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뇌경색, cerebral infaraction 문헌고찰

2016학년도 1학기 성인간호학임상실습보고서실습기관 : 대구---대학병원실습병동 : 113W(Stella관 11층-신경과)실습기간 : 2016 3.7~3.11담당교수 : ---- 교수님실습학생 : -----제 출 일 : 2016.3.11Ⅰ.서론-사례선정이유지금 실습하고 있는 113병동은 신경과가 메인인 병동이다. 이 곳 병동에는 80%의 환자가 Infaration 환자이며, 최근 성인간호학 시간에 배운 내용 또한 일치하는 부분이 많아서 선정하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰 (cerebral infarction)ⅰ. 정의뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색(cerebral infarction)이라고 한다.반면 뇌혈류 감소에 의해 뇌기능에 이상이 생겼지만, 적절한 치료를 통해 충분한 뇌혈류가 다시 공급되어 뇌조직의 괴사 없이 뇌기능이 회복되었을 때를 일과성 허혈성 발작(transient ischemic attack)이라고 부르며, 뇌경색과 일과성 허혈성 발작을 모두 통틀어서 허혈성 뇌졸중이라고 한다.ⅱ. 병태생리뇌의 영양혈관은 좌우의 내경동맥과 추골동맥으로서 두개 안으로 들어가서 각각 전대뇌동맥과 중대뇌동맥 및 뇌저와 후대뇌동맥으로 나누어진다. 이들 동맥은 뇌저부에서 좌우 및 전후로 연결되어 대뇌동맥륜 즉, 윌리스환(circle of willis)을 만든다. 그러므로 어떤 원인이 있어 한쪽 방향의 혈행이 두절되더라도 다른 데서 보상이 되도록 되어 있다. 그러나 혈관이 갑자기 막히거나 부혈행로에 의한 보상이 불충분할 때에는 뇌조직은 치유 불가능한 변화를 일으킨다. 혈류가 차단된 동맥에 따라 MCA infarction, ACA infraction 등으로 세부적으로 나뉘게 되고 증상 또한 해당부위의 혈관않는 수가 많고, 실어증일 일으킬 수도 잇으며, 때로는 의식장애가 서서히 심하게 되어 혼수상태에 빠지는 수도 있다.2) 색전성 뇌경색뇌 이외의 부위에서 발생한 혈전, 세균, 종양, 지방의 따위의 덩어리가 혈액 속에 흘러서 뇌의 동맥에 걸려 폐색시키는 것을 말한다. 뇌혈전과 거의 같은 증상이 나타나지만, 갑자기 일어나서 증세가 몇분 만에 나타나는 것이 특징으로, 뇌혈전과 같이 시간이 흐럼에 따라 서서히 심해지는 경우는 흔치않다.3) 소열공 경색뇌 내의 작고 깊은 공간에 있는 동맥들이 섬유소양고사나 지방유리질증으로 인해 혈관이 막혀 영향을 받은 뇌조직에 아주 죽은 크기의 경색을 일으키는 것을 말한다.4) 출혈성 뇌경색뇌경색을 일으켜도 막힌 혈전 따위가 자연히 녹아서, 다시 혈액이 흐르게 되는 수가 있다. 그렇게 되면 폐색 되어 있던 부위에서 앞쪽의 동맥을 혈액이 흘러오지 않았기 때문에 장애 되어 있었으므로, 혈류가 재개 되면 약해진 동맥벽에서 혈액 배어나와 뇌속으로 출혈 하게 된다. 이것을 출혈성 뇌경색이라고 한다. 자리 잡고 있던 뇌경색의 병세가 며칠 있다가 갑자기 악화 되었을 때에는 출혈성 뇌경색의 가능성이 있지만, 증세가 가벼운 경우에는, CT나 뇌혈관 촬영 을 하지 않으면 분명하게 알수 없는 수도 있다.ⅳ. 원인주로 뇌혈전증과 뇌색전증이 원인이 된다.1) 혈전성경부나 뇌동맥의 폐색 내지 강한 협착을 일으키는 가장 중요한 원인이다. 혈전이 생기면 그 혈관의 영역은 혈류가 두절 되며, 다른 곳으로부터 부혈행로에 의한 보상이 불충분하면 그 부위에 뇌조직은 사멸된다.일시적인 언어 손상, 편마비, 편측 감각이상과 같은 전구증상이 몇 시간 또는 며칠 동안 나타나며 일반적으로 갑작스럽게 생기지는 않는다. 현기증, 혼돈, 발작 등이 있을 수 있으며 수변중이나 수면 후에 발생이 흔하다.2) 색전성색전의 흔한 원인은 심장문제이고, 다른 원인은 경동맥동이나 경동맥 안이나 작은 동맥점에서 떨어져 나온 작은 덩어리 이다. 흔히 발생하는 부위는 중대뇌동맥이며 갑자기 발생하고 그 유중의 10%(남자) 내지 14%(여자)는 당뇨병이 원인인자로 작용한다.④ 흡연-흡연자는 남녀 모두 뇌경색에 대한 위험이 많다고 하여 흡연과 고혈압이 동시에 있을때는 약 20배 발생률이 더 높다.⑤ 고지혈증- 혈액 속의 총 콜레스테롤 수치 및 중성지방질 수치가 높을 경우 심장으 lrhkstkdehdaor 및 뇌동맥의 동맥경화증을 유발한다.⑥ 기타 ：경구피임약 복용 (에스트로겐이 혈액응고기전에 관여), 음주, 뇌종맥류의 팡UF로 인한 뇌혈관 수축, 동맥엽, 약물중독, 혈액질환, 대상포진, 뇌수막염 등ⅴ. 임상증상① 편마비대뇌의 운동부위에서 시작하여 팔, 다리 및 안면으로 내려가는 운동신경은 대뇌를 내려가다가 연수에서 교차하기 때문에 한쪽 뇌혈관에 병변이 생겨 혈액공급이 중단되거나 출혈이 발생되면 그 반대쪽의 팔 다리 및 안면의 하부에 갑자기 마비가 발생한다.② 감각이상피부의 모든 감각은 말초신경을 통하여 척추신경에 잔달되고 척수에서 감각신경 또한 교차하여 반대쪽에 있는 감각을 담당하는 뇌에 도달하기 때문에 한쪽 뇌의 기능에 이상이 생기면 그 반대쪽의 얼굴, 몸통 및 팔다리의 감각에 이상이 생기게 되어 남의 살같이 저리고 불쾌한 느낌이 생기거나 닿는 감각이나 아픈 감각을 느끼지 못한다.③ 두통 및 구토처음 느끼는 증상으로 심한 두통과 반복적인 구토에 이어 의식장애가 나타나는 것을 많이 볼 수 있다, 이는 뇌압이 높아 져서 생기는 것으로 뇌경색보다는 뇌출혈 때 많이 나타나는 증상이다.④ 어지러움우리 몸의 평형을 담당하는 소뇌와 이와 연결되는 뇌간에 혈액공급이 부족할 때 오는 증상으로 메스껍고 토하는 증상과 함께 몸의 균형을 잡지 못하게 되는데, 이는 내이의 질병 때문에 생기는 어지럼증과 구별하기 힘들 때가 많지만 뇌졸중에서는 의식장애, 한쪽 수족의 마비 및 감각손실 등의 다른 임상증상들을 동반하는 수가 많아 구분이 가능하다.⑤ 실어증 (언어장애)뇌의 손상으로 인해 언어를 사용하거나 해석하는데 장애가 있는 것으로 말하기, 읽기, 쓰기, 구어이해 등의 영역을 포함한다.-애가 생기면 시야의 결손이 생기게 된다. 망막이나 시신경에 혈액순환의 장애가 생길 경우에는 한쪽 눈이 보이지 않게 되며 시각로나 후두엽에 이상이 발생되면 한쪽 시야가 보이지 않게 된다.⑧ 복시한 개의 물체를 보는데 두 개로 보이는 증상을 의미한다. 이것은 눈알을 음직이게 하는 신경에 장애가 생길 경우 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되어 눈으로 본 말체가 양쪽 망악의 서로 다른 부위에 상이 맺혀 생기게 된다.⑨ 연하곤란음식물을 먹거나 물을 삼키기 힘들어 지는 증상이다. 사래가 잘 들게 되어 삼킨 음식물이 기관지로 들아 가게 되고 따라서 흡인성 폐렴이 합병될 수 있으며 심하면 호흡곤란까지 나타날 수 있어 주의깊게 사정해야한다.ⅵ. 진단검사① 혈액검사대상자의 상태가 중증일 경우 hemoglobin 과 hematocrit 수준이 증가한다. 또한 항응고제 투여를 위해 PT, PTT를 측정한다. 그 외에 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤치 등을 검사한다.② 뇌척수액검사뇌척수액을 분석하기 위한 검사로, 두개내압이 상승 되었을 때 뇌탈출을 초래할 수 있으므로 금기한다. 뇌척수액검사는 출혈과 뇌혈전을 구분할 수 있는 중요한 검사이며 뇌혈전증에서는 뇌척수액이 정상이나 지주막하 출혈이 있다면 뇌척수액에서 적혈구를 볼 수 있다.③ 혈관조영술(Angiography)동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요한 검사이며 디지털 감산 혈관조영술은 두개강 내외 혈관의 협착과 폐색을 구별하기 위해 시행한다.④ 컴퓨터 단층촬영(CT)출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다. 뇌출혈의 경우 CT 영상에서 고강도의 음영이 관찰 되므로 즉시 확인 할 수 있지만 뇌경색에서 나타나는 저강도의 병변은 일정시간 (12~24시간)이 지나야 확인 할 수 있다.⑤ 자기공명영상 (MRI)뇌경색 초기에 어느 정도 병변을 확인 할 수 있어 뇌경색 진단에 가장 예민한 특수검사이다. 두개골에 의한 인공음영이 없으므로 뇌간, 소뇌 측두염 부위에 발생한 뇌경색을 쉽게 발견할 수 있다. 또한, 작은 혈관에 나타나느 허혈성대용 심전도 기록장치), 심장효소 검사, 심초음파 검사, 도플러 초음파 촬영술 (혈관을 통한 혈류의 뱡향과 속도를 확인)를 할 수 있다.ⅶ. 치료기본적으로 수분, 전해질, 영양 등의 생리조건을 유지하고 적절한 혈압조절, 충분한 산소분압을 유지하면서 약물치료 및 수술적 치료를 시행한다.1) 약물치료① 혈전용해제 : t-PA(tissue plasminogen activator)발병초기에 투여하며 6시간이내인 경우 효과가 가장 좋다. 뇌색전을 예방하고 뇌동맥 폐색을 완화하여 혈류를 방해하지 않게 한다.② 항응고제 : Heparin, Wafarin병의 진행 및 재발을 방지할 목적으로 사용되는 약물으로 뇌색전증, 진행성 뇌경색, 일과성 뇌허혈발작이며 뇌출혈은 절대금기이다. 사용 시에 반드시 PPT, PT를 사정한다.③ 항혈소판제 : Aspirin, Ticlopidine혈괴형성을 막아주며 대상자에게 멍이나 혈뇨, 혈변, 점막출혈이 나타나는지 확인한다.④ 두개내압 강하제 : Mannitol, DexamethasoneMannitol은 부신피질호르몬제로 효과가 빨라 응급을 요하는 경우에 사용하며, 신장질환시 에는 금기이다.⑤ 수액요법허혈부위에 충분한 혈량을 공급하여 혈관 내 용량을 증가시키고, 용량을 증가시키고, 혈액을 희석해 점성도를 떨어뜨려 뇌혈류를 원할 하게 해준다.⑥ 기타필요시 (급성 경련성 발작이 발생하면) phenytoin을 사용하며 뇌혈관경련은 혈류를 방해하고 허혈상태를 더 악화하므로 이를 감소시키기 위해 칼슘통로차단제를 투여한다.2) 수술요법뇌경색의 외과적 수술은 드물게 시행된다. 매우 심한 뇌경색에 의해 뇌간 탈출이 압박했을 때 뇌압하강을 목적으로 뇌의 일부를 제거하는 경우 (두개골 절제술이나 뇌엽 절제술)가 있으며 급격한 뇌수종의 발생 시에 개두술을 하여 척수액을 제거해야 하는 경우가 있다. 소뇌부위에 비교적 큰 뇌경색이 있을 경우 뇌간을 압박하는 경우가 자주 있으므로 흔히 수술로 치료를 하게 된다.ⅷ. 경과 및 합병증허혈성 뇌졸중의 경과는 뇌졸중이 침범한

의/약학| 2016.05.03| 8페이지| 2,500원| 조회(308)

뇌경색, 신경과, 성인실습, Cerebral Infarction, 문헌고찰, 성인..

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뇌경색, cerebral infaraction, 환자사정 및 간호사정, 문헌고찰 X (편측지각장애, 피부손상),성인간호학 간호과정, 신경과 NE 간호과정,

1. 초기자료 : 간호력 (Nursing history taking) - 환자 사정 양식(NANDA)Ⅰ. 일반적 사항작 성 자 OOOOO정보제공자 보호자(아내)1) 성명 : 손기X 성별 : M 연령 : 682) 입 원 일 : 2016.03.13입원경위 : 2009년 HTN 진단 받는 Hx 있으며 2011년 7월 25일 stroke 있은 후에 dysarthria 있고, left site weakness있어 지팡이 짚고 걸어 다니셨으며 본원 NE f/u 중, 내원당일(2016.03.21) 아내가 아침먹자고 불렀으나 대답 못하고 움직이지 못하는 증상 보여 ER로 내원입원방법 : 침대차퇴 원 일 : -3) 주진단명 : cerebral infaration4) 발병일시 : 2016 년 03 월 13 일5) 주 증 상 : hemiparesis6) 질병과정(brief history) : 67세 남자로 HTN, A. fib, old infartion 으로 LMC (보훈병원) f/u 중이신 분으로 2006년 varicose vein으로 op 시행한 Hx 있으며, 2012년 mental change를 주소로 내원하여 시행한 Brain PWI상에서 both midbrain subtulamic SCA territory infartion 소견보여 Top of basilar synsdrom 하여 IV tPA, 1A thrombosis 시행후 퇴원하였음. 당시 A.fib 소견 분으로 이후 care, 지팡이 짚고 walking 가능했으며, 내원전날 22:00 경 주무실 때 까지 특이점 없었으나, 내원당일 07:30 경 Lt.side weakness 소견보여 futher evaluation, management 위해 본원 ER 통해 입원7) 결혼상태 : 기혼 교육수준 : 중졸8) 직 업 : 무직 (전, 농사 -7년) 직 위 : -9) 종 교 : 성당 경제적 수준(평균 월수입):10) 신체계측 : 키 177 cm 체중 74 kg (표준체중 69.3 kg)11) 알레르기 : 종류 - 반응 -12: -Ⅱ. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구영역1. 건강증진(Health promotion)과거/현재 건강섭생의 이행장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성대상자의 관점치료이행의 정도적극적 ■소극적□2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취안함■함□식욕상태왕성□보통■식욕부진□체중증가□감소□유지■식사종류일반식□ 금식□특별식이■ 연하곤란식이음식물섭취 경로구강■비위관□위루□영역총비경구영양(TPN)□정맥수액□좋아하는 음식 : 매운음식 싫어하는 음식 : 가지, 미역 (식감특이)일일 식사횟수 : 평상시 3회 현재 : 3회음식 알러지 : 무 ■유□수분섭취 500ml 병을 하루 3회3. 배설(Elimination)배뇨빈도 - 회/일양상정상□빈뇨□배뇨지연□ 긴박뇨□경로정상□도뇨관 삽입■방광루□ 기타 :배변빈도 3 회/일양상정상□변비□설사■실금□경로정상■기타경로 :4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 9 시간/1일2) 숙면여부예■아니오□ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등)4) 낮잠 여부무□유■5) 기동성 장애무□유■6) 일상생활의 제한무□유■7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족)무□유■ 휠체어8) 피로나 허약감 호소무□유■ 왼쪽 상,하지의 motor power 1점 check9) 운동습관10) 물리치료 의뢰여부무□유■ 거동 불편하여 물리치료사가 방문 하심11) 여가활동12) 사회활동13) 호흡곤란무■유□촉진요인 :좌식호흡 :보조근육사용 : 흉곽확장 :입술을 오므리고 숨을 쉼 : 비익호흡 :흉부검진 : 술통형□측만증□기타 :기침무■유□기침시 객담배출무■유□색 : 양 : 농도 :14) 활동에 제한영역기동 - 자세■몸무게 지탱□ 균형■옷입기■몸치장□ 구강청결□대소변보기 - 화장실□이동식변기□ 침상변기■ (기저귀 착용)목욕 - 샤워□통목욕□5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애무■유□시각장애의 원인시력교정무■유□시력교정의 종류안경□콘택트렌즈□기타□청각 - 청각장애무■유□원인 :청원 및 수술 경험 : 입원 cerebral infaration (2011.7.25~8.20), 2006년 varicose vein으로 op과거 병력 : HTN학습준비상태 : 양호4) 지남력의식수준 : alert■drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□지남력 : 사람 : 학생 간호사 장소 : 병원 시간 : 03/21 AM 08:00행동/의사소통의 적절성 : 구음장애로 인해 원활한 의사소통은 되지 않지만 손짓과 눈짓으로는 의사소통 가능기억력 장애 : 무■ 유□ 최근 : 과거 :6. 자아인식(Self -Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족□ 비교적 만족■ 보통□ 불만족□ 매우 불만족□2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망□통제가능■ 무력□절망□3) 질병/수술이 미치는 영향 :4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 : 고립□위축□상호작용■보호자와의 관계 : 고립□위축□상호작용■의료인과의 관계 : 고립□위축□상호작용■혼자라는 느낌의 표현 : 아니오■예□이유 :7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 매우 불만족□2) 대인관계 : 매우사교적□비교적 사교적■비사교적□3) 경제상태 : 상□중■ 하□4) 가족관계결혼상태 : 미혼□기혼■ 기타 :자녀수 : 3 명가정 내 역할에 대한 자가 평가 : 아주 잘함□잘함□ 보통□ 못함□ 아주 못함□부부관계(이성) : 매우만족□ 비교적 만족□ 보통□ 불만족□ 매우 불만족□자녀양육방법 :5) 가족의 지지정도 : 협조적■비협조적□8. 성(Sexuality)성관계 : 만족□불만족□ 이유 :신체적 제약/질병으로 인한 영향 :영역9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무■ 유□정서상태 : 매우 안정□안정□불안정□매우 불안정□현재 질병에 대한 느낌 : 수용■무관심□분노□부정□감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등) : -의사결정 양상 : 타인중심■자기중심□1 상태( 3월 21일 )General survey(전반조사)1) 의식수준2) 키/체형/체중3) 자세/얼굴표정/개인위생4) 활력징후5) 통증1) alert2) 키 177cm/과체중/체중 74kg3) 앙와위/무표정/개인위생 안됨4) BP : 120/70, HR : 86, BT : 36.2, RR : 205) 통증 없음Skin1) 피부 (욕창유무 및 부종, 피부탄력성, 반상출혈 등의 상태)2) 손톱3) 모발과 두피1) 탄력성 떨어져 있고, coccyx 4X4의 욕창있음2) 앙호3) 오랜 시간 누워있어 피부에 각질과 모발에 기름기가 보임Head & Neck1) 두개 및 안면2) 눈과 귀(시력, 청력의 문제)3) 코와 부비동4) 구강과 인두5) 목의 크기 변화, 목의 압통양호Thorax & Lung(훙곽의 모양, 움직임, 폐음, 타진음, 활동 시 호흡곤란 정도 등)양호Heart / peripheral vascular system(PMI위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진, 사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)양호Breasts & Axillae(크기, 대칭, 병변의 유무 등)양호Abdomen(모양, 대칭성, 장음, 장기의 촉진유무 등)양호Genitalia(무월경, 월경과소나 월경과다, 성욕감퇴)-Musculoskeletal system(근력, ROM, Daily activity, 골절, 관절의 뼈의 통증, 외부고정이나 traction, cast 유무 등)left 상지 motor 1점, 하지 motor 1점right 상지 motor 4점, 하지 motor 4점Urinary system (핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)양호Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능)2) 뇌신경 사정(1~12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정1) 의식수준 : alert, 지남력, 기억, 인지기능 : normaldysarthria (+)2) -3) -3. 진단적, 임상병리 검사 및 기타 자료⑴ Lab 결과① Hematology목적 : 대상V77.0 ~ 91.0 fl91.791.4MCV는 적혈구 하나하나의 평균용적.MCH는 한 개 적혈구에 들어있는 평균 Hgb 수치MCHC 적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb 농도↑: 악성빈혈, 재생불량성 빈혈?: 철결핍성 빈혈MCH26~32 pg29.329.1MCHC32~36g/dl32.031.8PLT130~400K/ul231252골수와 폐, 비장에서 생성되어 지혈 작용, 응고작용.↑: 다혈구혈증, 백혈병, 심한 출혈에 대한 보상반응?: 혈소판 생성 감소, 혈소판 조기분해, 혈소판 파괴증가, DIC로 혈소판 과잉소모?출혈가능성↑MPV7.4~10.4 fl8.99.1혈소판 감소증의 감별진단에 이용될 수 있으며 최근 혈소판 활성의 표지자로로 심근경색, 허혈성 뇌경색, 전자간증등의 질환과 연관 있다.즉 11.1이 넘을 경우 거대 혈소판이 증가된 경우ESR여자 2~15 ,남자 1 ~ 10 mm/1H15 ▲28 ▲↑: 염증성 질환?: 적혈구 증가증, 알레르기성 질환, 급성 만성간염 등20 mm/hr나이가 들어감에 따라 점차 증가하고 남자보다 여자에서 약간 높게 나타나지만 남녀 30이상 넘어가면 관절염, 결핵, 신장질환, 임신을 의심Blast cell0.00%--Myelocyte0.00%--Metamyelocyte0.00%--Seg. Neutrophils37-72%63.261.8Lymphocyte22~40%25.326.8Monocyte0.~·10.00%9.09.6Plasma cell0%00Eosinophil0~4.00%1.91.4Basopil0~1.00%0.90,4Nucleated RBC0/100WBC--혈액응고검사검사항목참고치3/13-임상적 의의PT(Prothrombin Time, sec)11.5-15 sec14.0PT(Prothrombin Time, %)80-120 %89PT(Prothrombin Time, INR)0.8-1.2 INR1.07aPTT(activated Partial Thromboplastin Time)28-45 sec34.2② Blood Chemist)

의/약학| 2016.05.03| 18페이지| 3,400원| 조회(564)

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자궁근종, Uterine myoma, myoma 간호과정 및 문헌고찰, 여성간호학, case study, conference

2016학년도 1학기 여성간호학임상 실습보고서지도교수 : --- 교수님실습병원 : 여성메디파크학 년 : 4학년 ---학 번 : ----이 름 : ----Ⅰ. 서론- 사례선정이유- 자료수집방법Ⅱ. 문헌고찰 (자궁근종)- 정의- 원인- 분류- 증상- 이차성 변성- 근종과 임신과의 관계- 간호 및 치료- 합병증 및 경과Ⅲ. Case study-일반적 사정-진단검사-치료계획Ⅳ. 간호과정-우선순위-간호사정-간호진단-간호목표-간호계획 및 이론적 근거-간호수행-간호평가Ⅴ. 출처Ⅰ. 서론- 사례선정이유실습을 하는 여성메디파크 병원은 자궁근종수술을 잘하기로 대구에서 유명한 병원이기도 하고, 3일간 실습했던 분만실은 옆에 수술실이 연결되어 있어서 많은 케이스의 환자를 볼 수 있어서 선정하게 되었다.- 자료수집방법2016.04.25~04.29 동안 관찰 및 간호 기록지, 검사결과를 관찰Ⅱ. 문헌고찰- Uterine myomaⅰ . 정의자궁근종은 자궁을 대부분 이루고 있는 평활근(smooth muscle)에 생기는 종양이며 양성질환이다.ⅱ. 원인자궁근종의 발생원인은 에스트로겐에 의존하여 근종이 성장하는 것으로 생각된다. 그 이유는 난소의 기능이 왕성할 때 근종이 잘 자라고 초경이전이나 폐경기 이후에는 발생이 드물며, 특히 폐경기 이후에는 근종의 크기가 감소하기 때문이다.ⅲ. 분류발생위치에 따라 나뉜다.① 점막하근종자궁내막 바로 아래에 발생하며, 작은 크기로도 출혈의 원인이 되기 쉽고, 육경을 형성하여 자궁경부나 질 내로 이탈되기도 한다. 육경을 형성한 경우, 괴사, 출혈 및 감염이 되기 쉽다.② 근층내근종자궁근종의 대부분을 차지하며 자궁의 근육층에 발생하는 근종이다. 크기가 크고 다발성 일때는 자궁이 현저히 커지고 결절이 뚜렷하며, 견고해진다.③ 장막하근종자궁을 덮고 있는 복막 바로 아래에 발생하며 점막하근종과 같이 육경형태로 자라기 때문에 고형성 난소종양으로 오진하는 경우가 있다. 특히 임신 시 동반될 경우 종양 표면을 지나가는 혈관이 터져 다량의 복강 내 출혈이 발생한다.ⅳ. 유발된다. 특히 점막 하 근종은 착상을 뱅해하거나 초기유산을 유발하며, 근종이 크면 태아의 성장을 방해하며 자궁 내 성장지연과 분만 3기에 태반박리를 방해하여 산후출혈을 일츠킨다. 적색변성으로 발열, 백혈구증가증, 압통 등이 있을 때는 진통제나 해열제를 준다.ⅶ. 간호 및 치료- 치료① 사정양손검진으로 환자가 증상을 호소하는 부분에서 덩어리가 만져지는지 사정한다. 빈뇨 또는 압박 증상 등 요로계통의 증상이 심한지 사정한다.② 진단 검사초음파검사, X선 단순복부촬영, 자궁경검사나 복강경검사 등의 검사결과를 확인한다.비뇨기계 증상이 있었던 경우, 신우조영술이나 방광조영술을 시행하여 정밀검사를 한다. 그러나 확진은 수술 후 조직검사로 한다.③ 치료- 고식적 요법근종의 크기가 작고 증상이 없을 때는 6개월마다 정기검진을 받으면서 관찰한다.폐경 무렵의 무증상 근종 근종은 폐경 후 에스트로겐 분비가 저하되어 근종의 크기가 감소하므로 수술을 서두르지 않는다.- 호르몬요법에스트로겐 의존성 종양이므로 GnRH 활성제를 사용하여 저에스트로겐 현상을 유발한 후 자궁근종크기를 40~60% 감소시키는 치료방법이다. 이 방법은 저용량으로 단기간 사용하는 것이 바람직 하다. 내과질환으로 수술을 못하는 경우 medroxy progesteron acetate를 매월 200mg 씩 근육주사하여 출혈을 방지하고 폐경기에 이르게 하여 자궁근종이 자연 위축되도록 한다.- 외과적 수술요법적응증 : 처음 발견했을 때 보다 크기가 커졌을 때 (자궁크기가 임신 12주이상), 비정상적인 출혈로 인한 빈혈, 월경통이나 하복부 압박감 등의 만성 통증, 근종의 육경성 염전으로 인한 급성통증, 폐경 전 근종의 급속한 정가, 폐경 후 자궁의 크기증가로 육종성 변성 의심 시, 불임증의 원인, 커진 자궁에 의한 압박 증상이나 불편감이 심할 때 등 이다.- 간호① 수술 전 간호 (수술전날 저녁)-저녁식사는 평소보다 가볍게 한다.-담당 주치의가 보호자에게 수술에 대하여 설명해 준 후 수술 서약서를 작성하도록 한다.-오염원에는 근종이 커질 수 있지만, 70~80%의 산모에서는 크기의 변화가 없다. 자궁근종은 양성질환으로 크기의 증가가 서서히 일어나지만, 근종에 이차적 변성이 생기거나 악성변화가 일어나면 크기가 갑자기 커질 수 있다. 악성변화는 매우 드물게 발생하며 발생률은 1000분의 2 미만이라고 보고되었다.Ⅲ. Case study1. 정보사정1) 간호력(1) 일반적 사정- 이름 : 이OO - 나이/성별 : 36/F- 진단명 : Leiomyoma of uterus, unspecified- 수술명 : Laparoscopic myomectomy,- 입원일 : 2016년 4월 25일 - 수술일 : 2016년 4월 26일- 직업 : 요양보호사 - 종교 : 천주교- 결혼 상태 : 미혼- 음주 및 흡연 : 안함(2) 월경력- 초경 연령 : 13세- 월경장애 있음: 월경곤란, 월경과다.- 간격 : 18~20일 - 기간 : 6일- 양 : 많음 - 생리통증 : 없음(과거)- 마지막 월경일(LMP) : 2016년 4월 5일- 산과력 : 0-0-0-0(3) 건강력- 주호소 : 하복부 중압감, 성교통, 빈혈- 입원동기 : 건강 검진 시 myoma 발견하여 수술 위해 입원.- 현병력 : 상기 36세 여환은 상기증상으로 본원 내원하여 시행한 검사 상 myoma 소견 보여 Laparoscopic myomectomy, 위하여 입원함(4) 과거병력- 수술 경험 : myomectomy(5년전)- 알러지 : 페니실린계(어지러움), 조개류(가려움)(5) 가족 병력 : 부: DM모: HTN, DM2) 진단검사(1) 신체사정- 체중 : 52.2Kg - 신장 : 155 cm- 활력징후 : 혈압 110/59 mmHg 맥박 88 회/min호흡 20 회/min 체온 36.5℃- 소화기 장애 : 없음 - 순환기/호흡기 장애 : 없음- 마비 및 쇠약 : 없음- 시력 장애 : 없음 - 청력 장애 : 없음- 피부 상태 : 정상 - 피부 색깔 : 정상- 배설 상태 : 소변 정상, 대변 정상- 의식 상태 : 명료 - 정서상태 : 안formation-- 간기능검사Description결과(3월 12일)단위하한상한Fasting Glucose93mg/dL74100Total protein7.0g/dL68Albumin4.3g/dL3.35.3SGDT(AST)18IU/L040SGPT(ALT)9IU/L040Alk.phosphatase35IU/L39117T. Bilirubin0.5mg/dL0.21.2Direct Bilirubin0.1mg/dL00.6Indirect Bilirubin0.4mg/dL0.11BUN8.7mg/dL525Creatinine0.57mg/dL0.51.4Estimated GFR≥60mL/min/1.760100Cholesterol181mg/dL150250(3) 진단을 위한 검사- Ultrasonography (3/12) : Uterus : 5x6cm myoma checkedRight ovary cyst : 8x5cm checked- PAP. Routine pap smear :negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy3) 치료계획과 치료방법(1) 수술명과 수술과정수술명Laparoscopic myomectomy수술과정배꼽 부위를 포함하여 복부에 0.5~1cm 크기의 구멍을 3~4개 뚫은 후, 구멍을 통해 복강경 기구를 삽입하여 화면을 보면서 수술을 시행한다. 복강 내에 CO2 가스를 넣어 복부를 팽창시켜 복강 내 공간을 확보한 후 자궁에 절개를 가하여 근종을 박리하여 제거하고, 근종이 제거된 부위의 자궁 근층과 장막을 흡습성 봉합사를 이용하여 봉합한다. 복강 내 가스를 제거하고 피부절개부위를 봉합사로 봉합한 후 수술을 마치게 된다.(2) 사용 약물 - 수술 후약품명(성분명)투약방법적응증부작용금기Vasopressin(Vasopressin 8L-Lysine)2~10IU를 1일 2~3회 IM항이뇨작용, 혈관수축작용,장내가스제거과민증,호흡곤란,기관지경축,순환기장애,두통,오심관동맥 경화증,심부전,천식,임신중독증 ,편두통, 혈중질소저류있는 만성신염 환자.Ne술 후 12시간)4/27(POD #2)활력징후혈압140/68126/63118/67110/55맥박69958078호흡20202020체온36.937.037.536.5통증호소NRS : 5점pain tolerableNRS : 4점pain tolerableNRS : 3점pain tolerablepain tolerable수술부위 상태clearclearclearclear식이NPOSOW→LD→SDGDGD질분비물No bleedingNo bleedingNo bleedingNo bleeding배뇨1250Poly 제거56회배변0회1회1회신체적 불편감gas out되어 식후 불편감 없음, 보행시 어지러움,보행시 어지러움교육NPO 교육식이 진행 예정 설명조기이상 교육조기이상 교육Ⅳ. 간호진단1. 우선순위#1. 수술과 관련된 통증#2. 수술시 출혈과 관련된 빈혈#3. 배액관과 상처와 관련된 감염 위험성#4. 여성 성기관의 변화와 관련된 신체상 장애#5. 수술과 관련된 불안#6. 신체활동 부족으로 인한 변비위험성#7. 지식부족과 관련된 비효과적 건강관리간호사정주관적 자료“ 배랑 등이 너무 아파요”" (PCA를 가르치며) 이거 들어가고 있는 거 맞아요? 계속 아픈데...."“ 수술한 부위가 욱씬 거리는 것 같아요...”객관적 자료4/26 Laparoscopic myomectomy4/26 찡그린 얼굴표정, 눈썹을 찌푸림, 통증 강도 NRS scale 5점- 통증양상 : 욱신욱신함, 쑤심- 위치 : 하복부- 빈도 : 간헐적- 기간 : 10 분4/26 수술 직후 V/S상 BP 140/684/26 통증시 얼굴 표정 찡그리고 신음소리 내는 모습 관찰됨간호진단수술과 관련된 통증간호목표- 대상자는 12시간 이내에 통증 시에 효과적인 이완요법을 실천하며 통증이 감소된 것을 말할 수 있다.- 대상자는 24시간 이내에 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.간호수행간호계획이론적 근거1. 대상자의 V/S을 6시간 마다 사정한다.2. 12시간 마다 NRA scale 을 사용하여 통증을 사정한다.- 통증위치, 기간, 강도하였다.

의/약학| 2016.05.03| 13페이지| 3,200원| 조회(465)

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뇌경색, cerebral infaraction, 환자사정 및 간호사정, 문헌고찰 (편측지각장애, 피부손상),성인간호학 간호과정, 신경과 NE 간호과정

2016학년도 1학기 성인간호학임상실습보고서실습기관 : 대구---대학병원실습병동 : 113W(Stella관 11층-신경과)실습기간 : 2016 3.7~3.11담당교수 : ---- 교수님실습학생 : -----제 출 일 : 2016.3.11Ⅰ.서론-사례선정이유지금 실습하고 있는 113병동은 신경과가 메인인 병동이다. 이 곳 병동에는 80%의 환자가 Infaration 환자이며, 최근 성인간호학 시간에 배운 내용 또한 일치하는 부분이 많아서 선정하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰 (cerebral infarction)ⅰ. 정의뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색(cerebral infarction)이라고 한다.반면 뇌혈류 감소에 의해 뇌기능에 이상이 생겼지만, 적절한 치료를 통해 충분한 뇌혈류가 다시 공급되어 뇌조직의 괴사 없이 뇌기능이 회복되었을 때를 일과성 허혈성 발작(transient ischemic attack)이라고 부르며, 뇌경색과 일과성 허혈성 발작을 모두 통틀어서 허혈성 뇌졸중이라고 한다.ⅱ. 병태생리뇌의 영양혈관은 좌우의 내경동맥과 추골동맥으로서 두개 안으로 들어가서 각각 전대뇌동맥과 중대뇌동맥 및 뇌저와 후대뇌동맥으로 나누어진다. 이들 동맥은 뇌저부에서 좌우 및 전후로 연결되어 대뇌동맥륜 즉, 윌리스환(circle of willis)을 만든다. 그러므로 어떤 원인이 있어 한쪽 방향의 혈행이 두절되더라도 다른 데서 보상이 되도록 되어 있다. 그러나 혈관이 갑자기 막히거나 부혈행로에 의한 보상이 불충분할 때에는 뇌조직은 치유 불가능한 변화를 일으킨다. 혈류가 차단된 동맥에 따라 MCA infarction, ACA infraction 등으로 세부적으로 나뉘게 되고 증상 또한 해당부위의 혈관끼지 못한다.③ 두통 및 구토처음 느끼는 증상으로 심한 두통과 반복적인 구토에 이어 의식장애가 나타나는 것을 많이 볼 수 있다, 이는 뇌압이 높아 져서 생기는 것으로 뇌경색보다는 뇌출혈 때 많이 나타나는 증상이다.④ 어지러움우리 몸의 평형을 담당하는 소뇌와 이와 연결되는 뇌간에 혈액공급이 부족할 때 오는 증상으로 메스껍고 토하는 증상과 함께 몸의 균형을 잡지 못하게 되는데, 이는 내이의 질병 때문에 생기는 어지럼증과 구별하기 힘들 때가 많지만 뇌졸중에서는 의식장애, 한쪽 수족의 마비 및 감각손실 등의 다른 임상증상들을 동반하는 수가 많아 구분이 가능하다.⑤ 실어증 (언어장애)뇌의 손상으로 인해 언어를 사용하거나 해석하는데 장애가 있는 것으로 말하기, 읽기, 쓰기, 구어이해 등의 영역을 포함한다.-감각성실어증 : 언어이해능력의 장애 : Wernidke 영역 손상-운동성실어증 : 언어구사능력의 장애 : Broca 영역 손상-전 실어증 : 감각 및 언어구사 능력의 장애⑥ 발음장애 (구음장애)말은 할수 있으나 발성기관의 근육마비로 인하여 정확한 발음이 불가능해 진다.⑦ 시야결손눈으로 본 물체는 망막, 시신경, 시각로를 통해 대뇌의 후두엽에 전달되어 인지하게되며, 이 과정에서 어느 한 부위에라도 장애가 생기면 시야의 결손이 생기게 된다. 망막이나 시신경에 혈액순환의 장애가 생길 경우에는 한쪽 눈이 보이지 않게 되며 시각로나 후두엽에 이상이 발생되면 한쪽 시야가 보이지 않게 된다.⑧ 복시한 개의 물체를 보는데 두 개로 보이는 증상을 의미한다. 이것은 눈알을 음직이게 하는 신경에 장애가 생길 경우 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되어 눈으로 본 말체가 양쪽 망악의 서로 다른 부위에 상이 맺혀 생기게 된다.⑨ 연하곤란음식물을 먹거나 물을 삼키기 힘들어 지는 증상이다. 사래가 잘 들게 되어 삼킨 음식물이 기관지로 들아 가게 되고 따라서 흡인성 폐렴이 합병될 수 있으며 심하면 호흡곤란까지 나타날 수 있어 주의깊게 사정해야한다.ⅵ. 진단검사① 혈액검사대상자의 상태가 중증일 경우 hemo료가 주로 이루어진다.이 시기가 지난 후 증상의 경과가 양호하고 합병증이 발생하지 않았다면, 편측마비, 안면마비, 구음장애 등의 증상이 서서히 회복되기 시작한다. 증상이 회복되는 데는 약 3~6개월에 걸쳐 느린 속도로 이루어지는 것이 일반적이지만, 최초의 증상이 심한 경우 또는 뇌졸중이 침범한 뇌조직의 크기가 큰 경우에는 뇌졸중 발생 이전 상태로 회복되는 것이 어려운 환자도 많다. 회복이 잘 되지 않고 혼자서 걷지 못하는 환자의 경우에는 만성적인 합병증으로 정맥내 혈전증, 요로감염, 욕창 등이 발생할 수 있다.ⅸ. 간호일차적 간호중재의 목적은 신경계변화와 합병증을 관찰하는 것이다. 뇌졸중 발생 후 첫 72시간 동안 뇌부종이 진행되어 두개내압이 상승할 위험이 크다.1) 뇌조직관류 증진두개내압 상승증상인 서맥, 혈압상승이 있는지 관찰한다.두부를 약간 높혀(15도) 경정맥 배액을 돕는다.과도한 둔부의 굴곡은 복부와 흉부내의 압력을 높여 대구내압을 상승시키므로 금한다.등척성 운동은 혈압을 높이고 두개내압을 상승시킬 수 있으므로 금한다.2) 운동기능증진발이 이완된 대상자는 족하수를 예방하기 위해 발목이 높은 욕창예방용 신발을 신겨준다.자주 수동운동을 하여 관절구축, 건경축, 근위축을 예방한다.대상자가 독립적으로 움직이는 것이 중요하다는 것을 가족에게 설명하여 과보호를 피하게 하여 자가간호를 향상시킨다.부동으로 인해 주요합병증인 심부정맥 혈전증이 진행될 수 있으므로 공기압박부츠를 신겨주고 체위변경을 자주해준다.3) 감각 지각 기능증진오른쪽 대뇌반구에 손상을 받은 대상자는 시각인지기능과 공긴 인지 기능에 어려움이 있으므로 언어적 촉각적 단서를 제공하고 건강한쪽이 방문 쪽을 향하도록 눕혀놓고 대상자의 건강한쪽으로 접근한다.복시 대상자는 침범된 눈에 안대를 해주며, 각막반사가 없는 경우 인공눈물을 점적해준다.좌측 대뇌반구 손상 대상자는 일반적으로 기억력이 결핍되어 단순한 일조차 잊을 수있으므로 규칙적인 스케줄을 제공한다.4) 편측 지각기능증진자신의 신체손상을 인지 못하고 위치 부항 등) : -⑥ 민간요법/기타 : -Ⅱ. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구영역1. 건강증진(Health promotion)과거/현재 건강섭생의 이행장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성대상자의 관점치료이행의 정도적극적 ■소극적□2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취안함■함□식욕상태왕성□보통■식욕부진□체중증가□감소□유지■식사종류일반식□ 금식□특별식이■ 연하곤란식이음식물섭취 경로구강■비위관□위루□영역총비경구영양(TPN)□정맥수액□좋아하는 음식 : 매운음식 싫어하는 음식 : 가지, 미역 (식감특이)일일 식사횟수 : 평상시 3회 현재 : 3회음식 알러지 : 무 ■유□수분섭취 500ml 병을 하루 3회3. 배설(Elimination)배뇨빈도 - 회/일양상정상□빈뇨□배뇨지연□ 긴박뇨□경로정상□도뇨관 삽입■방광루□ 기타 :배변빈도 3 회/일양상정상□변비□설사■실금□경로정상■기타경로 :4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 9 시간/1일2) 숙면여부예■아니오□ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등)4) 낮잠 여부무□유■5) 기동성 장애무□유■6) 일상생활의 제한무□유■7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족)무□유■ 휠체어8) 피로나 허약감 호소무□유■ 왼쪽 상,하지의 motor power 1점 check9) 운동습관10) 물리치료 의뢰여부무□유■ 거동 불편하여 물리치료사가 방문 하심11) 여가활동12) 사회활동13) 호흡곤란무■유□촉진요인 :좌식호흡 :보조근육사용 : 흉곽확장 :입술을 오므리고 숨을 쉼 : 비익호흡 :흉부검진 : 술통형□측만증□기타 :기침무■유□기침시 객담배출무■유□색 : 양 : 농도 :14) 활동에 제한영역기동 - 자세■몸무게 지탱□ 균형■옷입기■몸치장□ 구강청결□대소변보기 - 화장실□이동식변기□ 침상변기■ (기저귀 착용)목욕 - 샤워□통목욕□5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애무■유□시각장애의 원인시력교정무■유□시력교정의 종류안경□콘택트렌즈□기해당 연령에 맞는 성장발달 여부 : 예■아니오□지역사회간호사에게 의뢰 : 예□보조적■의존적□2. 신체검진 (Physical examination)신체검진내용사정당시의 상태( 3월 21일 )General survey(전반조사)1) 의식수준2) 키/체형/체중3) 자세/얼굴표정/개인위생4) 활력징후5) 통증1) alert2) 키 177cm/과체중/체중 74kg3) 앙와위/무표정/개인위생 안됨4) BP : 120/70, HR : 86, BT : 36.2, RR : 205) 통증 없음Skin1) 피부 (욕창유무 및 부종, 피부탄력성, 반상출혈 등의 상태)2) 손톱3) 모발과 두피1) 탄력성 떨어져 있고, coccyx 4X4의 욕창있음2) 앙호3) 오랜 시간 누워있어 피부에 각질과 모발에 기름기가 보임Head & Neck1) 두개 및 안면2) 눈과 귀(시력, 청력의 문제)3) 코와 부비동4) 구강과 인두5) 목의 크기 변화, 목의 압통양호Thorax & Lung(훙곽의 모양, 움직임, 폐음, 타진음, 활동 시 호흡곤란 정도 등)양호Heart / peripheral vascular system(PMI위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진, 사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)양호Breasts & Axillae(크기, 대칭, 병변의 유무 등)양호Abdomen(모양, 대칭성, 장음, 장기의 촉진유무 등)양호Genitalia(무월경, 월경과소나 월경과다, 성욕감퇴)-Musculoskeletal system(근력, ROM, Daily activity, 골절, 관절의 뼈의 통증, 외부고정이나 traction, cast 유무 등)left 상지 motor 1점, 하지 motor 1점right 상지 motor 4점, 하지 motor 4점Urinary system (핍뇨, 다뇨증, 신결석 등)양호Neurological system1) 정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능)2) 뇌신경 사정(1~12번 뇌신경)3) 운동, 감각, 반사기능 사정1) 의식수준 : alert, 지남de)

의/약학| 2016.05.03| 26페이지| 4,000원| 조회(480)

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