Ⅰ.서론1. 연구의 필요성 및 목적좌상은 고령 환자에서 주로 일어나는 질환으로 평균수명이 연장됨에 따라 노인의 낙상에 의한 좌상의 빈도는 더 증가하고 있다.특히 노인에게서 자주 발생하는 좌상에 대해 발생기전, 치료 방법 등을 연구하여 좌상 환자에게 있어서 고려해야할 간호문제들을 간호과정을 통해 해결함으로써 환자의 치료를 돕고 빠른 회복을 돕기 위함이다.2. 연구기간본 사례연구는 의정부 성모병원 신관 3층 응급중환자실에서 실습을 하면서 좌상(contusion) 환자를 대상으로 하였으며, 2015년 4월 27일부터 5월 8일 까지 대상자와의 면담, 관찰, 차트, 각종 기록지, 참고 문헌 등을 통하여 자료를 수집하여 조사하였다.Ⅱ. 문헌고찰multiple contusion1. 정의좌상이란 외부 상처가 없이 내부조직이나 장기가 손상을 받은 상태이며, 연조직 손상으로 국소적 출혈이나 피하 출혈 및 심부조직의 파괴를 동반한다.2. 원인타박, 충돌, 압좌 등 둔한 힘에 의한 폐쇄성 손상을 좌상이라 한다.3. 증상좌상으로 피하출혈, 종양, 동통, 약간의 기능장애를 수반하며, 손상 후 2-3일이 지나면 반상출혈이 보인다. 합통과 부종이 있으며 때로는 혈종이 생기기도 하나 출혈돤 혈액이 흡수되면 점차 피부색이 정상화 된다. 특히 관절부에서는 정도가 강하게 나타날 수 있다.4. 검사방사선 X선 촬영을 하여 확인한다. 필요에 따라 부위별로 방향과 각도를 달리하여 여러 장의 X선 촬영을 하여 좌상 유무를 확인한다. 진단이 애매하거나 좌상 양상을 보다 정확히 확인하고자 할 때는 추가적인 특수검사가 필요할 수 있다. 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사는 좌상의 양상을 보다 정확하게 관찰할 수 있고, 3차원 구성이 가능하여 치료 방침 설정에 도움이 된다. 자기공명영상(MRI) 검사는 좌상과 동반된 연부 조직의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있으며, 병적 골절이 의심될 때 동반 병소 관찰이 용이하다.5. 치료손상 후 첫 24시간 동안 손상 부위를 상승시키고 냉 요법을 1회에 20-30분 이내로 적신체 검진 결과: 정상구강/입술/치아/잇몸/점막/혀/구개/편도선신체 검진 결과:-입술 찢어져 봉함, 입술이 갈라짐림프절:경부/쇄골하/상박/액와/서혜부림프절/대퇴림프절신체 검진 결과: 정상유방: 외형/유두신체 검진 결과: 정상호흡기: 호흡/부속근 사용 유무/가슴/폐신체 검진 결과: 빠르고 불규칙한 호흡순환기: 맥박수/심장/심음/십잠음신체 검진 결과: 정상복부: 형태/상태/잡음/복수/탈장신체 검진 결과: 정상생식계: 남자/여자신체 검진 결과: 정상항문: 변/괄약근의 정도, 압통. 치루. 치질신체 검진 결과: 정상하지: 부종/청색증/궤양신체 검진 결과: 왼쪽 다리에 타박상 있음관절: 기형/부종/압통/상하지 운동기능신체 검진 결과: 오른쪽 상지, 하지 motor 3점, 오른쪽 손목 열상신경계: 뇌기능신체 검진 결과: 과거 CVA, 약간의 혼돈있음4) 영양-4.29일 아침까지 NPO 유지, 점심부터 위관영양 시작-4.29일 albumin 주사5) 인지, 지각 양상 (GCS)0002*************61820224/**************************4/**************************4/*************4*************/*************4*************/114141414145/2*************/3*************) 피부사정 (braden scale)감각인지습한정도활동정도기동력영양마찰력합계4. 25211222105. 2211222107) v/s날짜V/S0002*************61820224/27BP145/70140/75140/65140/70140/70155/75160/100135/70105/60135/70140/70140/75P78788179*************90112108R*************91917161818T36.636.537.036.736.636.737.538.938.536.738.437.7spo295949598989*************4/28BP140/70135/2.331.631.027.928.731.031.5Platelet150-450×109/L1*************5290346(2) 혈액화학검사검사명참고치검사결과4/274/284/294/305/15/25/3Protein6.6~7.95.05.15.04.64.85.35.4albumin3.3~4.52.72.82.52.72.62.82.9CRP0.5~1.0mg/dL11.9413.676.11AST0~35U/L21ALT4~36U/L20(3) ABGA검사명정상치결과4/274/284/294/305/15/25/3pH7.35~7.457.5117.5307.5537.4827.5017.5057.520pCO235~45mmHg27.228.628.738.432.027.028.0pO270~100mmHg57.885.3101.9108.070.171.682.1HCO3-22~26mEq/L21.323.424.728.124.520.822.43) 방사선검사(1) CT (4/26)① chest- (4/26) 폐 오른쪽 우하엽에서 타박상이 있으며 아래쪽 폐 둘다 무기폐 증상 있다. 그 외 폐 결핵이나 석회화 없다.- (4/28) 이전의 CT와 비교하여 폐 오른쪽 부분이 혈흉과 무기폐의 간격은 더 넓어졌다.② abdomen & pelvis (4/26)abdomen와 pelvis 이상소견 없다.③rib (4/26)오른쪽 4번, 5번, 6번, 7번 갈비뼈 염좌④spine (4/25)척추 12번 오랜 압박으로 인한 쐐기 골절있다.old compression fracture with wedge deformity.(2) X-ray① chest AP- (4/26) 우측 폐상엽에 약간의 무기폐와 흉수가 낮게 보인다.- (4/27) 일부 우측 폐상엽에 약간의 무기폐와 흉수있다.3. 약물약물명용량기능부작용케토락주 30mg30mg 1A해열, 진통, 소염제-소화기계 : 구역, 소화불량-전신 : 때때로 부종, 드물게 아나필락시스-심혈관계 : 고혈압, 드물게 홍조, 심계항진맥쿨주10mg30mg 3A기타의 소화기관용약쇽, 아나필락시양 따른 O2를 제공한다.5. 필요 시 흡인한다.6. 호흡이 편한 자세를 취해준다.교육적계획7. 기침하도록 교육한다.8. 호흡조절을 격려한다.간호수행- 정해진 시간에 규칙적으로 호흡수와 호흡양상을 사정하였고 질문을 던져 호흡하는데 어려움은 없는지 사정하였다.- ABGA 검사 결과를 확인 하였으며 이상이 있는지 보았다.검사명결과4/274/284/29pH7.5117.5307.553pCO227.228.628.7pO257.885.3101.9HCO3-21.323.424.7- spO2 매 2시간 마다 기록하였다.날짜0002*************61820224/2795949598989*************4/2895959594949*************4/29*************0*************0100100- 손, 발톱에 청색증이 있는지 확인하였으며 청색증은 없었다.- 산소마스크 7L적용 하였으며 4/29일 이후로 nasal mask 2L 적용하였다.- 호흡양상과 spO2를 보고 필요 시 흡인을 하였으며 양상, 색, 양등을 사정하였는데 4/28일 이후로 묽으며 하얀 객담이 나왔으며 양은 전 보다 일회- 흡인 시 약 1cc정도 줄었다.- 숨쉬기 편하게 2시간 마다 체위를 변경해 주었으며 침상머리를 올려주었다.- 기침을 하도록 격려하였으며 분비물이 있을 시 스스로 뱉어내도록 하였다.- 입술오므리고 호흡을 하도록 격려하였다. (촛불끄는 식으로 호흡하도록 격려 및 교육)간호평가- 4.29일 이후로 spO2 95%이상 유지하였다.02044/29BP95/5595/50P100100R2929T36.736.7spo2100100- 대상자 5/4일 이후로 7층 병동으로 전실 ( narsal 마스크 2L 적용 시 100%로 spo2유지 장기목표는 부분 달성 되었다)② 고체온간호사정날 짜2015. 4. 27객관적 자료- 4/27일 pm 2시 38.9도- 4/27일 WBC 10.40×109/L- 흡인 시 끈적하고 노란 객담간호진단고체온간호목표단기목표 : 3일 이내 체온이 정상범위로26일부터 NPO- 알부민 4/27일 2.7mg/dl에서 4/29일 2.5mg/dl로 변화간호진단구강섭취 불능과 관련된 영양부족간호목표단기목표 : 알부민 수치 1일 이내 2.5mg/dl이상 상승한다.장기목표 : 10일 이내 Hct 35%이상 상승한다.간호계획 및이론적 근거진단적 계획1. 섭취량과 배설량을 측정한다.2. 피부상태를 확인한다.3. lap검사 결과 확인한다.이론적 근거치료적 계획4. 처방된 위관영양 식이 제공한다.5. 처방에 따른 약물, 수액 투여한다.1. 섭취량과 배설량의 영양 상태의 지표가 된다.2. 탈수증상 유,무를 알 수 있다.3. abumin의 수치는 영양상태를 나타내는 지표이다.4. 삽입된 위관을 통해 영양분을 섭취하게 한다.5. 탈수 방지할 수 있다.6. 위관영양은 영양원이다.교육적 계획6. 보호자에게 위관영양 하는 방법 알려준다.간호수행- 섭취량과 배설량 매시간 마다 측정하였다.- 라운딩 돌때마다 피부의 탄력성, 건조함 등을 사정하였으며 피부의 탄력성은 있었으며 탈수 증상으로 인한 피부 변화는 없었다.- 매일 lap검사 결과를 확인하고 수치가 괜찮은지 확인하였다.검사명결과4/274/284/294/305/15/25/3RBC3.523.493.483.093.163.453.50Hb11.011.010.89.69.810.610.7Hct32.331.631.027.928.731.031.5- 매일 1200ml의 위관영양을 하루 네 번 나누어 제공하였다.- 처방에 따른 albumin과 수액을 투여하였다.- 곧 전실가는 대상자를 위해 보호자에게 면회시간마다 위관영양 하는 방법을 알려주었다.간호평가검사명참고치검사결과4/305/15/25/3albumin3.3~4.52.72.62.82.9-알부민 수치 4/30일 2.5mg/dl에서 2.7,mg/dl로 상승하였다.- 대상자 5/4일 이후로 7층 병동으로 전실갔으며, Hct는 35%로 까지 오르지 않았지만 점점 오르고 있으며 부분 달성 하였다.Ⅳ. 참고문헌? 김금순 외 5인(2012), 《성인간호학1,2 7th》,.
