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ICU 중환자실 case study : ICH(intracerebral hemorrage, 뇌출혈)

Ⅰ. 간호력(1) 일반정보? 진단명 : Intracerebral hemorrhage, intraventricular뇌내출혈, 뇌실내? 교육정도 : 중학교 재학 중? 건강습관 : 음주(x), 담배(x), 평소 6~7시간 수면? 병식유무 및 심리적 상태 : 현재 deep drowsy와 deep stupor 반복하며 오가고 있고, 의식이 들었을 때 자신이 누구 인지 병원에 왜있는지 앎의식상태가 명확하지 않고 E-tube하고 있어 자신의 심리상태 표현하지 못함? 입원동기 : 내원 30분 전 머리가 아파 잠시 누워있겠다고 함. 이후 반응 떨어지고 동공을 확인해보니 이상한 것 같아 119 통해 응급실로 입원(2) 병력? 주증상 : mental change(의식변화)? 현병력 : Intracerebral hemorrhage, intraventricular뇌내출혈, 뇌실내Ⅱ. 질병의 기술< Intracerebral hemorrhage - 뇌내출혈 >? 정의 : 내두혈종이라고도 한다. 대부분 교통사고, 작업장에서의 안전사고에 의해 발생하거나 어린이의 경우 계단이나 의자에서 떨어지거나 야구방망이 등에 머리를 맞았을 경우 등 머리부분에 손상을 입었을 때 생긴다. 태아의 경우는 분만 곤란 때문에 태아의 두개가 계속하여 강한 압박을 받음으로써 뇌막출혈이 일어나게 되어 생긴다. 경막하출혈은 분만외상으로, 뇌실 내 출혈은 저산소증으로 일어나는 경우가 많다. 이 외에도 뇌내출혈 등이 있다. 두개내출혈이 일어나게 되면 의식을 잃거나 마비증상이 나타나고 심하면 귀나 코·입에서 피가 나온다. 또한 경련·호흡의 변화·마비·뇌부종·저산소증에 의한 청색증, 동공의 불균형과 빛에 대한 반사능력의 저하, 서맥이 동반된 의식저하가 나타난다. 치료가 되었다고 하더라도 간혹 현기증과 두통, 인격 및 행동의 변화를 일으키기도 한다. 성인은 보통 현기증과 두통, 정신적 변화의 전형적인 세 가지 증상이 나타나지만, 어린이들은 두통이나 현기증보다는 행동 또는 성격의 변화가 일어난다. 대개 격분·행동과다·주의산만·수고도 자연히 흡수된다. 또한 혈종이 중등도인 경우는 뇌압은 상승시키지만 바로 뇌출혈을 일으키지는 않는다. 만약 서서히 뇌부종이 증가하여 더욱 뇌압이 증가하게 되면 뇌탈출증을 일으키게 된다. 소뇌출혈의 경우는 중뇌수도와 제 4실질의 폐쇄를 잘 일으켜서 두개내압을 급속히 항진시키고 뇌탈출증을 빠른 시간 안에 일으키게 된다. 피각이나 시상의 출혈은 가끔 측뇌실로 터져 들어가 CSF 순환장애를 초래하여 두개내압 상승을 야기한다. 뇌내혈종은 반드시 뇌를 파괴하므로, 혈종의 부위와 크기에 따르는 신경증상이 나타나며, 혈종이 흡수된다 하여도 후유장애가 남는 경우가 많다.? 치료: 환자의 의식이 저하되고 있으며 전산화 단층촬영에서 출혈량이 상당하여 뇌가 압박을 받는 소견이 보인다면 수술적 치료가 필요하다. 일반적으로 두개골과 경막을 열고 응고된 혈괴를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어주는 수술을 하며, 심한 경우 혈괴를 제거하더라도 뇌 부종이 계속 진행되어 뇌압이 올라가는 경우가 많으므로 인조 경막을 써서 경막을 여유있게 봉합하고 그 위에 두개골을 닫지 않고 피부만 봉합하여 압력을 줄여주는 감압술을 하기도 한다. 뇌 실질의 손상이 심하고 뇌 부종이 너무 심하여 조절되지 않을 때는 대뇌의 일부를 제거하여 뇌의 부피와 압력을 줄이는 뇌엽 절제수술을 병행하기도 한다. 이 경우 수술 후에도 마취 상태를 유지하면서 뇌압을 낮추는 약물을 수일간 투여하기도 한다. 모든 방법을 다 사용하여도 뇌의 상태가 호전되지 않는 경우, 이미 뇌 손상이 치명적인 수준을 넘은 것이며 많은 경우 뇌사 상태로 진행하게 된다.? 경과/합병증 : 증상의 진행이 완만하고 예후가 좋은 만성 경막하 출혈과 달리 급성 경막하 출혈은 매우 예후가 나쁘며 수술을 받더라도 진단받은 환자들의 60%가 사망한다고 알려져 있다. 생존하더라도 심한 신경기능 이상의 후유증이 남을 수 있다.Ⅲ. 간호사정? 신체검진 : 176cm / 60kg입원 시현재 평균Blood Pressure132/67105/70Pulse Rate(회)7565R이는 마사지를 통해 완화 된다. 다리에 DVT 예방을 위한 IPC 하고 있다.? 신, 비뇨기계 : I/O 균형 발 맞지 않으며 12/8일에는 1200cc(+)여서 이뇨제 투여 후 300(+)로 균형 맞추었다. 유치 도뇨관 삽입 중이며 소변양은 시간당 100cc 정도로 많을 때는 200cc, 적을 때는 40cc까지 불규칙적이다.12/8일 +1200 나와서 lasix 투여 후 +300정도로 낮추었다. 그 후로는 대체로 +300~500 유지하고 있다.I/O12/83906/3623(+283), 설사 2회EVD 88, LTD 11012/93806/3418(+388), 설사 1회LTD 4812/103656/3130(+526), 무른변 2회LTD 4012/113756/3195(+561)LTD 0? 근 골격계 : 고개가 계속해서 왼쪽으로 돌아가 있으며 강직되어있다. 몸 또한 왼쪽으로 활처럼 살짝 굽혀있다. 오른쪽 weakness가 왼쪽에 비해 심해 감각이나 운동이 왼쪽 보다 떨어진다. 의식이 있을 때는 양쪽 다 감각과 운동에 반응하나 의식이 떨어질 땐 주로 왼손만 반응한다. 고개가 왼쪽으로 돌아간 채 강직되어 있는 것을 제외하고 다른 관절들은 강직 없으며 자발적인 움직임 가능하다. 팔에는 억제대를 하고 있다.Ⅳ. 입원중의 처치약품명투여용량 및 경로투여목적 및 기대하는 효과부작용sodium chloride 0.9% 1000ml1BAG*2[IV]x215gtt수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제대량ㆍ급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상l Glamin 500ml1BT*1[IV]x1경구 또는 위장관 영양공급이 불가능 또는 불충분하거나 금기인 환자들에게 특히 중등도 내지 심각한 이화상태의 환자들에게 아미노산을 보급일시적인 간효소 상승, 오한, 구역, 구토, 홍조, 발한1 Luthione 600mg1Vl*1[IV]x1시스플라틴 또는 유사계열 화학요법에 의한 신경성질환의 예방식욕부진, 구역, 구토, 위통, 아나필락시양 증상서의 효율적 영양 공급-빠른 주입시 위의 갑작스런 확장으로 구토, 장경련 발생 가능/흡인 위험/입안 건조, 목의 통증, 갈증E-tube-기도유지 및 호흡부전 치료-분비물 제거-감염방지-정규적인 가슴사진-동맥혈검사(혈중 산소 농도 측정)-cuff pressure 측정-분비물 제거- 이물질 제거 용이 및 기도 유지- 이물질 유입 시 기도 흡인 및 흡인성 폐렴 위험Oxygentheraphy 3L-hypoxia 치료하 고 폐포 내 산소 분압 유지에 필 요한 호흡작업량 감소-지속적으로 일정%의 산소를 공급함으로써 호흡곤란을 방지-지속적인 suction을 통해 산소 주입 통로 가 막히지 않도록 한 다.-얼마큼의 산소가 들 어가고 있는지를 확 인한다.-동맥혈 산소분압 유지에 필요한 심근 작업량을 감소시켜서 높은 산소 포화도를 유지하고 대상자의 호흡을 용이하게 도움-호흡의 억제·정지, 미숙아 망막증, 전신 경련, 산소중독 등EKG monitoring- 심장의 전기활동의 이상 상태를 진단-지속적으로 심전도 모니터를 관찰-흉부와 사지에 전도물질을 사용하여 유도전극을 연결-경고음 설정-환자에게 경고음이 불안을 야기? 처치Ⅴ. 진단검사1. 일반 생화학 검사 및 방사선 검사응급혈액검사정상치12/812/912/1012/11WBC3.8~10.0(×1000/㎕)12.2014.90▲16.80▲16.50▲RBC4.2~6.0(×백만/㎕)4.584.674.754.24▼Hb13.5~1.7.5(g/dl)13.913.914.412.9▼Hct39~53(%)40.541.641.737.7Platelet130~400(×1000/㎕)234277315327ESR0~10(mm/h)54▲40▲Differential Count정상치seg.Neutro(%)35~74%71.778.2▲80.0▲79.3▲Lymphocyte(%)20~51%15.1▼9.2▼8.4▼10.2▼Monocyte(%)3~11%10.110.310.49.2Eosinopil(%)0`~10%2.82.91.11.2Basophil(%)0~2.0%0.30.50.1사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재 계획12/8① Subjective dataE-tube 및 의식저하 있어 사정할 수 없음② Objective data? 진단명 : intracerebralhemorrhage? mannitol 투여 중? 2014.12.08)Brain CT 상 뇌내출혈 있고 출혈양상은 점점 감소하고 있으나 hydro는 증가하고 있는 상태? GCS : E2(To pain), E-tube, M4(Withdraws)→ 2/E/4-6을 계속 오가는 상태? deep drowsy에서 deep stupor까지 하루 중에서 여러 번 의식상태 왔다 갔다 함? EVD 삽입중이며 12/8 88cc 배약됨? 손발이 차갑고 다른 피부에 비해 하얀 상태? 손에 억제대 하고 있으며, 침상에서 부동 상태로 하루를 보냄1. 대상자는 의식수준이 더 이상 나빠지지 않는다.2. 비효과적 뇌혈류순환의 증상을 보이지 않는다.- 장기 : 대상자는 조직관류가 정상적으로 회복되어 정상적인 순환상태를 유지한다.1. 의식수준을 사정한다.2. 의식수준변화를 관찰한다.3. 사지 근력을 사정한다.4. 활력징후를 측정한다.5. 침대 머리를 60도 정도로 올린다.6. 처방된 수동적 ROM을 실시한다.7. 필요시 처방된 약물을 투여한다.8. 두개내압 상승의 증상을 관찰한다.9. 조직 산소 운반 결정인자들을 monitoring 한다.(PaCO2, SaO2, 혈색소 등)10. I/O를 monitoring 한다.1. 2. 매일 GCS를 측정하고 말을 걸어 보면서 정신상태를 확인하였다.3. 팔과 다리를 움직여 보라는 명령에 따르는 지, 팔을 들고 버틸 수 있는지 사정하였다.4. BP 100~110/65~75, RR 16~20회, PR 65~70회, BT 36.8~37.3도 유지하고 있다.5. 항상 60도 유지 하였으며, 마사지 직후 다시 침상을 올려주었다.6. 팔과 다리를 주무르고 굽혔다 펴 주었다.7. mannitol 투여 중이며, 12/9 이뇨제(Lasix)를 투여하는 것을 관찰하였다.8. Cus한다.

의/약학| 2015.10.22| 13페이지| 2,500원| 조회(240)

중환자실, 뇌출혈, ICH, 실습, 간호과정, icu, intracerebral h..

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APN (급성 신우신염) case study.

Ⅱ. 과거력? 골다공증? 30대에 임신중절술? 약 5년 전 양안 백내장? 3년 전 안면마비로 치료경험 있고 현재도 관련 약물 투여 중? 1년 전 local에서 당뇨 진단받아 관리 중? 가족력 : 모(암, 골다공증) / 자매(당뇨, 갑상선암)Ⅲ. 현병력? 진단명 : APN Acute Pyelonephritis(급성 신우신염)? 주호소 : 1. 머리 통증→ 머리가 전반적으로 아프고 특히 관자놀이 쪽이 아픔그 양상은 쑤시는 듯한 느낌지속적으로 아픈 상태며, 진통제를 투여해야만 통증이 완화됨NRS 통증평가 8점으로 측정됨2. 어깨 통증→ 오른쪽 어깨가 욱씬 거리며 아픔어깨를 움직일 때 그 통증이 심해짐어깨에 힘을 빼고 가만히 있거나, 침이나 약물 같은 처치 후 통증이 완화됨NRS 통증평가 3점으로 측정됨? 입원동기 : 1년전 당뇨 진단받고 local에서 관리 중 내원 2일 전 저녁부터 발생한 열, 오한, 구토 수회, 두통으로 내원 전일 local 경유하여 응급실 내원하여 APN. Lt(급성 신우신염, 왼쪽) 진단 하에 입원함? 당뇨Ⅳ. 질병의 기술< 급성 신우신염 / APN, Acute Pyelonephritis >? 정의 : 급성 신우신염은 요로감염의 일종으로 신장에 세균 감염이 발생한 것을 말한다. 요도에 발생한 요로감염증은 요도염이라 하고, 방광에 발생한 것은 방광염이라고 한다.? 원인 : 세균에 의한 감염이 원인이며, 원인균의 85%는 대장균이다. 젊은 여성의 경우 특별한 해부학적 이상이나 기능적 이상이 없어도 잘 발생하며, 비뇨기계와 관련된 수술이나 기계적 조작에 의해서 발생할 수도 있다.요도협착, 방광에 종양이 생긴 경우, 요관에 선천적으로 협착이 있거나, 골반 안의 여러 장기에 종양이 나거나 염증이 난 경우, 요로 결석이 생긴 경우에도 같은 증세를 보일 수 있다.그 밖에도 생활양식이 서구화가 된 것, 개방적인 성행위를 했을 경우, 또 화학섬유를 착용 했거나, 국소의 오염이 되는 등의 경우에도 급성신우신염에 걸릴 수 있다.? 증상 : 허리 통증과 발열 등이맞을래. 무서워.”“나 원래 이렇게 당 안 높았어.”“혈압 한번 재줘. 아픈 게 아니라 걱정되서...”“설사 아까 두 번 했어.”“항생제 때문에 속이 울렁거려.”“속이 하도 울렁거려서 밥도 잘 못 먹었어.”“어금니 하나가 이상해서 변이 시원찮아.”“아직도 오른 쪽 얼굴이 살짝 딱딱 해.”“이쪽(오른쪽) 눈이 쳐져 있고 입술 약간 돌아가 있잖아. 많이 나아 진거야.”“혈압이 왜 이렇게 높지? 왜 그러지?”② 객관적 자료힘없이 누워 있음인상을 쓰고 있음어깨를 완전히 다 돌리지 못하고 통증을 호소함통증이 심해질 시 계속해서 진통제를 찾음얼굴이 살짝 상기되어 있음이마 촉진 시 열감이 있음오심을 호소하며 거의 먹지 못함입술 점막부분이 말라 있음수액으로 수분 보충 중오른쪽 얼굴 촉진 시 그 안이 철판처럼 딱딱하게 만져짐식후 2시간이 지나서 혈당 검사하러 갔을 때 앉아서 기다리고 있음옷 갈아입을 때 라인이 걸려 그냥 잡아 빼려는 것 관찰지참약 걷어가니 불안한 듯 계속 물어 봄오른쪽 어금니 썩어 있는 것 관찰- 체중 60.7kg- Input/Output경구섭취량 : 600 / 자연배뇨 : 1100 / 배변 : 4회(설사)/ Sodium chloride : 12002) 2차 자료? 11/11 약물약물명투여 용량 및 방법부작용투약목적sodium chloride 0.9% 1000ml bag1BAG *2q12h 20gtt< IV >수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제대량ㆍ급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상sodium chloride 0.9% 100ml bag1BAG *1< IV >Jeitin 1g1Vl*3< IV >복통, 설사, 호흡곤란, 혈뇨, 골수 기능 억제, 저혈압폐렴과 폐농양 등 하기도 감염증, 신우신염, 방광염, 임질, 복막염, 패혈증, 골 및 관절 감염증에 대한 항생작용2l sepacin 200mg1AM*1< IV >복통, 설사, 호흡곤란, 혈뇨, 골수 기능 억제, 저혈압패혈증, 외상, 수술창 등의 2차모두 정상? 11/11 Abd & Pelvis : 왼쪽 신장에 급성 신우신염경도의 지방간과 작은 간 석회화? 11/11 MA sono : 오른쪽 어깨 회전근개의 부분적 파열 및 건염2. 변화자료1) 1차 자료① 주관적 자료? 11/12“머리는 어제보다 훨씬 괜찮아 졌어.”“어제는 다 토할 것 같더니만 오늘은 견딜만 해.”“많이 괜찮아졌는데 어깨 아픈 거 때문에...”“오늘은 설사 안했어.”? 11/13“나 살아났어. 이제.”“어제 주사 놓더만 어깨도 덜 아파,”“이젠 이상하게 변이 안 나와.”“당이 계속 높으니까 스트레스 받아.”? 11/14“갑자기 왜 또 설사를 하는 거야.”“배가 허둑구리하니 아파.”“차라리 설사를 확 해버렸으면 좋겠어.”(무른 변 양상으로 변을 봄)“혈당 낮아지라고 산책하고 있어.”② 객관적 자료? 11/12어제보다 밝아진 모습 관찰아직 침상에서 나오진 않지만 앉아있거나 그 주변을 움직이는 등 어제보단 활동 늘음섭취량이 여전히 적음(죽 반 공기 정도)어깨를 돌리며 약간의 통증 호소계속 높은 혈당에 불안함 호소- 체중 60.7kg- Input/Output경구섭취량 1600 / 자연배뇨량 : 3700 / 배변 : 0회/ Sodium chloride : 2100? 11/13병동을 계속해서 크게 산책하는 것을 관찰볼 상기가 보이지 않음쉴 때 어깨 돌리는 운동을 하는 것 관찰- 체중 60.55kg- Input/Output경구섭취량 1500 / 자연배뇨량 : 3000 / 배변 : 0회/ Sodium chloride : 1000? 11/14저녁 전까지 지친 모습으로 계속 침대에 누워있는 것 관찰화장실 왔다 갔다 함저녁 먹은 뒤 병동을 돌아다니며 산책하는 것 관찰- 체중 60.5kg- Input/Output경구섭취량 2000 / 자연배뇨량 : 3350 / 배변 : 4회(무른변)V/SAM 11:00직접수행11/1111/1211/14SBP(mmHg)130155130DBP(mmHg)808085HR(회/min)889890RR(회/min)202018BT(℃)38mg1TA*1qd pc출혈장애, 급성 간염, 황달, 구토, 구내염, 안면홍조, 인두통만성 동맥폐색증에 의한 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상 개선Clanza CR 200mg1TA*1qd pc소화성 궤양, 소화불량, 복통, 구역, 설사, 간염, 황달, 신부전, 신증후군류마티스관절염, 강직척추염, 골관절염 및 견갑상완골의 관절주위염, 요통, 좌골통, 비관절성 류머티즘으로 인한 통증지참약 병원에서 관리하여 같이 챙기기 시작* Lab data요검사환자의 수치변화Erythrocyte+/-▲일반화학검사환자의 수치변화ALT47▲Albumin3.4▼Cr0.56▼Tca8.6▼Glucose256▲CRP3.2▲☞ APN으로 여과가 잘 되지 않음☞ 간수치가 여전히 높고 염증지표인 CRP의 수치가 높음혈액학검사환자의 수치변화WBC14.19▲RBC3.70▼Hb11.3▼Hct33.3▼Seg. Neutro86.8▲Lymphocyte6.3▼섭취량이 적어 알부민 과 Cr 수치가 약간 낮게 나왔음.☞ WBC, Seg. Neutro의 증가는 염증반응이 일어나고 있다는 것을 나타냄.RBC, Hb, Hct의 감소는 빈혈을 나타내며 또한 영양섭취가 불량한 것을 나타냄.? 11/6* 약물설사증상이 다시 나타나 Motilitone 추가됨약물명투여 용량 및 방법부작용투약목적Motilitone 30mg1TA*1qd pc어지럼증, 변비, 심계항진, 혈중 아밀라제 상승기능성 소화불량증* 미생물 검사결과 아무 이상 없음Ⅵ. 간호과정< 진단명 >1. 염증으로 인한 신체의 물리, 화학적 손상과 관련된 급성 통증(Acute Pain)2. 자신의 질병 상태 및 그 처치에 대한 정보노출 부족과 관련된 지식부족(Deficient Knowledge)3. 염증반응으로 인한 고체온 및 설사와 관련된 체액불균형의 위험(Risk for Imbalanced Fluid Volume)#1. 염증으로 인한 신체의 물리, 화학적 손상과 관련된 급성통증(Acute Pain)사정자료기대결과계획 및 중재이론적 근거평가 및 재계획① Subje계획하였다.6. 대상자는 악화요인을 통증부위를 움직일 때, 완화요인을 통증부위를 움직이지 않고 힘을 빼고 있을 때라고 하였다.7. Tacenol ER, Tamcetone의 진통효과를 설명하고, 위장관계 부작용이 있을 수 있음을 설명하였다.1. 통증의 정도와 양상의 파악을 통해 알맞은 간호와 치료를 제공할 수 있다.2. 3. 대상자가 학생간호사로부터 도움과 지지를 받을 수 있다는 믿음이 있을 때 불안이 감소되고, 신뢰관계가 형성된 상태에서 통증 조절 방법을 사용하면 그 결과가 긍정적이다.4. 마약성 진통제에 의존하면 그 부작용으로 인해 더 심각해 질 수 있고, 심상요법, 전환요법 등과 같은 비약물적 요법은 통증을 경감시키는 데 도움이 된다.5. 스트레스 요인을 최소화하여 통증을 경감시킬 수 있다.6. 자신의 악화요인과 완화요인을 파악하여 행동하면 통증완화에 도움이 된다.7. 약물은 통증을 완화시키는 가장 일차적인 방법이다.11월 11일 현재 NRS 0점으로 환자의 주 통증인 머리 통증은 거의 느껴지지 않을 정도로 사라졌고, 어깨는 NRS 1점 정도로 어깨를 돌리는 등 활동에는 제한이 없지만 과한 움직임에는 약간의 통증을 느끼고 있다.악화요인을 통증 부위를 움직일 때라고 하였으나 어깨 건염의 경우 적절한 활동이 근을 강화하여 건강개선에 도움을 주므로 활동을 격려하도록 해야 겠다.#2. 자신의 질병 상태 및 그 처치에 대한 정보노출 부족과 관련된 지식부족(Deficient Knowlege)사정자료기대결과계획 및 중재이론적 근거평가 및 재계획① Subjective Data? “침 맞으면 괜찮아질 것 같은데..”? “이거(인슐린 주사) 맞으면 투석해야 되는 거 아니야?”? “이거(인슐린 주사) 습관 되는 거 아냐?”? “이상해. 주사 맞으니까 당이 더 높아지는 것 같아.”? “안 맞을래. 무서워.”? “나 원래 이렇게 당 안 높았어.”② Objective Data? 1년 전 당뇨 진단받아 관리 중? Hb A1c 7.3 ▲? 입원 전 혈당 체크 지속적으로 하지 않음? 옷다.

의/약학| 2015.10.22| 11페이지| 2,500원| 조회(650)

급성 신우신염, 성인간호학, 실습, 간호과정, APN

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유방암, 유방절제술 case study

Ⅰ. 간호력(1) 일반정보? 진단명 : Malignant neoplasm of breast unspecified(Lt.)? 수술명 : Mastectomy(Lt.), Wedge resection of lung(Rt.)? 건강습관 : 술, 담배 경력 없음, 평소 6~7시간 수면? 입원동기 : ●●●●년 4월 1일 r/o Lung Ca로 LLL Lobectomy via VATS 수술 후 본원 호흡기 f/u 중으로 e/v 위해 시행한 PET-CT상 r/o Lt. Breast Ca 및 SPN(Solitary Pulmonary nodule, 단단한 폐결절) RUL 진단, Lt. breast Matestomy & Rt. RUL Segmentectomy combine OP 위해 외래 입원함(2) 병력? 주증상 : Lt. breast & Rt. chest pain? 현병력 : Malignant neoplasm of breast unspecified? 과거병력 : 폐암, 고혈압? 가족력 : 어머니, 아버지 고혈압 / 자녀 병력 없음Ⅱ. 질병의 기술< Malignant neoplasm of breast - 유방암 >? 병태생리 : 악성종양은 전체 대상자의 대략 50%에서 유방의 사분면 중 외상방에서 발생하며 그 다음으로 빈번한 위치는 유방의 중앙부분이다. 몇몇의 대상자에게 양측성 원발성 종양이 발병되기도 하지만, 대부분의 종양은 일측성이다. 다른 종류의 유방 암종이 있지만, 대다수는 관상 상피세포에서 발생한다. 이 암은 주변조직을 침범하고 자주 피부에 유착한다. 종양은 흉벽의 근육이나 근막에 유착되어 고정된다. 악성세포는 초기단계에 주변 림프절로 퍼지며 유방의 사분면 중 외상방과 중앙부위의 종양은 액와 림프절을 통해 전파된다. 대부분 진단당시에 여러 개의 림프절이 침범되어 있다. 전이는 폐, 뇌, 뼈, 간을 포함한 광범위한 부위에서 일어나며 속도는 빠른 편이다. 암의 예후에 영향을 미치는 요인은 암의 크기, 액와림프절의 침범 여부, 종양의 분화정도, 표피성장인자 수용체(EGFR)다는 유방 촬영술을 시행하는 것이 원칙이다.? 치료 및 수술 : 유방암의 가장 기본적인 치료는 병변의 외과적인 절제이며, 다른 장기에 전이가 없는 모든 환자는 수술이 필요하다. 유방암은 수술 후 보조요법의 효과가 많이 입증되어 있으며, 보조요법으로는 항암 화학요법, 방사선 치료, 항호르몬 치료, 분자 표적 치료 등이 있다. 이러한 보조요법의 사용 여부는 암의 병기, 수용체 발현 여부, 수술의 종류 등에 의해 결정된다.① 수술적 치료 - 유방암의 수술은 유방에 대한 수술과 겨드랑이 림프절에 대한 수술로 이루어진다. 유방에 대한 수술은 암을 포함하여 일부 정상 유방을 제거하는 유방 보존술과, 넓은 병변으로 인해 유방 보존이 힘든 경우 유방 전체를 절제하는 유방전 절제술이 있다. 유방 보존술의 경우 남아 있는 유방에 대해 방사선 치료를 병행할 경우 유방전 절제술과 같은 예후를 보이는 것으로 알려져 있어 종양의 크기와 범위에 따라 가능할 경우 유방 보존술을 시행한다. 겨드랑이 림프절의 경우 유방암 조직에서 가장 먼저 도달하는 감시 림프절을 찾아 조직검사를 시행하는 감시 림프절 생검술이 있다. 감시 림프절에 암 세포의 전이가 없으면 더 이상의 겨드랑이 림프절 수술을 하지 않고, 전이가 있는 경우 겨드랑이 림프절 수술을 하게 된다. 그러나 수술 전에 이미 겨드랑이 림프절 전이가 예상되는 경우에는 감시 림프절 생검을 시행하지 않고 바로 겨드랑이 림프절 절제술을 시행하기도 한다.② 항암 화학요법 - 보조 항암 화학요법은 수술로 암을 제거한 다음에 시행하는 전신적 치료로, 수술 후 남아 있는 미세 전이를 없애 생존율을 높이고 재발률은 낮출 수 있다. 유방암은 보조 항암 화학요법의 효과가 입증된 대표적인 고형암(혈액암을 제외한, 덩어리로 이루어진 모든 암)으로, 위암, 간암 등 다른 고형암에 비해 항암 치료에 의한 생존율 향상을 더 많이 기대할 수 있으며, 조기 유방암에서도 많은 경우 항암 치료를 하게 된다. 수술 후 항암 치료 여부는 병기와 몇몇 알려진 예후 인자를 고려하여 부, 배액량 및 배액양상 관찰한다.- 통증완화(체위변경, 진통제 투여, 스트레스 완화 등)를 위한 간호를 제공한다.- 부종예방, 감염 증상 있는지 관찰한다.- 신체 변화에 대한 두려움 표현하도록 도와준다.- 수술 절개부위에 대한 설명, 수술 부위의 감염 예방법 등을 설명한다.- 회복 후 관리(봉합사 제거, 식이, 수술부위 관리, 통증증후군 등)에 대해 교육한다.Ⅲ. 간호사정? 신체검진 : 161.7cm / 55kg(입원 시)55.3kg(5/19)→56kg(5/20)→56.4kg(5/21)v/s입원시5/19(OPD)5/205/*************6101420BP120/70130/70120/70120/70110/70110/60120/70110/60130/80110/70110/60120/70HR7*************7468487268RR1820201837.4*************0BT37.136.536.937.79837.237.737.237.737.537.337.35/225/2361020610BP130/80120/80120/70130/9090/60HR6066667266RR2020202020BT37.037.337.336.837.3? 활력징후? 신경계 : 눈 뜨고 굴리는 것 가능하고 의식 상태는 명료하다. 현재 정서는 자신의 질병에 대해 불안과 걱정을 느끼고 있다. 시력장애, 청력장애 없으며 통증에 반응을 보인다. 운동 상태 무리 없으나 현재 수술로 인한 통증으로 인해 움직이려 하지 않고 걸을 때 허리를 숙인채로 경직되어 있다.? 소화기계 : 구강상태 양호하고 복부의 비정상적인 윤곽은 보이지 않는다. 수술로 인한 통증으로 인해 식욕이 없는 상태이며 오심, 구토, 연하곤란은 없다. 입원 후 아직 대변은 한 번도 보지 못하였다.? 호흡기계 : 거의 분당 20회로 규칙적이며 비정상적인 호흡음은 들리지 않는다. 가래가 살짝 끓으며 기침 아주 가끔씩 하고 있다. 호흡곤란이나 각혈은 없으며 Wedge resection of lung(Rt.) 수술로 왼쪽 흉부 쪽에 통증을AM20ml*1[IV]x1 15gtt포도당 영양수액 또는 아미노산 수액을 보급받는 승인환자의 전해질 균형 유지를 위한 전해질보급전해질 과다 또는 부족에 의한 이상반응(울혈성 심부전, 근위축, 근마비, 장기이완, 장폐색, 테타니, 경련, 빈맥, 고혈압), 대사성 알칼리증3Tamipool1VI*1[IV]x1 15gtt수액제로 영양을 공급받는 환자의 비타민 유지, 외과수술, 중증화상, 골절 및 기타 외상, 중증 감영증, 혼수상태 환자의 비타민결핍예방(비타민 K제외)비타민 A,D 과민반응, 쇼크, 아나필락시스? 경구, 비경구적 투약 및 정맥수액 요법처치 유형목적간호관리효과&부작용Nasal cannula(O2 3L/min)혈중 저산소증을 치료, 동맥혈중 산소분압을 80-100mmHg로 유지, 산소를 안전하고 효과적인 방법으로 주입.- cannula와 가습용기, 연결관은 매일 교환한다.보통 농도 이하의 산소흡입에 이용하며 비교적 편안하고 활동에 불편하지 않아 많이 사용하나 안절부절한 대상자는 빠지기 쉽다.B-vac수술 후 상처의 분비물 배액- 음압이 되도록 완전하게 흡인기를 압축한다. (배액량 측정 후에는 다시 음압이 유지되도록 bag을 꼭 눌러 뚜껑을 닫고 kelly를 풀도록 한다.)- 운동이 필요한 환자에게는 안전핀, 집게를 이용해서 카테터가 당겨지지 않도록 환의에 고정한다.- 근무시마다 oozing 정도를 확인한다.- 흡인기가 분비물의 배액으로 꽉차게 되면 음압이 소실되므로 필요시마다 배액된 분비물을 비우도록 한다.유방 수술 후 상처부위의 삼출물의 양과 양상을 관찰할 수 있고 그 배출에 용이하다. 하지만 체내에 삽입해 있으므로 제대로 관리하지 않을 경우 환부에 감염이 생길 수 있다.CTD흉막 강 내 비정상적으로 존재하는 공기, 체액, 염증성 삼출물을 제거하고 폐를 재 팽창시켜 흉강 내 압력을 정상화- bottle은 항상 환자의 흉곽보다 70-90cm 아래에 둔다. (흉막강 내로 역류 방지)- 환자의 자세가 semi-powler's position이 되도록 한다.- ④ 시계, 틀니, 장신구등 금속성 물질이나 전자파로 손상을 받을 수 있는 물건은 검사실 내로 반입을 금해야 한다.① 활력징후를 측정한다.② 조영제를 사용한 경우 재출을 용이하게 하기 위해 수분섭취를 권장한다.③ 열감, 발적, 가려움과 같은 조영제 과민반응을 보이는 지 관찰한다.About 8.0x1.4cmenhancing mass in Lt, 2hr direction- nipple에서 약 4.4cm 거리- category 6 biopsy proven malignancy2. 특수검사(→breast 관련 검사만 관찰)#1. 수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증(Acute Pain)월/일사정자료기대결과계획/수행이론적 근거평가 및 재 계획5/19OPD① Subjective data? “당연히 수술부위 아프지.”? “시트 교체할 정도로 상태가 좋진 않은데..”? “아파서 잘 못 먹겠어.”? O : 수술 후(5/19 pm 3:30)D : 계속 아프나 간헐적으로 통증 커짐L : 왼쪽 가슴, 오른쪽 흉부C : 찌르는 듯한 느낌A : 앉아서 쉴 때R : 흉부 움직일 때② Objective data? 5월 19일 mastectomy, wedge resection of lung 시행? 수술 후 통증사정 시 NRS 6점으로 , 쑤시는 느낌의 통증? 구부정한 자세로 앉아있는 모습 유지 중? 신체활동 시 이를 악문 모습 관찰? hemo-vac과 CTD 가지고 있음? PCA 유지 중1. 5월 23일까지 통증으로 인한 고통이 완화되어 NRS 2점 이하로 떨어진다.2. 통증 완화에 효과적인 비약물적 방법을 3가지 이상 말한다.3. 자신의 통증악화요인과 완화요인을 말한다.4. 5월 23일까지 활동 시 통증의 호소가 줄어든다.1. 통증의 위치, 강도, 특성 및 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다.2. 진통제를 투여하고 진통제의 부작용에 대해 설명하고 모니터한다.3. 머리와 목의 지지를 도와 신체의 긴장도를 낮게 유지하고 편안한 자세를 취할 수 있게 한다.4. 통증완화의 비약물적 방법을 교육한다

의/약학| 2015.10.22| 12페이지| 2,500원| 조회(499)

유방암, 성인간호학, 실습, 간호과정, 유방절제술

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심장내과 case study : 심방세동, 부정맥

1. 5분 describtion? 성명 : ●●●? 성별/ 나이 : ●●●●? 체중/ 키/ BM I: 거동불가로 측정하지 못함.? 입원경로 : 응급실, 눕는 차? 입원동기 : 뇌경색으로 유성 한 가족 병원에서 입원 치료 중이었으며, 내원 한 시간 전 Suction 중 Sa 떨어지는 것 같아 EKG monitoring 적용하였고 PSVT 의심되어 본원으로 응급실 경유하여 들어옴.? 입원 상황 및 현재 문제 : 2달 전 뇌경색 발생 후 swallowing difficulty, congnition 장애 있으며, 말을 못함.식사는 관급식으로만 하고 있으나 이마저도 잘 드시지 못함.Atrial fibrillation으로 심하면 140~170까지 맥박이 뜀.? 주호소 : Arrhythmia(→ EMR상에는 이렇게 표기되어 있으나 대상자 현재 cognition 장애 있고 말을 하지 못하는 상황으로 정확한 파악이 힘듦.)? 현병력 : Atrial fibrillation, Arrhythmia? 관련병력 : 당뇨, 고혈압2. 위험요소 파악? 고정형- 가족력 : 아들- 고혈압, 당뇨- 연령 및 성별 : 여성, ●●세로 폐경 상태임.- 질병력 : 당뇨, 고혈압(이 외 5~6년 전 어지럼증을 보이며 경도의 뇌경색을 보였으며, 작년 11월 심해져 입원치료 중이었음.뇌졸중과 척추압박굴절로 입원 치료한 경험 있음.)? 변화형정상치4/144/154/164/17Total cholesterol125~220 mg/dL161179186210- lipid profile06:0010:0015:0020:00혈액검사정상치4/*************9▲70-115mg/dL4/*************9198▲4/16372489319▲4/*************9332▲- glucose- 운동습관 : 평소 활발한 운동이나 활동 없었고 집에서 살림하는 정도의 활동만 있었음.현재는 거동불가로 거의 침상 밖 활동은 없고, 침대에서 팔, 다리를 허우적대거나 몸을 살짝 비트는 정도의 활동만 있음.- 식습관 : 짜거나 로 뛰지 않고 심방의 여러 부위가 무질서하게 뛰면서 분당 400~600회의 매우 빠른 파형을 형성하고 이로 인해 불규칙한 맥박을 형성하는 부정맥(불규칙한 맥박) 질환의 일종이다.? 원인 : 심방 세동은 비교적 흔한 부정맥이고 증상으로, 나이가 들수록 발생율이 증가한다. 고혈압, 판막 질환, 심부전 및 관상동맥 질환에서도 흔히 동반된다. 또한 스트레스, 음주, 만성 폐질환, 갑상선 기능 항진증, 카페인, 감염 및 각종 대사 장애에서도 발생할 수 있다.? 증상 : 심방이 정상적으로 뛰지 못하고 미세하게 불규칙적으로 뛰며, 심실 또한 심방의 빠른 자극에 따라 불규칙하면서 맥박수가 빠른 빈맥을 보이게 된다. 이로 인해 심계 항진, 가슴 답답함을 느낄 수 있고, 빈맥이 지속되는 경우 이로 인한 심장 기능 저하로 호흡곤란이나 피로감, 어지러움증 등이 생길 수 있다. 맥박이 아주 빠르거나 아주 느릴 경우 이로 인한 실신도 발생할 수 있다. 그러나 만성적으로 심방 세동에 적응이 되거나 맥박수가 정상에 가까운 경우에는 아무런 증상이 없는 경우도 종종 있다.? 진단검사① 혈액검사 : 기본적인 혈액검사들이 필요하며, 처음 발견된 심방 세동이나 조동의 경우 갑상선 기능 항진증이 원인일 수 있고 또한 심방 세동의 치료에 흔히 사용되는 아미오다론과 같은 약제는 간 기능 장애 뿐 아니라 갑상선 기능 이상도 초래할 수 있다.② 심전도 : 심방 세동의 경우 특징적인 정상적 P파가 없으면서 미세한 불규칙한 선으로만 나타나고 심실 수축에 의한 QRS파의 간격이 매우 불규칙한 소견으로 쉽게 진단할 수 있다.③ 심장 초음파 : 고혈압, 판막 질환, 각종 심근병증 등에서 심방 세동이 잘 합병되기 때문에 심장 초음파 검사로 심장의 구조적 이상 여부를 평가하는 것이 반드시 필요하다. 또한 심장의 구조적 이상이 없더라도 심방 세동은 생길 수 있는데, 만성적 심방 세동의 경우 대개 좌심방의 크기가 커지게 되며, 크기가 크면 클수록 향후 정상 리듬으로 돌아올 가능성은 적어지게 된다. 따라서 심장 초음파로 좌20110RR20202020BT36.738.037.337.3SpO2979697974/1706:0010:0014:0020:00SBP120110110110DBP80707060HR110108100112RR20202020BT37.537.036.637.6SpO298989899? 소화기계 : 구강상태는 이가 몇 개 없는 것 이외에 정상이며 복부의 비정상적 윤곽은 없다. 뇌경색이후 연하곤란 있는 상태로 식사에 대한 인지 없으며 관급식 중으로 이마저도 거의 먹지 않는다. 구토는 없다.? 호흡기계 : 호흡수는 20~22회로 대체로 안정적이며 nasal cannula O2 2L 계속 주입중이다. 호흡은 규칙적으로 숨이 차는 듯한 모습 보이지 않고 기침 또한 없다. 가래가 끓고 있어 호흡 시 그릉거리는 소리가 들린다.? 심혈관계 : 청진시 심음이 Lub-dub으로 들리지 않고 잡음이 들린다. 부종은 없으며 손발이 차지 않다. 대상자를 관찰하였을 때 눈꺼풀에 힘이 없고 피로해 보인다.? 혈액계 : 입술에 상처가 있고 허벅지에 피부가 까진 것 외에 피부 병변은 없다. 사지 쪽이 건조하여 하얗게 각질이 일어나 있고 피부는 얇으며 탄력이 없다. 자극을 주었을 때 움찔거리는 반응을 보이며, 자세는 누워서 구부린 자세로 경직되어있으며 팔과 다리를 살짝 휘젓는 움직임만 있다.? 신, 비뇨기계 : 거동불가로 체중은 현재 파악하기 힘드며 섭취량은 거의 없다. L-tube를 통한 섭취도 거의 없으며 배설 또한 150cc 정도로 적었으나 이뇨제 투여 후 그 양이 갑자기 늘었다. 전해질 수치는 정상이었으나 4/17 Lab data 결과 나트륨은 증가하고 칼륨은 감소하였다.? 근골격계 : 팔과 다리는 대칭적이며 요골동맥 맥박은 잘 촉지되지 않는다. 손, 발은 차지 않으며 자극시 반응이 있다. 움직임이 거의 없어 관절운동이 잘 되지 않고 팔, 다리를 살짝 휘젓는 정도이다.Ⅳ. 입원중의 처치약품명투여용량 및 경로투여목적 및 기대하는 효과부작용sodium chloride 0.9% 1000ml1BAG*[IV]배설 증가와 그에 따른 수분의 배설 증가·노인에서 탈수와 저혈량증·심혈관계: 부적맥, 저혈압, 혈전증, 혈관염Aldactone 25mg0.5TA*1[P.O]qd ac고혈압, 원발성 알도스테론증, 저칼륨혈증, 울혈성심부전, 신성부종, 간성부종, 특발성 부종의 치료저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 대사성산증, 여성형 유방, 유방통, 성욕감퇴, 발기부전Ginexin-F 80mg1TA*1[P.O]qd ac말초동맥 순환장애의 치료, 이명, 두통, 기억력 감퇴, 집중력 장애, 우울감, 어지러움 등의 치매성 증상을 수반하는 기질성 뇌기능 장애의 치료드물게 가벼운 위장관 불쾌감, 두통, 알레르기성 피부반응Galves 50mg1TA*2[P.O]bid ac제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여간염을 포함한 간기능 이상, 저혈당Glupa 500mg1TA*2[P.O]bid식이요법 및 운동요법을 통해 혈당 조절이 충분치 않은 제2형 당뇨병 환자의 치료유산산증, 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소, 저혈당Mucosta 100mg1TA*1[P.O]qd ac위궤양, 급성위염, 만성위염의 급성악화기의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선백혈구 감소, 혈소판 감소구갈, 변비, 복부팽만감Plavix 75mg1TA*1[P.O]qd ac허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선출혈장애, 부종, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 관절통, 요통Pletaal SR 100mg1CA*2[P.O]bid ac만성동맥폐색증에 따른 궤양, 동통 및 냉감 등 허혈성 제증상의 개선, 뇌경색 발증 후 재발억제혈소판감소증, 백혈구감소증, 울혈성심부전, 심근경색, 협심증주, 심실빈맥Ursa 100mg1TA*1[P.O]qd ac만성 간질환의 간기능 개선, 소장절제 후유증 및 염증성 소장 질환의 소화불량변비, 가슴쓰림, 위부불쾌감, 간효소치의 증가, 백혈구 감소가Godex1CA*1[P.O]qd ac트란스아미나제(SGPT)가 상승된 간질환을 통해 묽은 미음 같은 용액을 식사시간마다 일정양 제공함으로써 영양실조를 방지하고 역류되는 것을 배액한다.기흉, 공기색전증, 고혈당&저혈당, 수분과다, 감염 등과 같은 부작용이 있다.EKG monitoring심장의 전기적인 율동을 지속적으로 감시, SpO₂, NBP 그리고 침습적 동맥혈압, 중심정맥압 등을 지속적으로 모니터하기 위해서 사용.알람이 울리는 범위를 적절히 조절한다.lead와 pulse oximeter가 제 위치에 제대로 부착되어 있는지 확인한다.심전도, HR, RR, BP, SpO₂를 한 눈에 확인할 수 있다.? 처치Ⅴ. 진단검사1. 일반 생화학 검사 및 방사선 검사CBC검사정상치4/14WBC3.8~10.5(×1000/㎕)6.38RBC4.2~6.0(×백만/㎕)3.44 ▼Hb13.5~1.7.5(g/dl)11.2 ▼Hct39~53(%)32.2 ▼Platelet130~400(×1000/㎕)93.4Differential Count정상치(단위)seg.Neutro(%)35~74%61.4Lymphocyte(%)20~51%30.0Monocyte(%)3~11%8.4Eosinopil(%)0`~10%0.1Basophil(%)0~2.0%0.3? 혈액학 검사임상화학검사정상치4/154/17AST0~37(IU/L)1616 ▲121 ▲ALT0~41(IU/L)1411 ▲577 ▲ALP56~119(IU/L)275 ▲183 ▲TB0.22~1.2(mg/dL)1.121.06TP6.5~8.0(g/dL)5.5 ▼5.5 ▼Albumin4.0~5.0(g/dL)3.3 ▼3.2 ▼T.chol125~220(mg/dL)179210UN8.0~20(mg/dL)39.7 ▲31.3 ▲Cr0.8~1.2(mg/dL)1.01 ▲0.78TCa8.7~10.6(mg/dL)8.78.6 ▼P2.5~4.7(mg/dL)4.51.8 ▼Glucose70~115(mg/dL)198 ▲332 ▲Na135~150(mEq/L)141.9150.8 ▲K3.5~5.0(mEq/L)3.602.80 ▼Cl98~110(mEq/L)105.8106.tive

의/약학| 2015.10.22| 13페이지| 2,500원| 조회(686)

부정맥, 성인간호학, 실습, 간호과정, 심방세동, 심장내과

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호흡기내과 : COPD case study (간호과정표 포함)

Ⅱ. 과거력? 천식? ●●●●년 / 폐암, 편평상피세포암 진단, 그 당시 COPD로 수술 불가? ●●●●년 / pneumonia(폐렴) 진단 후 치료? ●●●●년 / pneumonia(폐렴) 진단 후 치료? 가족력 : ●●●가 폐암으로 돌아가심Ⅲ. 현병력? 진단명 : COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease 만성폐쇄성폐질환),Pneumonia(폐렴)? 주호소 : 1. 복부 통증→ 좌측 하복부가 살살 쥐어짜듯 아프고 무른 변과 설사 이외의 동반 증상 없음.보통 밥 먹은 후 간헐적으로 나타나며 변을 3~4회 보고나서 장의 내용물이 나빠졌을 쯤 통증이 완화됨.NRS 통증평가 4점으로 측정됨.2. 호흡곤란→ 가슴 가운데가 답답하고 숨을 내쉬어도 시원하게 내쉬어지지 않는 느낌임.자고 일어난 아침과 활동할 때 특히 숨이 더 차고 눕거나 등을 굽히고 앉은 상태일 때 더 나아짐.가래 없는 마른기침이 함께 나타남.VAS 통증 평가 3점으로 측정됨.? 입원동기 : 입원 일주일 전 정도부터 기침, 가래가 증가하여 3월 12일 외래 방문하여 감기약 처방받아 복용하였으나 호전이 없고 호흡곤란이 발생하여 3월 17일 다시 외래 옴. preop evaluation로 시행한 chest AP상 pneumonia 소견이 관찰되어 응금실 경우 입원함.? ●●●●년 2월 12일 시행한 대장내시경 결과 Rectosigmoid colon cancer 진단을 받음.? ●●●에서 위암, 대장암과 함께 수술 예정이었으나 COPD와 Pneumonia로 호흡기계 상태가 좋지 않아 입원 치료 후 컨디션 회복 되는 대로 수술하기 위해 현재 관찰 중.? 당뇨Ⅴ. 사정1. 기초자료1) 1차 자료① 주관적 자료“수술하려면 호흡이 좋아져야 되는데 그게 안 되니까 수술은 계속 못 받고 암은 더 심각해지고...”“산소 줄 아니면 나는 죽어. 계속 하고 있어야 되. 아니면 큰일 나”“전보다는 나은 편인데 아직도 조금만 움직이면 숨이 차. 화장실만 왔다 갔다 하지... 그거마저도 갔다 오a134.7▼* 일반화학검사☞ 환자의 영양상태가 좋지 않음을 보여주고 있고 식사를 잘하는데 반해 수치가 좋지 않은 것을 보아 대장암, 위암의 영향으로 영양분의 흡수가 잘 되지 않는 것으로 생각된다. 당뇨가 있어 당의 수지가 높다.환자의 수치변화WBC11.90▲RBC3.92▼Hb13.2▼Hct37.7▼seg Neutro88.2▲Lymphocyte7.6▼* 혈액학검사☞ RBC, Hb, Hct의 수치가 낮으므로 산소를 운반하는 작용이 원활하지 않음을 알 수 있다.2) 2차 자료약물용량 및 경로부작용투약목적TNA Peri960ml/BAG1BAG*1[IV] 5gtt체온 상승, 호흡 과다, 복부 통증, 두통, 피로감, 지방 과다 증후군경구 혹은 경장 영양 보급이 불가능하거나 불충분하거나 제한되어 정맥 영양 요법을 실시할 때의 영양보급Pantoline 40mg1VI*1[IV]*1저마그네슘혈증, 협심증, 부정맥, 심방세동,헬리코박터 필로리에 감염된 위·십이지장궤양의 재발 방지를 위한 항생제 병용요법Tranexamic acid 500mg1AM*3[IV]*3쇼크, 가려움, 발진, 홍조, 일시적인 색감각이상전신적 섬유소 용해 항진과 관련 있다고 생각되는 출혈 경향 (백혈병, 재생불량성 빈혈, 자반병, 암 등 및 수술 중ㆍ수술 후의 이상 출혈)Tabaxin 4.5g1VI*3[IV] q 8h백혈구감소증, 호중구감소증, 혈소판감소증복강 내 감염 및 담감염, 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증Avelox 400mg1BT*3[IV] q 8h빈혈, 백혈구감소증, 호중구감소증, 고지방혈증급성 부비동염, 만성 기관지염의 급성 악화, 폐렴Flasinyl 250mg2TA*3[P.O]tid pc구강점막염, 식욕부진, 설사, 복통, 호중구 감소, 혈소판감소증하기도 감염증(폐염, 농흉, 폐농양 등), 심내막염, 수술후 감염증의 예방Solondo 5mg30mg*1[P.O] qd감염증의 유발, 감염증의 악화, 부신피질기능부전, 당뇨병암에 수반된 고칼슘혈증Septrin1TA*1[P.O]qd ac호산구 증가관지경련, 저혈압중증의 급성천식, 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치? 약물refpre messpre%refFVC3.483.61104FEV12.291.7778FEV1/FVC6868FEF 25~75%2.152.1527PEF6.864.4565FFVE3.463.4298? 3/4 Pulmonary Function test? 3/20 bronchoscopy : Rt lung - 경도의 점막부종Lt lung- 전반적으로 경도의 점막부종 및 발적, 약간의 secretion? O2 2L/min nasal prong 중2. 변화자료1) 1차 자료① 주관적 자료? 4/9“안 이랬는데 기침이 많아지고 가래가 끓어”“가슴에서 가래가 끓는 느낌이 든다고..”“병이 더 생긴거냐 어쩐거냐...”“진통제가 안 들어.. 계속 아파. 좀 더 쎈 거 좀 줘봐”“내가 당뇨라고..그래서 당뇨식이 챙겨 먹잖아. 나처럼 관리해야되”? 4/10“기침, 가래약 먹는데 왜 나아지지 않는 거야. 가래가 계속 나와”“잠은 그래도 전에 비해선 잘 자는 편이야”“그래도 밤 동안에는 설사 안했어. 밥 먹고서는 여전히 하지”? 4/11“폐렴 때문에 치료가 늦어져서 대장을 다 잘라내야 되게 생겼어”“왜 병원에서 암 하나를 못 고치는 거야” (간호사 선생님 “언제 못 고친다했어요..”)“암 수술하면 죽는댔어!!!!”“호흡이라도 완전히 나아지면 집에 가든 공기 좋은 데 가서 살든 하겠는데...”“죽기는 싫은데 어떡하라는 거야...”“(수술해서 계속 아플 바엔) 그냥 안 아프게 죽는 게 낫지”② 객관적 자료? 4/9하얗고 끈끈한 가래가 배출되는 것 관찰기침의 횟수가 증가함약의 투약에 대해 캐물음O2 2L/min → 1L/min nasal prong로 낮춘 후 SpO2 95~96에서 91~92로 낮아짐환자의 수치변화PO274▼O2sat95▼* 응급혈액가스검사☞ 환자의 가스교환이 제대로 이루 어지지 않아 체내 산소농도가 낮다.* I/O경구섭취량 : 1850 / 자연배뇨량 : 2200 / 배변 : 10회(무른변) /sat94▼Tco224.8▲* 응급혈액가스검사☞ 환자의 가스교환이 제대로 이루 어지지 않아 체내 산소농도가 낮고 이산화탄소는 높은 수치를 보인다.V/SPM 2:304/84/104/11SBP(mmHg)110110120DBP(mmHg)706070HR(회/min)929694RR(회/min)242224BT(℃)37.037.237.2SP0_{ 2}(%)959190?2) 2차 자료? 약물약물용량 및 경로부작용투약목적Pethidine HCL25mg25mg*1[IV]*1호흡곤란, 심계항진, 안면홍조, 서맥, 빈맥, 기립성저혈압격렬한 통증의 완화, 진정, 진경Tacenol ER650mg1TA*1[P.O]qd pc혈소판 감소, 간장, 신장, 심근의 괴사해열 및 감기에 의한 통증과 두통, 치통, 근육통, 관절통의 완화(4/9 추가 → 계속되는 통증 호소 때문에)? 4/9 O2 2L/min → 1L/min nasal prong로 낮춰 시행Ⅵ. 간호과정#1. 식후 위장계자극 증가와 관련된 통증(Pain)사정자료기대결과계획 및 중재이론적 근거평가 및 재계획① Subjective Data? “지금은 호흡보다는 배 아픈게 너무 힘들어”? “밥 먹고 나면 배 아래쪽이 아파”? “화장실 세, 네번 갔다 오고 먹은 거 다 나왔다 싶음 그땐 좀 괜찮아 지더라고..”? OLDCARTSO : 3달 전L : 복부 특히 좌측 하복부D : 식후 대략 3시간C : 뭐가 누르듯, 살살 쥐어짜듯A : 식후에 특히 아픔 / 화장실 3, 4번 갔다 온 후 배에 내용물이 없어졌다 싶을 때, 진통제 투여 후R : 설사, 무른변T : XS : NRS 4점② Objective Data? 식사 후 안절부절못함? 식사 후 통증을 호소함? 식후 화장실을 3, 4번 왔다 갔다 함? 하루 8회 정도 무른 변? NRS 4점1. NRS 통증 척도가 3점 이하로 내려간다.2. 대상자가 통증 경감에 도움이 되는 요법 및 방법을 알고 수행할 수 있다.3. 대상자가 교육 전보다 신체적, 정신적으로 안위가 증진된다.1. 통증의 정도 및 양상물은 통증을 완화시키는 가장 일차적인 방법이다.1. 대상자가 자기 통증의 악화, 완화요인을 파악했다.2. 통증 시 약물에 의존하기 전 교육받은 비약물요법을 시행했다.3. 비약물 요법을 시행하면서 전보단 통증이 덜하다 하였다.→ 중재를 통해 통증을 어느 정도 통제할 순 있었으나 통증의 근본적 원인이 암이므로 그 한계가 컸다. 계속적인 관찰과 치료가 필요하다.#2. 감염 및 염증에 의한 환기감소와 관련된 비효율적 호흡양상(Ineffective Breathing Pattern)사정자료기대결과계획 및 중재이론적 근거평가 및 재계획① Subjective Data? “전보다는 나은 편인데 아직도 조금만 움직이면 숨이 차. 화장실만 왔다 갔다 하지... 그거마저도 갔다 오면 숨이 차는데..”? “아침에 자고 일어나면 호흡이 더 힘들어”? “아무래도 호흡 때문에 잠자는 게 힘들지”? “산소 줄 아니면 나는 죽어. 계속 하고 있어야 되. 아니면 큰일 나”? “안 이랬는데 기침이 많아지고 가래가 끓어”? OLDCARTSO : 1달 전L : XD : 하루 종일C : 가슴가운데가 답답하고 숨을 쉬어도 쉰 것 같지 않은 느낌A : 운동 시, 아침에 / nebulizer치료 후R : 마른기침(4/9부터 가래동반)T : XS : VAS 3점② Objective Data? 호흡 시 보조근 사용하며 호흡? 면담 중 말을 한참 하다가 숨이 가쁜 듯 숨을 내쉬며 말을 중단하고 쉼? 가끔 입으로 숨을 쉬며 호흡 시 쎅쎅 거리는 소리 들림? 활동이 거의 없고 간단한 움직임 후에 숨가빠함? 산소포화도 측정 시 의식하며 심호흡함? O2 2L/min nasal prong 중임? 응급혈액가스검사에서 PO2, O2sat 수치가 낮고, TCO2 수치가 높음1. 대상자는 95% 이상의 산소포화도를 항상 유지한다.2. 쎅쎅 거리는 소리가 아닌 정상적인 호흡음을 유지한다.3. 대상자의 운동 후 피로감을 호소하는 정도가 감소한다.4. 호흡기를 제거한 후 호흡을 자연스럽게 한다.5. VAS 통증 척도가 2점 이하로 킨다.

의/약학| 2015.10.22| 10페이지| 2,500원| 조회(206)

성인간호, COPD, 간호과정, 호흡기내과

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