미숙아 망막증(ROP)1. 정의신생아의 망막에 비정상적인 혈관에 비정상적인 혈관이 증식하여 망막의 혈관이 붓고 출혈, 박리등의 증세가 나타나는, 실명을 포함하는 강한 시력장애를 일으키는 병2. 병태생리망막혈관수축 -> 망막혈관성장자극 -> 혈관이 렌즈방향으로 증식 -> 홍채액, 초자체 혼탁 -> 망막부종, 출혈 -> 망막과 렌즈분리 -> 반흔-렌즈 파괴 -> 실명? 일차적 손상기 : 고산소증, 저산소증 또는 저혈압등에 의한 손상으로 성장중인 망막의 혈관수축, 혈류감소등을 일으킬 때 혈관성장을 멈추게 한다.? 이차적 손상기 : 비정상적인 혈관의 생성은 허혈성 손상을 입은 무혈관의 망막에서 분비되는 혈관생성을 자극하는 물질의 영향이다. 새로운 혈관은 망막을 통해 초자체를 향해 성장해 나가는데 이 새로운 혈관은 투과성이 높고 출혈과 부종이 잘 발생한다.3. 증상신생아 망막의 부분적인 변화는 쉽게 발견되지 않는다.? leukocoria(백색동공)? nystagmus(안구진탕 : 무의식적으로 일어나는 안구의 주기적 운동)? strabismus(사시증)? myopia(근시)4. ROP 발생의 위험요소? 32주 이하의 제태기간? 고농도의 보전적인 산소요법? 1500g 이하의 출생체중? IUGR⑤ 높은 이산화탄소 level⑥ seizures⑦ blood transfusion⑧ bradycardia apnea⑨ chronic hypoxia5. 선별검사 및 진단1) 대상? 출생체중 1250g 미만? 제태기간 29주 미만? 체중 1250g 이상, 29주 이상이더라도 임상적으로 불안정하여 소아과 의사에 의하여 고위험군으로 간주되는 신생아2) 첫 검사생후 4~6주, GA 31~33주 사이(둘 중 더 빠른 시기를 선택)3) 추적검사? 첫 검사결과에 따라 결정? 미숙아망막증의 가장 높은 빈도를 보이는 시기까지 연속적으로 안저검사를 시행해야 하며망막이 완전히 성숙할 때까지(Zone 3) 추적 관찰▶ International classification of ROP1) severity by zone - 얼마나 멀리까지 망막 혈관이 성장하고 있는가?? Zone 1 : 시신경 중심으로 시신경 황반 거리 두배를 반경으로 가지는 가상적인 원내? Zone 2 : Zone 1의 경계로부터 코 쪽으로 equator까지, 귀 쪽으로 ora serrata까지의거리의 반을 잇는 가상적은 원 사이? Zone 3 : Zone 2의 경계로부터 귀 쪽으로 ora serrata까지의 반월형 공간2) severity by stage? stage 1 Demarcation line : 정상망막과 혈관이 없는 망막을 구분하는 얇은 하얀선으로표시되는 구분선? stage 2 ridge : stage 1의 면을 대신하는 높이와 너비를 가지는 반끝 조직의 ridge? stage 3 ridege with external fibrovascular proliferation: 망막 밖으로 성장하는 섬유혈관성 ridge, 초자체 쪽으로 성장해나간다.? stage 4 retinal detachment - subtotal- stage 4A : 황반 바깥부분의 부분 망막박리, 치료 후 시력을 유지할 가능성은 높음- stage 4B : 황반을 포함하는 부분 망막박리, 시력이 유지될 가능성이 적음⑤ stage 5 retinal detachment - total6. 치료방법1) laser : 많은 경우 일차적 치료로 사용하며 간접 검안경을 통해 시행한다. 한쪽 눈에 대개 400에서 2000번 정도 시행한다.2) 산소요법3) 망막 재접합4) 처음 치료 시기? Zone 1 ROP - Any stage, with plus disease? Zone 2 ROP - stage 3, with no plus disease? Zone 3 ROP - stage 2 with plus disease, stage 3 with no plus disease, stage 3 with plus disease 이하 등의 역치 전 미숙아 망막증7. 간호1) ROP 검사 시 준비사항? 처방확인? 준비물품 : Retractor, 소독 clip? 산동 : Alcaine -> Tropherin -> 검사 직전 Alcaine2) ROP 검사 절차? 검사 전날 안과 consult
TTN(신생아 일과성 빈호흡)(1) 정의신생아의 호흡기 질환중 비교적 흔하고 경한 질환으로서 주로 만삭아 혹은 막삭에 가까운 큰 미숙아에게 나타나며 빈호흡, 경한 흉골 함몰, 경한 청색증, 산소요구량도 Fio2 0.4이하로 필요로 함을 특징으로 한다. 보존적인 요법으로는 대부분 1~3일 이내에 흉부 X-선 소견의 호전을 보이고 임상적으로 대부분 1주 이내에 호전된다.(2) 원인 또는 유발요인- 출생 시 폐포 내에 있는 폐액의 흡수 지연 때문이다.- 정상적인 태아는 자궁 내에서는 호흡 억제 기전에 의해 호흡이 억제되고, 필요한 영양분과 산소는 엄마의 태반을 통해 탯줄로 공급받게 된다. 폐액으로 가득 차있던 태아의 폐는 출생직후 첫 울음을 울면서 폐로 공기가 들어가게 되고, 폐의 허파꽈리는 늘어나서 몽ㅇ을 갖추고 호흡을 지속하게 되며, 폐액은 산도를 통해 빠져나올 때 배출이 되고 림프절로 흡수가 된다. 폐액의 흡수가 지연되면 폐 속에 물이 남게 되어 호흡이 정상적이지 못하고 호흡곤란이 생겨 호흡이 빨라지게 되는 경우에 신생아 일과성 빈호흡이 발생하게 된다.(3) 임상증상1) tachypnea2) grunting3) chest retraction4) cyanosis(4) 진단▶흉부 X-선-> 일반적으로 신생아 일과성 빈호흡은 흉부 X-선에 의해 초자양막증과 태변 흡 인을 구별할 수 있다.? 경도/중증도 심장비대? 폐엽간(minor flssure)또는 늑막에 삼출액이 발견되기도 한다.? 폐문 주위의 불선명한 선상 울혈(sunburst pattern)? 불분명한 음영(=체액으로 채워진 폐포)⑤ 증가된 폐용적▶ 동맥혈 가스분석-> 실온에서 경한 호흡기성 산증, 경한 저산소증을 보인다.▶ CBC, Plt-> 감염을 감별진단 할 수 있다.(5) 치료1) 산소요법? Sp02가 90~95%이상이 되도록 산소를 hood나 nasal cannula로 준다.? 산소포화도를 유지하기가 곤란하다면 NCAP으로 PEEP을 걸어 폐 림프관내로 폐액 흡수를 도와준다.? Fio2 0.4이상 필요하거나 양압이 필요할 정도의 환아는 TTN이 아닐 가능성이 높고 다른 신생아 호흡기/ 심장 질환 원인 질환으로 생각해 본다.
신생아 호흡곤란증후군(Respiratory distress syndrome, RDS)(1) 정의무기폐와 폐의 미성숙으로부터 초래되는 진행성이고 치명적인 호흡부전이 특징인 미숙아 증후군이다. RDS는 체중 1,000~1,500gm과 임신 28~37주의 미숙아에서 가장 흔하고, 28주 이하의 경우 발생률은 50~70%이며, 빈도는 미성숙의 정도가 심할수록 증가 한다.(2) 주산기의 위험요인미숙아, 산모의 당뇨, 유전적 요인(백인, 형제가 동일 질환을 가졌던 경우, 남아), 폐형성 부족, 횡격막 탈장 같은 흉곽 기형, 분만 중의 가사, 진통 없이 제왕절개를 한 경우가 많으며, 폐표면활성제의 생성, 방출, 기능 손상과 연관된다.(3) 출생 전후 폐성숙 사정출생 전에 양수천자를 이용하여 태아의 폐성숙 정도를 사정함으로써 호흡곤란증후군 소견을 예측할 수 있다. 표면활성제의 중요한 인지질 성분이 양수 내에 존재하는지 여부를 확인하기 위하여 lecithin/sphingomyelin(L/S) ratio를 측정한다. L/S비가 2.0이상이면 폐가 성숙하고 호흡곤란증후군의 위험성이 낮다고 보며, 그 이하인 경우 미성숙하다고 본다. 2.0 이상이더라도 당뇨 산모에서 태어난 신생아인 경우, 분만 중 가사 상태에 빠진 경우, 태아 적아구증을 가진 경우에 호흡곤란증후군 소견을 보일 수 있다.(4) 병태생리? 계면활성제는 폐포의 안정성을 주는 폐포 표면의 표면장력을 낮춘다.: 호기말에 폐포가 불안정하고 허탈 되어 기능적 잔류량(호기 후 폐에 남는 공기량)이 감소한다.? 호흡시마다 폐포를 확장시키는데 더 많은 산소와 에너지를 요구해 쉽게 피로해진다.? 확장되는 폐포의 수가 점차적으로 감소하여 폐포의 불안정과 무기폐를 가져온다.? 폐혈관의 저항이 증가하여 폐의 관류과다를 초래한다.⑤ 우측에서 좌측으로의 태아의 순환은 저산소혈증과 탄산과잉증을 초래하여 호흡성 대사성 산증을 유발한다.⑥ 저산소혈증과 폐혈관의 압력은 폐포의 허혈을 초래한다.(5) 임상증상? cyanosis? nasal flaring? chest retraction? tachypnea(분당 60회 이상)⑤ 호흡음의 감소, 종이마찰음 같은 건조한 호흡음⑥ 호기성 grunting(6) 진단1) 분당 70회 이상의 빈호흡, 심한 흉부 함몰, 호기 시 신음, 40% 산소 치료에서의 청생증, 심한흡기 부족, 지속적인 무호흡증 등 환아의 호흡곤란 증상이 뚜렷2) 흉부방사선 소견? Ground glass appearance : 폐포의 허탈 -> 과립상 음영? total white out : 심장과 폐의 경계 불분명? air bronchogram(공기기관지조영상)(7) 치료치료의 목적▶ sodium bicarbonate의 투여로 산혈증을 교정함▶ 산소 소모를 줄이기 위해 보온▶ 산소 공급지지요법1) 산소 농도의 유지? 저산소증을 방지하기 위하여 Pa02를 60~80mmHg로 유지한다.? 자주 동맥혈 분석 검사를 한다.? pulse oximetry를 사용하여 산소 포화도를 감시한다.2) 필요하다면 인공 환기기를 사용한다.3) 저체온증을 방지하기 위하여 체온을 일정하게 유지한다.4) 수분, 전해질, 산-염기의 균형을 유지한다.5) 영양 유지 - 10% DW IV6) Anti 투여 - 감염 치료 시 투여한다.7) 합병증을 지속적으로 관찰한다.: 기흉, 범발성혈관내 응고증, 심부전을 동반한 동맥관 개존증, 만성폐질환8) Ht : 40~45% 유지적극적인 치료1) 외인성 계면활성제 투여? 대상 : VLBW에게 특히 효과적이다.? 시기 : 질환 초기(VLBW 영아의 경우 출생 시 예방적으로 투여)에 투여할 수 있다.? 투여물질 : 소의 추출물과 합성 계면활성제가 이용 가능하다.? 투여경로 : 기관지관 통해 폐 속으로 투여한다.2) 계면활성제 대치 요법? 예방적인 계면활성제 치료 대상-> RDS의 위험이 있는 영아-> 재태기간 30주 미만의 영아-> 출생체중이 1,250g 미만인 영아? 치료시기 : 치료는 신생아가 안정되는 분만실에서 또는 생후 30분 이내에 시작한다.? 계면활성제의 이점-> 산소요구도와 기도 내 압력을 감소시킨다.-> 폐 유출을 감소한다.? 계면활성제 치료의 합병증 - 폐 출혈, 동맥관 개존증⑤ 계면활성제 치료 시-> 흡인은 1시간 정도 지연한다.-> 계면활성제 투여와 동맥혈 가스검사를 돕고, 산소포화도 상태를 철젛 모니터링한다.⑥ 치료과정에 대한 신생아의 반응을 모니터한다.?Surfactant 투여- 준비물 : Surfactant(Infasurf/Curosurf), 멸균 glove, G-tube(4~5Fr), 10cc syringe, Wamer saline, Ambu bag- 투여 용량 : infasurf 3cc, 6cc/kgcurosurf 1.5cc/1vial (kg당 1vial)- 투여 방법? 투약 준비curosurf : 중탕하여 따뜻하게 약을 데운다.? 절차 : 의사 2명이 함께 투약한다.-> 의사1 : 멸균 glove 착용하고 약을 10cc syringe로 잰다. 4~5Fr G-tube로 E-tube내로 소량씩 약물을 주입한다.-> 의사2 : 의사1이 E-tube 내로 약물을 주입한 직후 Ambu bag을 연결하여 빠르게 3~5초간 bagging 한다. 전체 용량을 다 주입할 때 까지 반복한다.* 약물이 주입되는 동안 position을 변경한다.(Lung 전체에 surfactant가 골고루 퍼질 수 있도록)? 확인사항- 투여 시 보험 기준을 확인한다.(조기투약 대상이 아닌 경우 surfactant사용 비급여 동의서를 받도록 한다.- surfactant 투여 시 간호기록에 투약 전 ventilator care 내용이 포함되어야한다. (Fio2 40% 이상의 ventilator setting 이어야 함)- 처치 수가 발행 시 사용한 물품을 입력하고 관내 주입 처치 수가도 입력한다.
임신성당뇨(GDM)▶선별검사24~28주 사이에 50g 당부하 검사를 실시하여 임신성 당뇨를 선별. 이 검사에서 1시간 후 혈중 당수치가 140mg/dL 초과하는 경우 진단을 위한 100g 당부하 검사를 실시함▶진단적 검사밤새 금식한 후 100g 당부하 검사 실시- 검사 직전 혈중 당수치 > 105mg/dL- 1시간 후 > 190mg/dL- 2시간 후 > 165mg/dL- 3시간 후 > 145mg/dL위의 기준치 중 2개 이상 해당되면 임신성 당뇨라 진단함▶태아/신생아에게 미치는 영향- 자궁내 : 성장호르몬의 작용으로 글리코겐, 단백질, 지방조직을 과다하게 저장하여 거대아 발생위험 증가 및 폐의 surfactant 생성 저하로 인한 폐의 성숙발달 지연으로 RDS위험 증가- 출산후 : 분만 후 높은 인슐린이 태아의 혈당이 급속히 이용되어 저혈당증 발생▶GDM 아기에 대한 평가 및 처치- 신체검진- 수액 : 경구나 정맥주사로 수분 평형과 혈당 유지에 필요한 수액 투여- 전해질 및 칼슘 : 저칼슘혈증의 위험이 증가하여 증상이 있으면 혈청 칼슘 농도를 측정하 고 칼슘 투여- 영양 : 출생 후 안정되면 1~2시간 후부터 조기수유 실시- 혈당검사 : 저혈당증의 위험이 증가하므로 출생즉시, 2~3시간 후, 임상 증상 발생시(또는 생후 4~6시간 후, 그 후 2~3일 동안 12~24시간 간격), 수유 전 공복에 측정
황달(Jaundice): 황달은 고빌리루빈혈증으로 나타나는 증상의 하나로, 특히 신생아 황달은 생후 1주 이내에 만삭아의 약 60%, 미숙아의 약 80%에서 관찰되는 흔한 질환이나 신경계에 치명적 손상을 초래하는 핵황달을 일으킬 수도 있어 주의가 필요하다.1) 황달의 종류(1) 생리적 황달정상적으로 제대 혈청 내의 간접 빌리루빈치는 1~3mg/dL이며, 하루 5mg/dL 미만으로 증가하여 생후 2~3일에 육안으로 관찰할 수 있게 된다. 생후 2일에서 4일 사이에 5~6mg/dL로 최고치에 달하고 5~7일 사이에 2mg/dL 이하로 감소하는 변화를 보이는 것을 생리적 황달이라고 한다. 원인은 태아 적혈구 생존기간인 성인 적혈구보다 짧아 생기는 빌리루빈 생성의 증가와 간기능 미숙으로 인해 빌리루빈 포합의 일과성 제한 등이 복합되어 발생한다.(2) 모유황달빌리루빈의 장간순환 증가로 발생하며, 조기발생형(조기 모유수유 황달)과 후기발생형으로 나눌 수 있다.조기 모유수유 황달은 모유수유 중 생후 일주일 내에 혈청 빌리루빈치가 12mg/dL이상 상승하는 경우로, 수유가 충분하지 않을 때 탈수나 칼로리 섭취 감소로 인해 발생한다. 따라서 출생 후 가능한 한 일 10회 이상 모유수유를 하도록 권장한다.후기발생형 모유황달의 경우 모유 내 glucuronidase에 의한 장관순환 증가가 기여하는 것으로 생각된다. 모유수유 중인 만삭아는 생후 4~7일 때부터 간접빌리루빈이 상승하여 2~3주째 20~30mg/dL까지 증가하는데, 이후 모유수유를 계속하면 약 2주간 이 상태가 계속되다가 4~12주경에 정상화된다. 그러나 1~2일간 수유를 중단하고 분유를 먹이면 혈청 빌리루빈이 급격히 감소하여 그 후 다시 모유수유를 해도 빌리루빈이 재발하지 않는 경우이다.(3) 병적 황달병적 황달은 생후 24시간 이내 생긴 황달로 혈청 빌리루빈 상승속도가 시간당 0.5mg/dL 이상이다. 광선치료 이상의 처치가 필요하며, 다른 질병에 의한 지후로 생각될 때. 황달 지속 시간이 만삭아 9일, 미숙아 14일 이상일 때를 의미한다. 원인은 빌리루빈의 과도한 생성보다는 빌리루빈 glucuronyl transgerase의 불활성화 내지는 결핍이다.(4) 태아 적아구증(Erythroblastosis fetalis) : 용혈성 질환? Rh 부적합 : 고 양성 혈액에 노출되어 이에 대한 면역이 있는 Rh 음성인 산모가 Rh 양성 인 아기를 가질 때 생길 수 있다.? ABO 부적합 : 산모가 O형이고 아기가 A또는 B형인 경우 생길 수 있다.? 소혈액형 부적합 : 드물게 C, E, Duffy 등의 항원에 의해 발생할 수 있다.? 적혈구 이상에 의한 황달 : 선천성 구상적혈구증▶ 황달의 출현시기별 원인- 생후 24시간 이내 : 태아적아구증(Rh, ABO-혈액혈 부적합)- 생후 2~3일 : 생리적 황달- 생후 4~7일 : 패혈증, 기타감염- 생후 1주 이후 : 패혈증, 담도폐쇄, 간염, 갈락토오스혈증, 모유황달 등- 생후 1개월 이상 지속 : 농축담즙증후군, 간염, 선천성 매독, 톡소플라즈마증, 거대세포바이 러스 담도 폐쇄, 갑상선기능저하증2) 임상증상(1) 임상적 황달의 발생은 혈청 빌리루빈이 5~7mg/100mL일 때 보인다.(2) 피부보다 공막이 먼저 노란색으로 보인다.(3) 밝은 노란색의 피부(4) 무기력감(5) 어두운 호박색의 짙은 소변(6) 수유감소(7) 검은 대변▶ 신생아 황달의 범위와 종류Zone황달의 분포혈청bilirubin(mg/dL)1얼굴과 목까지6(4~8)2동체의 배꼽까지9(5~12)3동체의 하부, 대퇴까지12(8~16)4팔, 다리, 발목, 팔목까지15(11~18)5손바닥, 발바닥까지153) 진단기준(1) 24시간 내에 나타나는 황달(2) 혈청 bilirubin의 증가 속도 > 5mg/dL 인 경우(3) 총 혈청 bilirubin 농도 : 만삭아 ≥ 12.9mg/dL미숙아 15.0mg/dL(4) direct bilirubin > 1.5~2mg/dL(5) 황달 지속기간 : 만삭아 > 1주미숙아 > 2주* bilirubin이 5~7mg/100mL 이상일 때 황달의 증상(정상치 : 2~1.4mg/100mL)4) 치료지침몸무게(g)만삭아미숙아PhototherapyExchangetransfusionPhototherapyExchangetransfusion2500SeeSee13~1517~22(1) 치료(2) 용혈성 황달? Rh 부적합 : 광선치료를 즉시 시행하고 20mg/dL이 넘을 것이 예상되면 교환수혈을 시행? ABO 부적합 : 생후 12시간 이내에 10mg/dL, 18시간에 14mg/dL, 또는 어느 시기에서건 15mg/dL 이상이면 광선치료를 시작하고 20mg/dL 이상이면 교환수혈을 시행한다.(3) 수액공금? 4~6시간동안 소변량이 없거나, 빈맥, 피부 탄력성 감소, 대천문의 함몰이나 모세혈관의 재관류 속도 지연 등의 임상 소견, 혈청(Na)>145mEq/L, (HCO3-)
