Report성인 간호학 case studyLt. hemiplegia d/t ICHBG, Rt/c IVH목차#Section1. 일반사항#Section2. PBL#Section3. 간호력#section4 신체사정#section5 약물#Section6 진단검사#Section7. 간호과정#Section8. Self Study#Section1. 일반사항간호력 NURSING HISTORY대상자이00성별/나이M/70세작성일(사정일)2016/05/23입원일2016/05/12정보제공자보호자(아내)일반사항직업무교육정도대졸종교기독교결혼여부기혼가족구성원본인, 아내주보호자아내건강정보활력징후체온: 36.9°C 맥박: 96회/분 호흡: 20회/분 혈압: 133-62mmHg신체계측신장: 165cm 체중: 65kg 최근3개월간 체중변화: 없음주호소Lt. side weakness 및 dizziness의학적 진단명Lt. hemiplegia d/t ICH BG, Rt/c IVH발병 시기 및경과상기환자 병전 독립적인 보행 및 일상생활 동작 가능하던 분으로 2015.10.19. Lt. side weakness 및 dizziness를 주호소로 이대목동병원 내원하여 시행한 brain MRI 상 Rt. medulla infarction 소견 보여 신경과 입원치료 시행함. 내원 이후 시행한 MRI 상 severe stenosis of Lt. V4 소견 보여 balloon angioplasty and stent insertion 시행함.2015.11.2. 이대목동병원 재활의학과 전과됨.2015.12.6. 포괄적 재활치료 위해 국민건강보험 일산병원 재활의학과로 전원2016.1.22. 인제대학교 일산백병원 재활의학과로 전원2016.4.18. 포괄적 재활치료를 위해 충남대학교 병원 재활의학과 외래 경유하여 입원함2016.5.11. 충남대학교 병원 재활의학과 입원한 후 상태 호전되어 전원 조치함.2016. 5. 12 포괄적인 재활치료를 위해 본원 입원함.입원경유? ER ? OPD이동방법? 도보 ? 목발 ? 휠체어 중추신경계 발달 재활치료, 기능적 전기자극치료(FES:하지), 기억검사등의 재활치료를 받고 있으며 대상자가 재활에 대한 의지가 강하고, 운전을 하길 원해 인지 및 심리검사 후 본원 road simulation 진행할 예정.과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병?무 ?유고혈압?무 ?유간염?무 ?유심장질환?무 ?유결핵?무 ?유 →진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:암?무 ?유 →진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:기타?무 ?유 오십견입원 전 복용약 ?무 ?유기타입원 전 복용약?무 ?유 →진단일 입원 전 복용약 ?무 ?유최근 예방접종?무 ?유입원경험?무 ?유알러지?무 ?유수술경험?무 ?유가족병력?무 ?유의식 및 심리적 상태지남력시간 ?무 ?유 장소 ?무 ?유 사람 ?무 ?유 ?확인불가→사유:의식수준?명료 ?기면 ?혼미 ?반의식 ?무의식의사소통?원만 ?곤란 ?불가능(사유: )정서상태?안정 ?불안정 ?불안 ?우울 ?죄책감 ?자신감 ?분노 ?기타영양상태식이습관3회/일치료식 종류일반식이식사량 변화?무 ?유편식?무 ?유식욕변화?무 ?유연하곤란?무 ?유건강증진수면습관8시간/일수면장애?무 ?유수면제 복용?무 ?유자가검진종류 및 빈도 : F/U음주?무 ?유40년 동안 1-2회/주흡연?무 ?유40년 동안 반 갑/일개인위생?양호 ?불량운동?무 ?유배변상태변비배뇨상태실금환경(주거환경 혹은 업무환경)?양호 ?불량#Section3. 간호력 (4월15일)#section4 신체사정생리적 측면호흡양상특징(길이, 대칭성, 호흡을 위한 노력 정도)호흡음우정상좌정상호흡곤란/짧은 호흡/자위호흡호흡곤란없음기침/객담 (색깔/경도)객담 배출 잘하며 정상산소공급-호흡보조기(기관지절개)-순환피부색/온도흰 피부/ 따뜻함청색증/부종/심계항진/흉통-1. 호흡/순환2. 영양영양상태식이정상보충제-키165cm체중65kg식욕변화없음최근 체중변화 유무무의치-저작기능원만영양공급에 필요한 물품 (예 : 위관영양)-복통/오심/구토-3. 배설배설상태배변빈도마지막 배변 : 3일 전장음정상하제사용유무유변비/설사/변실금변비장전활성을 저해하며 항염증, 진통 및 해열 등의 작용을 나타낸다.쇼크, 호흡곤란, 속쓰림, 간지러움등매일 세잔 이상 정기적으로 술을 마시는 사람이 이 약이나 다른 해열진통제를 복용해야 할 경우 반드시 의사 또는 약사와 상의해야 한다. 이러한 사람이 이 약을 복용하면 위장출혈이 유발될 수 있다.Ripinon 10mg아침 식후30분 1회동맥경화용제1) 관상동맥 심장 질환의 다중위험요소(55세 이상, 흡연, 고혈압, 낮은 HDL-콜레스테롤치 또는 조기 관상동맥 심장 질환의 가족력 등)가 있는 성인 환자의(1) 심근경색증에 대한 위험성 감소(2) 뇌졸중에 대한 위험성 감소(3) 혈관재생술 및 만성 안정형 협심증에 대한 위험성 감소(4) 치명적 및 비치명적 뇌졸중에 대한 위험성 감소(5) 혈관재생술에 대한 위험성 감소(6) 울혈심부전으로 인한 입원에 대한 위험성 감소(7) 협심증에 대한 위험성 감소무력감, 권태감, 가슴통증, 말초부종, 피로, 발열현저한 크레아틴키나아제(CK) 레벨 상승이 나타나거나 근육병증으로 진단되거나 의심되는 경우 치료를 중단해야 한다. 또한 횡문근융해에서 이차적으로 신부전으로 발전할 수 있는 위험요소(예, 중증 급성감염, 저혈압, 주요 외과수술, 외상, 중증 대사, 내분비, 전해질 장애 및 제어되지 않는 간질)를 갖는 환자는 치료를 일시적으로 보류 또는 중단해야 한다Sburol아침 식후30분 1회Serotonin5-HTIA, 5-HT2 수용체에 강한 친화력이 있는 항불안제로 dopamine D-2 수용체에도 친화력이 있으나 GABA수용체에는 친화력을 보이지 않음. (불안장애의 치료 또는 불안증상의 단기완화)수면장애, 졸음, 어지러움, 신경증, 흥분, 불면, 이명중증의 간·신장애 환자에게 금기(이 약은 주로 간장에서 대사되고 신장에서 배설됨)Neurontin1 CAP 2회아침, 저녁 식후30분1 TAB 회저녁 식후30분항경련작용작용기전은 알려져있지 않음복통, 요통, 열, 변비, 식욕증가급성췌장염환자나 갈락토오스 불내성, 포도당-갈락토오스 흡수 장애 환자32.0pg장비고장↑: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈MCHC32~36g/dL장비고장↑: 악성빈혈,거대적아구성빈혈,↓: 철결핍성빈혈Plt140~400 ×10³/㎕176↑: 만성백혈병, 출혈, 골절↓: 급성백혈병, 쇼크Diff. Countseg. Neutrophils40~75%55↑: 세균 감염 시,결핵↓: 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병Eosinophil0~7%3↑:알레르기,기생충감염↓:Adrenal의 증가Basophil0~2%1↑:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병 metaphasia), 알러지 질환Lymphocytes17~48%29↑:세균성 상기도 감염, 호르몬 질환 ,결핵↓: 화상, 외상,Monocytes3~9%12▲↑ :감염 시↓: 면역저하ANC>=1500/㎕5913절대 호중구 수치로, 정상 이하인 경우 감염 위험성이 커진다.종합적 의의: 대상자가 Hematology 검사를 입원일에 한번 하였다. 수치를 보면 모든 수치 정상이지만 Monocytes 수치가 12%로 정상치 보다 높다. 이 수치가 정상치 보다 높을 경우 감염이 되었다는 것을 의미한다.항목정상범주결과임상적의의5/12Glucose74~110 mg/dL93↑:당뇨병, 혈압 상승,↓:-BUN8.0~20.0mg/dL10.6↑:탈수와 세포외액 농축 시↓:간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatinine0.40~1.0mg/dL0.8↑:신부전, 임신, 신우염↓:-T.Protein6.1~7.9g/dL6.6↑: 탈수, 용혈, 스트레스↓: 간 기능 이상. 급성간염, 신증후군, 급성신장염Albumin3.5~4.8g/dL3.6↑:↓:간기능 저하, 영양불량, 흡수장애, 합성기능 저하, 혈관 외 유출AST(GOT)0~37IU/L24↑:급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증↓:-ALT(GPT)0~48IU/L15↑:급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증↓:-ALP40~250117Total Bilirubin0.40~2.00mg/dL0.8↑:용혈성빈혈, 대응방식을 말한다.2. 대상자는 자존감이 향상되었음을 말로 표현한다.3. 본인 신체에 대한 부정적인 생각을 하지 않도록 한다.4. 대상자는 상대방과 자신의 변화에 대해 긍정적으로 대화한다.● 보호자의 정서적 지지와 질병을 받아드리는 의연한 자세가 대상자의 정서·심리적 안정에 도움을 줌.● Rosenberg의 자아존중감 척도 사정 결과 28점의 자아존중감 점수를 보였다. 짧은 사정 기간으로 비교자료가 없어 간호 수행 평가가 불가능하다.● 한국형 노인자살위험 사정도구 사정 결과 6점으로 저위험군에 속한다.● 간호학생들과의 대화를 정말 즐거워하심. 함께 치료도 가고 아내분하고도 함께 있어줘서 고맙다고 하심.● 26일 두 번째 심리치료에서 “맞았어요?” 하고 물어보지만 첫 번째 심리치료에서 와 같이 잘하지 못한 항목에 대해, 자신의 능력에 대해 부정적인 반응을 보이지 않음.● 아로마테라피에 대해 향기치료에 대해 정보를 제공했는데 향초를 병원에 둘 수 없을 것 같다고 하시면서 비누를 구매하심. 세안 할 때 마다 기분이 좋아진다고 반응하심.● 물리치료 시 물리치료사 선생님과 재활에 대해 긍정적인 반응 표현을 하심.달성제언:사정기간이 짧아 대상자의 변화를 관찰 할 시간이 적었다. 자아존중감 점수가 짧은 기간의 노력으로 변화한 것인지 그대로 인 것인지 비교할 대상이 없어 아쉽고 자긍심이 저하된 것은 부정적인 반응이지만 재활에 대한 의지는 강한 편이다. 따라서 자신의 변화된 신체에 대한 부정적 인식들만 개선되신다면 재활에 더욱 도움이 될 것 이다.#Section8. Self StudyMotor 사정◎ 운동계 검사 : 사지 근육의 tone, bulk, power 등을 평가한다.① Motor power(MRC grade)0 : 완전마비I : 근육수축의 증거만 보임II : 중력이 없는 운동만 가능III : 중력에대해서운동가능하나저항에대해서는불가능IV : 어느 정도의 저항에 대하여 운동가능V : 정상근력뇌졸중환자 재활치료Ⅰ. 뇌졸중이란?: 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나(허혈려된다.
