[esopageal varice with bleeding대상자 사례 연구]실습기간: 2017. 3. 13~2017. 3. 24Ⅰ. 서 론1. 연구 필요성 및 목적식도 정맥류는 간경변 환자에서 24~80%의 유병률을 보이고, 간기능 부전의 정도와 관련이 있습니다. 정맥류 출혈은 특별한 유발 인자 없이 발생하는 것이 보통이다. 정맥류 출혈 환자는 복통을 동반하지 않은 대량 토혈 혹은 흑색변 증상을 보인다. 출혈로 손실되는 혈액량 및 혈액량 감소의 정도에 따라 가벼운 기립성 빈맥에서부터 심하게는 쇼크까지 동반될 수 있기 때문에 그에 따른 응급처치와 간호, 이론적 지식 등을 학습하고 신속한 처치와 간호를 하기 위해 연구하였다.2. 연구기간 및 방법2017년 3월 13일부터 24일까지 ***병원에서 대상자를 관찰하고 의료진들의 처치를 보고, EMR, 문헌고찰 등을 통해서 연구하였다.3. 문헌 고찰1.정의식도정맥류란 식도에 있는 정맥이 혹처럼 부풀어 오르는 병으로? 간경변증의 주요 합병증입니다. 식도정맥류는 출혈할 경우 6주 내 사망률이 20%에 달하는 응급 질환으로 간경변증 환자의 주요 사망 원인 중 하나입니다.?2.원인간경변증이란 간 조직이 단단하게 굳어지고, 둥글고 단단한 재생결절이 생겨 간 조직이 울퉁불퉁해진 상태를 말하는데 간 조직 내의 혈액이 지나가는 통로를 압박하게 되면 간 문맥에 저항성이 높아져 압력이 높아지게 됩니다. 이러한 상황을 문맥압 항진증이라고 합니다.문맥압 항진증이 생기면 복강 내 장기를 통하는 혈액들이 간으로의 이동이 힘들게 되고 식도 등 다른 부위에 혈관이 발달되면서 간 이외의 다른 부위로 혈액이 이동됩니다. 그러므로 식도에 혈관이 발달되기 시작하고 문맥압 항진증이 심해지면서 식도와 위에 혈관이 커지게 되고 혈관이 파열되면 출혈이 발생하게 됩니다.3.증상식도정맥류가 생기더라도 출혈이 없으면 아무 증상이 없습니다. 식도정맥류가 파열되어 출혈되면 증상이 나타납니다. 출혈이 경미할 때는 특별한 자각 증상 없이 대변이 검은색으로 변하여 짜장면 색의 이 불가능한 경우나 재발, 제출혈을 반복하는 경우에는 외과적 수술이 적용됩니다.6.간호-예방적 처치로서 자극이 적은 식사를 하도록 지도하고 안정을 유지하게 합니다. 또, 배션 시 힘을 주면 정맥류가 파열될 우려가 있으므로 완화제등을 투여하여 배변을 조절한다.-대량 출혈이 일어났을 때에는 활력징후, 팔다리의 냉감, 안면창백, 식은 땀이나 의식 상태의 저하에 주의하고 보온을 합니다.Ⅱ.본론실습 날짜 2017년 3 월20일 duty: day환자 성명장**나이44 성별M 직업진단명esopageal varice with bleeding; sencondary 등록번호 2*****1. 병원에 오게 된 동기(사고원인 및 경위)hematemesis, 지혈이 안 되는 출혈로 내원 119구급차로 내원2. 사고 및 발생 당시부터 응급실 도착하기까지의 경위상기환자 LC(A)으로 인한 esophageal varix s/p EVL 2017.03.05.-2017.03.18. 입원치료 했던 자로 2017.03.20.월 4:00AM에 30ml가량의 hematemesis, melena발생하여 본원 응급센터로 내원.3. 응급실에 도착당시의 주 증상hematemesis, melena4. 1차 사정 및 2차 사정 결과1차 사정2차 사정A: 이상 없음.B: 호흡수는 20으로 정상이고 피부색은 노랗고 손톱부위의 청색증은 없다.C: BP:90/60, P:118맥박은 약하고 빠름.피부는 탄력이 없고 건조하며 노랗고 약간 차갑다.melena, hematemesis혈액형:A+D:-의식수준:alert-통증강도:NRS:4-통증부위: 복부-통증빈도: 간헐적-통증지속기간:10분이내-통증양상: 퍼짐E: 이상 없음.활력징후:BP: 90/60,T:36.6, P:118, R:20안위도모:O2 inhalation now(2L/min) via nasal prong.병력/머리부터 발끝까지 사정-폐결핵(10년 전) 과거병력이 있으며 음주는 10병/주-어지러움, 목마름, palpitation(심계항진)-복부에 통증이 있고 강도는 4구감소증,혈소판 감소증, 설사, 묽은 변 증가. 발진, 간효소 증가gasocol syrup 10ml1.위내시경 검사시 장내기포제거성인:시메치콘으로서 검사 15~40분 전에 40~80mg을 약 10ml의 물과 함께 경구 투여한다.-위내시경 검사시 장내기포제거-복부 X선 촬영시 장내가스 제거-위장관내 가스로 인한 복부증상연변, 복부불쾌감, 설사, 복통, 구토, 구역, 복부중압감bropium inj. 5mg성인1.위장관계경련 및 기능적 운동장애: 1회 5mg을 근육 또는 정맥주사한다.2.검사시 전 투약: 1회 10mg 정맥주사신경절 후 부교감신경 수용체 부위에서 acetylcholine의 작용을 상경적으로 차단한다.1.위장관계, 담도계, 비뇨기계의 경련 및 기능적 운동장애2.소화관 내시경 검사시의 전 투약일시적 구강건조, 두근거림, 감각장애, 배뇨곤란, 안압상승, 두통, 어지러움1,250ml nutriflex lipid peri중심정맥으로 투여-투여속도는 총 투여량, 투여되는 최종 혼합액의 특성, 1일 투여량, 투여시간등을 고려세포의 중요한 구성성분으로서 세포가 정확한 기능을 발휘할 수 있도록 해주는 아미노산과 전해질경구 또는 위장관내 영양섭취가 불가능하거나, 불충분 또는 금지되어 정맥 영양공급을 실시해야하는 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급체온상승, 발한, 떨림, 두통, 구토, 호흡곤란6. 응급검사(1) CBC항목참고치3/203/213/22임상적 의의전체적 소견WBC4~10.8×103/㎜313.7▲10.46.5증가: 세균감염, 백혈병RBC, Hgb, Hct의 감소로 보아 위장관 출혈의 소견을 보이고 monocyte의 증가와 basopjil의 감소로 감염이 의심됨.RBC4.2~6.1×106/㎜32.67▼2.18▼2.23▼감소: anemia,leukemiaHgb남:14~18g/㎗여:12~16g/㎗9.0▼7.2▼7.3▼감소: anemia, pregancyHct남:42~52%여:37~47%25.7▼20.7▼20.6▼감소: 빈혈MCH27~32pg33.7▲stry항목참고치3/203/21임상적 의의전체적 소견Total protein6~8g/㎗7.06.6-ALP감소로 보아 간세포 손상이 의심되고 bilirubin,albumin,cl-,na+감소, 로 보아 구토로 인한 탈수와 출혈로 보인다.Albumin3.1~5.2g/㎗2.6▼2.6▼감소:영양불량,출혈SGOT(AST)7~38U/L45▲40▲증가: 간질환SGPT(ALT)4~43U/L2525-Total Bilirubin0.35~1.3㎎/㎗9.07▲9.66▲증가Direct Bilirubin0.1~0.3㎎/㎗5.32▲증가Na135~145mEq/L125▼130▼감소: 탈수, 전해질 상실, 구토K3.5~5.0mEq/L4.33.9-Cl98~106mEq/L83▼100감소: 수분과잉, 급성간염, 위장관 손실T. calcium9~10.5㎎/㎗8.7▼8.7▼감소: 설사, 신증, 급성췌장염LDH100~190U/L358▲증가Cr0.5~1.3㎎/㎗0.75-BUN10~20㎎/㎗19.718.6-(4) 혈액응고검사항목참고치3/203/21임상적 의의전체적 소견PT11~14.9sec25.3▲25.3▲상승: 비타민k결핍, 와파린 투여,DIC,간부전, 무섬유소 혈증전체적인 수치로 보았을 때 상승되어있고 지혈기구의 이상으로 인한 출혈보임.80.5~117%28.6▼28.6▼0.9~1.1INR2.18▲2.18▲APTT26.5~41sec64.8▲64.8▲상승:와파린투여,무섬유소원혈증, 간부전말기, 혈우병(4) ABGA항목참고치3/203/21임상적 의의전체적 소견pH7.35~7.457.537.45-3월20일은 대사성 알칼리증이나 호흡성 보상으로 보이고3월 21일 결과는 정상이다.PCO235~48mmHg4338.6-PO280~100mmHg175▲100증가:po2가 상승하면 폐조직에 손상 줄 수 있음HCO3-22~26mEq/L34.3▲26증가:대사성 알칼리증이나 호흡성 산증의 보상BE-ECF/B-2~2mEq/L13.2▲2.8▲증가:대사성알칼리증이나 호흡성 산증의 보상O2 sat95~100%10098.5-(7) 특수pitation30분 후120/7036.511620alert116general jaundice1시간 후100/6036.411220alert112general jaundice,목마름120/8036.37420alert74general jaundice,& severe abd pain110/7036.611620alert116general jaundice3시간 후130/8036.511820alert118general jaundice120/8037.011820alert118general jaundice120/7036.49820alert98general jaundice퇴실 시 상태100/5036.78820alert88general jaundice remained8. 간호문제 및 간호진단사정자료간호문제(추론)간호진단우선순위주관적 자료객관적 자료“어지러워요”-hematemesis, melena-건조해 보이는 입술, 구강과 피부-혈압:90/60,맥박:118-nutriflex(50cc/hr)&pantoloc mixed p/s&p/s(50cc/hr)주입 중임.항목3/203/21PT25.3sec▲25.3sec▲28.6%▼28.6%▼2.18INR▲2.18INR▲APTT64.8▲64.8▲3/193/203/21RBC2.67▼2.18▼2.23▼Hgb9.0▼7.2▼7.3▼Hct25.7▼20.7▼20.6▼체액불균형위장관 순환 감소와 관련된 체액불균형1-통증강도:NRS:4-통증부위:복부-통증빈도:간헐적-통증지속기간:10분이내-통증양상:퍼짐3/20NRS 43/21NRS 2통증토혈, 혈변과 관련된 급성통증2-3/20~3/22:수혈항목3/203/213/22Monocyte1.71▲15.7▲14.9▲Basophil0.03▼0.4▼0.6▼감염위험성수혈과 관련된 감염위험성39. 간호계획, 간호수행 및 평가간호진단간호목표간호계획 및 수행간호평가수혈과 관련된 감염위험성체온이 정상범위 일 것이다.-수혈 후 15분 후에 v/s측정했다.3/2011:35BP:120/80,T:36.4,P:95,R:1812:45BP:13다.
-내시경적 점막 절제술-*정의-조기암의 치료방법으로 위의 점막 및 점막하 병변을 수술을 하지 않고 내시경으로 절제하여 제거하는 시술로서 정확한 진단과 치료적 목적으로 시행합니다.*적응증1. 조기위생암2. 샘종3. 겸자를 이용한 조직생검으로 병리진단이 어려운 병소에 대해 보다 많은 조직을 얻기 위한 진단적 목적4. 지름이 2cm 이하인 폴립으로 대장에서는 샘종, 샘종내암(대장용종)의 진단, 치료에 많이 이용되고 있다.1) 준비사항검사전날 저녁 식사는 오후 7시 이전에 약간 가볍게 하고, 술, 고기 먹지 않으며, 야식 삼가는 것이 좋습니다.아침에 일어난 후 검사당일 아침은 어떠한 음식도 섭취해서는 안 되며 물도 마시지 말아야 합니다. 고혈압환자는 미리 의료진에게 검사 전에 혈압 약을 복용할 필요가 있는지 문의하는 것이 좋습니다. 혈압이 있으신 분은 약간의 물과 함께 약을 복용하시면 됩니다.당뇨환자는 인슐린이나 당뇨약을 당일 아침에는 복용하지 마세요. 저혈당의 위험이 있습니다. 특히 아스피린의 쿠마딘(와파린)등의 심장 혈관질환의 약을 복용하는 분은 조직 검사 시 출혈의 위험이 있으므로 검사 전에 담당의사에게 복용사실을 알리고 약의 중단을 상의해야 합니다.2)검사과정방법 1) 박리생검법①2channel 내시경을 삽입합니다.②내시경용 주사 바늘을 삽입하여 병변주위에 주사바늘을 천자하고, 생리식염수 3-5ml 주입하여, 점막을 융기합니다.③올가미를 삽입하여 융기된 점막병변부를 겸자로 고정 들어올려 통전을 가하여 종양을 절제합니다.방법 2) 고장생리식염수-에피네프린 국소주입법이 있습니다.1.천공, 출혈ESD 시술시 가장문제시 되는 합병증은 출혈 및 천공입니다. 출혈의 경우 시술에 방해를 주지만 대부분 절제와 동시에 지혈도 이루어지므로 큰 문제가 되지 않으며 일반적으로 위혈관보다는 대장혈관이 얇으므로 위병변의 ESD 시술보다는 출혈의 빈도는 적은 것으로 알려져있습니다.-시술 이후 복통, 토혈, 혈변, 흑변이 있는 경우 의료진에게 알려주세요.-의료진이 식사하시도록 말씀 드리기 전에는 물이나 어떠한 음식물은 드시면 안됩니다.-출혈, 천공, 시술부위 염증 및 발열, 복막염, 기타 시술과 무관한 뇌경색, 심근경색등이 발생할 수 있습니다.-내시경적 점막하 박리술-*정의내시경을 이용하여 식도, 위 대장의 점막에 국한되어 있는 용종이나 선종, 혹은 조기암을 절제하는 방법으로 수면내시경을 하면서 제거합니다. 암이 아닌 경우 추적 관찰할 수도 있으나, 암의 경우 수술적 치료를 대체할 수 있는 치료방법으로 생존률, 재발률, 등은 수술 성적과 동등합니다. 시술은 병변 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 점막을 부풀리고, 전기나이프를 이용하여 절제합니다. 이후 조직 검사를 통하여 최종 진단이 이루어 집니다. 치료휴에는 환자 상태에 따라 5-10일간 입원 가능성이 있으며, 수술에 다른 상처가 없고, 정상적인 장기를 가지고 생활활 수 있으서 삶의 질이 향상된다는 장점이 있습니다검사 전 준비사항시술 전 출혈을 유발할 수 있는 약물들을 중단해야 합니다. 일반적으로 항혈전제를 복용하는 경우 시술 1주일 전부터 복용을 중지합니다. 환자에 따라 항혈전제 복용을 중단을 하면 안되는 경우가 있을 수 있으므로 기저질환과 복용약물에 대해 의료진과 의논해야 합니다. 병변 및 주변 위점막의 자극 및 손상을 최소화하기 위하여 시술 전 되도록 금주 및 금연하는 것이 좋습니다.
