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여성간호학실습, 여성케이스스터디, 힘주기에 대한 지식부족 및 통증과 관련된 비효율적 대처

여성건강간호학 실습ⅠCase study- NSVD -Ⅰ. 문헌고찰1. 분만 생리1) 분만의 전구 증상? 하강감: 태아의 머리가 골반강 내로 들어가게 됨으로써 복부팽만과 횡경막 압박이 경감되는 감각.? 가진통: 분만이 시작되기 전에 불규칙적인 자궁수축이 반복되면서 심한 불편감이 나타나는 것.? 이슬: 선진부가 하강하면서 자궁격관의 미세혈관들이 압박, 파열되어 나온 혈액이 임신 중에자경경부를 막고 있던 점액 마개와 섞여 나오는 혈성 점액질.? 양막파열: 양수를 싸고 있는 막이 파열되는 것으로 분만이 시작된다는 신호임.? 자궁경부의 변화: 임신초기에는 단단했던 자궁경부가 분만일이 다가올수록 점점 부드러워짐.(코끝-귀볼-입술)? 기타 증상: 에너지 분출, 에스트로겐과 프로게스테론 수준의 변화에 의하여 전해질 변화와수분 소실이 일어나 체중이 약 2~6kg 정도 감소 될 수 있음.2) 분만의 단계? 분만 1기: 규칙적인 자궁수축 시작~자궁경부의 완전 개대(개대기)● 경부 소실: 2~3cm 길이에 두께 1cm이던 자궁경부가 점차 짧아지면서 얇아지는 과정임.소실은 이슬이 나오면서 또는 braxton hicks 수축에 의해서 촉진될 수 있음.● 경부 개대: 분만 1기 동안 자궁경부가 증대되고 확장되어 아기가 통과할 정도로 넓게 열리는 것.(완전개대: 10cm)● 태포: 진통 시 양막이 태아 선진부보다 하방으로 유입되어 팽륜되면서 초래됨. 자궁경부가완전개돼되면 태포는 파막되어 20~30ml의 전양수를 유출함.● 카테콜라민의 영향: 분만이 진행되면서 스트레스, 통증 등으로 인해 카테콜라민 수준은 점차증가함. 과다 분비 시 자궁수축의 효율성을 떨어 뜨려 분만 시간이 길어지고,태반과 자궁의 혈액순환 장애가 초래됨.? 분만 2기: 자궁경부의 완전 개대~태아 만출(태아 만출기)● 팽륜: 선진부가 회음부를 압박하여 회음부가 볼룩해지는 현상● 배림: 선진부의 하강과 더불어 자궁수축이 있을 때 아두가 양음순 사이로 보이고 수축이 멎으면안 보이는 현상● 발로: 자궁수축시에 밀려 나온 아두가 수섭취: 구강섭취를 얼음조각으로 제한, 잠재기는 약간의 음료(활동기는 음료도 안됨)? 배뇨 간호: 분만 중 적어도 3시간 마다 관장, 자연배뇨가 어려우면 인공도뇨 실시2) 분만 2기? 힘주기: 6~7초 이상 힘주지 말기(태아 산소공급 곤란), 성문을 연채로 힘주기를 하고 가볍게 숨을내쉼, 선진부가 회음을 누르기 전 억지로 힘을 줘서는 안됨.? 배우자와 조력자의 지지? 심리적 지지: 명확하게 짧게 반복해서 지시, 힘주기를 잘 이행했을 때 격려와 지지를 해주기.3) 분만 3기? 자궁저부 마사지: 자궁근육섬유를 수축시키고 응고된 혈액을 배출시김, 한 손은 치골결합 상부에서다른 손은 자궁저부에서 너무 심하지 않게 마사지 함.? 약물 투여(자궁 수축제): ? ergonovine & methergine: 정맥, 근육, 경구 투여 가능, 즉시 투약 효과? 옥시토신: 부작용으로 항이뇨 작용이 있고, 저혈압 빈맥 유발할 수 있음.? 산도의 열상관리: 예방법 - 산전 관리 시 임부가 회음 부위에 힘을 주었다가 뺏다 하는 조절 연습을시킴, 아두 발로 시 계속 손으로 가볍게 눌러 아두의 굴곡을 도움으로써소사경으로 만출되도록 함, 분만 시 산부가 계속 짧게 흉식호흡을 하게하여 아두가 서서히 만출되도록 함.? 처치: 봉합 후에 더운물좌욕, 백열전구 건열요법을 1일 4회, 15분씩 하여 통증 감소, 감염 예방,치유 증진을 도와야 함.4) 분만 4기? 안정과 격려: 분만 후 최소 2시간 정도 침상에서 안정을 취해야함? 출혈 예방: 자궁이 수축될 때까지 견고하면서도 부드럽게 원형으로 마사지함? 배뇨간호: 자궁저부 촉진 시 방관의 팽만 정도를 확인하고 산모가 자연배뇨를 하지 못하는 경우인공도뇨를 시행함? 안위간호: 패드를 자주 교환해주고 외음부는 앞쪽에서 뒤쪽으로 닦음? 수분균형 유지: 당분을 첨가한 적당량의 수분을 천천히 마시도록 지도? 모아관계촉진: 분만과정을 잘 견디어내고 협조한 것에 대하여 칭찬해주며 아기를 보여주고 산모와아기의 눈이 마주치는 기회를 주어 모자관계를 형성시켜줌Ⅱ . 간호nsverse: )Fetal membrane rupture: 유 ? (spontaneous ? artificial ) 무Amniotic fluid: clear ? yellow greenish (태변착색: 유 무 )amount ccUterine contraction frequency: duration: intensity:Cervix dilatation : 10 cm effacement : 100 %FHT 150 회/분Position Cephalic ? Breech Others (형태 )태반만출방법: Duncan Schultz ? 무게 g제대 양상: 정상 ? 비정상 (제대정맥 1 개 제대동맥 2 개)약물투여(자궁수축제) Pitocin(Oxytocin) ? Ergot 제제 (기타: )Anesthesia 유 ? ( epidural ) 무5) 분만 제 1기시작시간 8:00AM 총 소요 시간 6시간진통과 분만시 태도(통증, 공포 등): 진통이 심하다고 하시고 얼굴을 찡그리는 모습과 두려워하는모습이 보임.분만을 위한 준비상태호흡법: 통증이 있을 시, 라마즈 호흡법 유도이완법: 전환요법, 연상법, 얕은 호흡, 마사지, 체위변경 등6) 분만 제 2기시작시간 2:00PM 총 소요 시간 30분분만과정출혈량 400~500ml마취제/진통제 Epidural회음절개 median분만형태 NSVD신생아 관리체중 3.18g 성별 여APGAR score1분5분10분8점8점9점7) 분만 제 3기시작시간 2:30PM 총 소요 시간 15분태반 결손유무 X만출 형태 Schultz회음열상 2도 열상 - 회음열상이상 유무 X8) 분만 제 4기분만직후15분30분45분1시간자궁저부제와부에서 2cm 아래제와부에서 1.5cm 아래제와부에서 1.0cm 아래제와부에서 0.5cm 아래제와부로상승질 출혈유유유무무오로(색, 양)적색오로양 많음선홍색오로양 많음선홍색오로양 많음선홍색오로양 많음선홍색오로양 많음혈압100/60100/60100/60100/60100/60맥박/호흡85/2280/2080/2080/2080/20회음동hanIV1일 1g(역가)기관지염, 폐렴, 인후두염, 요로감염증, 담관염, 관절감염증, 전립선염, 패혈증, 심내막염쇽, 아나필락시양 증상, 과립구 감소(드물게), 스티븐스-존슨 증후군, 구내염, 두통, 구토, 발열HARTMANN DEX SOLUTION 1000MLIV1L- 순환혈액량 및 조직간액의 감소시세포외액의 보급보정- 대사성 산증의 보정- 에너지 보급대량급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종이 나타날 수 있음.KETOLAN AMPIV10mg중증도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단기요법구역, 소화불량, 설사, 복부팽만감, 아나필락시스, 기관지경련, 감염. 고혈압, 발적, 가슴통증CarbetocinIV1mg출산 후의 출혈을 조절하는 약물로 옥시토신의 유사체임. 약리활성 또한 옥시토신과 비슷하여 자궁의 수축을 일으킴/ 경막외 또는 척수 마취하에 실시하는 선택적 제왕절개술에 따르는 자궁 무력증 및 출산후 출혈의 방지복통, 두통, 배부통, 요통, 흉통, 구역, 구토, 저혈압, 홍조, 열감, 호흡곤란propess vaginal 1tab.질10mg(0.3mg/hr)임신기간이 38주 이상인, 분만의 유도가 의학적 또는 산과적으로 지시된 환자에게 자궁경부숙화의 개시 및 지속을 목적으로 사용한다.구역, 구토, 자궁파열, 자궁긴장과다,질증후군, 피부발진,기관지연축, 천식, 고혈압, 아나필락시스 반응Ⅱ . 간호과정#1. 힘주기에 대한 지식부족과 관련된 비효율적 대처(분만 2기)간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)“저번에 자연분만을 했었는데도 힘주는 방법을 잘 모르겠어요.”"어떤 자세로 있어야 되나요?““힘주니까 계속 얼굴로 힘이 가요”“숨을 어떻게 쉬어야 되나요?숨을 오래 참으니까 너무 힘들어요.”“벌써 힘이 다 빠진 거 같아요.”“너무 아파서 힘을 잘 못 주겠어요. 좀 도와주세요.”- 이OO, 나이 39세(경산부)- 과거력: NSVD, C/S- 산과력(parity): 6-2-0-3-3- 임신주수: 40+재이론적 근거간호수행1. 대상자의 v/s을 10분 간격으로 측정한다.1. 대상자의 상태를 확인하기 위함이다.1. 대상자의 v/s을 10분 간격으로 측정하였다.6/30PM2:00PM2:10PM2:20혈압130/90130/80120/80맥박929494호흡2425252. 라마즈 연상법을 교육한다.2. 통증의 감각을 감소시키기 위해 연상법을 적용하면 신체의 엔도르핀 수치가 높아져 마치 진통제를 맞았을 때와 비슷하게 효과를 볼 수 있다.2. 산부에게 즐겁거나 행복했던 기억(평화롭고 조용한 경험)을 떠올리면 통증을 완화할 수 있다고 설명하였다.3. 통증 정도를 재사정한다.3. 대상자의 통증정도를 파악하기 위함이다.3. 통증 정도를 재사정하였다.6/30PM2:00PM2:20NRS10점9점FPS9점7점4. 대상자에게 힘주기에 적절한 체위를 취할 수 있도록 도와준다.4. 안정감 있는 자세는 효과적인 힘주기를 돕는다.4. 머리와 어깨를 45도 정도 위로 올린 반좌위를 취하고 대퇴부를 복부 가까이 굴곡 시키면서 수축이 시작 되면 팔로 무릎 아래를 잡도록 하거나 분만대 옆 아래쪽에 붙어있는 손잡이를 꽉 잡아당기도록 해주었다.5. 산부에게 복압을 느끼고 변의가 느껴지면 아래로 힘을 주고 힘이 들어갈 때 효율적으로 힘주기를 하도록 교육하였다.* 효율적 힘주기?- 6~7초 이상 힘주기를지속하지 않는다.- 각 수축기에 3~5회 정도만힘주기를 한다.- 짧은 흉식 호흡(분당30~40회)을 하도록 한다.5. 분만 2기 동안 복압이 증가되는데 이때 산부의 수의적인 힘주기가 동반되어야 한다. 이때 숨을 오래 참으면 태아의 저산소증 위험이 있으며 심호흡은 자궁-태반 순환을 증가시켜 태아에게 산소공급을 증가시키기 위함이다.5. 산부에게 복압이 느껴지고 변의가 느껴진다면 아래로 힘을 주고 힘이 들어갈 때 얼굴 말고 항문으로 힘을 주고 힘주기를 6초 이상 지속하면 안 된다고 설명하였고 각 수축기에 3~5회 정도만 힘주기를 하도록 교육하였다. 또 산부에게 한 번 크게 심호흡을 하여 충분한 산소를 마시고, 확인)

의/약학| 2024.04.29| 12페이지| 1,000원| 조회(197)

여성실습, 여성케이스스터디, 통증과 관련된 비효율적 대처

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성인간호학실습, 성인케이스스터디, 신체허약감과 관련된 낙상위험성, 병원환경 부적응과 관련된 불면증

Case studycommon bile duct cancer목 차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 진단적 검사Ⅲ. 투약Ⅳ. 간호과정(Nursing precess)Ⅴ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 정의담즙은 간에서 만들어져 간 밖으로 나오는데, 이때 담즙이 십이지장으로 내려가는 길을 담관이라고 한다. 간 속을 지나는 부분을 간내담관이라고 하고, 간 밖으로 나온 부분부터 십이지장에 연결된 부분까지를 간외담관이라고 한다. 두 담관에서 모두 암이 발생할 수 있는데, 이를 담관암이라고 하며 담도암이라고도 부른다. 담관암은 대부분 선종이며, 담관의 상피를 닮은 세포로 구성된 종양으로 그 위치에 따라 간내 담관암과 간외 담관암으로 나눈다. 간내 담관암은 다시 주변부 담관암과 간문부 담관암으로 분류한다. 간외 담관암은 그 발생 부위에 따라 상부(근위부), 중부, 하부(원위부) 담도암으로 구분된다.2. 원인 및 병태생리담관암의 원인은 확실하게 밝혀지지 않았지만, 지금까지 알려진 담관암의 위험인자로는 담관 정체(stasis), 만성 염증, 만성 감염 또는 발암물질 노출 등이 있으나, 특별한 선행 위험인자를 찾을 수 없는 경우도 많으며, 특히 고연령의 담관암의 경우 대부분 위험인자를 발견하기 어렵다. 이 외에도 간흡충증과 같은 만성 간담관 내 기생충 감염, 담관 확장을 동반한 선천성 기형, 원발성 경화성 담관염과 만성 궤양성 대장염, 담관암 유발인자에 대한 직업적 노출(고무나 자동차 공장에 근무하는 자), 가족성 용종증, 선천성 간섬유증 등이 위험인자로 꼽힌다. 또 환자의 20~30% 정도는 담석을 동반하고 있어 담도결석도 담관암의 위험요인으로 생각되고 있다.3. 증상특별한 증상이 없기 때문에 조기 진단이 어렵다. 비특이적인 증상이나 간 기능 수치의 이상으로 담석증이 의심되어 담낭절제술을 받은 후 담낭암으로 진단되는 경우가 있으며, 최근에는 건강검진의 보급으로 복부초음파 검사를 통하여 우연히 진단되는 경우가 많다.증상으로는 체중감소, 피로감, 오심, 구토, 우상복부나 명치 아랫부분인 심와부에 통증이서 안 보이는 병변이나 전이 여부를 진단할 수 있지만, 가격이 비싸고 CT에 비해 장점이 월등하지 않기 때문에 일반적으로 시행하는 검사법은 아니다.5. 치료와 간호치료 방법은 암의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강 상태 등을 고려하여 선택하며, 한가지 혹은 여러 가지 방법을 병합하게 된다.담관암의 완치를 위한 유일한 치료법은 수술적 절제이다. 그러나 전체 환자들 중 이러한 절제가 가능한 경우는 담낭암의 경우 10~30%, 담관암의 경우 40~50% 정도에 불과하다. 담낭암의 수술적 방법은 단순 담낭 절제술, 확대 담낭 절제술, 간 부분 절제를 포함한 광범위 담낭 절제술, 담관 또는 췌십이지장 절제를 포함한 수술 등 암의 위치와 병기에 따라 나뉘어진다. 담관암의 진단은 어렵지 않으나 특히 상부(간문부) 담관암에서 치료의 방법을 결정하는 것, 즉 외과적으로 절제가 가능한가를 판단하는 것은 쉽지 않다.그 이유는 담도, 혈관계에 해부학적 구조가 다양하고, 수술 전, 심지어는 수술 중에도 정확한 종양 침습 범위를 판단하기가 어려우며, 일단 근치적(완치를 위한) 수술을 시도하게 되면 수술이 매우 복잡하고 시간이 많이 소요되기 때문이다.1) 수술적 절제간문부 담관암은 대부분 상부에 있는 간내 담관으로 침윤하므로 담관, 담낭을 절제하면서 간의 일부를 병합 절제하는 것이 완치 가능성을 높인다. 그러나 간문부 담관암은 초기에 주위 혈관(간문맥, 동맥) 및 양측 간내 담관으로 침윤하는 경향이 있어 완전 절제가 어려운 경우가 많다. 원위부 담관암은 대체로 췌장 두부에서 발생한 췌장암에서와 같이 췌장 두부, 십이지장, 담낭 및 담관, 경우에 따라 위장의 일부까지 동반 절제하는 췌십이지장 절제술을 시행해야 근치적 절제가 가능하게 되며 간문부 담도암에 비해 근치적 절제가 가능한 경우가 많다.암이 담관 주위로 침윤하였거나 전이가 되어 근치적 절제가 불가능한 경우에는 황달을 경감시키는 보존적인 치료(증상완화를 위한 치료)가 중요하다. 담즙을 배액하는 개복 수술이나 비수술적으로 내시경5~60%이고 평균 생존기간은 18~30개월 정도이며 외과적 절제가 불가능한 경우는 7개월 정도이다.간문부 담관암의 경우 5년 생존율은 7~15% 정도이며, 원위부 담관암은 다른 부위에 발생한는 암에 비하여 50% 정도로 상대적으로 외과적 절제율이 높으며 평균 생존기간은 24개월, 5년 생존율은 15~28% 정도이다. 그러나, 외과적 절제가 불가능할 경우에는 역시 생존기간이 8개월 정도로 매우 불량하다.7. 예방방법아직까지 담낭암과 담관암을 예방하기 위한 뚜렷한 예방 수칙이나 권고되는 검진 기준은 없으며, 다만 위험 요인으로 지적되는 것을 일상생활에서 피하여 예방하는 수 밖에 없다.간흡충증의 예방을 위하여 익히지 않는 민물고기의 섭취를 피하고 간흡충에 감염되었다면 바로 치료제을 복용해야 하며, 간내 담석증, 석회화 담낭, 도자기화 담낭, 담관낭종 같은 선천성 기형 등은 절제 수술을 시행한다.담낭 용종, 궤양성 대장염, 원발성 경화성 담관염, 선천성 간섬유증 등의 질환이 있는 경우에는 반드시 의사와 상의하여 정기적 검진 및 적절한 치료를 받아야 한다. 담석 환자 중에서 담낭암이 발견되는 경우는 1% 미만이므로 담석이 있다고 해도 증상이 없으면 미리 담낭을 절제할 필요는 없다. 담석에 의해서 증상이 있는 경우에만 선택적으로 담낭을 제거하면 되지만, 췌담관 합류 이상의 기형, 석회화 담낭, 도자기화 담낭이 발견되면 담낭암의 발생률이 매우 높기 때문에 담낭 제거술을 받아야 한다.Ⅱ. 진단검사검사명검사목적결과정상범위결과의 해석WBCWhite Blood Cell은 감염과 관련된 문제나혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련3.244.0-11.0▶낮음=> 조혈성 질환(악성빈혈, 비장기능항진증), 바이러스성 감염,, 무과립세포증RBC적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무파악3.143.90-5.60▶낮음=> 용혈성 빈혈, 빈혈, 출혈, 골수기능부전HbHemoglobin은 폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능. Hgb의 수치는 말초혈액내의 전체 0.050.0-0.5정상basophil#Basophil은 호염기구로 히스타민, 백혈구유주인자,leukotrien, 프로스타글란딘 등 염증관련 물질을 생산하여, 즉시성 과민증에 반응한다.0.010-3정상lmmature granulocyte-0.3--1) CBC(일반혈액검사)2) LFT/RFT 묶음(일반 생화학 검사)검사명검사목적결과정상범위결과의 해석ASTAspatateaminotransferase는 간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소.710-35▶높음=> 급성심근경색증,뇌염, 간괴사, 근골격계질환ALTAlanineaminotransferase는 조직에너지를 생산하는 효소로서 AST와 달리 세포질내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표가 됨.480-35▶높음=> 급성간염, 간괴사의 원인이되는 심한 정도의 간독성ALPAlkalinephosphatase는 뼈,장, 간, 태반에 분포하는 효소로서 성장기에는 뼈쪽이 증가하고, 폐쇄성 황달시에는 간쪽이 증가한다.31230-120▶높음=> 간질환, 염증성 위장질환, 심장 장애, 용혈성 빈혈LDHLactateDehydrogenage는 젖산탈수효소로 감염의 진단을 위해 사용367273-490정상T.Bilirubin적혈구 붕괴속도나 빌리루빈 포합기능의 문제와 관련0.60.3-1.2정상D.Bilirubin황달간염의 진단적 검사0.180.0-2.0정상T.Protien총 단백량을 검사하여 알부민과 글로불린의 비율과 비교하는 것6.26.6-8.3▶낮음Albumin간질환의 지표로서, 삼투압을 조절하며, 호르몬, 빌리루빈, 약물의 운반 기능을 갖는다.3.13.5-5.2▶낮음=> 간경변, 급성간부전, 심한화상, 심한 영양불량, 자간전증, 신장애A/G ratio이 검사는 혈액의 혈장 내 다양한 종류의 단백질의 총 양을 측정합니다.11.0-2.0정상BUNBlood UreaNitrogen은 암모니아를 배설하기 위해 요소싸이클을 통해 배출되는 것으로서, 섭취단백량, 에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.? 소화기계: 드물게 위막성대장염 등의 혈변을 수반하는 중증의 대장염이 나타날 수 있다. 복통, 빈번한 설사가 나타나는 경우에는 즉지 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.? 혈액계: 호산구 증자, 혈소판 증가, 백혈구 감소, 무과립구증 드물게 빈혈, 용형성 빈혈, 과립구 감소, 림프구 감소, 혈소판 감소 등이 나타날 수 있다.trizelINJ. 500mg/100ml약품명상품명트리젤주 500mg/100ml성분명metronidazole 500mg적응증(효능,효과)? 혐기성균 감염증: 패혈증 및 균혈증, 뇌농양, 괴저성 폐렴, 골수염, 산욕기 패혈증, 골반농양, 골반 연조직염, 수술 후 창상감염증? 혐기성균(특히 박테로이드, 혐기성 스트렙토콕쿠스)에 의한 수술 후 감염의 예방투여용량? 성인 및 12시 이상의 소아: 메트로니다졸로서 500mg을 8시간 마다 정맥주사한다. 경구투여가 가능해지면 메트로니다졸로서 1회 400mg, 1일 3회 경구투여로 대치한다.? 12세 미만의 소아: 성인에 준하여 1일 3회 투여하며, 1회 정맥주사 용량은 체중kg당 이 약으로서 7.5mg이며 1회 경구투여량도 메트로니다졸로서 체중 kg당 7.5mg을 투여한다.투약경로? IV주요 부작용? 소화기계: 상복부통, 구역, 구토, 설사, 구강점막염, 미각장애, 식욕부진 등이 나타난다.? 혈액계: 중등도의 가역적인 백혈구 감소증, 호중구 감소, 무과립구증, 혈소판 감소증이 나타날 수 있다.? 과민반응: 발진, 가려움, 홍조, 두드러기, 발열, 맥관부종? 중추 말초 신경계: 가끔 두통, 경련, 어지러움, 실신nexiumtab. 20mg약품명상품명넥시움정 20mg성분명esomoprazole magnesium dihydrate 21.69mg적응증(효능,효과)? 위식도 역류질환: 미란성 역류식도염의 치료, 식도염 환자의 재발장치를 위한 장기간 유지요법, 식도염이 없는 위식도 역류질환의 증상치료요법? 헬리코박터필로리 박멸을 위한 항생제 병용요법: 헬리코박터필로리

의/약학| 2024.04.29| 23페이지| 1,000원| 조회(191)

불면증, 성인간호학, 케이스스터디, 담관암, casestudy, 낙상위험성, CBD..

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과소환기와 관련된 비효율적 호흡양상,약물오남용과 관련된 지식부족

Case study약물중독(drug intoxication)1. 응급환자 사정도구성명: 성ㅇㅇ성별: 남연령: 85세거주지: 창원시내원 일시: 2018년 5월 18일 07시 20분동반자: 아들성별: 남환자와의 관계 : 자녀내원 경로: ■ 직접내원 □ 외래 □ 타원내원 수단: □ 구급차 ■ 자가용 □택시 □기타사고종류 □ 교통사고 (차외/차내) 차량종류□ 탑승위치 (운전석/조수석/뒷자석)가해방향(좌/우/후)□ 안전벨트 착용 여부(예/아니오)□ 추락사고 높이□ penetrating stab wound□ 화상■ 중독-종류, 경과시간□ 기타 및 미상사고발생 시간 : 2018년 5월 22일 7시사고발생 장소 : 집사고발생 보고자 : 아들2. 병력기록주호소mental decrease(의식 저하), dyspneaV/S혈압 120/60mmHg맥박 85회/분호흡 10회/분체온 36.3℃SPO₂ 88%발병일2018년 5월 22일 07시내원동기 및 현상태spinal stenosis(척추관협착증)로 평소 다리 통증 심했다고 함. 금일 5시경 보호자와 마지막으로 정상통화하였고 5시 40분경 환자 집 가니 잠든 채로 깨지 않는 모습 보여 내원함.의식상태□ Alert □ Drowsy ■ Stupor □ Semicoma □ Coma과거병력고혈압, 당뇨병수술력없음.Ⅰ. 문헌고찰1) 정의약물 중독은 고의 혹은 실수로 치료적 약물을 과량 복용하여 약물이 나타내는 치료적 효과 외의 독성 부작용이 발생할 것으로 예견되는 상태를 말한다. 청소년기 이상의 연령에서 발생하는 약물 중독은 대부분 자살을 시도하는 등의 의도적인 경우가 많다. 약물 중독은 자살 발생률이 높은 청소년기와 노년기에서 그 빈도가 높은 경향을 보인다.*약물남용 :의학적, 사회적 통념에 맞지 않게 약물을 지속적 또는 산발적으로 과용하는 것과 약물을 정상적으로 사용하지 않는 것을 약물 남용이라고 합니다. 알코올을 사용하는 것에서부터 아편 유사약물을 강박적으로 사용하는 것에 이르기까지 모든 행동이 포함된다.*약물오용 :약물이 사용되는 방식n, 산소포화도 monitor③ High Fowler's position (기도유지위해)④ IV line 확보⑤ Foley cath insertion⑥ NG tube insertion, NPO⑦ bed side rail 올리기① 활력징후 모니터② 약물의 혈청농도와 독물에 따른 각각의 검사일반적 중재[피부세척]?피부를 포함한 모든 부분의 약물을 씻어냄?옷에 약물이 젖어있는 경우 모든 옷을 벗기고 비누로 씻기(제초제는 잘 씻기지 않으면 피부발진과 궤양 유발)[안구세척]?물 또는 생리식염수로 세척 (pH 6-7이 될 때까지)?눈을 움직이지 않도록 함[구토 유발]?중독물질은 3-4시간 이내에 위장을 통과하므로 그 전에 구토를 유발하는 것이 효과적?금기 : 의식이 혼미, 혼수상태의 환자강산, 강알칼리 섭취 후경련을 일으키는 물질 섭취한 환자[위세척 (gastric lavage)]?위내용물을 즉각적으로 제거할 수 있음?내경이 큰 비위관튜브 삽입 (16-20Fr. Ewald tube)?적응증?위세척으로 약물의 흡수를 중단시켜 회복될 수 있으나 구토유발이 안전하게 시행될 수 없는 환자?의식은 있지만 맹독성 물질을 다량 섭취한 경우?독물섭취 후 2시간이 경과되지 않은 경우?금기?중독 후 너무 늦게 발견되어 위속에 독물이 남아있지 않을 것으로 추정될 때?강한 부식제 섭취로 식도에 해가 될 수 있는 경우?날카로운 물질을 함께 섭취했을 때?치명률이 낮고 활성탄에 잘 흡수되는 약물일 때?심각한 출혈성 소인이 있는 경우5) 경과 및 합병증중추신경계 억제 작용을 나타내는 약물에 중독되었다면 호흡 억제에 의한 작용으로 사망에 이를 수 있고, 콜린성 약물에 중독된 경우에도 호흡근이 약화되고 기관지 분비물 증가로 호흡을 제대로 하지 못해 사망할 수 있다. 교감신경계 항진제 중독은 건강한 사람에서도 심근 경색과 같은 심혈관계 질환이 발생하여 사망할 수 있고, 부정맥, 대사성 산증, 간부전 등 약물에 따라 특이적인 기전으로 사망을 유발할 수 있다.각각의 약물 중독에 따라 대증적인 처치와 더불어 배출의 정도를 반영함.48▲35-45증가: 호흡성 산증SpO2신체에 공급되는 산소량을 나타냄으로써 산소 공급이 원활하게 진행하고 있는지 확인88▼95-100감소: 산소 부족1) ABGA 검사(혈액가스)검사명검사목적5/22정상범위결과의 해석WBCWhite Blood Cell은 감염과 관련된 문제나혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련5.514-9.4* 증가: 조혈성 질환(악성빈혈, 비장기능항진증), 바이러스성 감염,, 무과립세포증RBC적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무파악4.654.1-5.75* 감소: 용혈성 빈혈, 빈혈, 출혈, 골수기능부전HbHemoglobin은 폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능. Hgb의 수치는 말초혈액내의 전체 Hb량.14.412.7-17.3* 감소: 순환혈액량감소,혈장량 감소HctHematocrit는 Whole Blood중에서 적혈구가 차지하는 비율 (RBC와 Hb수치에 따라 변화)4237.7-50.8* 감소: 빈혈, 백혈병, 만성신부전, 양영실조, 간경변증2) 일반혈액검사Ⅲ. 투약약품명투여용량투약경로투약목적(효능효과)부작용muteran 주사6ml/1amp1일 3회IV- 급성 및 만성 기관지염, 기관지 확작증, 인-후두염, 부비동염, 낭성섬유증,수술 후 폐합병증- 구역, 구토, 식욕부진, 설사- 두드러기, 가려움,발진, 두통, 이명- 빈맥, 고혈압mecool 주사(맥쿨주)10mg/1amp1일 2회IV- 구역, 구토 예방- 구역, 구토의 증상치료- 쇽, 아나필락시양증상- 운동마비, 실어증,빈맥curan50mg/1amp1일 2회IV- 위. 십이지장궤양- 역류성 식도염- 상부 소화관 출혈- 쇽, 두드러기, 과립구 감소증에토미데이트리푸로20mg/0.5amp1일 1회IV- 전신마취유도제- 후두경련, 호흡마비, 운동이상, 오한흑산50g1일 1회p.o- 약물 및 화학약품에 의한 중독시 흡착제로 응급해독에 사용- 소화불량- 영양장애triaxone(type2)2g/1bag1알 1회IV- 폐렴, 기관지염- 이비인후호흡, 불규칙적인 리듬의호흡과 호흡곤란 모습 관찰됨.- BP: 120/60, P:85회, R:10회SPO2: 89%5/22결과정상범위PH7.32▼7.35-7.45paO275▼80-100pCO248▲35-45SpO288▼95-100- ABGA 검사결과:혈중 산소가 부족하며 호흡성 산증이 나타남.- EKG 모니터 계속 달고 있음.- O2 마스크 적용중.- 가래 섞인 기침 하심.- 필요 시 suction 시행 중임.(가래 끓는 소리 많이 날 때)간호진단과소환기와 관련된 비효율적 호흡양상목표/기대되는 결과1. 대상자의 호흡수가 정상범위(12~20회)를 유지할 것이다.2. 대상자는 SPO2를 95% 이상 유지할 것이다.3. 대상자의 ABGA가 정상범위를 유지할 것이다.4. 대상자의 호흡양상이 정상(호흡 수 정상, 규칙적인 리듬, 깊은 호흡)을유지할 것이다.5. 대상자는 기계에 의존하지 않고 스스로 자가호흡을 실시할 것이다.간호계획이론적 근거간호수행1. 30분마다 v/s을 모니터링한다. (호흡은 호흡수, 리듬, 깊이 등을 사정한다.)1. 대상자의 상태를 파악하기 위함이고 호흡수와 리듬변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고 증상이다.시간 V/S08:0008:3009:00혈압120/60101/5498/53맥박908587체온36.736.836.7호흡101214SPO28891941.혈압은 이상 없었고 O2 마스크 적용 후 호흡과 SPO2는 호전보이는 모습 관찰하였다.(호흡 수는 점점 증가하고 있으며 리듬은 아직 불규칙적이고 호흡 깊이는 처음보다 깊어짐.)2. ABGA 결과를 사정한다.2. 신체의 산염기 균형과 산소공급상태를 파악하기 위함이다.2. 동맥에서 혈액 채취하여 검사 실시함.검사명5/225/23정상범위PH7.32▼7.397.35-7.45PaO275▼78▼80-100PaCO248▲46▲35-45SpO288▼94▼95-100=> 수치가 호전 보이고 있음.(PaCO2 감소하였고, PaO2 증가하여 혈중 산소 증가하였고 이산화탄소 감소하였음.)3. 상부 거상 체위를 유지한다.(반좌 호흡양상 변화의 원인을 알 수 있게 해준다.7. 필요 시 마다(가래 끓는 소리가 많이 날 때) 흡인을 실시하였고, 객담의 양은 소량~중량 사이로 나왔으며 연노란색의 객담이 나왔다.(매 실시마다)8. 피부색을 사정한다.8. 창백과 청색증은 불포화 혈액의 상승을 의미하고 호흡이 더 이상 적절한 산소화를 유지할 수 없음을 의미한다.8. 피부 사정결과 창백함과 청색증 나타나지 않았으며 이상 없었다.(pinkish)평가:(목표 달성여부 확인)1. 대상자의 호흡수가 정상범위(12~20회)를 유지하였다.(20회)2. 대상자는 SPO2를 95% 이상 유지하였다.(99%)3. 대상자의 ABGA가 정상범위를 유지하였다.4. 대상자의 호흡양상이 정상(호흡 수 정상, 규칙적인 리듬, 깊은 호흡)을 유지하였다.5. 대상자는 기계에 의존하지 않고 스스로 자가호흡을 실시하였다.#2. 약물오남용 및 약물복용법과 관련된 지식부족(남용: 필요량 보다 많이 먹는 것/오용: 약물의 설명서를 무시하고 먹는것→유통기한 지난것)간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)- “어제 밤에 잠이 안와서 많이먹었다”- “많이 먹어도 괜찮을 줄 알았다”- “약에 유통기한도 있나”- “어떻게 먹는지 그런 거 몰라.그냥 있으니깐 먹는 거지”- 5년 전부터 불면 증상 있었으나간헐적인 수면제 투약만 유지하셨던 상태임.- zolpidem 처방 받은 지 오래된약으로 유통기한 지나있었음.- “최근 수면제 약통에 약 절반 정도차 있는 걸 봤는데 금일 확인해보니 하나도 없었다.“고 하심(보호자)- 수면제 복용방법에 대한 지식 사정 시 대답 잘 못하는 모습 관찰됨.간호진단약물오남용 및 약물복용법과 관련된 지식부족목표/기대되는 결과1. 대상자는 수면제 과다복용 시 부작용에 대해 3가지 이상 스스로 말할수 있을 것이다.2. 대상자는 수면제의 올바른 복용법(최대 용량, 유통기한 등)을 인지하고스스로 말할 수 있을 것이다.3. 대상자와 보호자는 수면제의 올바른 보관법을 알고 스스로 말할 .

의/약학| 2021.06.10| 12페이지| 1,500원| 조회(456)

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