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성인 실습 case study 신경과 Guillain-Barre syndrome (길랑-바레 증후군) (길랭-바레 증후군) 평가D별로예요

간호사정 도구사정일 : 2015년 5월 21일성별: 남연령: 19정보제공자: 본인입원일: 2015년 5월 18일입원경로: □외래응급실진단명: Guillain-Barre syndrome1. 건강문제와 관련된 정보수집1) 현 병력(Present illness)① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황- 2주전 감기 앓고 나서부터 사지 근력 저하 및 호흡곤란 있어 응급실 통해 입원함② 병원 도착 시 상태- 사지 근력저하와 호흡곤란③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과- 2015. 05. 18 사지 근력 저하로 인해 관절 움직임이 제한됨headache유지중이며 NRS 3점 유지됨. LP site pain NRS 0점임.IVIG 2250mg +5%DW mixed된 fluid 40cc/hr로 star함- 2015. 05. 19 BP, SPO2 monitoring 실시중으로 SPO2 100% check됨IVIG 22.5g mix fluid IV주입중이며 부작용 관찰되지 않음첫번째 IVIG 끝남- 2015. 05. 20 whole spine MRI S enhancement촬영예정임- 2015. 05. 21 3번째 IVIG 22.5g mixed fluid 100cc/hr 주입중이며 부작용 관찰되지 않음④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC)- 근력저하로 걷는 것이 불편하고 다리가 불편하다고 함- 혼자 움직이는 것이 힘들어 보호자 분의 도움을 받아서 움직임- 배에 더부룩하고 가스차는 느낌이 든다고 함2) 문헌고찰 및 자료분석 기록양식범주문헌내용대상자질단명Guillain-Barre syndrome정의말초신경에 염증이 생겨 신경세포의 축삭을 둘러싸고 있는 ‘수초’라는 절연물질이 벗겨져 발생하는 급성 마비성 질환이다. 발생 빈도는 다양하나 대개 연간 인구 10만명 당 1명의 빈도로 발병하고, 모든 연령에서 발병할 수 있으며, 소아 연령에서는 10만명 당 0.8명 정도의 빈도로 발생하는 것으로 추정된다. 남녀의 차이는 없으며 성인에게 더 흔하게 발생한다. 감기나 가벼운 열성 질환 등의 상기도 감염이나 비특이성 바이러스 감염을 앓고 평균 10일 전후에 갑자기 발생하는 질환으로, 주로 운동 신경에 문제를 일으키지만 감각 신경에도 문제를 일으킬 수 있다. 비교적 빠르게 진행되는 대칭성의 상행성 운동마비와 심부건 반사(Deep tendon reflex, 자극 중에 뇌를 거치지 않고 척추 뼈 속에 있는 척수를 돌아서 바로 반응을 보이는 경우, 무릎 뼈 아래쪽이나 상완근 말단부분 등에 물리적 자극을 가할 경우 자신도 모르게 다리가 튀어올라 간다든지 팔이 튀는 현상 등)의 저하나 소실을 특징으로 한다.다양한 아형들로는 급성 운동감각 축돌기 신경병, 급성 운동축돌기 신경병, 밀러-피셔 증후군 등이 있다.원인밝혀진 바는 없으나, 자가 면역질환으로 여겨지며 (60~70%), 호흡기계 혹은 소화기계의 바이러스 혹은 세균성 감염을 앓은 후에 발생하는 것으로 알려져 있다. 가장 관련성이 높은 세균은 Campylobacter jejuni이며, 그 외에도 Epstein-barr virus, Mycoplasma pneuminiae 등과 같은 바이러스의 영향으로 인한 말초신경의 수초 탈락설이 지지를 받고 있다. 또한 수술이나 장기이식, 예방접종 혹은 인체 면역결핍 바이러스 감염이나 호지킨병과 같은 면역질환이 유발할 수 도 있다.2주전에 걸린 감기(호흡기계 바이러스)병태생리길랑 바레 증후군에서 면역 중재반응으로 말초신경과 신경근, 근신경절, 척수를 둘러싸고 있는 수초가 파괴된다. 수초의 껍질이 벗겨져 림프구와 대식세포가 축적된다. 랑비에르 결절사이에서 탈수초화가 일어나 결절과 결절사이의 자극 전도를 방해한다. 재수초화는 매우 천천히 일어나지만, 신경 축삭은 보통 보존되어 회복될 수 있다. 심한 경우 축삭을 포함하여 왈러변성이 일어나는데 회복이 좀더 느리고 어렵다. 소수 환자에서는 회복되지 않고 만성이 되거나 재발되기도 한다. 인종과 나이와는 관계가 없으며, 남녀 비는 약 2:1이다. 나이가 증가할수록 발생률이 높으며, 70~80세에서 호발하고, 사망률은 약 2~12%이다.자료분석 기록지의미 있는 자료간호진단주관적 자료객관적 자료“다리에 힘이 안 들어가요”- 2015. 05.18 Guillain-Barre syndrome 진단- 간헐적으로 호흡곤란 있음- 전신이 허약하게 침상에 축 늘어져 있는 모습 관찰함- Quadriparesis G4 (사지 불완전마비)로 인해 관절움직임이 제한됨- 일어서서 걸을 때 보행기 필요함(휠체어 이용)- 자세가 불안정하고 보호자 없이 일상적인 활동을 수행하기 어려움#1. 전신적 허약감, 사지의 불완전 마비와 관련된 신체 기동성 장애“머리가 콕콕 쑤시듯아파요”- 2015. 05.18 Guillain-Barre syndrome 진단받음- 2015. 05. 18 LP함- 두부, 등, LP site에 pain을 호소함- NRS 3점 측정됨- 인상을 찌뿌리는 모습을 자주 관찰함#2. 질환과 관련된 급성통증- 2015. 05.18 Guillain-Barre syndrome 진단받음- 배가 더부룩하고 가스차고, 메스꺼운 느낌을 호소함- Vomiting이 있었음- 복부가 다소 팽만된 모습을 관찰함- 청진시 장음이 잘 들리지 않음- 정맥으로 수분과 영양공급 (N/S, MVH)#3. 질환으로 인한 장기능의 저하와 관련된 오심4) 간호계획 기록양식간호계획 기록지간호진단 : #1 전신적 허약감, 사지의 불완전 마비와 관련된 신체 기동성 장애간호목적 : 대상자는 퇴원시까지 어려움 없이 일상적인 활동 수행(칫솔질, 독립적식사, 보행)이 가능할 것이다.간호목표간호지시이론적 근거1. 간호사는 대상자가 6일 이내로 신체적 제한점을 고려하여 활동 수준을 증진할 수 있는 현실적인 목표를 세우고 실천하도록 격려한다.1a. 간호사는 4시간마다 활동에 어려움을 보이는 증상 및 징후를 관찰한다.- 피로나 허약감, 에너지 수준 저하에 관한 느낌- 통증, 운동성 호흡곤란, 현기증과도한 활동의 징후가 있을 때, 신체적인 스트레스 반응을 확인하는 것은 환자의 활동 수준을 평가하는 데 돕는다.1b. 간호사는 대상자에게 휴식을 격려한다.- 쾌적하고 편안한 환경을 조성해준다.- 규칙적으로 충분한 휴식을 취하도록 한다.휴식은 에너지사용을 감소시키고, 산소의 수요와 공급의 균형을 맞춰주는데 도움이 된다.1c. 간호사와 다학제간 건강팀 구성원들이 대상자에게 적절한 활동치료를 교육한다.(작업치료, 물리치료 등)관절의 적절한 움직임과 운동은 폐의 골다공증을 예방한다.1d. 간호사는 올바른 자세와 안전한 이동방법에 대해 교육한다.- 걷기 전 침상가에 앉아 균형을 유지한 후 천천히 일어나도록 함.- 걸을 때는 발에 잘 맞는, 굽이 낮고 부드러우며 발가락이 노출되지 않는 신발을 신도록 함.올바른 이동방법을 아는 것은 안전사고를 예방하고 관절과 근육의 구조적 통합성을 유지하는데 도움을 준다.1e. 간호사는 대상자에게 이동능력에 변화가 있을 수 있다는 것과 외상방지를 위하여 도움을 요청하도록 교육한다.대상자의 불안을 경감시키고 도움을 요청함으로써 안전사고를 예방하여 외상을 방지 할 수 있다.2. 대상자는 한 달 안에 양쪽 다리를 사용하여 움직이는 방법을 알아 좌우로 체위변경을 할 수 있다.2a. 간호사는 대상자의 활력징후를 측정한다.대상자의 상태 수준보다 무리하게 수행하면 실패하여 좌절할 수 있으므로 대상자의 상태를 잘 파악한다.2b. 간호사는 MMT(도수 근력 검사)를 사용하여 대상자의 팔, 다리 기능수준을 확인한다.대상자의 우측 팔, 다리 기능수준을 확인하여 대상자의 상태에 맞는 목표를 설정하여 수행할 수 있도록 한다.2c. 간호사는 보호자에게 활동 시에는 반드시 함께 있어야 함을 교육하고, 대상자에게 응급벨의 위치와 사용법을 알려준다.대상자의 주변 환경에서의 위험요인을 없애준다.2d. 간호사는 대상자의 side rail을 올려준다.2e. 간호사는 대상자와 보호자에게 간단하게 상하지는 수동적 관절가동범위 운동법(다리에 손을 받치고 굴곡 하는것)을 교육하고 시범을 보이도록 한다.ROM 운동은 관절변형의 진행을 방지하고, 근력과 지구력을 향상시켜 기능적인 능력을 최대로 유지시키고, 일상생활동작의 수행을 가능하게 한다.간호수행 기록양식날짜진단번호

의/약학| 2015.12.03| 5페이지| 1,500원| 조회(565)

성인간호학, 실습, 신경과, Guillain-Barre syndr, 길랑-바레 ..

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성인 실습 case study CCU 심장계중환자실 Diastolic(Congestive) Heart failure (울혈성 심부전)

간호사정 도구사정일 : 2015년 5월 9일성별: 여자연령: 83정보제공자: 며느리입원일: 2015년 4월 23일입실경로: □병실응급실 □수술실 □기타진단명: Diastolic(Congestive) Heart failure1. 건강문제와 관련된 정보수집1) 현 병력(Present illness)① 발병 당시부터 병원에 오기까지의 상황: 2015년 4월 23일부터 시작된 호흡곤란 및 전신의 부종으로 본원 ER 입원함② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과: ER에서 시행한 HRCT(High Resolution Computed Tomography, 고해상도CT)상에서 Pneumonia 진단. imp) r/o HF, pneumonia 하에 집중치료 위해 CCU 입실③ 중환자실 입실 후부터 현재까지의 경과2015. 04. 25 - drowsy상태이고, 말 어눌한 상태로 대답 확실하지 않은 모습임호흡 시 그르렁거리는 소리가 들리며, 객담 배출을 위해 oral & nasal suction 실시함비강 캐뉼라로 O2 2L/min inhalation, EKG monitoring 중임HR 100회/min Atrial fibrillation(심방세동)양상전신 edema, both arm edema 유지2015. 04. 26 - Atrial fibrillation(심방세동)양상 유지, 전신 부종증상 관찰됨비강 캐뉼라로 O2 2L/min inhalation함both arm eccymosis(반상출혈), suction시 yellow-pink color소량 배출됨2015. 04. 27 - suction시 아이보리색 thick하게 소량 배출됨2015. 04. 28 - coccyx site(꼬리뼈부분) 메디폼 드레싱 되어있음HR 101회/min로 Atrial fibrillation(심방세동)양상 유지함자발적 기침능력이 있으나 약하여 스스로 가래 뱉지 못함전신부종 유지되어 이뇨제 투여함2015. 04. 30 - Rt arm skin eccymosis(반상출혈)로 med축을 포함한 생리학적 과정에 관여함600mgT3회Isoket협심증치료제혈관확장제1. 동맥 및 정맥의 혈관평활근 이완 : 세포내 cyclic-GMP 자극하여 좌심실압 및 동맥저 항감소2. 심장의 산소요구량 감소 및 전신혈관저항 감소시키며 관상동맥확장에 의해 혀혈부위 혈행 개선50mgIV1회Zipan해열제, 진통제, 소염제중추신경계에 작용하여 진통효과를 나타냄100mg/2mlIV1회3) 기타 - 과거력(입원력, 수술력, 과거 건강문제, 알레르기 등), 가족력, 사회력(음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)① 과거력1995년 천식 진단받음2000년 류마티스 관절염 진단받음2000년 골다공증 진단받음2005년 HTN Dx at PMC & med2013년 10월 뇌교경색 진단받고 본원 신경외과 입원함2014년 2월 전고관절치환술 수술함2014년 3월 폐 색전증 진단받음2014년 3월 14일 A. fib with RVR → warfarinization② 가족력 - 없음③ 사회력 - 흡연과 음주 없음2. 전반적인 건강상태 사정1) 교환① 의식수준: □ alertdrowsy □ stupor □ semicoma □ coma② 영양식욕 □ 왕성 □ 보통식욕부진식사종류 □ 일반식 □ 금식특별식이 심장질환식이음식물섭취 경로구강 □ 위관 □ 위루2) 의사소통언어장애 □ 무유언어장애 종류 □ 말하기 □ 듣기쓰기이해하기언어장애 원인 치매, 의식수준이 Drowsy 하여 말이 어눌함변화된 의사소통 방식 _________________________________________________________3) 관계① 대인관계 □ 매우 사교적비교적 사교적 □ 비사교적② 가족관계결혼상태 □ 미혼기혼 □ 기타________________③ 병원생활보호자와의 관계 □ 고립 □ 위축상호작용의료인과의 관계 □ 고립 □ 위축상호작용4) 가치① 종교기독교□ 불교□ 가톨릭 □ 기타_________ □ 무종교상담 의뢰요구무□ 유____________종교에 대한 신념 □ 강하다 □ 보통이다약하다② 삶의 목표이 느껴짐호흡시 어깨가 움직이지 않고(부속근을 사용하지 않고) 편안한 얼굴을 한다.피부는 발적이 없고, 매끈해야한다.피부는 촉촉하며 부드럽고 탄력성이 있으며 온감이 느껴진다.1) 일반검사(Lab)검사명항목검사치정상치임상적의미2015.04.24심장표지자 검사TnI(Troponin I)▲ 0.450~0.16 ng/mL심근에 존재하는 특수 단백효소인 Troponin은 심근이 손상되면 순환혈류로 유리되어 나옴.정상성인혈청에서는 발견되지 않고 심근경색 진단에 가치가 높음CK-MB▲ 3.040~2.88 ng/mLCK-MB는 심근에 가장 많이 존재하며, 전체 CK의 3~5%를 넘으면 심근경색 진단적 가치 높음.pro-BNP▲ 12993~113 pg/mL만성심부전, 심근비대, 심실부하, 심근허혈, 고혈압, MI(심근경색)시 수치가 올라감검사명항목검사치정상치임상적의미2015.05.03혈액가스검사PH▲ 7.4797.35~7.45 pH7.45이상이면 알칼리증. 7.35이하이면 산증호흡성산증 : PaCO2 증가,pH 감소호흡성 알칼리증 : PaCO2감소, pH 증가PO{} _{2}▲ 125.883~108 mmHq실내공기(산소21%)로 호흡시 80mmHg 이하이면 저산소혈증검사명항목검사치정상치임상적 의미2015.05.12진단혈액기본검사WBC▲ 13.514.8~6.1 ×100³μl감염 위험성 상승 및 염증 반응RBC▼ 3.784.8~6.1 ×100³μl빈혈, 골수 이상이나 영양결핍, 만성질환의 진단에 도움을 줌Hb▼ 11.912~16 g/dl증가하면 적혈구 증가증, 채액성 폐질환 의심되고 감소시 빈혈, 임신Hct▼ 35.442~52 %빈혈, 탈수로 인한 혈장량의 변화 등을 파악RDW▲ 94.781~99 fL빈혈여부나 빈혈원인을 감별함Lymph▼ 12.7020~44 %면역력 저하를 나타냄mono▼ 1.22~9 %면역력 저하를 나타냄Neutrophil▲ 9.721.8~7.8 %세균감염질환의 가능성이 있음임상화학기본검사Total protein▼ 6.56.7~8.3 g/dL간또는 신장에 이상/ml2) 문헌고찰 기록양식문헌고찰 기록지범주문헌내용대상자질환명Diastolic(Congestive) Heart failure정의심장이 점차 기능을 잃으면서 폐나 다른 조직으로 혈액이 모이는 질환을 말한다. 심장근육의 탄력성이 떨어져서 혈액을 심장 밖으로 충분히 내보내지 못하면 심장에 혈액이 고이는데, 경우에 따라서는 혈액이 폐나 간 등 다른 기관으로 역류하기도 한다. 심장에서 필요한 양의 혈액을 내보내지 못하므로 심장에서 생산해서 내보내는 산소와 영양분이 신체가 요구하는 만큼 충분하지 못하고, 따라서 체내 곳곳에서 혈액부족 현상이 일어난다.원인매우 다양한 원인에 의해 심부전이 초래할 수 있는데, 심장 혈관(관상동맥) 질환(예, 심근경색 등)이 2/3 정도로 가장 흔한 원인이고, 심장 근육(심근) 질환(예, 원인 미상이거나 유전적 원인인 심근병증, 바이러스 감염 등의 심근염 등), 고혈압, 판막 질환 등이 주요 원인이다. 그 밖에도 장기간의 빠른 맥박(빈맥), 지속적인 과도한 음주, 극심한 스트레스 등도 원인을 제거하면 좋아지는 가역적인 심부전의 원인이 될 수 있고, 드물지만 출산 전후에 원인 미상의 심부전이 발생하는 산후(또는 임신성) 심근(병)증도 있다. 항암제 중 일부도 누적되는 사용 용량에 비례하여 심부전을 발생시키는 경우가 있다.고령의 나이고혈압폐렴심방세동병태생리1)용적 과부하이완 말기에 심실의 용적과 압력이 최고로 증대된 이완말기 용적이 커지면 그만큼 1회 박동량이 증가된다. 정상 심장에서는 최고 운동량과 심장의 수축 기능을 높여 심박출량을 증강시킬 수 있는 보유능력이 있으나, 심부전이 발생되면 이완말기 용적이 늘어나도 심박출량은 증가되지 않으며 용적 과부하로 인해 가벼운 운동만으로 호흡곤란을 호소한다.2)압력과부하심장이 순환령관 속으로 혈액을 박출해 내기위해 심실이 수축하면서 받는 저항(압력부하=심실의 압력 저항, 대동맥압과 말초혈관 저항에 의해 결정)이 증가되면 좌심실의 수축력이 떨어져 박동량과 심박출량은 감소된다.3)심실충만 장애출혈이나 쇼크,베타 교감신경 차단제-이뇨제-심근수축 촉진성 약물(디기탈리스제, 베타 교감신경 효능제, 혈관 확장제)3)간호-환자 상태에 따라 활력징후와 심장리듬 15분마다 사정-호흡곤란을 완화하기 위해 반좌위나 좌위 취해줌-산소공급-시간당 소변량 측정-과식금지 소량의 식사(심장 부담)-저염식이-2시간마다 호흡수, 호흡음, 피부색 사정-환자가 움직일 수 없을 경우 2시간마다 체위변경-환자가 질병에 관한 불안을 표현할 수 있도록 돕는다.1) 비약물적치료- 안정- nasal prog 이용하여 2L/min inhalation 해줌2) 약물치료- astrix- Pritor- lasix- digoxin- Isoket3) 간호- 환자 상태에 따라 활력징후와 심장리듬 15분마다 사정- 호흡곤란을 완화하기 위해 반좌 위나 좌위 취해줌- nasal prog 이용하여 2L/min inhalation 해줌- 시간당 소변량 측정- 과식금지 소량의 식사(심장 부담 되기 때문)참고문헌김금순 외 공역. 성인간호학1. 수문사. P756~775네이버 지식백과 http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=926912&mobile&cid=51007&categoryId=510073) 자료분석 및 간호진단 기록양식자료분석 기록지의미 있는 자료간호진단구분주관적 자료객관적 자료- 2015 04 23 Congestive Heart failure 진단받음- 전신에 mild한 부종- 발 촉진 시 냉감이 느껴짐- 2015.4.28. 심전도 결과 Atrial fibrillation (심방세동) 나타남- 2015.4.27. 심초음파검사 결과 (심한 운동 저하, 경한 좌심실 수축 기능장애, 심한 좌심방 확대)- . Global hypokinesia with mild LV systolic dysfunction (EF = 48%)#1. 심장 기능 저하와 관련된 심박출량 감소신체적- 2015 04. 25 Pneumonia 진단받음- SPO{} _{2} 93%, 호흡수 26회- 호흡 시 그르렁 거리는 소리가 들는다.

의/약학| 2015.12.03| 13페이지| 1,500원| 조회(357)

CHF, 성인간호학, 실습, 울혈성심부전, 울혈성 심부전증, 울혈성 심부전, con..

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성인 간호 실습 study case 흉부외과 Pneumothorax (기흉)

7. 간호과정 보고서 양식1) 간호사정 기록양식간호사정 도구사정일 : ____2014___년 ____4___월 _______일작성자 :성별: 남연령: 74정보제공자: 본인입원일: 2014 년 4 월 일입원경로: □외래응급실진단명: Rt.Pneumothorax, unspecified1. 건강문제와 관련된 정보수집1) 현 병력(Present illness)① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황-2014. 04. 07. 정상적으로 걸어가다 갑자기 숨이 차고 오른쪽 가슴이 콕콕 찌르고 저려 아산병원에서 X-ray찍고 Pneumothorax가 의심되어 chest tube 삽입 치료 후 증상 호전되어 퇴원함.2014. 04. 19 걸어가다 숨이차는 등 dyspnea 생겨 응급차로 병원의 응급실에서 X-ray 상 pneumothorax발견되어 chest tubing하여 흉부외과로 입원함② 병원 도착 시 주요 증상(PQRSTU)CC : 호흡곤란P : 조금이라도 걸으면 오른쪽 가슴이 콕콕 쑤시고 저리며, 숨이 찼음. 그러나 걸음을 멈추고 멈춰있을 땐 dyspnea 증상이나 오른쪽 가슴의 통증은 없었음Q : 오른쪽 가슴이 찌릿찌릿하며 찌르는 느낌이 나고 어깨도 욱씬 욱씬 거리는 통증이 있었음R : 오른쪽 가슴과 어깨의 통증이 있으며 다른 부위의 통증은 없었음S : 통증이 없을 경우를 0점으로 하고 극심한 통증이 있을 경우를 10점으로 하였을 때 8점정도의 통증을 호소하심T : 2014년도 4월 초부터 오른쪽 가슴통증이 있었음U : 처음 증상이 나타나 chest tube를 삽입 후 증상이 호전되었을 때 다 나았다고 생각하여 이후의 미미한 가슴 통증은 크게 신경 쓰지 않았음③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과-2014. 04. 19 응급실에서 chest tubing하여 흉부외과로 입원-2014. 04. 20 chest tube 삽입부위 redness, swelling, oozing, heating sense없음.chest tube 삽입부위 통증을 호소-20루좋아하는 음식 ______________ 해산물이 들어간 음식 ________________싫어하는 음식 ________________ 딱히 없음 __________________건강보조식품 섭취안한다 □ 한다__________________________③ 배설배변 빈도__________회/일양상 □ 변비 □ 설사 □ 실금경로정상 □ 기타 경로 ____________________배뇨 빈도_______3___회/일양상정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨경로정상 □ 도뇨관 □ 방광루 □ 기타④ 피부피부손상무 □ 유 : 손상부위_____________________________손상종류 □ 찰과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □ 기타_____탄력성양호 □ 보통 □ 불량부종무 □ 유 : 부종부위 _____________________ 정도 ___2) 의사소통언어장애무 □ 유언어장애 종류 □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인 _________________________________________________________변화된 의사소통 방식 _________________________________________________________3) 관계① 직업만족도 □ 매우만족□ 비교적 만족보통 □ 비교적 불만족 □ 매우불만족② 대인관계매우 사교적□ 비교적 사교적 □ 비사교적③ 경제상태 □ 상중 □ 하④ 가족관계결혼상태 □ 미혼기혼 □ 기타________________자녀수 ______3_____ 명가정내 역할 ________________가장_______________________가정내 역할에 대한 자가평가 □ 아주 잘함 □ 잘함보통 □ 못함 □ 아주 못함부부관계(이성) □ 매우만족비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우불만족⑤ 병원생활다른 환자와의 관계 □ 고립 □ 위축상호작용보호자와의 관계 □ 고립 □ 위축상호작용의료인과의 관계 □ 고립 □ 위축상호작용4) 가치① 종교 □ 기독교□ 불교□ 가톨릭 □ 기타_________무신앙생활정도인_______________________________시력교정무 □ 유시력교정 종류□ 안경 □ 콘택트렌즈 □ 기타____________________청각 : 청각장애□ 무유 : 원인___노화_____________________________청력교정무 □ 유청력교정 종류□ 보청기 □ 기타______________________________________후각 : 후각장애무 □ 유 : 원인___________________________________미각 : 미각장애무 □ 유 : 원인__________________________________촉각 : 촉각장애무 □ 유부위_____________________________________________원인____________________________________________종류 □ 저림 □ 둔감 □ 과민 □ 무감각 □ 기타8) 지 식교육수준 □ 무학초 □ 중 □ 고 □ 대 □ 대학원질병에 관한 지각 및 지식 □ 잘이해함이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 □ 잘이해함이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀모름수술에 관한 지각 및 지식 □ 잘이해함이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀모름잘못된 인식_____________________________________________________________________알고자 하는 정보________________________________________________________________9) 감 정최근의 스트레스 생활사건무 □ 유___________________________________정서상태 □ 매우안정안정 □ 불안정 □ 매우불안정현재 질병에 대한 느낌수용 □ 무관심 □ 분노 □ 부정3. 신체사정대상자의 복부(형태, 장음 등)나 흉부/폐(대칭성, 형태, 호흡양상, 호흡음 등)를 검진한 후 결과를기술하시오. (대상자의 건강문제가 동반된 신체 부위에 대하여 기술하세요)신체기관신체사정 방법 (시진/청진/촉진/타진)검진소견정상소견아, 뼈를 구성혈액응고작용에 관여혈액가스 검사pH7.412▼ 7.3487.35~7.45 pH7.45이상이면 알칼리증. 7.35이하이면 산증호흡성산증 : PaCO2 증가, pH 감소호흡성 알칼리증 : PaCO2 감소, pH 증가PCO{} _{2}▼ 28.7▼ 34.635~45 mmHq수치가 높은경우 호흡이 어떠한 이유로 잘 되지 않음을 보여줌. 수치가 낮은 경우 과호흡등의 문제가 있음PO{} _{2}107.9▲188.383~108 mmHq실내공기(산소21%)로 호흡시 80mmHg 이하이면 저산소혈증2) 특수검사 (내시경, ERCP, EKG, 초음파, CT, MRI, MRA, PET, 혈관조영술 등)2014. 04. 07 EKG ? Sinus bradycardiaOtherwise normal2014. 04. 19 X-ray ? Pneumothorax2014. 04. 21 CHEST PA ? Rt chest tubing이며 전반적으로 hyperaeration? Severe emphysema5. 치료1) 약물 치료약품명분류약리기전용량경로빈도상품명화학명stogar 10mg/Tablafutidine 10mg제산제, 항역류제, 항궤양제위·십이지장 궤양/ 급·만성위염의 위점막병변의 개선/ H.pylori에 감염된 소화기 궤양환자에 대한 항생제 병용요법/ 마취전투약/ 역류성 식도염 치료1 TABPO1일2회Mesulid 100mg/TabNimesulide 100 mg해열, 진통, 소염제급성통증(수술후 통증, 치통, 두통), 골관절염, 원발성 월경통1 TABPO1일2회Meptin 25mcg/TabProcaterol HCl 25 μg진해거담제다음 질환의 기도 폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화 :기관지천식, 급·만성기관지염, 폐기종, 천식성기관지염1 TABPO1일2회Asima 400mg/Tabdoxofylline 400 mg진해거담제1. 기관지 천식2. 다음 질환의 기도 폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화 : 만성기관지염1 TABPO1일2회Beszyme3) 수술적 치료① 수술명: wedge resection(쐐기 절제술) ? 폐의 표면 가까이 있는 작고 국소적인 병변부위 제거함② 수술 후 환자 상태 ? 각종 line 및 tube 상태수술직후 - chest tube 삽입2014.04.23.~04.24 - chest tube 삽입부위에 redness, swelling, tenderness, oozing, heating 양상 없음/ 배액통은 삽입부보다 아래에 위치함2014.04.24. - chest tube remove2) 문헌고찰 및 자료분석 기록양식문헌고찰 기록지범주문헌내용대상자질환명기흉 (Pneumothorax, unspecified)정의기흉이란 공기주머니에 해당하는 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 늑막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 질환이다.흉강 내로 공기가 유입만 되고 배출이 되지 않을 경우 종격동(양쪽 폐와 심장 사이의 공간)과 심장이 한쪽으로 쏠려서 발생하는 응급상황인 긴장성 기흉이 발생하기도 한다.원인기흉의 원인은 여러 가지가 있지만 크게 자발성 기흉과 외상성 기흉으로 나눌 수 있다. 자발성 기흉은 또 일차성 기흉과 이차성 기흉으로 나뉜다. 일차성 기흉은 과거에 병이 없는 건강한 사람에게 생기는 것으로 폐의 가장 윗부분의 흉막에 있는 작은 공기 주머니에 의해 발생하며 원인은 밝혀지지 않았으나 대부분 키가 크고 말랐으며 담배를 피우는 사람들이 많은 것으로 보아 흡연과 관련이 있다고 여겨지고 있다. 이전부터 폐의 병이 있는 사람에게 생기는 이차성 기흉은 결핵, 악성종양, 폐섬유증, 만성폐쇠성 폐질환, 폐기종 등 폐에 질환을 앓고 있는 경우가 그 원인이다. 외상성 기흉은 가슴을 다쳤을 때 생기며 교통사교, 뾰족한 물건으로 찔린 상처로 인해 폐실질이 손상되어 생길 수 있다. 기타원인으로는 중환자실에서 인공호흡기 등 기계에 의한 긴장성 기흉이 유발되기도 하며 여성의 경우 월경과 관련되어 기흉이 발생하기도 한다.-폐의 질환 (폐기종)-20년간 흡연을 함병태생리흉막 천자를 잘못했을 때나 가슴 수술시

의/약학| 2014.11.22| 12페이지| 1,500원| 조회(325)

흉부외과, Pneumothorax, 기흉, 성인 실습, Study Case

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성인 실습 case study 소화기내과 Choledocholithiasis with cholangitis (총담관결석증 동반한 담관염)

간호사정 도구사정일 : _2014__년 __10__월 ____일작성자 :성별: 남연령: 62정보제공자: 본인입원일: 2014 년 09 월 30 일입원경로: □외래응급실진단명: Choledocholithiasis with cholangitis1. 건강문제와 관련된 정보수집1) 현 병력(Present illness)① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황- 한달전부터 숨을 깊게 들이마실 때마다 약간의 통증과 심한 우상복부 통증 그리고 vomiting이 있었음- 2014. 09. 30 우상복부통증, vomiting이 심해져 전북대학교병원 ER에 입원함- 2014. 10. 02 CBD stone 진단받고 ER경유해 소화기병동으로 입원함② 병원 도착 시 주요 증상- 우상복부 통증, vomiting③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과-2014. 10.02 응급실에서 PTBD후 Rt. bile bag 유지하여 소화기병동으로 입원함38.1℃로 열감, chilling, shivering 증상을 보임-2014. 10.03 PTBD 삽입부위 redness, swelling, tenderness, discharge, heating sense 증상 보임-2014. 10.04 Drainage bag이 바닥에 닿지 않게 고정-2014. 10.05 다음날 시행될 stone basket을 위해 아침부터 NPO함-2014. 10.06 BP:162/112로 상승해 혈압하강제 투여 후 BP:130/80으로 떨어짐stone basket removal 실시함-2014. 10.09 PTBD 삽입부위 redness, swelling, tenderness, discharge, heating sense 증상 보임④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC) -PQRSTU, OLDCARTSCC : 통증P : 오른쪽 윗배를 누르거나 숨을 깊이 들이마실 때 급격한 통증이 있고, 기름진 음식을 먹은 후에는 통증이 더 심해진다고 함Q : 우상복부에 찌르는 듯한 콕콕 쑤시는 심ochloride퀴놀론계1 BTIV1회Metrynal 500mg/100mlmetronidazole항원충제1 BAGIV3회Zipan 100mg/2mltramadol hydrochloride해열제, 진통제, 소염제중추신경계에 작용하여 진통효과를 나타냄1AMPIV1회4) 가족력 (Family history)-없음5) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)- 과거 25년 간 1달에 20회 정도 소주 2병 마심- 과거 25년 간 하루 한갑 정도 흡연2. 전반적인 건강상태 사정1) 교환① 의식수준:alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma② 영양식욕 □ 왕성 □ 보통식욕부진식사종류일반식 □ 금식 □ 특별식이___________음식물섭취 경로구강 □ 위관 □ 위루좋아하는 음식 ________________감자탕__________________________싫어하는 음식 ________________________죽________________________건강보조식품 섭취안한다 □ 한다_____________________________________________③ 배설배변 빈도_____1_____회/일양상 □ 변비 □ 설사 □ 실금경로정상 □ 기타 경로 ____________________배뇨 빈도______5____회/일양상정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨경로정상 □ 도뇨관 □ 방광루 □ 기타_____________________④ 피부피부손상무 □ 유 : 손상부위__________________________________________________손상종류 □ 찰과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □ 기타__________________탄력성양호 □ 보통 □ 불량부종무 □ 유 : 부종부위 _____________________ 정도 _______________2) 의사소통언어장애무 □ 유언어장애 종류 □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인 _____________________________________료이행 정도적극적 □ 소극적⑤ 의사결정 양상타인중심 □ 자기중심6) 기동성① 기동성 장애무 □ 유_______________________________________________________________② 일상활동 제한무 □ 유______________________________________________________________③ 수면장애무 □ 유_______________________________________________________________수면시간____7_____시간/일 해결방안____________________________________________________________7) 인지/지각① 자아개념외모에 대한 만족도 □ 매우만족□ 만족보통 □ 불만족 □ 매우불만② 현재 상황에 대한 인식_________시술을 했으니 내일이라도 퇴원할것이라 믿음___________③ 지각시각 : 시각장애무 □ 유 : 원인_______________________________________________________시력교정□ 무 □ 유시력교정 종류□ 안경 □ 콘택트렌즈 □ 기타________________________________________청각 : 청각장애무 □ 유 : 원인______________________________________________________청력교정□ 무 □ 유청력교정 종류□ 보청기 □ 기타___________________________________________________________후각 : 후각장애무 □ 유 : 원인______________________________________________________미각 : 미각장애무 □ 유 : 원인______________________________________________________촉각 : 촉각장애무 □ 유부위___________________________________________________________________원른쪽 복부 모두 장음은 감소되어 들리지 않음4. 검사결과 기록지1) 일반검사(Lab)검사명항목검사치정상치임상적 의미2014.10.02진단혈액기본검사WBC▲ 16.304.8~6.1 ×100³μl감염 위험성 상승 및 염증 반응RBC▼ 4.134.8~6.1 ×100³μl빈혈, 골수 이상이나 영양결핍, 만성질환의 진단에 도움을 줌Hct▼ 35.742~52 %빈혈, 탈수로 인한 혈장량의 변화 등을 파악MCV▲ 94.781~99 fL적혈구 용적이 감소함을 나타냄. 철 결핍성 빈혈MCH▲ 33.427~32 pq적혈구 용적이 감소함을 나타냄. 철 결핍성 빈혈platelet▼ 106130~450 ×10³μl빈혈, 수술 등으로 인한 출혈, 혈액질환 등을 파악.SEG NEU▼ 97.450~75 %세균감염질환의 가능성이 있음Lymph▼ 1.320~44 %면역력 저하를 나타냄mono▼ 1.22~9 %면역력 저하를 나타냄Neutrophil▲ 15.271.8~7.8 %세균감염질환의 가능성이 있음ESR▲ 56~20 mm/hr염증이 있거나 심해짐임상화학기본검사ALP▲ 14932~ 110 U/L정상수치보다 4배이상 상승할 경우 담즙정체성 간질환, 간암 Paget병이 있음GGT(r-GR)▲ 653~ 65 U/L간에 있는 효소. ALP와 함께 상승 시 간질환 발생을 의미AST▲ 6455~40 U/L간장,심장,신장,근육세포의 손상이 있으면 상승ALT▲ 2005~40 U/L간세포 손상시 증가함Total bilirubin▲ 50.690.2~1.2 mg/dl간과 신장의 건강상태 파악 및 영양실조, 감염, 탈수증 등의 질병 진단. 증가시 황달이 나타날 수 있음Direct bilirubin▲ 4.92~0.4 mg/dl간과 신장의 건강상태 파악 및 영양실조, 감염, 탈수증 등의 질병 진단.Total protein▼ 6.06.7~8.3 g/dL간또는 신장에 이상이 생길 때 수치가 변화함Ammonia▲ 64.03.5~5.4간세포 손상이 심할 때 신체의 암모니아를 urea로 전환시키는 능력이 감소하여 혈액내 암모ing sense 증상 보임- 진통제(Zipan) IV로 주입함#1. 담석에 의한 자극 및 PTBD삽입과 관련된 급성통증“ 열 나는 것 같아, 머리가 어지러워”- 37.8도 이상의 체온이 자주 관찰됨(10.04: 37.8도/ 10.06: 37.9도/ 10.10: 38.1도)- 열감, chilling, shivering이 관찰됨- PTBD 삽입부위 redness, swelling, tenderness, discharge, heating sense 증상 보임- 비정상적인 혈액검사 수치(WBC : ▲16.30/ ESR: ▲56)#2. 감염과 관련된 고체온“호스(PTBD tube)가 있으니 불편해죽겠어. 당장이라도 빼고 싶어”- 학력이 초등학교 졸업임- PTBD tube 삽입시의 유의사항을 모름- PTBD tube가 꼬여있는 모습을 관찰- Drainage bag이 바닥에 닿아있음#3. 처치간호와 관련된 지식부족 : PTBD tube관리“ 입맛이 없어서 죽도 한 숟가락 먹다가 말았어”“음식을 보면 속이 울렁거려”- 2014. 10.02 CBD stone 진단받음- Vomiting이 있음- 일주일 동안 NRD를 먹지 못하고 NPO, SD, LD를 반복함- Total protein 수치감소: ▼ 6.0#4. 오심으로 인한 식욕부진 및 섭취부족과 관련된 영양불균형 : 영양부족 위험성간호진단 기록지번호발생일간호진단해결일서명2014. 09. 30#1. 담석에 의한 자극 및 PTBD삽입과 관련된 급성통증2014. 10. 04#2. 감염과 관련된 고체온2014. 10. 03#3. 질환 및 처치간호와 관련된 지식부족2014. 10. 08#4. 오심으로 인한 식욕부진 및 섭취부족과 관련된 영양불균형 : 영양부족 위험성* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성하고(예: 입원과 관련된 수면장애) 우선순위별로 작성할 것간호계획 기록지간호진단 : 담석에 의한 자극 및 PTBD삽입과 관련된 급성통증간호목적 : 대상자는 2014년 10월 15일까지 통증이 완화되었음을 말로 표현한다.간호목표간호지시.

의/약학| 2014.11.22| 12페이지| 1,500원| 조회(479)

담관염, 성인간호학, 실습, 소화기내과, 총담관결석증

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