사례연구Bipolar Disorder(양극성 정동장애, 조울증)과 목실습병원/병동실습 일자실습지도자Conference 담당 교수제 출 일제 출 자수간호사1.서론(연구의 필요성)조울증은 일반인들도 다 알고 있는 병이며, 그만큼 쉽게 생각하는 병이다. 조금만 기분이 왔다갔다 하면 나 조울증 인가봐 이런 소리들을 하곤 한다. 이렇게 쉽게 생각하는 조울병이 심한 경우 비정상적인 행동이 심해져 강제적인 입원이 필요하기도 한다. 대체로 기분이 고양되어 있지만 사소한 일에 분노하고 과격한 행동을 일으키는 증상을 나타낸다.조울병의 평생 유병율은 우리나라 전체 인구의 약 1~2%이며 조울병 범주 장애까지 포함하면 전체 인구의 약 3~7%에 해당할 정도로 매우 흔한 질환이다. 하지만 일반인들에게 조울병에 대한 인식을 부족할 뿐 아니라 조울병 환자가 제대로 된 진단을 받는데 평균 10년이나 걸리고, 초기 오진율도 약 70% 정도에 달하며 평균 3명 이상의 정신과 의사를 만난 후에나 제대로 된 진단을 받을 수 있다는 연구결과와 “앞으로 조울병에 이환되는 대상자의 연령층이 낮아질 전망”이라는 우려의 목소리도 나왔다. 그러므로 이 환자의 간호사례 연구를 통해 문제를 해결함으로써 환자의 빠른 회복을 도모하고 나아가 증가되는 조울증에 관한 지식을 함양하고자 이 연구를 시도하였다.2. 문헌고찰1. 원인아직 명확한 원인은 밝혀지지 않았다. 현재 유전적 요소, 정신약물학, 신경생물학, 내분비 기능, 두뇌 영상학 등의 영역에 대한 연구가 진행되고 있다.가. 유전적 요소양극성 장애로 진단받은 환자들의 대다수는 가족 중에 동일한 장애 또는 주요 우울장애를 앓았던 사람이 있다고 보고되고 있다. 이러한 사실은 양극성 장애가 유전된다는 점을 강력하게 시사. 실제로 가계 연구와 쌍생아 및 입양아 연구의 결과들을 살펴보면 양극성 장애, 특히 제 Ⅰ형 양극성 장애의 발병에는 유전적 요인이 중요하게 작용하는 것으로 보인다.나. 생물학적 기반조증 및 주요우울증삽화동안에는 심각한 생물학적 변화들이 일어난다고 한다.녀간의 성비는 거의 동일하고 통상 첫 발생 연령은 18~30세 이다.제 Ⅱ형의 양극성 장애는 평생 유병률이 약 0.5%로 보고되어 있으며, 제 Ⅰ형의 양극성 장애와는 달리 남성보다는 여성에게 더 흔하다.순환성 기분장애의 평생 유병률은 0.4 ~ 1%로 보고되어 있으며, 기분장애 특수 클리닉을 방문한 환자들의 경우 유병률이 3~5%라는 보고도 있다. 이 장애가 발병될 사람은 다른 기분장애에 걸릴 가능성이 기질적으로 높다.나. 결과 및 예후제 Ⅰ형 또는 제 Ⅱ형 양극성 장애가 있는 사람들은 주요 우울증과 조증삽화를 경험할 뿐 아니라 몇 주, 몇 달, 심지어 몇 년간은 정상적인 생활을 하기도 한다. 조증, 경조증 또는 주요우울증삽화들은 꼭 예측 가능한 경과를 밞지는 않는다.또 다른 양상으로 급속 순환성이 있다. 이러한 양상은 제 Ⅰ형 또는 제 Ⅱ형의 양극성 장애를 가진 사람들 가운데 약 5 ~ 15%에게서 나타난다. 급속 순환성이라는 세부 진단은 1년 동안 네 번 이상의 기분삽화를 경험할 경우에 붙여지는데, 이런 양상은 남성보다는 여성에게서 나타날 가능성이 더 많으며, 다른 유형에 비해 병후의 결과가 더 나쁜 것으로 알려져 있다.3. 증상과 징후가. 우울증의 주요 증상1) 정서적 증상 : 불행감, 우울감, 슬픔, 고독감, 공허감, 절망감, 무의미감, 죄책감 심할 경우 무쾌감증2) 사고 및 인지적 증상 : 자기 자신, 미래 및 세상에 대하여 부정적이고 비관적인 생각을 한다. 죽음에 대한 생각 보이고 자살을 기도하기도 한다. 주의집중력과 기억력 및 사고의 어려움을 호소하고 결정을 잘 내리지 못하는 경향이 있다.3) 동기적 및 행동적 증상 : 무슨일이든지 시작하기를 어려워함. 이전에 흥미를 가졌던 일이 나 사회 활동과 대인관계를 멀리하며, 생활 전반에 걸쳐 의욕이 상실되고 말이나 행동이 느려지며 활력이 떨어지는 경우가 흔하다.4) 신체 증상 : 흔히 불면증을 호소. 대부분 식욕을 잃고 체중이 감소하지만, 환자에 따라서는 수면과 식욕 및 체중이 증가하는 경우도 있다. 쉽게정한 계획 없이 반복되는 자살생각 또는 자살기도나 자 살수행에 대한 특정한 계획2) 증상이 혼재성삽화의 기준을 충족시키지 않아야 한다.3) 증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다.4) 증상이 물질의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.5) 증상이 사별에 의해 잘 설명되지 않는다. 즉 사랑하는 사람의 상실 후에 증상이 2개월 이상 지속되거나, 현저한 기능장해, 무가치감에 대한 병적 집착, 자살생각, 정신병적 증 상이나 정신운동성 지체가 특징적으로 나타날 때에만 이 장애의 진단이 내려진다.나. 조증의 진단〃 조증삽화의 진단 기준 (DSM-Ⅳ) 〃1) 비정상적으로 의기양양하거나, 과대하거나 과민한 기분이 적어도 일주간 지속되는 분명 한 기간이 있다.2) 기분장애의 기간 도중 다음 중상 가운데 세 가지가 지속되며, 심각한 정도로 나타난다.① 팽창된 자기존중감 또는 심하게 과정된 자신감② 수면에 대한 욕구 감소③ 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨④ 사고의 비약 또는 사고가 연달아 일어나는 주관적인 경험⑤ 주의산만⑥ 목표지향적 활동⑦ 고통스러운 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두3) 증상이 혼재성삽화의 진단 기준을 충족시키지 않는다.4) 기분장애로 인한 직업적 기능이나 일상적인 사회 활동, 대인관계에서의 뚜렷한 손상을 막고 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원이 필요할 정도로 기분장 애가 심각하거나 정신병적 양상이 동반된다.5) 증상이 물질의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.5. 치료우울증은 병원을 찾아가서 정확한 진단을 받고 치료를 받게 되면 80%이상이 완치될 만큼 치료의 가능성이 큰 질병이지만, 조울증은 치료가 우울증에 비해 많이 어렵다, 뿐만 아니라 일반적으로 우울증이 생활습관 변화만으로도 많은 부분이 개선되는 데에 반해 조울증, 그중 특히 조증은 대부분의 환자들이 약물치료가 필수적일 만큼 그 심각성과 치료의 중요성이 부각되는 질병. 조울증의 치료에 있어 약드시 고려해야 한다. 리튬을 복용하는 동안 신장에서의 부작용(입마름, 다뇨증), 신경계통 부작용(손떨림, 기억력 장애), 대사 장애(체중 증가), 소화기관 장애(설사), 피부과적인 부작용 (여드름, 건선), 갑상선 부작용 (갑상선종, 부종) 등이 나타날 수 있다. 임신 시에 lithium을 복용한 경우 심장기형이 나타날 수 있으므로 첫 3개월 동안은 복용을 중단해야 하고 임신 말기에도 태아의 갑상선 기능의 저하나 근긴장증을 일으킬 수 있으므로 감량 혹은 중단해야 하고 모유를 통해서도 유아에게 전달 될 수 있으므로 조심해야 한다. 혈중 농도가 1.5mEq/l 이상이 되면 복통, 구토, 설사, 진전, 운동 실조가 나타나고 심하면 운동장애, 의식 장애, 경련 혹은 혼수가 나타날 수 있다. 이때는 투약 중단, 위세척, 수액 공급, 전해질 유지를 해주어야 하며 응급 혈액 투석을 하기도 한다.2) 카바마제핀은 항간질약으로 최근 리튬만큼 광범위하게 이용되고 있다.가장 흔한 부작용으로는 진정 수면 작용, 오심, 시야 장애, 보행 장애 등이며 알러지반응의 증상인 출혈, 발열, 관절통 등이 나타날 경우 약물을 중단해야 한다. 재생불량성 빈혈, 무과립증, 혈소판 감소증 등은 드물지만 매우 위험한 소견이므로 즉시 약물을 중단해야 한다.3) 발프로익 에시드를 투여할 경우 가장 흔한 부작용으로는 소화기 장애가 나타나는데 소량으로 분복하고 음식과 함께 투약하면 사라지게 된다.혈소판 감소증이 경하게 나타날 수 있지만 약물의 용량을 줄이거나 중단하면 호전된다. 그러나 어린이들에게 투여할 경우 치명적인 간독성이 나타날 수 있고 이런 현상은 10세 후에는 드물게 나타난다.라. 증상 모니터하기1) 조기 경보신호 확인하기조기 개입의 첫 번째 단계는 환자와 그 주변의 중요한 타인들이 양극성 장애의 증상들에 대한 그들의 경험들을 알아내고 명칭을 붙이게 도와주는 것이다. 두 번째 단계는 조증이나 우울증으로의 악화를 나타내는 핵심 증상들, 예컨대 기분의 변화를 정규적으로 모니터하는 것이다. 환자들로 하여평균체중Θ자세 ___정상 ___강직 ?구부림Θ눈접촉 ___눈을 감음?눈을 뜸 ___접촉이 좋다 ?접촉피함Θ활동상태 ___반향동작___납굴증___자동적 복종___상동증___매너리즘?과다활동___강박증?정신활동 지연___혼미___거절증Θ검사자에 대한 태도-- 협조적, 적극적2. 정서상태 및 반응(mood & affect)?다행감 ?흥분 ?공포?불안?이인증?적개심 ?분노 ?의기양양 ?공황 ?양가감정?우울 ?무감동 ?정서의 부조화3.언어 및 사고(speech & thought)?신어조작증 ?음송증 ?반향언어 ?우원증 ?건강염려증?부조리한 언어 ?무언증 ?실어증 ?지리멸렬 ?사고두절?사고의 비약 ?망상 ?비논리적 사고 ?자폐적 사고 ?마술적 사고?자살사고 ?강박관념 ?공포증 ?이인증4.지각과 의식 Normal?환각 ?착각 ?인지불능 ?의식착란?의식혼탁 ?섬망 ?몽롱상태 ?혼수5.주의력콩그레츄레이션 거꾸로 말하기 -- 3번정도 틀리고 성공함6.집중력?주의산만(같이 얘기를 하는 중에도 집중하지 못하고 이것저것 만지거나 다른 사람에게 말 걸거나 함) ?동요(100에서 7빼기)--잘함7.기억력Θ먼 사건 기억장애___결혼날짜 및 이혼날짜 ___아이들의 생일 ?부모의 생신(모-10월 12일 부-5월 21일)?자기가 다녔던 초, 중, 고교의 이름(서현초, 서현중, 옥정중, 대성기계고)?졸업 후 처음 갖게 되었던 직장이름 및 입사년도(옥정 태권도 18살 때)Θ최근의 사건 기억장애?지난 3개월 동안 어디서 살았는지?(흥해 들꽃마을)?환자가 참석했던 오락요법은 어떤 것이었는지?(음악교실, 스포츠 교실, 탁구,장기교실)Θ가장 최근의 사건 기억장애?오늘 아침,점심 식사에 무엇을 먹었는지?(아침은 기억이 안나지만 맛있었고, 점심은 잡채가 나와서 밥이랑 같이 비벼먹었다. )?어제 오늘 어떻게 지냈는지?(어제밤에는 화투치다가 약먹고 잤고, 오늘 아침에는 일어나서 약먹고 담배피고 화투치고 있었어요.)Θ회상력 NΘ작화증 없음 Θ기시감 없음 Θ미시감 없음8.지남력 Normal시간/장소/사람(12월 1겨드심
ORCase StudyDiskectomyCerebral Aneurysm1.개인력성명:김OO 나이:75성별:M과별:NS2.수술명수술전 진단명: Lumbar and other intervertebral disc. HNP수술명: Diskectomy, Lumbar spine L5-S1 Rt revisionHNP(추간판 탈출증)척추뼈 사이사이를 메우고 있는 추간판이라는 부분이 원래있어야 할 곳에서 튀어나와 극심한 고통을 유발하는 질환증상: 환자의 40%에서 좌골 신경통, 침범부위의 촉진 시압통과 통증, ROM 감소, 운동장애, 감각장애, 배뇨·배변 장애,한쪽 다리를 뻗은 상태에서 다른 쪽 다리를 올렸을 때의 통증반응진단검사: 신경학적 검사, 단순X-선 촬영, 척수 조영술이 유용하고, 척수 조영술은 추간판의 탈출위치와 압력부위를 찾아내는데 이용된다. CT, MRI는 미세한 추간판 탈출의 진단에 유용하다. 근전도 검사는 특정한 척수신경근들의 침범부위를 알고자 할 때 사용된다.치료: 보존적 치료, 수술적 요법보존적 치료특별한 경우를 제외하고는 기본적으로 보조적 요법을 실시하며 많은 예에서 완전한 증세의 소실을 볼 수 있다.-침상 안정 -약물 투여 -체위 - 운동 - traction, 온열치료, 척추지압요법 등수술적 요법- laminectomy(척추궁절제술) - discectomy(추간판절제술) - Chemonucleolysis(화학적수핵용해술)- Percutaneous nucleotomy(경피적 추간판절제술) -spinal fusion(척추 융합술) - 현미경 레이저 추간판 절제술3.마취종류전신마취 ■ 척수마취 □ 경막외마취 □ 국소마취 □ 신경차단 □ 기타 □-마취제를 투여하여 중추신경기능을 억제함으로써 의식이나 전신적인 지각을 소실시키는 마취방법. 그리고 최근에는 수술 환자의 전신적 관리라는 측면의 의미까지 확대시켜 수술실에서 수술을 받는 환자가 수술을 하는 동안 통증, 의식, 움직임을 없애고 호흡, 혈압 및 출혈과 수액을 적정하게 유지하는 일련의 전 과정 진료까지를 포함.4.마취제마취제:종류용량/용법효능부작용Propofol2%/IV전신마취의 유도 및 유지, 인공호흡중인 중환자의 진정, 수술 및 진단시 의식하 진정주요 부작용은 저혈압이며, 그외에 서맥, 구역, 구토, 두통 등lidocaine40mgpropofol의 혈관통 감소쇽, 혈압저하, 안면창백, 맥박의 이상, 호흡억제 등Rocuronium50mg기관내 삽관을 촉진하고 수술하는 동안 골격근이완을 유도하기 위한 전신마취시의 보조제, 일반 또는 응급시(RSI) 기관내 삽관, 중환자실(ICU)에서의 삽관 및 인공호흡을 돕기 위해 사용일시적인 저혈압(2%)과 고혈압(2%)이 가장 흔하게 보고됨.Atracurium50mg1. 마취시 근이완2. 기관내 삽관시 근이완 유지3. 기계적 조절호흡 용이4. 수술시 근이완부적절하거나 지연된 차단(block), 근육병증, 근육쇠약이 보고됨Remifentanil2mg1. 마취유도 및/또는 마취유지의 진통.2. 기계적 환기를 실시중인 중환자실 환자의 진통 및 진정(18세 이상)가장 흔한 이상반응은 급성 호흡기억제, 서맥, 저혈압 및 또는 골격근의 강직mobinul2mg수술 전 타액분비, 기관지액 분비, 인두분비, 위액감소, 심장미주신경 억제반사의 방지구갈, 배뇨장애, 요저류, 산동 으로 인한 시야혼탁, 안압증가, 빈맥, 심계항진, 발한감소 등Propofol, Lidocaine근이완제:Rocuronium, Atracurium기타보조제: Remifentanil, mobinul5.수술 전 준비체위: 복위(prone position)사용된 방포 개수: 7개피부소독제: povidone iodine 10% ? 결핵, 진균, 바이라서 등에 모두 강하며 6시간 이상 효과가 지속되지 않고 요오드 알러지가 있는 사람은 피해야 한다.6.수술에 사용된 기계 및 기구(인상적인 기구 2개)-micro scope: 미세한 물체의 형태를 관찰하는데 사용되는 장비.-c-arm: 정형외과에서 많이 사용하고 X-ray의 일종이며 몸의 뼈와 관절들을 연속적으로 투사한다.7.수술과정▶Level 확인-수술하기 전에 C-arm을 보면서 K-wire로 level을 확인하고 C-arm monitor에 memory 해둔다.▶povidone으로 허리 전체 피부소독--> 수술 부 주변 부위를 일회용 멸균 수술포를 이용하여 감싸줌▶절개(math와 bovie사용)--> 엘레베이터 이용해서 수술부위 보이게 함--> weitlaner retractor로 retraction 한다.▶bovie, elevator, biopsy punch로 fat, lumbodorsal fascia, paraspinal muscle을 박리▶출혈-->suture 6번, 타코실로 지혈, bipolar(power 40) 지혈▶hooks와 love-kerrison Rongeur로 fat, lumbodorsal fascia, paraspinal muscle을 박리▶박리 완료 후 micro scope 연결▶hooks와 love-kerrison Rongeur, elevater 사용 disc remover.▶출혈시 bipolar와 cottonoid 사용▶disc가 모두 제거 후 saline irrigation--> Floseal 사용후 cottonoid로 press▶봉합(VICRYL, skin stapler)-->피부소독8.회복실 간호내용1)회복실-PCA 적용.(fentanyl 1000mg+ kemin 150mg+뉴포팜 120mg)-활력징후 측정-입술의 청색증, 피부색, 손톱 색 관찰: 저산소증의 초기 증상-운동기능 회복 정도 사정“눈 떠 보세요.”, “다리 한번 올려보시겠어요?”등 운동기능을 사정한다.-행위나 지남력을 관찰함으로써 의식의 단계 사정“지금 여기가 어딘지 아세요?”라고 질문하고 수술이 잘 끝났음을 알려 안심 하도록 한다.-ARCCC를 관찰하고 병동으로 옮긴다.(정상:8점이상)-체온을 유지하기 위해 이불을 덮어준다.2)내가 생각한 간호중재-수술과 관련된 호흡기능부전-->산소호흡기를 대어준다.-->“숨을 크게 쉬세요.” 라고 자주 말함으로써 합병증을 예방할 수 있도록 한다.3)회복실 퇴실 기준표구분점수마취후 회복 점수회복중퇴실전피부색깔2분홍색221창백,황달0청색증호흡2심호흡 및 기침 가능221호흡곤란 또는 호흡운동 제한0무호흡순환2마취전 혈압의 ±20%이내221마취전 혈압의 ±20~50%이내0마취전 혈압의 ±50%이내의식정도2완전회복221부르면 눈뜸0무반응반사능력2명령 또는 자발적으로 4팔-다리운동가능221명령 또는 자발적으로 2팔-다리운동가능0명령 또는 자발적으로 모든팔 다리운동가능합계10101.개인력성명:문○○나이:60성별:M과별:NS2.수술명수술전 진단명:Cerebral aneurysm, nonruptured수술명:Cerebral aneurysm-simpleCerebral aneurysm. 뇌동맥류-뇌동맥 일부분의 혈관벽이 약해져 혈액이 모이면서 약한 혈관 부분이 풍선처럼 부풀어 오르는 것.크기는 작게는 3㎜ 미만으로, 크게는 20㎜ 이상.뇌동맥류는 부풀어 올라 있고 대부분 터지기 전에는 어떤 증상도 나타나지 않지만, 터진 후에는 응급치료를 해야 하는 급성 질환이며, 경우에 따라 터지기 전에 발견됐다고 해도 응급수술이 필요할 수도 있다.-증상: 1) 비파열성 뇌동맥류: 증상이 없는 것이 특징2) 파열성 뇌동맥류☞혈관이 터져 뇌의 표면을 덮는 얇은 거미막 바로 밑 출혈에 의해마치 머리를 둔기로 맞은 것 같은 격심한 두통☞경부강직(뒷목이 뻣뻣해짐)☞구역☞구토☞의식 소실☞언어 장애☞마비 등의 증상-치료:1) 두개골을 열어 수술하는 `뇌동맥류 결찰술`---머리를 열고 들어가서 뇌동맥류의 neck을 clip으로 찝어고정하여 혈류를 차단시키는 방법2) 두개골을 열지 않는 뇌혈관 내 수술인 `코일 색전술`---뇌동맥류 내부에 백금으로 만든 코일을 채워서 파열을 막는 시술.3.마취종류전신마취■ 척수마취□ 경막외마취□ 국소마취□ 신경차단□ 기타□-마취제를 투여하여 중추신경기능을 억제함으로써 의식이나 전신적인 지각을 소실시키는 마취방법. 그리고 최근에는 수술 환자의 전신적 관리라는 측면의 의미까지 확대시켜 수술실에서 수술을 받는 환자가 수술을 하는 동안 통증, 의식, 움직임을 없애고 호흡, 혈압 및 출혈과 수액을 적정하게 유지하는 일련의 전 과정 진료까지를 포함.4.마취제마취제:Propofol, Lidocaine, sevoflurane근이완제:Rocuronium, Atracurium기타보조제: Remifentanil, mobinul종류효능,효과부작용Propofol전신마취의 유도 및 유지, 인공호흡중인 중환자의 진정, 수술 및 진단시 의식하 진정주요 부작용은 저혈압이며, 그외에 서맥, 구역, 구토, 두통 등secoflurane중추신경계, 특히 뇌와 뇌간상행성망 활성화계 시냅스의 신경전달을 억제하여 진통, 의식소실, 근이완을 일으켜 전신마취작용오심, 구토, 기침 증가, 저혈압lidocainepropofol의 혈관통 감소쇽, 혈압저하, 안면창백, 맥박의 이상, 호흡억제 등Rocuronium기관내 삽관을 촉진하고 수술하는 동안 골격근이완을 유도하기 위한 전신마취시의 보조제, 일반 또는 응급시(RSI) 기관내 삽관, 중환자실(ICU)에서의 삽관 및 인공호흡을 돕기 위해 사용일시적인 저혈압(2%)과 고혈압(2%)이 가장 흔하게 보고됨.Atracurium1. 마취시 근이완2. 기관내 삽관시 근이완 유지3. 기계적 조절호흡 용이4. 수술시 근이완부적절하거나 지연된 차단(block), 근육병증, 근육쇠약이 보고됨Remifentanil1. 마취유도 및/또는 마취유지의 진통.2. 기계적 환기를 실시중인 중환자실 환자의 진통 및 진정(18세 이상)가장 흔한 이상반응은 급성 호흡기억제, 서맥, 저혈압 및 또는 골격근의 강직mobinul수술 전 타액분비, 기관지액 분비, 인두분비, 위액감소, 심장미주신경 억제반사의 방지
정신과실습 case study bipolar
동맥류, or, case study, 성인간호학, Aneurysm, 수술실케이스, diskectomy
