 위하여 태아의 아두는 일련의 연속적인 위치변화가 필요한데 이를 분만기전이라 하며 7가지의 순서에 따라 일어난다.(1) 진입engagement- 아두의 가장 긴 부분인 대횡경선이 골반입구를 통과하는 것을 의미하며 이는 단단한 복근이 태아 선진부를 골반입구로 밀어 넣기 때문에 발생한다. 진입여부는 복부검진 혹은 질검진을 통해 알 수 있다.- 진입이 일어나는 시기는 임신 36주부터 진통 시작 이후까지 다양한데 초산부는 대부분 분만시작 2주 전에, 경산부는 분만의 시작과 함께 진입한다.(2) 하강descent- 태아의 선진부가 골반입구를 지나 골반출구를 항해 내려가는 과정을 의미한다.- 하강은 자궁 수축에 의한 양수의 압력, 자궁 저부가 태아를 누르는 압력, 모체 횡경막과 복근의 수축, 태아 몸의 신전 등에 의해 일어난다.- 하강정도는 모체의 좌곡극을 기준으로 표시한다. 선진부가 좌골극의 위치에 있으면 “station 0”라 한다. 이는 복부촉진과 질검진을 통해 알 수 있다.- 선진부의 하강속도는 분만 2기에 빠르게 증가하고 하강정도는 초산부보다 경산부가 더 빠르다.(3) 굴곡flexion- 하강이 진행되는 과정에서 아두는 경관, 골반벽, 골반상의 저항을 받으면 굴곡이 일어나 태아는 턱을 가슴 쪽으로 바짝 붙이게 된다. 이러한 굴곡에 의해 아두의 가장 짧은 경선인 소사경이 골반출구에 놓이고 이곳으로 만출될 수 있다(4) 내회전internal rotation- 모체의 골반 입구는 횡경선이 길어 아두가 골반 입구를 통과할 때는 아두의 시상봉합이 횡경선상에 놓이게 된다. 그러나 골반 출구는 전후경선이 길어 아두가 이곳을 통과하기 위해서는 내회전이 이루어져야 한다. 즉, 태아의 어깨는 그대로인 상태에서 아두의 내회전이 일어나 태아의 목이 뒤틀린다.- 내회전은 좌골극 수준에서 시작되어 골반 출구의 가장 넓은 부분인 전방으로, 골반과 골반상의 근육에 의해 수축시마다 회전하사항① 가진통이나 잠재기 초기(3cm 미만의 경관개대)에는 입원하지 않을 수 있으므로 임신 3기에 분만의 전구증상 및 단계에 대하여 교육한다.가진통 : 불규칙적으로 발생한다. 특히 자궁경관의 소실이나 개대가 나타나지 않는다.진진통 : 규칙적으로 발생하고 강해지며 오래 지속되고 점점 더 자주 나타난다. 자궁경관은 부드러워지며 개대와 소실이 나타난다.② 임부가 분만을 위해 병원에 도착하면 분만예정일, 활력징후, 정확한 키와 몸무게를 측정한다.몸무게가 권장량보다 많이 증가한 경우, 특히 몸집이 작은 여성이 16kg 이상 증가를 보인 경우, 임신 전 체질량지수가 30이상인 경우 아두골반 불균형이 될 가능성이 많고 제왕절개 분만의 위험이 있다.③ 태아심박동을 사정한다. 태아심음은 정상적으로 120~160회/분이다.잠재기에서는 30분~1시간마다 태아심음을 측정하고, 활동기에는 15분마다 측정하여 태아 산소공급에 장애가 있는지 파악한다.④ 산부의 주관적 표현이나 복부촉진, 외부 또는 내부 태아모니터를 이용하여 자궁수축의 기간, 간격, 강도에 대해 사정한다.기간 : 잠재기 30~45초(부드럽거나 보통), 활동기 40~70초(보통에서 강함), 이행기 45~90초(강함)간격 : 잠재기 5~30분, 활동기 3~5분, 이행기 2~3분⑤ 수술 또는 응급상황에 마취가 필요한 경우가 아니라면 잠재기 동안 산부가 자유롭게 가벼운 음식과 수분을 섭취하도록 한다.분만에 따른 에너지의 소모와 수분손실로 음식을 섭취하지 않은 상태에서 아침에 분만을 시작하는 산부는 힘주는 노력을 효과적으로 하지 못해 겸자분만이나 흡입분만을 할 가능성이 증가하다.⑥ 배뇨 : 매 2시간마다 배뇨를 하도록 한다. 산부의 프라이버시를 보장하면서 앉은 자세로 자연스럽게 배뇨할 수 있도록 한다. 만약 산부가 배뇨할 수 없고 방광이 팽창되어 있다면 유치도뇨를 시행한다.방광팽만은 선진부의 하강을 방해하며, 자궁의 수축을 느리게 하거나 멈추게 할 뿐 아니라, 분만 후 방광의 탄력이나 자궁의 이완을 초래한다.⑦ 배변 : 분만하기 데 유익하다.- 상상하기를 하면서 임부는 즐거웠던 것들에 집중하도록 한다.- 자궁수축이 시작될 때와 수축이 진행되는 동안 필요한 경우 ‘이완하세요’라고 말한다.호흡법- 복근이완을 증진하고 복강을 확장시킬 수 있다.- 모체와 태아에게 적절한 산소를 공급해주고 자궁수축이 시작되거나 끝났음을 알려주는 신호가 된다.- 활동기에 적용하는 호흡은 빠른 흉식호흡이다. 흡식-호식을 반복하며 정상호흡 수의 2배정도(1호흡 당 2초 속도로)이다. 산부는 수축의 시작과 끝에 느린 호흡을 사용하고 더 강한 수축 시 빠른 흉식호흡을 하면서 느린 호흡과 빠른 호흡을 혼용한다. 이 기술은 에너지를 보존하고 피로를 덜어준다.- 부작용으로는 어지럼증, 말초에 저릿한 느낌이 있을 수 있으므로 부작용에 대해서 사정해야 한다.경찰법과 억압- 경찰법 : 리듬을 타고 대개 복부를 가볍게 문질러주는 것으로, 자궁수축 동안의 호흡과 함께하는 것이다.- 역압 : 손바닥이나 주먹, 또는 테니스 공과 같이 단단한 물체로 천골부위를 지지자가 지속적으로 압박해주는 것을 말한다.치료적 접촉과 마사지- 접촉은 산부의 손을 쥐고 몸을 가볍게 쓰다듬으며 안아주는 등 간단한 행위로도 가능하다.- 머리, 손, 등 , 발마사지가 긴장을 감소시키고 편안함을 향상시키는 데 효과적이다.온, 냉요법 적용- 담요, 따뜻한 물로 하는 목욕이나 샤워, 온열압박, 온열백, 온습포가 분만 동안의 긴장완화와 통증완화를 증진시킨다.- 냉요법은 근육의 온도와 경련을 감소시킴으로써 통증을 덜어준다.음악요법- 분만 동안 긴장을 완화하는 데 큰 도움을 줄 수 있다.1) 비약물적 방법2) 약물적 방법아편유사작용 진통제- Meperidine(Demerol), Fentanyl(Sublimaze)- 기억소실 효과 없이 안정과 행복감을 만들어내며 진통 사이 휴식기를 향상시킨다.- Opioid는 자궁수축을 억제할 수 있기 때문에 분만 1기 잠재기를 지연시키므로 휴식 향상을 위해 사용하는 것이 아니라면 분만이 제대로 자리잡을 때까지는 투여하지 않는다.(활동기부터- CSE 기술은 운동기능을 상실시키지 않고 통증 전이를 차단하는 데 사용되는 방법으로 점차 대중화되고 있다.- 부작용으로는 소양증, 소변정체, 즉각적인 또는 지연된 호흡억제, 오심 등이다.- Naloxone은 진통의 효과를 감소시키지 않으면서 이러한 부작용들을 해결하기 위해 정맥으로 주입될 수 있다.Ⅲ. fetal monitoring & 후기감소1. 태아심박동정상비정상- 기본선이 분당 110-160회/분(bpm)- 기본선 태아심박동 다양성 : 중간- 후기 감소 혹은 다양성 감소 : 없음- 조기감소 : 나타나거나 없음- 상승 : 나타나거나 없음- 반복적인 후기 감소- 반복적인 다양성 감소- 빈맥- Sinusoidal 형태2. 진통 중 정상 자궁 활동특성설명빈도수축의 빈도는 10분 중 2-5회 나타남(분만 1단계에서는 낮은 빈도이며 분만 2단계에서는 10분 내에 5번의 자궁수축으로 더 자주 나타남)기간15-80초 간격이며 일반적으로 90초 넘지 않음강도자궁수축의 강도는 1단계에서 25-50mmHg 범위임. 2단계에서는 80mmHg 넘게까지 높게 나타날 수 있음. 90mmHg는 강한 수축으로 간주함.휴식기 강도평균 휴식기 자궁압은 10mmHg임3. 후기감소▲ 후기감소 graph- 다음과 같은 원인으로 인한 자궁 태반 관류 부족 : 자궁의 잦은 수축, 모체 앙와위성 저혈압, 경막 외 혹은 척추마취, 전치태반, 태반조기박리, 고혈압성 병변, 과숙, 자궁 내 성장지연, 당뇨병, 양수 내 감염- 임상적 중요성 : 태아 저산소혈증, 산증, 낮은 Apagar score와 관련된 비정상적 양상 / 지속적이고 수정이 되지 않으며 특별히 태아 빈맥과 다양성 소실과 함께 나타날 때 치명적으로 간주됨- 간호중재(우선순위)1. 지속적인 monitoring을 통해 FHR의 리듬의 변화와 양상을 인지한다.2. 대상자의 체위를 앙와위가 아닌 측위로 변경해준다.3. 정맥 내 수액공급량을 증가시킨다.4. 옥시토신이 공급되고 있다면 중단 후 주치의에게 보고한다.5. 산소마스크로 O₂ 10L/mi한다.

의/약학| 2020.10.23| 13페이지| 2,500원| 조회(1,260)

모성간호학, 간호과정, 후기감퇴

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모성간호학실습_부인과_Leiomyoma of uterus(자궁근종)_A+받은 케이스 평가B괜찮아요

부인과 CASE- Leiomyoma of uterus -목차Ⅰ. 질병에 대한 기술(Description of Disease)-------------------------2-51. 정의2. 임상증상3. 진단4. 치료5. 자궁절제술과 간호Ⅱ. 자료수집(Assessment)----------------------------------------------6-101. 간호력2. 신체검진(Physical examination)3. 임상검사4. 진단을 위한 검사Ⅲ. 치료계획과 치료방법----------------------------------------------11-161. 수술명과 수술과정2. 사용약물3. 수술 전 준비4. 수술 후 간호 기록지Ⅳ. 간호과정(Nursing process)---------------------------------------17-261. 간호진단/간호문제 기록지2. 간호과정 기록지- 1 -Ⅴ. 퇴원교육-----------------------------------------------------------27-28Ⅰ. 질병에 대한 기술(Description of Disease)1. 정의평활근종(Leiomyoma)은 섬유성 종양, 섬유종, 근종, 섬유성 근종으로도 알려져 있으며 자궁 근육조직에서 느리게 성장하는 양성종양이다. 이 종양은 생식기관에서 가장 흔히 발생하는 양성 종양으로 50세 이후에 가장 흔히 발생한다. 이 종양은 악성 종양으로 거의 변하지 않는다. 난소호르몬의 영향을 받기 때문에 임신을 하는 경우나 호르몬 치료를 받는 여성의 경우 상당히 커질 수 있다. 폐경기 이후에는 순환하는 난소호르몬의 양이 급격히 감소하여 종양 크기가 자연적으로 작아질 수 있다.2. 임상증상근종은 증상이 없는 경우가 많으나 약 25%에서는 증상을 동반한다. 증상은 근종의 크기, 수량, 위치에 따라 일정치 않다.1) 이물촉지출혈은 30%에서 나타나며 양상은 월경과다와 월경기간 연장이다. 특히 점막하 근종에서 과다출혈이 많은 이유는 근종 표면이 쉽게 감염해 설명해준다. 수술부위를 삭모하고 소독한다. 수술 전 며칠 동안을 저섬유식이를 권하며, 마취 시 위가 비어 있도록 적어도 8시간 전에는 금식한다. 수술 전 날 하제와 동시에 관장한다. 수술 중 방광이 팽만됨으로써 수술부위에 압박을 가하여 우발적으로 발생할 수 있는 외상의 위험성을 줄이기 위해 유치도뇨관을 삽입한다.2) 수술 후 간호환자의 상태가 안정 될 때까지 활력징후를 측정한다. 환자는 장운동이 있을 때까지 경구섭취를 금하나 금기증이 아닌 경우에 얼음조각 정도의 섭취는 허락한다. 비경구적으로 수액공급을 도모해준다. 수술 후 합병증으로 출혈이 있다. 1~2시간마다 JP drain을 비우고, 출혈의 양과 특성을 기록한다. 간호사는 suprapubic catheter 주위나 질로부터 소변유출 상태를 면밀히 감시한다. 이 시기동안 마사지나 체위 변경, 체위 조정 시 베개사용, 환자의 정서적 욕구에 대한 배려 등은 불편감을 조절해 주기위해 사용되는 약물의 양을 줄일 수 있다.3) 회복기 간호수술직후와 똑같이 관리해 준다. 환자의 식이는 처방에 따라 고단백식이로 제공해주고 가능하면 하루에 300mL 정도의 수분 섭취를 하도록 한다. 복대 착용은 특히 보행 시 편안하게 해주지만 이는 일상적인 방법이 아니기 때문에 복부를 지지해주는 복부근육에 착용하도록 알려준다. 보통 환자가 경구적으로 수분을 섭취하게 될 때 호르몬 치료를 시작한다. 간호사는 환자에게 호르몬 치료에 대한 질문이나 걱정 등을 표현하도록 격려해주며, 월경을 경험하지 않게 된다는 사실을 다시 한 번 알려준다. 환자는 죽음, 외모 및 기능의 영구적 변화, 여성스러움과 성 그리고 임신능력 상실에 대한 걱정에 대한 정서적 지지를 계속 제공해 주어야 한다.Ⅱ. 자료수집(Assessment)1. 간호력(1) 일반적 특성? 이름 : 추OO? 나이 : 52? 진단명 : Leiomyoma of uterus, unspecified? 수술명: Laproscopy for TLH + BS? 입원 기간 : 2019. 1. 1. ? RDW(%)14.613.314.412-15▲ 적혈구 크기가 고르지 않음, 3.2를 넘는 경우 적혈구 질환의 가능성이 높음.PLT(x10^3/uL)289251263150-380▲ 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵▼ 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성빈혈, 대형수술 후MPV(fL)7.57.27.69.2-12.5▼ 혈소판 활성화, 뇌졸중, 관상동맥질환, 당뇨병, 각종 염증Seg(%)68.8--40-75▲ 급성감염▼ marrow damage, aplastic anemia, pancytopenia, severe infection 등 면역계가 약해지면 감소Lym(%)22.5--21-50▲ 림프성 백혈병, 림프육종, 림프종, 단핸세포증가증▼ 패혈증, 감염, 과립구 감소증, 재생불량성 빈혈Mono(%)5.2--4-10▲ 감염, 결핵, 아급성 심내막염, 패혈증, 매독, 급성골수성백혈병 등Eo(%)1.3--0-7▲ 알러지, 피부질환, 림프암▼ pyogenic infection, 간질Bas(%)0.1--0-2▲ 과립성·호염기성 백혈병, 알러지질환Large unstained cell(%)2.1--4-0다섯가지의 백혈구 감별기준을 벗어나는 세포혈액은행검사명검사결과정상치임상적 의의ABO/RhB+--Ⅰ. Coombs’ testnegativenegative항체 없음Glucose단위검사결과1/11/21/31/41/502:00mg/dL--120122-06:00-981051279810:00-143108140-14:0025815796151-18:*************0-22:0010693123137-4. 진단을 위한 검사검사명검사 결과임상적 의의초음파 검사12/24 GYN SONO초음파 검사를 통해 자궁의 근종, 자궁경부 내 종양, 골반의 우측 종양이 확인됨.1. Multiple myoma of uterus2. Endo cervical mass(R/O myoma or R/O other pathology)3. Rt pelvic m 효과위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염부작용과 금기사항구토, 상복부통, 오심, 복부팽만, 설사, 두통 등약품명Tranexamic acid 500mg1/3투여방법- 성인 1일 250~500mg을 1~2회에 분할 정맥 또는 근육주사- 수술 중ㆍ수술 후의 출혈 등에는 필요에 따라 1회 500~1000mg을 정맥 또는 500~2500mg을 점적 정맥주사적응증과 효과1. 전신적 섬유소용해항진과 관련있다고 생각되는 출혈 경향 (백혈병, 재생불량성 빈혈, 자반병, 암 등 및 수술 중ㆍ수술 후의 이상 출혈)2. 국소적 섬유소용해항진과 관련있다고 생각되는 이상출혈 (폐출혈, 성기출혈, 신출혈, 전립선 수술 중ㆍ수술 후의 이상 출혈)부작용과 금기사항일시적인 색감각이상, 구역, 구토, 설사 등약품명Peniramin 4mg/2ml 1amp1/3투여방법1회 5-10mg 1일 1-2회 피하, 근육 또는 정맥 주사적응증과 효과고초열, 두드러기, 소앙성 피부질환(습진 피부염, 피부소양증, 약진, 곤충자상), 알레르기성비염, 혈관 운동성 비염부작용과 금기사항경련, 재생불량성빈혈, 무과립구증, 발진, 졸음, 소화불량, 빈뇨, 저혈압, 코막힘 등약품명Tresiba flextouch 300iu 1pen[자가]1/4, 1/5투여방법하루 중 어느 때나 하루 한 번 피하 투여하는 기저 인슐린으로 가급적이면 매일 같은 시간에 투여적응증과 효과만 1세 이상의 소아와 청소년 및 성인에서의 당뇨병 치료부작용과 금기사항저혈당, 주사부위반응 등약품명pontal 250mg 1cap1/4투여방법500mg을 경구투여한 후 6시간마다 250mg씩 경구투여적응증과 효과두통 치통 요통 골관절염(퇴행성 관절질환)외상후ㆍ수술후ㆍ분만후 염증 및 동통 부비동염에 수반하는 동통 월경통부작용과 금기사항발진, 설사, 소화성궤양, 졸음, 두드러기 등약품명Janumet 50mg/1000mg 1tab[자가]1/4, 1/5투여방법메트포르민으로 인한 위장관계 이상반응을 줄이기 위해서 식사와 함께 1일 1회후 자가 간호와 관련된 지식부족1/21/5# 4금식, 식단관리와 관련된 불안정한 혈당수치의 위험성1/11/5# 5침습적 처치와 관련된 감염 위험성1/21/5# 6수술과 관련된 불안1/11/52016124026 나혜빈2-1. 간호과정 기록지#1. 진단명 : 수술과 관련된 급성통증발생일시1/2HOD 2 / OP Day사정(A)주관적 자료- “아파서 아무것도 못하겠어.” (1/2)- "어째 어제보다 더 아픈 것 같아요“ (1/4)- "배가 아파요. 무통주사 하나 더 주시면 안 될까요?" (1/4)객관적 자료- 1/2 전 복강경하 자궁적출술 (Total laproscopic hysterectomy, TLH) 및 양측난관절제술(Bilateral Salpingectomy, BS) 하고 입실함.- NRS 점수 사정 결과, 지속적으로 쑤시는 듯한 통증 호소하였음.1/2 10am1/3 10am1/4 10amNRS 점수3점2점3점- 1/2 OP 직후 FPRS 점수 6점, 1pm FPRS 점수 6점 측정됨.- 1/3 10am FPRS 점수 4점, 1/4 10am FPRS 점수 6점 측정됨.간호진단(D)수술과 관련된 급성통증간호계획(P)목표단기목표- 대상자는 1/4 3pm까지 NRS 점수 2점 이하를 도달한다.- 대상자는 1/4 3pm까지 FPRS 점수 4점 이하를 도달한다.장기목표- 대상자는 퇴원 시 NRS 점수 1점 이하를 도달한다.- 대상자는 퇴원 시 FPRS 점수 2점 이하를 도달한다.간호계획근거1. Op직후 1시간 간격으로 2-3번 vital sign을 측정하고, 이후에는 4시간마다 vital sign을 측정한다.활력징후는 신체 기능상의 변화를 반영하는 가장 기본적이고 중요한 지표이다.2. 통증 Scale을 활용하여 통증정도를 사정한다.고통스러운 자극의 지각은 매우 주관적이며 광범위하고 다양하기 때문에 통증의 양상을 구체적으로 사정하는 것이 필요하다.3. 대상자에게 무통주사의 사용방법(버튼기능, 용량, 간격)에 대해 설명하고 부작용(오심, 구토, 어지러움 등)이 있을 시

의/약학| 2020.10.23| 24페이지| 2,500원| 조회(326)

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