성인간호학 CASE STUDY실습 부서 : 신경과/ 외과 중환자실A. 자료수집 양식1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집(1) 현병력○ 과거력57세 남성인 양 O홍 환자는 169cm, 70kg이며, 평소 specific problem 없고, 워커 사용하여 거동 가능하셨으나 상기 C/C develop(mental change-drowsy, dysarthria)되어 2017. 10. 01 한림대학병원 경유하여 2017. 10. 03~ 05까지 강남 세브란스 병원 입원치료 받았으나 특별한 진단 받지 못하고 5일 퇴원함. 그 이후도 증상 지속되어 본원 NR OPD로 경유하여 입원함.○ 입원일- 사정 전(17. 10. 07~ 22日)상기 환자는 외안근마비, 실조, 사지의 부전마지, 무건 반사 등으로 2017. 10. 07 신경과 외래 경유 중환자실 입원하였고 검사 상 세포 없는 단백질 증가 소견과 감마 글로불린 증가 소견 보였고 면역 글로불린 주사치료 하였으며 ICU에 2017. 10. 07~ 23까지 있다가 23일 1PM 5W로 전동하였음.V/S : BP(144/100mmHg), HR(66회/min), RR(19회/min ; BT(36.8℃)Orientation : 장소에 대한 지남력은 있으나 그 외는 얼버무림RHB without mummrCBS without sheezingmental : alert orientedcranial nerve → isotropic pupil c prompt LREOM : external ophthalmologicfacial sense : symmetricfacial weakness : facial diplegiabulbar sign : dysarthria dysphasiamotor : paraparesis. Rt. Lt. both upper lower extremity grade IVsensory : symmetricMIS : nonepathologic, reflex - equivocal○ 사정당시(23日)치료 불이행으로 손목에 신체20회/min), BT(36.8℃)/ SPO2 : 98%GCS : E 4 M 6 V 5 ; 의식상태 : Alert, Orientation : 이름, 장소는 명확하나 그 이외는 불명확“머리가 아픈 것 같아요.”호소함.(1) 대상자의 약물요법분류약명용법용량약리작용부작용간호중재페니실린계 항생제타박신주 4.5g생리식염수 또는 멸균 주사용수에 녹여서(20ml) 사용한다.주로 그람양성, 음성균에 작용하는 페니실린계 항생제로 각종 감염증에 사용.설사, 칸디다증, 혈소판 감소증, 빈혈, 혈중 알부민 감소, 복통, 오심, 불면증, 발진, 발열 등조제한 용액은 냉장고에서 24시간동안 보관이 가능하나, 주사 전 1시간 전쯤에 냉장고에서 빼내어 체온정도로 맞춘다.혈압강하제세비카정1일 1회 1정을 식사와 관계없이 물과 투여한다. 가능하면 매일 같은 시간에 복용하는 것이 권장된다.Amlodiping(칼슘채널차단제=혈관이완)와 Olmesartan(Angiotensin Ⅱ Receptor Blocker=혈관수축억제, 염분과 수분의 저류억제)가 복합된 항고혈압약물이다.어지러움, 두통, 말초 부종, 부종, 함몰부종, 피로, 고칼륨혈증, 성욕감소, 체위성 저혈압, 졸읍, 심계항진, 구역, 발진, 빈뇨증, 무력증, 호흡곤란 등복용을 잊은 경우 생각난 즉시 복용하나, 다음 복용시간이 가까운 경우에는 기다렸다가 그 때 복용한다.면역글로불린제아이비글로불린에스엔주1. 저 및 무감마글로불린혈증, 중증감염증에 항생물질 병용시 : 1회 사람면역 글로불린-지로서 성인 2,500~5,000mg을 점적정맥주사 또는 직접 정맥주사한다. 직접 정맥주사시 초기 30분 동안은 0.01~0.02ml/kg/min투여)환자의 상태에 이상이 없으면 0.06mL/kg/min까지 점차적으로 투여속도를 증가할 수 있다.2. 길랑바레 증후군 : 400mg/kg 1일 1회 5일간 투여한다.Immune Globulin : 사람의 성인 혈액에 정상적으로 존재하는 다양한 항체를 함유한 비발열성 멸균 용액으로 항체 역가를 증가시키고 항원-항체, 세망내피계(reticuloendothelial system)세포의 Fc수용체를 포화시켜 antibody-coated cells의 Fc-매개성 포식작용을 감소시키는 것으로 추정됨.1. 쇼크 : 호흡곤란, 쌕쌕거림, 흉부불쾌감, 혈압저하, 맥박미약 등의 증상이 나타나면 투약을 중지하고 필요시 0.1~0.5mL 에피네프린(1:1,000), 코르티손제제 투여 등의 적절한 처치를 한다.2.. 간장 : 때때로 ALT, AST 등의 현저한 상승을 동반하는 간기능장애, 황달이 나타는 경우 있음3. 중추 신경계 : 대량투여에 의해 무균성 수막염(항부 경직, 발열, 두통, 구역, 구토 혹은 의식혼탁 등) 관찰 주의-신기능 부전 환자에는 주의하여 사용한다(신기능을 악화시킬 수 있다)-특발성 혈소판감소성 자반증(ITP)에서의 사용은 원인 치료가 아닌 대증요법이다-용해 후 1시간 이내에 사용하여야 한다.-과민반응에 대비하여 Epinephrine 1:1,000용액을 사용 가능하도록 준비해둔다.혈압강하제페르디핀-응급성 고혈압증생리식염주사액 또는 5% 포도당주사액으로 희석하여, 염산니카르디핀으로서 0.01~0.02%( 0.1~0.2mg/1ml) 용액을 점적정주한다. 이 경우, 1분에 체중 1kg당 0.5~6㎍의 점적속도로 투여한다. 투여 시에는 1분 체중 1kg당 0.5㎍의 속도로부터 투여를 시작하여, 목적치까지 혈압을 내리고, 이후 혈압을 모니터 하며 점적속도를 조절한다.Nicardipine : 칼슘길항작용에 의한 뇌혈관 확장작용 및 혈압강하효과가 있으며 칼슘이온이 slow channel에 들어가는 것을 저해하거나, 탈분극시에 심근과 혈관평활근에 존재하는 전위민감성(voltage-sensitive) 부위로 칼슘이온이 들어가는 것을 저해하여 관상혈관 평활근을 이완시켜 관상혈관을 확장시킴. 혈관경련성 협심증을 가진 환자에서 심근으로의 산소 운반도 증가시킴.1. 중대한 부작용 : 외국에서 마비성 장폐색증, 저산소혈증, 폐수종, 호흡곤란 ,협심증이 발현 또는 악화되었다는 보고가 있다.2. 장애(GOT, GPT등의 상승), BUN, 크레아티닌 상승, 구역, 구토, 저산소혈증, 두통, 체온상승 등급속히 혈압을 내릴 필요가 있는 경우에는 이 약을 그대로 체중 1kg당 염산니카르디핀으로서 10-30㎍을 정맥 내 투여한다.(2) 대상자의 진단적 검사(1) Hematology구분항목정상범주결과임상적의의10/1910/23CBCWBC(White Blood Cell)4.8-10.8×103/μL▲10.70▲23.03급성감염, Measles, 외상, pertusis, 악성종양, serum polyvythemiaRBC(Red Blood Cell)4.2-5.4×106/μL4.884.66Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL14.3▼13.6빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, HyperthyroidismHct(Hematocrit)M; 42-48 %F; 37-45 %▼41.6▼40.4Anemia, Leukmia, Hyperthyroidism, Hemolysis anemia of pregnancy, Cirrhosis, Acute massive blood lossMCV(Mean corpuscularvolume)M ; 81-94 fLF ; 81-99 fL85.286.7MCH(Mean corpuscular Hb)27-31 pg29.329.2MCHC(MCH concentration)32-36 %34.433.7RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %13.513.5Plt(Platelet)130-400×103/μL▲416399암, 외상, 만성백혈병, Polycythemia vera, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화, 결핵PCT0.13-0.40 %▲0.43▲0.42MPV(Mean platelet volume)7.4-10.4 fL9.1▲16.8골수이상, 혈소판이상, 비장이상PDW(Mean distribution width)14.5-17.5 %▼12.1▼11.7Seg. Neutrophils42.2-75.2 %70yndrome, 외상 초기급성, radiation syndromeMonocytes1.7-9.3 %4.86.4Eosinophils< 10 %5.05.0Basophils< 0.8 %0.30.1혈액 응고검사PT(Prothrombin Time, sec)11.7-13.7 sec▼11.3PT(Prothrombin Time, %)87-117 %92.0PT(Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR1.06aPTT(activated PartialThromboplastin Time)29.8-41.8 sec▼20.9Extensive Cancer, DIC 초기증상, 급성 출혈 직후Fibrinogen200-400 mg/dL*종합의의: Hct는 체액과다로 혈액의 희석수치를 나타내며, WBC수치와 PCT수치, Lymphocytes수치가 높은 것으로 보아 감염이 의심된다.(2) Urinalysis구분항목정상범주결과임상적의의10/23RU(Routine Urinalysis)ColorStraw (amber)LT. YellowturbidityclearclearS.G1.005-1.03▼1.001pH4.5-8.05.0WBCNegativeNegativeNitriteNegativeNegativeProtein6.4-8.3 g/dLNegativeGlucose55-115NegativeKetonesNegativeNegativeUrobilirinogenNegativeNegativeBilirubinNegativeNegativeBloodNegativeNegativemicro-scopyRBC0-1/HPFWBC0-1/HPFEpithelial cell0-2/HPF24hr Urine CollectionTotal VolumeSodium(serum)136-145 mmol/LPotassium(serum)3.5-5.1 mmol/LChloride(serum)98-107 mmol/LProtein6.4-8.3 g/dLCreatinine0.7-1.2 mg/dLCalcium50-300 mg/dLPhosphrous400lase
성인간호학 CASE STUDY실습 부서 : 소화기내과A. 자료수집 양식1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집(1) 현병력○ 과거력73세 남성인 박 O록 환자는 170cm, 74kg이며, 97년 뇌졸중, 고혈압 진단 하 경구약 복용하는 환자로 내원당일 새벽 2시경 발생한 복부 전체의 지속적이고, 쑤시며 둔하고, 뻗치는 복통(NRS 2점)을 주소로 내원하여 시행한 APCT에서 distal CBD stone c cholangitis 소견 보여 입원함.V/S : BP(145/74mmHg), HR(64회/min), RR(18회/min ; BT(36.4℃)ROS : 숨을 들이 쉴 때, 받히는 느낌의 dyspnea 있음. 호흡 부속근 사용함피부색 : 따뜻하며 피부색 고르고 양호함, 흉부 타진 시 과공명음 들림P/Ex, abdomen : ridig한 편이나, 평소에도 복부 비만 등으로 단단한 편이라고 함.Medication : aspirin 100mg 10/10일까지 복용함, cilostazol 50mg, dilatrend 12.5mg, amiodipin 5mg 1TOP Hx(+) : 97년 뇌졸중, 고혈압 진단, 6개월전 GFS상 특이 소견 없었음.○ 입원일- 사정 전17일 내원 1일 전 오후 7시 저녁 식사 이후로, SOW만 유지되어 있는 상태로, 내원 5일 전부터 watery한 설사 3-4회/1일 있었고, 내원 전날 복통, 호흡 곤란 증상 있어 본원 ER 통해 입원함.사정 전 CT, abdomen eco 그리고 기본적인 ABGA 같은 혈액검사 받음.○ 사정당시V/S : BP(137/75mmHg), HR(90회/min), RR(20회/min), BT(37.1℃)/ SPO2 : 92%산소 2L nasal prong 유지하였으나 room air SPO2 측정 시 82% 측정되어 4L로 변경하여 SPO2 94% 측정됨. 산소 제거 시 SPO2 90%대로 떨어지는 양상 있음.GCS : E 4 M 6 V 5 ; 의식상태 : Alert2) 자료수집(1) 인적사항이 름 : 박 *록 성 별 : M 직업 : 회사원나 이 : 73 병실 번호 : 742호 3번입원일 : 2016. 10. 17퇴원일 : 2016. 10. 26입원경로 : 외래___ 응급실 ? 기타입원방법 : 보행___ 바퀴의자______ 들것 ? 기타진단명 : cholangitis정보 제공자 : 본인재정 상태: 상 중 ? 하사정일 : 2016. 10. 17(2) 간호 사정A. 문진영역 1. 건강증진 (Health promotion)내원 이유 및 주호소(c/c) : 17일 발생한 복통을 주소로 본원 응급실에 내원하여 시행한 APCT에서 distal CBD stone c cholangitis 소견보여 입원함.과거력/입원 및 수술경험 : 20년 전 고혈압 진단이후 약물치료 중이며, 6개월전 GFS상 특이 소견 없었음.기타 질병이나 다른 건강문제 : 현재 병력과 과거력인 고혈압 이외에 없음.현재의 질병에 대한 자기관리 : 특별하게 하는 것은 없으나 의료진들의 지시사항에 충실하다.간호, 치료에 대한 기대 : 올바른 치료와 반응으로 질병이 호전되어, 퇴원하고 싶다.전반적 대상자 상태 : 양호 ? 불량 만성적인 문제질병과 관련된 정서 상태 : 배가 너무 아파서 쉽게 지친다.흡연 : 예 또는 아니오 ?음주 : 예 또는 아니오 ?알레르기 : 예 _______ 아니오 ?건강관리를 위해 하는 것 : 특별히 하고 있는 것은 없다. (운동이나 식이조절도 하지 않음)입원 전 복용 약물: aspirin 100mg pd, cilostazol 50mg bid, dilatrend 12.5mg bid, amiodipin 5mg 1T/ 0.5T기타영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 169.7 cm 체중 : 74.2kg평상시의 음식과 수분섭취 양상 : 치료적 금식을 하고 있다.식욕 : 좋음 연하장애 (노인/아동) : 유 무 ?특별식이 : ( - )소화상태 : 양호함체중변화 : 증가____ 감소____ 기간, 무_?__내부장기 통증 : 부위 복부전반의 지속적인 통증 특성 쑤심, 둔함, 뻗침 무 _______구강점막의 상태 : 분홍색이고 촉촉하며 어떠한 손상이나 병변도 없다.치아상태 : 양호? 의치 : 위 아래 부분의치 충치기타영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로) 하얗고 매끈함. 장음은 활발한 장 활동으로 청진이 잘 되며, 복부 타진 시 공명음 들림.장음 : 8 회/분 청진 안 됨____________배변양상 (빈도, 특성, 경도) : 이틀에 한 번 아침에 부드러운 배변 함.배변과 관련된 문제 : 해당 없음. 배변관리를 위한 방법 : 물을 자주 마신다.소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 하루에 4번 정도 노란색이며, 눈에 보이는 특이사항 없음. 배뇨와 관련된 문제 : 해당 없음피부 : 온도 : 따뜻함 ? 차가움 기타습도 : 건조 ? 축축함 기타색깔 : 건조한 살색 창백 ? 청색증(부위) ? 황달 ? 반점(부위) ?피부문제 (특징, 부위) : 해당 없음 상처 / 배액 / 드레싱 : 해당 없음부종 : 부위 ( ? ) 정도 무 ?호흡기계 문제 : 간헐적으로 오는 통증이 있을 때 숨이 가쁜 것 이외에 문제 없음.기타영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 : 37.1℃ 경구( ) 액와( ) 항문( ) 전자( ? )맥박 : 90 /min 규칙적 ? 불규칙적 기타호흡 : 20 /min 규칙적 ? 불규칙적 기타혈압 : 왼 쪽 팔 IV 시행 중이라서 측정 불가.오른쪽 팔 135/75 mmHg 누운 자세 앉은 자세 ? 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 : 병원에서 할 수 있는 것도 없어서 낮잠을 자주 자게 된다. 하루 2시간-3회휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 : 몸에 피로가 쌓이면 오히려 잠을 잘 못자는 편이다.수면증진 방법 : 음악을 들으면서 잠을 자려고 노력한다.기타
성인간호학 CASE STUDY실습 부서 : 신경과NS-재활의학과RMA. 자료수집 양식1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집(1) 현병력○ 과거력44세 남성인 김 O영 환자는 170cm, 70kg이며, 군대에서 천식 진단 받은 과거력 이외 특이 내과적 질환이 없는 분으로 현재 아주대 병원 OPD f/u 중이었으나, 최근 감기증상이 있으면서 호흡곤란 증상 심해져 ER 통해 입원함. 최근 1월에 아주대학교 병원에서 면역 치료를 위해 입원한 경험 있으며, 비염이 있어 2차 병원에서 처방 받은 옴나리스 나잘 스프레이 (스테로이드 성 비염치료제)와 복용 중이던 약물(천식관련)이 있음.V/S : BP(132/88mmHg), HR(114회/min), RR(20회/min ; BT(36.8℃)규칙적이나 얕고 호흡 시 호흡 부속근 사용함, 청진 시 wheezing sound 들림),피부색 : 따뜻하며 피부색 고르고 양호함, 흉부 타진 시 과공명음 들림Asthma aggravationNSAID allery (+) ; (aspirine/NSAIDs) Dexibuprofen 에 약물 이상HTN / DM / TBc / hepatitis / dyslipedemia ( ? / ? / ? / ? / ? )Family Hx ( ? )alcohol / smoking ( + 소주 2병- 25년 / + 1갑- 25년 )Medication : Tiotropium, Acetylcysteine, SalbutamolOP Hx(+) : 약 10년 전, 좌측 손목 골절 opLocal heatness/redness : ( ? / ? )Anorexia / Vomiting / Nausea / Consipation / Diarrhea ( ? / ? / ? / ? / ? )fever / chill / cough / sputum / nose running ( ? / ? / + / + yellow wish / + )UTI - dysuria / frequency / urgency / gross hematuria ( ? / ? / ? / ? )○ 입원일- 사정 전4/4일 내원 2일전부터 기침, 가래(yellowish) 증상과 함께 숨찬 증상이 악화되어, 전날 본원 ER 통해 내원하였으며, nebulizer 적용 후 증상이 호전되어 퇴원하였다가 4/6일 증상이 다시 악화되어 본원 ER 통해 입원함사정 전 ECG, Chest AP, BNP, eco 그리고 기본적인 ABGA 같은 혈액검사 받음.○ 사정당시V/S : BP(137/91mmHg), HR(110회/min), RR(18회/min), BT(36.7℃)/ SPO2 : 92%nasal prong 없이 보행 시 쌕쌕 거리는 숨소리가 나고 어지러움 호소함.산소 4L VNP 유지함.GCS : E 4 M 6 V 5 ; 의식상태 : Alert가슴이 답답하고 숨이 갑갑한 것 때문에 쉽게 지쳐하는 모습을 보였으며, 금연 교육을 시행하고 싶어했다(금연 문진표 작성을 함/ 참고 p.17)2) 자료수집(1) 인적사항이 름 : 김 O영 성 별 : M 직업 : 회사원나 이 : 44 병실 번호 : 05515 B → 05510 B입원일(수술일) : 2016. 04. 06퇴원일 : 2016. 04. 09입원경로 : 외래___ 응급실 ? 기타입원방법 : 보행___ 바퀴의자 ? 들것___ 기타진단명 : J459 : Asthma, unspecified (상세 불명의 천식)정보 제공자 : 본인재정 상태: 상 중 ? 하사정일 : 2016. 04. 06(2) 간호 사정A. 문진영역 1. 건강증진 (Health promotion)내원 이유 및 주호소(c/c) : 최근 감기증상이 있으면서 호흡곤란 증상 심해져 ER 통해 입원함과거력/입원 및 수술경험 : 최근 1월에 아주대학교 병원에서 면역 치료를 위해 입원한 경험 있으며, 비염으로 옴나리스 나잘 스프레이 사용 중이고, 약 10년 전 좌측 손목 골절 op 경험 있음기타 질병이나 다른 건강문제 : 현재 병력인 Asthma 이외 없음.현재의 질병에 대한 자기관리 : 금연 교육을 시행하고 있다.간호, 치료에 대한 기대 : 올바른 치료와 반응으로 천식이 호전되어, 퇴원하고 싶다.전반적 대상자 상태 : 양호 ? 불량 만성적인 문제 Asthma질병과 관련된 정서 상태 : 가슴이 답답하고 숨이 갑갑한 것 때문에 쉽게 지친다.흡연 : 예 ? 정도 1갑 /일, 흡연기간 25 년 또는 아니오음주 : 예 ? 정도 소주 2병 /회, 음주기간 25 년 또는 아니오알레르기 : 예 ? 내용 (aspirine/NSAIDs) Dexibuprofen 에 약물 이상 반응 아니오건강관리를 위해 하는 것 : 특별히 하고 있는 것은 없다. (운동이나 식이조절도 하지 않음)입원 전 복용 약물: Tiotropium, Acetylcysteine, Salbutamol기타영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 170 cm 체중 : 70kg평상시의 음식과 수분섭취 양상 : 병원에서 나오는 식사를 하고 있다. 매 끼니 시 500ml 물 섭취를 하고 있다.식욕 : 좋음 연하장애 (노인/아동) : 유 무 ?특별식이 : ( - )소화상태 : 양호함체중변화 : 증가 ? 감소____ 3 Kg 최근 일 주일 기간, 무___내부장기 통증 : 부위 특성 무 ?구강점막의 상태 : 분홍색이고 촉촉하며 어떠한 손상이나 병변도 없다.치아상태 : 양호? 의치 : 위 아래 부분의치 충치기타영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로) 하얗고 매끈함. 천식으로 인한 호흡음(천명음)이 심해 복부음이 잘 들리지 않으며, 흉부 타진 시 과공명음 들림.장음 : 회/분 청진 안 됨 ?배변양상 (빈도, 특성, 경도) : 이틀에 한 번 아침에 부드러운 배변 함.배변과 관련된 문제 : 해당 없음. 배변관리를 위한 방법 : 물을 자주 마신다.소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 하루에 4번 정도 노란색이며, 눈에 보이는 특이사항 없음. 배뇨와 관련된 문제 : 해당 없음피부 : 온도 : 따뜻함 ? 차가움 기타습도 : 건조 ? 축축함 기타색깔 : 건조한 살색 창백 ? 청색증(부위) ? 황달 ? 반점(부위) ?피부문제 (특징, 부위) : 해당 없음 상처 / 배액 / 드레싱 : 해당 없음부종 : 부위 ( ? ) 정도 무 ?호흡기계 문제 : 기침 / 삼출물 : 기침, 가래(yellowish) 증상과 함께 숨찬 증상기타영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 :36. 7℃ 경구( ) 액와( ) 항문( ) 전자( ? )맥박 : 110 /min 규칙적 ? 불규칙적 기타호흡 : 18 /min 규칙적 ? 불규칙적 기타혈압 : 왼 쪽 팔 IV 시행 중이라서 측정 불가.오른쪽 팔 137/91 mmHg 누운 자세 앉은 자세 ? 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 : 답답함 때문에 잠을 잘 자지 못할 때가 많다. 수면 습관은 없지만, nasal prong 없이 보행 시 쌕쌕 거리는 숨 소리가 난다. (SpO2 : 93)휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 : 몸에 피로가 쌓이면 오히려 잠을 잘 못자는 편이다.수면증진 방법 : 따뜻한 물에 족욕을 하면서 피로를 풀려고 노력한다.기타
miller fisher
