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MICU SLE 케이스

I 자료수집(1) 질병에 대한 기술질환명SLE (Systemic Lupus Erythematosus)정의- 전신 홍반 루푸스(systemic lupus erythematosus)는 일종의 류마티스성 만성 질환으로 여러 기관에 염증 증상을 나타내는 자가 면역성 질환이다. 전형적으로콩팥, 혈액계, 신경계와 함께 피부, 관절, 흉막이나 심낭 같은 장막에 염증성 변화를 가져 온다. SLE는 증상과 진행 경과가 매우 다양하여 악화기와 완화기가 반복되는 만성적이며 예측 불가능한 경과를 보인다.병태생리정확한 발생 기전은 불분명하지만 전신 홍반 루푸스는 면역 조절기전 장애이다.DNA 세포핵에 대한 성분에 대항해서 자가 면역 반응이 일어나고 과잉 항체반응은 B-cell, T-cell 의 과잉활동과 관련된다. 자가 항체가 그들의 특이항원에 결합하면, 보상체계가 활성화 되고 면역복합체들이 콩팥, 심장, 피부, 뇌, 관절과 같은모세혈관 기저막에 침착 된다.원인가능한 발병요인은 가족력, 유전성, 바이러스, 극심한 피로와 스트레스, 고혈압, 심장 질환 등이며 발작증, 심한 우울증, 정신질환에 쓰이는 약물과 procainamide, isoniazid, hydralazine 같은 약물이 이를 악화시킨다. 증상은 초경, 경구피임약 사용, 임신기간이나 산욕기 등 특별한 스트레스 사건 후에 악화될 수 있다. 특히 자외선 같은 환경적 요인과 감염성 요인도 면역계를 자극시켜 발생을 촉진시킨다고 알려져 있다. 빈도는 남성보다 여성(주로 가임여성:15~45세)에게 8~10배 정도 많이 나타나며 국내에도 약 10만 명 정도 있다.증상신체 여러 기관을 침범하기 때문에 임상 증상이 매우 다양하다. 초기에는 관절염증상이 흔히 나타나고 특히 기형이 동반되지 않는 비미란성 활액막염 증상이 나타나며 95%의 환자가 관절염과 관절통증을 호소한다. 고열, 식욕감퇴와 체중감소, 각종 통증, 극심한 피로감, 림프선 비대, 두통, 오심과 구토, 계속되는 우울증, 쉽게 멍듦, 탈모, 얼굴이 잘 붓는 증상 등이 있다. 코를 재는 대상자와 의사소통하는 것이며, 신뢰관계를 형성하여 대상자가 감정을 표현하도록 격려한다.⑤ 신체상을 증진시키기 위해 자신의 옷을 병원에서 입도록 하고, 머리를 스스로 빗게 하며, 원하면 화장을 하도록 격려한다.→ 여성 대상자에게 헤어 컬러, 손톱 정리, 향수 사용을 격려하면 대상자의 신체상과 자아개념 향상에 도움이 될 수 있다⑥ 신체상의 손상과 만성 통증 때문에 대상자는 상실감을 나타낸다.⑦ 대상자는 부정이나 공포감에서 분노와 우울까지 다양한 대응전략을 사용한다.→ 장기간의 고통으로 인해 요구가 많아지고 자신의 상황을 이용해서 주위사람들을 조정하려는 성격을 나타낼 수 있는데 이를 관절염 성격이라고 한다.(2) 간호력이름장xx성별F나이33정보제공보호자(모)입원일시2018년 12월 26일입원경로12/7일, SLE 재발로(dyspnea, Edema, Fever_37.9)로 외래 통해 RM 입원 중12월 24일, HFNC(가온가습고유량비강캐뉼라) self remove로 인한 호흡정지에 의해 CPR 후 intubation(24日)하여 EICU 옴12월 26일, intubation과 ventilator(26日)care위해 MICU에서 치료 중임진단명SLE(DM, LN)주 증상dyspnea, 전신부종, fever,현 병력r/o UTI, SEL flare up(LN), AKI on CKD, DM, mental retarded 2급, OU cataract, 알츠하이머성 치매, 폐 울혈(호흡곤란), 우심부전(부종 및 전신허약), Coccyx 4x8 욕창과거력SLE, CNS lupus(2006), LN(2009)DUB(2010), 분노조절장애(2015), CNS lupus(2016.4)AKI on CKD d/t lupus nephiritis on CRRT(4/30-5/4)TOF-VSD, PRVAP d/t A. baumannii, VAP d/t ESBL (+) K.pneumoniaSepsis d/t pyelitis, both수술력TOF /c VSD repair OP(86,91, 부위 : femoral : triple lumen외과적 드레싱 : 무□ 유■ 부위 : femoral : triple lumen개구부/장 루 : 무■ 유□ 부위 :장루관 형성술 의뢰 : 아니오■ 예□ 의뢰일자 :피부 탄력성 : 양호□ 보통□ 불량■부종 : 무□ 유■ 부위 : 전신 정도 : +19. 안위(Comfort)통증/불편감 무□ 유■ 급성통증□ 만성통증■시작시기 : 지속시간 :부위 : 방사여부 :관련요인 : 악화요인 :완화요인 :오심 : 무□ 유■ 관련요인 : 진정제 장기투여, 부동자세악화요인 : 완화요인 : 맥페란 투여10. 성장/발달(Growth/Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부 : 예□ 아니오■지역사회 간호사에게 의뢰 : 예□ 보조적□ 의존적□내 용서 술피부시진 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)상태(건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다. 번질번질하다)체모(분포, 질감, 양)비정상적인 변화나 병변(색, 모양, 분포,크기, 수, 깊이와 균일성)손톱(색, 모양, 두께, 손톱주위)피부가 창백하며, 건조하다.곤봉형 손가락, 발톱이 매우 두껍다.피부 탄력이 적다.하지에 멍이 많다.눈가 밑 피부에 양측 대칭적으로 갈색의 반점이 많이 나 있음촉진 : 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통머리/얼굴전신부종입과 인후시진 : 입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수/의치/충치/빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색/상처/출혈반/발진/궤양/결절/이하선)혀(상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)환자 구강인두관 계속해 저작하며, 이로 인해 생긴 상처 有(입술이 피딱지로 가득하며, 이빨 혈액에 의해 붉음)눈시진 : 눈의 위치와 배열눈썹의 길이와 형태각막의 형태결막, 공막의 색깔, 출혈, 부종, 결절누낭의 부종, 발적, 삼출물동공 - 크기(좌, 우), 모양, 위치, 대칭성환자 Lt에 비해 Rt 제대로 urbid신장 결석에 의한 인산염 함유pH8.09.0▲5.0-8.0급성/만성 신질환, 구토, 식물성 섭취, 대사/호흡성 알카리 등glucosenegativenegative정상KetoneNitrateOB4+4+신장염, 신장 결석, 요로 결석, 방광염, 요도염 등WBC3-410-19요도염, 방광염, 신장염 등RBCmanymany신장염, 요로 출혈성 질환(종양 포함), 요로 결석 등Bacteriamoderatemany감염1/2Culture& Sensitivity test/UrineKlebsiella pneumoniae >100,000CFU/ml-CXR12/31이전과 비교해 cardiomegaly 호전됨 pulmonary vascular congestion도 호전되고 있음1/6⑦대상자의 약물 치료 (투약 기록 가져올 것)약물명분류투여용량 및 방법부작용frecedex기계적 환기를실시중인 중환자의진통 및 진정2ml을 0.9% 생리식염주사액 48ml에 넣어 50ml으로 조제한 후 잘 섞이도록 천천히 흔든다.저혈압, 서맥, 동정지, 일시적 고혈압Ultian50㎍/mL의 농도로 희석하여 IV신경계, 심장장애, 혈관장애, 호흡기계장애, 위장장애, 소양감, 수술 후 진전 및 통증fresofol10초마다 프로포폴로서 40 mg(4 mL)을 정맥 또는 점적 정맥 주사한다.두통, 급성경련, 빈맥, 구역 구토,Winuf경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산, 칼로리, 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 보급.질소로서 1일 0.15-0.25 g/kg(아미노산으로서 0.9-1.6 g/kg) 중심정맥내로 점적14-24시간에 걸쳐서 투여하는 것이 바람직하다.어지러움, 복부통증, 소화불량, 가슴불편, 소양증,nexium소화성궤양용제powderized하여 물과 섞어 비위관을 통해서 투여함피부염, 가려움, 두드러기, 구강건조증, 구내염, 간염, 초조, 정신 혼란, 우울, 지각이상solumedrol부신호르몬제메틸프레함이다.매일 Wt를 측정한다.체중저하는 감염의 징후이다.통증 부위와 통증 정도 및 양상을 사정한다.통증은 감염의 징후이다.처방된 검사를 시행한다.-CBC, ABGA, U/A임상적으로 감염을 나타낸다.처방된 약물을 투여한다.-삽입된 line에 발적, 통증, 부종 등의 이상증상이 있는지 관찰한다.(예방적)항생제로 감염의 치료(예방)을 기대할 수 있다.피부에 로션을 발라준다.-환자 관절부위에 파우더를 뿌려준다.마찰부위의 상처를 예방하기 위함이다.매일 욕창사정점수를 매긴다.경과를 관찰하고, 특별케어를 하기 위함이다.병원 내 감염관리 규정에 따라 처치를 무균적으로 시행하고 daily 드레싱을 한다.PICC, A-line, Foley, L-tube등 모두 무균적으로 시행하고 매일 dressing함으로써 간호하여 감염의 가능성을 낮출 수 있다.중재직접수행1. 1시간마다 V/S과 의식상태를 측정하였다.시간1/41/51/67:00130/60-90-36.4-97%-sedation130/70-80-36.6-100%-sedation120/70-90-36.8-90%-sedation8:00120/80-90-37.4-95%-sedation130/60-95-36.4-100%-sedation110/60-85-36.9-91%-sedation9:00120/70-82-36.4-100%-sedation120/70-100-37.4-97%-sedation120/70-85-37.1-92%-sedation10:00110/80-80-36.8-100%-sedation130/70-102-37.2-98%-sedation120/80-90-37.4-95%-sedation11:00100/70-88-36.9-100%-sedation110/70-100-37.3-96%-sedation110/70-80-37.0-90%-sedation12:00130/90-80-36.6-98%-sedation120-70-100-37.2-92%-sedation120/70-100-37.4-97%-sedation13:00130/80-90-36.6-였다.

의/약학| 2019.01.21| 19페이지| 2,000원| 조회(232)

케이스, 성인간호학, SLE, 꼼꼼첨삭적용

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부인과 제왕절개 케이스(완벽 칭찬)

1. 자료수집1) 간호력(1) 일반적 특성? 이름 : 이 **? 나이 : 33? 주 증상과 입원동기 : R-C/S? 임신 주수 : 38주+3일? 산전진찰 장소 : 건국대 충주병원 산모진찰실? 입원 일시 : 2018년 12월 18일? 종교: 불교? 직업 : 주부? 직업 : 주부? 가족력 : none? 현재 자녀 수 : 0(2) 월경력(Menstrual history)? 초경 :? 간격 :? 기간? 양? 증상 :? 마지막 월경일 : 2018년 2월 28일? 분만예정일(EDC) : 2019년 12월 29일(3) 산과력(Parity) : G2 - P1 - L1- D1 - A0 (임신력/출산력/생존/죽음/유산) (!심장기형 4개월 사망)임신횟수모성연령분만년/월임신기간분만형태소요시간합병증신생아233201812.1938+3C/S1hr10min성별체중수유법기타모유수유? 과거병력 : none? 임신 및 출산에 영향을 미치는 질환 : none? 사고 및 상해경험 : none? 약물 알레르기 : none? 흡연 습관 : none? 음주 습관 : none? 현 건강 상태? 임신성 당뇨 : none? 임신성 고혈압 : none? 조기 진통 : none? 감염 : none? 전치 태반 : none? 태반조기박리 : none? 기타 : none? 신체증상 : Appetite / Sleep / Defecation / Urination / Nausea / Vomiting(post OP) / Headache / Abdominal pain / Edema(genera) / Vaginal bleeding/ Leukorrhea / Pruritus2) 신체검진(Physical examination)? 체중 : (임신 전) 62kg / (현재) 76.6kg? 신장 : 165.3 cm? 활력징후 : 혈압 129/96mmHg - 맥박 93회/min - 호흡 18회/min - 체온 36.6℃3) 입원시 분만진행 사정? 태아심음 : 156bpm? 활력징후 : 118/62-36.9-71-20? 자궁수축 정도 :환, 알러지 피부질환감소: 약물독성, 골수부전, 자가면역질환, 심한감염, 식이결핍, 골수침윤RBC4.24(-)3.40▼3.5-4.9(10³/uL)증가: 선천성심장질환, 다혈구혈증, 탈수/농축된혈액, 폐섬유증, 높은고도에 사는 경우감소: 출혈, 임신, 빈혈, 혈색소병, 진행된 암, 골수섬유증, 백혈병, 항신생물 화학요법, 신부전, 악성빈혈Hgb12.5(-)9.8▼11-15(g/dL)증가: 선천성심장질환, 다혈구혈증, 형액농축, 만성폐쇄성폐질환, 울혈성심부전, 높은 고도, 심한화상, 탈수감소: 중증 철 결핍성 빈혈, 재생 불량성 빈혈, 혈액 희석증, 임신, 창백, 빈맥, 호흡곤란, 오심, 구토, 발열, 심부전, 혼수Hct37.5(-)30.4▼34.3-45.3(%)증가: 선천성심장질환, 진성적혈구다혈증, 심한탈수, 적혈구증가증, 심한설사, 자간증, 화상, 만성폐쇄성폐질환감소: 빈혈, 갑상선 기능 저하증, 용혈성반응, 출혈, 식이부족, 골수기능부전, 정상임신, 영양실조, 백혈병, 혈색소병PLT230149-393(10³/uL)증가: 악성장애, 원발성다혈구혈증, 비장절제술후증후군, 류머티스성 관절염, 철분결핍성빈혈감소: 출혈, 혈소판감소증, 재생불량성빈혈, 급성백혈병, 감염, Shock, 산재성혈관내응고, 전신성홍반성낭창Neutrophil77.6▲39.3-69.7(%)증가: 세균감염, 심장마비, 화상, 스트레스에 대한 신체반응, 염증성 질환감소: 방사선 조사, 홍반성 낭창, 비타민B12 or 엽산 결핍Lymphocyte17.5▼22.1-50.9(%)증가 : 만성 세균성 감염, 바이러스성감염, 림프구성백혈병, 다발성골수종, 감염성단핵구증, 방사선, 감염성간염감소 : 부신피질호르몬제, 백혈병, 패혈증, 면역결핍성질환, 전신성홍반성낭창, HIV감염말기, 항암제, 방사선치료② 혈액검사6) 투여 약물약물명투여방법적응증과 효과금기 사항과 부작용보트로파제1일 1 ~ 2 KU를 정맥 또는 근육 주사한다.폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 성기출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등혈전증·색전의 이상증상 시 병원방분해야 합니다.- 질 분비물 있을 시 패드 자주 교환해야 합니다.② 목욕및 개인위생- 실밥을 제거한 후 상처에 문제가 없으면 다음날부터 가벼운 샤워는 가능하지만 수술부위에 따라 다르므로 주치의 처방에 따라 하십시오.- 통 목욕은 수술 후 한달 정도 지난 후부터 하실 수 있습니다.- 질 내 세척은 6~8주간은 하지 않습니다.③ 일상생활및 운동- 일상생할은 무리가 되지 않는 범위에서 가능하며 한달 정도가 지나면 가벼운 가사일이나 사무실 근무를 하실 수 있습니다.-운전, 여행, 비행기 탑승 등은 대부분 퇴원 1개월 후부터 가능하지만 무리한 장거리여행은 피하시는 것이 좋습니다.-운동은 1회 30분 이내 3회 이상 가볍게 산책하는 정도로 하고 피로가 느껴지면 무리하지 말고 중단하십시오.-수영이나 자전거 타기 등은 산책 다음 단계에서 하실 수 있습니다.④ 영양- 수술로 인한 체력 소모를 보충하여 빠른 회복을 돕고, 폐경 시 호르몬 부족으로 올 수 있는 여러 증상을 대비하여 칼슘, 비타민E, 섬유질이 풍부한 음식으로 영양관리를 하십시오.- 너무 맵거나 짠 음식은 섭취하지 않도록 합니다.- 한약과 건강보조약품은 수술 후 간 기능 손상을 가져올 수 있으므로 섭취하지 않도록 합니다.- 칼슘이 풍부한 음식: 우유, 요구르트, 시금치, 무청, 해조류, 참깨비타민E가 풍부한 음식: 땅콩, 배아가 있는 열매, 식물성 기름섬유질이 풍부한 음식: 곡류, 채소, 과일류철분이 풍부한 음식: 계란, 살코기류요오드가 많이 함유된 음식: 미역, 다시마류⑤ 성생활- 봉합부위가 손상되지 않도록 수술 후 6-8주간은 부부관계를 피하십시오.- 회음부를 수축시키고 이완시키는 회음부 운동을 하면 회음근육이 강화됩니다.- 먹는 피임약, 콘돔 등은 분만 후 6~8주 후부터 가능합니다.- 부부관계는 횟수가 늘어 갈수록 불편감이 줄어듭니다.2. 심리적 간호- 퇴원 후 관리 방법에 대한 교육을 통하여 심리적인 안정을 도모- 가족들에게 수술 후의 대상자의 심리적 안정을 위한 지지를 하도록 교육3..2-71-1815:30106/61-37.1-70-1816:00109/60-37.2-76-1817:00107/62-37.1-70-1818:00112/65-37.4-68-2096/52-37.1-71-18102/66-36.9-80-1622:00103/57-37.3-74-16113/70-37.5-67-20수술 후 안정될 때까지 15, 30, 1시간 간격, 안정 된 후에는 4시간 간격으로 대상자의 V/S을 사정하였다.간접수행① 대상자 및 보호자에게 IV PCA 사용법을 교육하였다.② 통증을 호소할 때 심호흡을 직접 시범보이며 따라하게 하고 보호자에게 대상자의 팔과 다리를 가볍게 마사지하도록 교육하였다.③ 통증 강도를 NRS척도를 이용해 통증을 사정하였다.19202114:003점08:00참을 만 함15:44참을 만 함15:50참을 만 함15:47참을 만 함20:12참을 만 함23:32참을 만 함④ 통증 부위에 복대와 모래주머니를 지지해주었다.⑤ 통증을 말로 표현하도록 격려하였다.⑥ 처방된 약물(트라마돌)을 5시간마다 IV 실시하였다. 부작용은 나타나지 않았다.평가단기1: 12/19일 15:50 이후 통증 사정 시, 대상자는 “통증이 경하며, 참을만해요.”라고 얘기하였다.장기1: 12/20일 13:00 대상자는 보호자와 함께 간단한 보행을 하며 병동을 돌아다녔다.일시HOD: 3/ POD:1사정S“토할 것 같아요.”“현기증 나요.”“다리가 무거워요.”OC/S 출혈량: 700ml하지부종Hb: 12/4(12.5)⇒ 12/20(9.8)12/20 18:00_ 96/52 측정됨진단빈혈과 관련된 신체손상 위험성계획단기목표대상자는 POD#3 이내 어지럽지 않다고 말할 것이다.장기목표1. 퇴원 시까지 낙상이 일어나지 않을 것이다.2. 퇴원 시까지 Hb의 수치가 정상범위로 돌아올 것이다.간호계획간호근거1. 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.V/S은 대상자의 전반적인 상태를 알 수 있는 객관적인 지표이다2. 처방에 따라 혈액검사를 실시한다.적혈구 안에 있는 헤모글로빈(혈색소)수치가 혈8 측정됨진단분만과 관련된 감염위험성계획단기목표장기목표대상자는 퇴원 시 WBC 수치가 정상범위를 유지한다.퇴원 시까지 절개부위에서 발적, 발열, 배액물 등이 관찰되지 않는다.퇴원 시까지 감염의 증상이 관찰되지 않는다.간호계획간호근거1. 간호 전, 후 반드시 손을 씻는다.감염의 위험성을 최소화한다.2. 대상자와 보호자에게 손 씻기 등 개인위생의 중요성을 교육한다.3. 4시간 마다 V/S을 측정한다.감염을 예고하는 고체온, 빈맥의 관찰을 위함이다.4. 통증 부위와 통증 정도 및 양상을 사정한다.-비언어적 통증 표현을 관찰작성한 NRS와 표정으로 환자의 통증정도를 알 수 있다.(통증완화 확인)5. 대상자에게 감염증상에 대해 설명하고, 발현 시 간호사에게 알릴 것을 교육한다.재빠르게 감염에 대응하기 위함이다.6. 유치 도뇨관을 올바르게 관리할 수 있도록 교육한다.① urine 주머니는 항상 튜브의 삽입위치보다 아래로 유지하여 소변역류로 인한 감염의 위험이 증가되지 않도록 한다.② 도뇨관 삽입부위의 발열, 발적 증상을 관찰한다.상행성 감염을 예방하기 위함이다.7. 유치 도뇨관 제거 시 대상자에게 자가배뇨량 측정 교육한다.- 양, 색깔, 배뇨 후 잔뇨감 유무 보고할 것8. 유치도뇨관 제거 후 4hr 마다 자가배뇨 여부를 확인한다.9. 제왕절개 부위를 정기적으로 관찰하고, 무균적으로 드레싱을 교환한다.오염된 환경으로부터의 감염의 위험성을 줄일 수 있다.10. 처방에 따라 혈액검사를 실시한다.감염에 대한 염증수치가 정상인지 확인 할 수 있다.11. 오로의 양과 특성을 관찰하고 기록한다.감염 시에는 오로의 색이 변하거나 악취가 날 수 있다.12. 시트와 패드는 젖는 즉시 갈아주거나 시간이 오래 지나면 갈아준다.오염된 환경으로부터의 감염의 위험성을 줄일 수 있다.13. 처방된 항생제(세파제돈)를 투여한다.-투여 시마다 IV line에 발적, 통증, 부종등의 이상증상이 있는지 관찰한다. 있을 시 간호사에게 알릴 것을 교육한다.항생제를 투여해 감염을 예방한다.중재직접수행12/201방법

의/약학| 2019.01.02| 14페이지| 2,000원| 조회(132)

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정형외과 뇌경색 케이스 (A+)

(1) 간호력이름권xx성별M나이69세정보제공보호자(딸)입원일시2018년 4월 5일입원경로ER진단명cerebral Infarction주증상Rt Hemiparesis, Lt weakness, Hematuria과거력2002년 고혈압/ PO 복용 (아산병원)DM /PO 복용 (아산병원)MI /PO 복용, CABG (아산병원)2016년 Lt. 뇌경색 /PO 복용2018년 Both 뇌경색/ 2018년 3월 21일 풍선혈관성형술 (세브란스병원)질병진행과정2018년 3월 14일 갑자기 반신의 마비 주소로 타병원 내원하여 시행한 MRI 상 좌측 중뇌동맥경내경동맥의 심한 협착 소견 보임2018년 3월 20일 내경동맥 협착으로 세브란스병원서 입원치료하였음양측 내경동맥 협착으로 인해 뇌허혈이 발생했을 것으로 판단하여 2018년 3월 20일 풍선혈관성형술 시행하여 내경동맥 확장 시도함현재 신경외과적 급성기 치료는 종료된 상태로 Rt hemiparesis에 대한 재활치료가 필요 할 것으로 사료됨.(Nursing History)(2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)병태생리뇌경색은 뇌의 혈관이 막히고 그 앞의 뇌 조직이 과사하게 되는 질병이다. 종류에는 뇌혈전증과 뇌색전증이 있다.뇌의 영양혈관이 완전히 폐색되거나 강한 협착을 일으켜 혈류가 현저하게 감소되며 그 부분의 뇌조직이 괴사하여 마침내 융해된다. 이 영양혈관은 좌우의 내경동맥과 추골동맥으로서 두 개안으로 들어가서 각각 전내되동맥과 중대뇌동맥 및 뇌저부와 후대뇌동맥으로 나누어진다. 이들 동맥은 뇌저부에서 좌우 및 전후로 연결되어 대뇌동맥륜을 만든다. 그러므로 어떤 원인이 있어 한쪽 방향의 혈행이 두절되더라도 다른데서 보상이 되도록 되어 있다.그러나 혈관이 갑자기 막히거나 부혈행로에 의한 보상이 불충분할 때에는 뇌조직은 치유가 불가능한 변화를 일으킨다. 뇌는 혈류 두절, 산소부족, 포도당 부족 등에 대하여 지극히 저항력이 약해서 몇 분 동안의 단혈로도 조직이 사멸된다.혈전성 뇌경색죽상동맥경화로 혈관이 좁아지 긴박뇨□경로 정상□ 도뇨관삽입? 방광루□기타 :배변빈도 회/일양상 변비□ 설사□ 실금□경로 정상? 기타경로 :①초기사정자료(성인 대상자 사정도구 이용)4. 활동/휴식(Activity/Rest)1) 수면시간 6 시간/1일2) 숙면여부 예? 아니요□ 쉽게 잠들지 못함/깊이 잠들지 못함3) 수면보조물(베개, 약물, 음식 등)4) 낮잠 여부 무□ 유?5) 기동성장애 무□ 유?6) 일상활동의 제한 무□ 유?7) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족) 무? 유□8) 피로나 허약감 호소 무□ 유?9) 관절 통증 무? 유□10) 운동습관 산책정도11) 물리치료 의뢰여부 무□ 유?자가간호 : 일상활동 수행능력 □독립적 □보조적 ?의존적12) 여가활동13) 사회활동14) 호흡곤란 무? 유□ 촉진요인 :좌식호흡 : 비익호흡 :보조근육사용 : 흉곽확장 :입술을 오므리고 숨을 쉼:흉부검진 : 술통형□ 측만증□ 기타 :기침 : 무? 유□기침 시 객담배출 : 무□ 유□ 색: 양: 농도:15) 심폐 및 맥관반응인공심장박동기 무? 유□심박동/리듬심음/심잡음심계항진 무? 유□16) 활동에 제한기 동 - 자세? 몸무게 지탱? 균형? 옷입기? 몸치장? 구강청결?대소변보기 - 화장실□ 이동식변기□ 침상변기?목 욕 - 샤워□ 통목욕□ 기타 침상목욕?5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 - 시각장애 무? 유□시각장애의 원인시력교정 무? 유□시력교정의 종류 안경□ 콘텍트렌즈□기타□청각 - 청각장애 무? 유□ 원인청력교정 무? 유□ 종류: 보청기□ 기타□후각 - 후각장애 무? 유□ 원인미각 - 미각장애 무? 유□ 원인촉각 - 촉각장애 무□ 유?부위 : Right side, Left side 원인 :종류 : 저림□ 둔감? 과민□ 무감각? 기타□2) 의사소통언어장애 : 무□ 유?언어장애 종류 : 말하기? 듣기□ 쓰기□ 이해하기?언어장애 원인 : cerebral infarction기관절개술 : 무? 유□ 언어장애 : 변화된 의사소통방식3) 지식교육수준 무학□ 초? 중□ 고□ 대□ 한다./ Lt 근육긴장도 저하흉곽과 요추 - 시진 : 정렬상태촉진 : 압통이나 경직검사 : ROM 실시움직이지 못한다.내 용서 술복부시진 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비만)대칭제대의 상태(윤곽, 위치)근조직(tone, 덩어리)정맥확장피부(색소화, 병소, 반흔, 선, 발진과 병변)이상 없음청진 : 장음과 혈관음이상 없음타진 : 비장, 신장의 위치 구분이상 없음촉진 : 압통 있는 부위와 덩어리의 유무,방광팽창 등 촉진서혜부와 대퇴부의 임파절 비대서혜부와 대퇴부의 탈장간(크기, 모양, 압통)위(크기, 모양, 압통)비장(크기, 모양, 압통)신장(크기, 모양, 압통)복수, 탈장이상 없음항문시진 : 항문열상, 치질, 치루농양이상 없음유방시진 : 형태의 크기와 균형표면의 함몰과 특성, 유륜과 유두의 특성(모양, 대칭성, 분비물)촉진 : 측면 액와 임파절측면 액와 임파절측면 액와 임파절측면 액와 임파절apical axillary nodestail of spence유방조직, 유륜, 유두생식기남자 - 시진 : 피부모발(분포, 기생충)포피(연성하감, 종양)음경(분비물, 크기)음낭(결절, 궤양, 부종)측정불가여자 - 시진 : 피부, 모발분포, 분비물음순, 음핵, 요도개구, 질의 상태내 용서 술정신상태전반적인 모습 : 연령에 맞는 외모,계절에 적절한 옷차림비언어적 의사소통 : 자세, 얼굴표정, 활동, 기분불안한 신체적 증상의식수준 :면접에 대한 태도 : 반항적인가, 협조적인가,우울한가, 기분이 좋은가환경과의 관계 : 지남력 - 시간, 장소, 사람감정과 행위 : 정상방어기전 사용능력분노의 인식과 조종인지능력 : 기억, 주의력실행증, 실어증, 실인증의식수준 저하구음장애뇌신경I (후신경) : 냄새II (시신경) : 시력, 시야측정, color visionIII (동안신경), IV(활차신경), VI(외전신경) :동공대광반사, 외안운동, 안검거상검사, 각막반사, 조절폭주검사V (삼차신경) : 측두근과 저작근 운동이마, 뺨 및 턱에 대한 감각검사VII (안면신경) : 얼굴의 움직임- 비대칭성-04-05단위참고치VDRL(RPR)정밀Non Reactive(0.0)U0.0-0.9-PSA (혈청면역검사)검사명결과2018-04-09단위참고치PSA0.988ng/ml0.0-3.0⑥재활의학검사-MMT(Manual Muscle Test in brief)평가일자: 2018-04-10RtLtNeckFlexion(60°)GoodGoodExtension(50°)GoodGoodLateral Flexion(45°)GoodGoodShoulderFlexion(180°)FairGoodExtension(45°)FairGoodAbduction(180°)Fair-GoodAdduction(30°)FairGoodInternal rotation(70°)Fair+GoodExternal rotation(90°)FairGoodElbowFlexion(145°)Fair+GoodExtension(0°)FairGoodWristFlexion(70°)FairGoodExtension(80°)FairGoodUlnar deviation(35°)FairGoodRadial deviation(20°)FiarGoodTrunkFlexionFair-Fair-ExtensionFairFairHipFlexion(120°)Fair+GoodExtension(10°)FairGoodAbduction(45°)FairGoodAdduction(10°)FairGoodInternal rotation(45°)Fair-GoodExternal rotation(45°)FairGoodKneeExtention(0°)Fair+GoodFlexion(140°)FairGoodAnklePlantar flexion(45°)Fair+GoodDorsal flexion(20°)FairGoodEversion(20°)Poor+GoodInversion(35°)FairGood-ROM (Range Of Motion thest in brief)평가일자: 2018-04-10-neck&Spine measurementsRtLtNeckFlexion(60°)6060Extension(50담을 실시하여야 한다1. 아나필락시스 쇼크(호흡곤란, 전신홍조, 혈관부종, 두드러기 등), 천식발작2. 과민증3. 피부:리엘증후군, 스티븐스-존슨증후군4. 혈액: 재생불량성 빈혈, 백혈구감소, 혈소판 감소, 혈소판기능 저하5. 소화기계: 식욕부진, 가슴쓰림, 위통, N/V올메텍정20mg올메사탄메독소밀혈압강하제혈관확장작용으로 혈압을 낮추고 심장부담을 감소시켜주는 약권장 초회용량은 1일 1회 10mg이며, 식사 여부와 관계없이 투여한다. 이 용량에서 혈압이 적절히 조절되지 않는 경우 1일 1회 20mg으로 증량한다. 추가적인 혈압 감소 효과가 요구되는 경우 1일 최대 40mg까지 증량할 수 있다.본태성 고혈압의 치료순응도 개선을 위해 가능하면 매일 같은 시간(예: 아침)에 복용할 것을 권장 한다.혈관내 유효혈액량 감소의 가능성이 있는 환자(예, 이뇨제 투여 환자, 특히 신장애 환자)에게는 상태를 충분히 관찰하면서, 낮은 용량에서 치료를 시작하는 것을 권장전신 : 가슴통증, 말초부종중추 및 말초신경계 : 현기증위장관 : 복통, 소화불량, 위장염, 구역심장 : 두근거림대사, 영양장애 : 고콜레스테롤혈증, 고지혈증, 고요산혈증근골격 : 관절통, 관절염, 근육통피부 및 기타 : 발진현대테놀민정안테놀올혈압강하제베타2를 차단함으로써 심박동수와 심박출량을 감소시켜 혈압을 낮추고 심장부담을 감소시키는 약1. 고혈압 : 성인 초회량은 아테놀올으로서 1일 1회 50㎎ 단독 또는 이뇨제(치아짓계)와 병용 경구투여하고 1-2주내에 효과가 발현되지 않을 경우 1일 1회 100㎎으로 증량 투여한다. 1일 100㎎ 이상 초과하지 않는다.2. 협심증 : 이 약으로서 1일 100㎎을 1-2회 분할 투여하고 1일 100㎎ 이상 초과하지 않는다.3. 신장애 환자증상이 개선되더라도 전문가와 상의 없이 투약 중단해선 안됨.- 어지럽거나 졸음이 올 수 있으므로 운전, 위험한 기계조작시 주의해야 함을 교육- 맥박 속도가 현저히 달라지거나 불규칙해지면 바로 얘기해 달라고 환자 교육- 천식 환자나 그 병력이호수행

자연과학| 2019.01.02| 33페이지| 2,000원| 조회(121)

성인간호, 뇌경색, 정형외과

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신생아실 미숙아 케이스

1. 신생아의 일반적인 사항환자명김OO성별M출생일시2018-06-25 Am 9:20입원일2018-06-25의학적 진단명Premature infant질병과정재태기간35+6wks출생 시신장45cm체중2,440g두위29cm흉위26.5cm2. 질병기술정의세계보건기구(WHO)에서는 출생 시 체중과 관계없이 재태기간 37주 이전에 출생하거나 또는 최종 월경일에서 259일 전에 태어난 신생아를 미숙아(prematur infant)라고 정의한다.저출생체중아(LBW)2,500g 이하극소저출생체중아(VLBW)1,500g 미만초극소저출생체중아(ELBw)1,000g 미만원인발생빈도미숙아 출생의 특별한 이유는 밝혀져 있지 않다.√ 미숙아와 저출생체중아의 빈도와 연관된 여러 요인들산모태반/자궁이상, 산모질환, 미숙아 출산력, 다태 임신태아염색체이상/선천성 기형, 다태아미숙아의 출생 빈도는 지역과 사회경제적 여건, 출생 전 관리에 따라 다르다. 우리나라 통계청에 따르면 2011년 미숙아는 28,097명, 출생비율은 6.0%로 2001년 4.3% 이후 꾸준한 증가추세를 보이고 있으며, 다태아의 경우에는 54.2%로 절반 이상을 차지하고 있다. 또한 다태아 출생비율이 2001년 1.8%에서 2011년 2.94%로 꾸준히 증가하고 있어 미숙아 출생비율이 앞으로도 꾸준히 증가할 것으로 보인다.√ 미숙아의 생리적 특성1) 외모만삭아와 미숙아의 일반적인 외모의 차이는 신체검사와 신경학적 검사에 의하여 재태기간을 추정하는 Dubowitz 사정법이나 Ballard법을 이용한다. 태아성장은 두미진행을 하므로 재태기간이 짧은 아기일수록 신체비율상 머리가 크다. 고환이 재태 8개월경까지는 하강하지 않기 때문에 미성숙한 남아는 생식기가 덜 발달되어 있다. 여아는 거의 정상아에 이를 때 까지 대음순이 소음순을 덮지 못한다. 미숙아는 전신에 솜털(lanugo)이 많으나 극소저출생체중아의 경우 솜털이 없다.① 피부진피와 표피 사이의 결합이 감소되어 있고 각질층이 미성숙하며, 미숙아의 피부는 미숙할수록 얇아서 많은께 결과적으로 산증을 가져온다. 미숙아의 약한 기침반사와 구역질반사로 호흡기계 합병증이 발생되며, 이는 흡인 가능성을 증가시킨다.3) 심혈관계태아 순환에서 신생아 순환으로의 전환은 아기의 첫 호흡에 따른 순환계에서의 산소농도의 증가에 대한 반응이다. 산소농도가 낮을 때 태아 순환은 지속된다. 특히 작은 미숙아에서 빈번한 것은 동맥관개존증(patent ductus arteriosus, PDA) 또는 간헐적 동맥관개존증의 지속이다. 동맥관개존을 통한 혈액의 급류로 생기는 독특한 잡음은 청진을 통해 세밀하게 감시되어야 한다.4) 위장관계미숙아의 위장관은 여러 면에서 정상아와 구별된다. 위장관 움직임의 감소로 복부가 팽만되고 대변횟수가 적다. 재태기간 34주 이전의 미숙아는 빨기반사(sucking reflex)와 연하반사(swallowing reflex)가 불충분하여 젖이나 우유병을 잘 빨 수 없으므로 따라서 위관영양이나 정맥영양 등의 대체 영양공급이 필요하다. 식도의 기능은 빨기 및 연하반사와 같이 발달하나 하부식도 괄약근의 발달은 체중보다는 교정연령과 비례하며, 이 때문에 미숙아에서는 위-식도 역류가 많이 나타난다.정상아가 쉽게 소화시키는 지방도 미숙아는 잘 소화시키지 못한다. 미숙아는 답즙산과 lipase가 부족하여 상대적으로 림프관을 통한 지방질의 흡수가 적다. 또한 췌장의 amylase의 분비가 제한되어 있어, 복잡한 구조의 탄수화물은 소화를 잘 못하며, 유당(lactose)의 소화도 제한되어 있다.호흡곤란증후군(respiratory distress syndrome)이 있는 미숙아는 호흡수의 증가와 이에 따른 대사율의 증가 때문에 높은 칼로리를 요구한다. 신체가 뇌발달을 위해서는 단백질을 많이 요구하는데, 호흡으로 단백소모가 매우 크다는 문제가 생긴다. 무기질 공급도 중요한 문제이다. 칼슘부족은 골격의 무기질화 결핍을 일으킨다. 그리고 태아는 임신의 마지막 3기 중에 철분을 저장하기 때문에 미숙아는 철분저장이 매우 적다.5) 간미숙아의 간은 만삭아의 간보다 과하기 때문에 미숙아에게는 부족하다. 특히 28주 이전에 출생한 경우에는 항체가 태아에게 넘어오지 않은 상태이고 또한 백혈구 기능의 미숙함으로 인하여 감염될 가능성이 높다. 초유에 들어 있는 IgA는 모유를 먹지 않는 아기에게는 공급될 수가 없다.√ 간호중재1) 적절한 말초 혈액공급 유지심폐계 외 다른 기관의 적절한 조직관류를 위한 사정은 신관류 사정을 위한 소변 배출량의 확인; 뇌혈관관류 사정을 위한 신경계 활력징후; 말초혈관 관류 사정을 위한 모세혈관 재충만 시간; 위장관계 관류 사정을 위한 장음, 움직임과 복부 모양과 색깔 등에 대한 모니터링을 포함한다. 산소포화와 환기를 위한 간호는 모든 계통의 조직관류를 증가시키게 된다.2) 수화미숙아는 피부의 미성숙, 피부 진피의 물에 대한 투과성 증가, 대사율과 관련된 피부혈류의 증가, 체중에 비해 넓은 체표면적, 피하지방의 부족으로 불감성 수분상실이 많아진다. 그 밖에도 광선요법, 방사보온기(radiant warmer), 방 온도의 증가, 전도와 대류에 의한 수분상실 증가, 불감성 수분상실 증가(기계적 호흡, 활동 증가, 울음, 흡인에 의해), 혈액상실에 의해서도 유발된다.전해질 장애는 우선적으로 체액불균형, 조절기관(예 : 신장, 피부, 기도, 위장관)의 기능부전, 신체의 요구증가로 발생한다. 이들 장애는 일반적으로 포도당, 칼슘, 염화나트륨, 인산의 불균형이나 산염기 불균형이다.미숙아는 상태에 따라 세심한 확인을 하고 체액과 전해질 공급을 자주 조정하며 탈수와 과수화를 확인한다. 이 확인 작업은 체액과 전해질의 일일계산, 소변 배출량 측정, 하루에 한 번이상의 체중 측정, 위장관이나 호흡기도를 통한 체액의 과다소실 확인 등이 포함된다. 정확한 수액공급을 위해 infusion pump와 syringe pump를 사용한다.3) 감염예방미숙아의 감염에 대한 저항력이 약해서 감염 방지를 위한 간호가 요구된다. 가장 효과적이지만 가장 소홀하기 쉬운 것이 철저한 손씻기이다. 손씻기는 아기를 만지기 전후에 해야 한다. 가 있으므로 저체온이 쉽게 온다. 주요 원인으로는 (1) 상대적으로 큰 체표면적 (2) 갈색 지방 부족으로 인한 열 생산 부족 (3) 피하지방 부족으로 인한 열복사의 증가 (4) 불충분한 영양공급으로 인한 영양부족 (5) 폐질환에 의한 산소공급 부족 등이 있다. 또한 발한기전이 미숙하기 때문에 열 발산을 할 수 없어 환경온도가 높으면 고체온이 올 수 있다. 한냉 스트레스는 저산소증, 대사성 산혈증, 저혈당증을 유발시키며 무호흡과 사망을 초래할 수 있다.1,800g 미만 아기나 실온에서 36.4도의 체온을 유지할 수 없는 아기는 보육기나 방사 보온기내에서 간호되어야 한다. 이런 아기는 복부나 등에 부착시킨 열 감지단자를 이용하여 일정한 수준으로 체온을 유지시킨다. 산소소모는 복부체온이 36.5도일 때 최소화된다. 몸무게가 작은 미숙아일수록 수분소실을 막기 위해 개방형 방사보온기보다는 폐쇄형 보육기 사용을 권장한다. 습도를 맞추기 위해 간호사는 증류수를 보육기에 공급해야 하며 감염예방을 위해 정해진 기간마다 보육기를 교환, 소독하여야 한다. 개방형 방사보온기는 집중치료가 필요한 미숙아에게 사용되며 방사보온기 윗면에서 전기적 열을 이용하여 미숙아의 체온을 유지시켜 준다. 사면이 개방되어 잦은 처치와 간호를 시행하기 편리하나 불감성 수분소실의 위험이 커서 주의를 요한다.미숙아의 체온조절을 위한 중요한 간호중재로는 최소한의 목욕, 보육기/보온기주변 통풍 최소화, 아기와 접하게 될 모든 것의 표면을 사전에 따뜻하게 유지시킴, 초극소 저출생체중아에서 열덮개나 랩시트의 사용, double-wall incubator 사용, 실로 짠 모자와 양말의 사용, 사지굴곡을 증진시키는 체위 등이 포함된다. 방 온도, 아기의 체온, 가습, 심박동수, 호흡수, 산소소모, 포도당 수치의 신중한 확인도 중요하다.(7) 산소농도유지간호를 조직적으로 행하여 환아를 자주 만지지 않도록 한다. 너무 자주 아기를 만지는 것은 환아를 동요시키고 대사와 에너지 소모를 증진시킨다. 이는 산소요구를 증가시키고 다루고, 수액줄이 꼬이지 않도록 아기에게 억제법을 적용해야 한다.위관영양을 실시하는 동안 영아에게 노리개 젖꼭지를 빨게 하면, 소화도 도와주고 빠는 욕구도 충족시켜 줄 수 있으며, 이때 빨기능력을 사정할 수 있다. 만일 영아가 강하고 활발하게 빨고, 빨기와 삼키기, 숨쉬기의 조정력이 있으며, 위관이나 손, 노리개 젖꼭지를 빨고, 구역반사가 있으며, 수유 전에는 깨어 있고 후에는 잠이 드는 등의 행동이 보이면 젖병수유나 모유수유를 천천히 시작해볼만 하다.아기의 빨기, 삼키기, 숨쉬기 등의 조정력 발달은 임신 32~34주경에 생기므로 이때 모유수유를 시작할 수 있다. 가능하면 33주 이전의 미숙아와 그의 어머니에게 모유수유를 시작할 수 있는 기회를 제공하는 것이 좋다. 조기시도는 엄마의 유즙공급을 증대시키고 짧은 기간 내 모유수유가 가능하게 해준다.잘 자라고 있는 극소저출생체중아에게서 비타민E는 산화방지제의 역할을 하는데, 이것이 결핍되면 적혈구가 쉽게 파괴되어 용혈성 빈혈을 일으킬 수 있다. 그러므로 어느 정도 수유가 가능해지면 비타민 E를 첨가해 줄 수 있다.3. 기간 및 방법2018년 06월 25일부터 07월 05일까지 본 학생은 제일병원에 입원중인 신생아를 대상으로 신체 검진과 문진, 신생아의 chart등을 토앟여 자료수집 하였다.이름이OO연령35세혈액형B RH+분만형태C/SPARAG(0) P(0) L(0) D(0) A (0)분만관련 특이사항none4. 산모의 일반적 사항5. 신생아의 생리적 적응상태측정시간심박동수호흡근긴장도자극반사피부색Total1분2122185분2222191) Apgar Score2) 신체사정활동보통울음보통피부pinkish~Bluish머리천문 열림, 산류 有얼굴정상제대출혈무, 1V 2A비뇨생식기정상위장관무배뇨/배변첫 배뇨: 출생 직후 10cc / 첫 배변: 출생 후 6시간기타 외형상 기형무수유수유형태인공영양빈도3~4hr마다 한 번열량514kcal/회, 8회/dayEye dischargenoneUmbilical dischargenone1s

자연과학| 2019.01.02| 19페이지| 1,500원| 조회(531)

아동간호학, 미숙아, 신생아실

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응급실 폐렴 케이스

응급환자 사정도구1. 일반적 사항이름: 이 ○ ○ 연령: 75 성별: M응급실 입원일시: 2018. 10. 26응급실 도착방법: ■ 앰블런스 ■ s-car □ wheelchair□ 엎거나 부축해서 □ 걸어서 □ 기타( )2. 처음 관찰 상태호흡곤란 상태로 산소포화도가 많이 떨어져서 산소마스크를 통해 산소 3L 적용 중이었으며, 의식상태는 alert한 상태였고, 38.3로 fever를 보임.3. 도착 당시 받고 있던 처치□ IV수액 종류남아있는 양 주입속도 cc/hr부위□ Sandbag □ Dressing□ C-color □ backboard□ splint ■ 산소 3 ℓ/min□ 기타( )4. Triage 간호사정주호소: dyspnea, fever, 119 신고받고 도착 당시 SPO2 89%현병력: DM도착 시 의식상태: ■ alert □ disoriented □ drowsy/stuper□ semicoma □ coma도착 시 ABC 기도유지(A) ■ 개방 □ 폐쇄 □ 보조기구(기관 내 삽관, 기관 절개관)호흡(B) □ 횟수 30 회/분형태(정상 낮다 √ 깊다 빠르다 √ Nasal flaring retraction )순환(C) BP 150 / 80 P 120 회/분 T 39.3 ℃capillary refill ■ 정상 □ 지연피부 ■정상 □ 창백 □ 청색 □ 얼룩 □ 황달 □기타상처 □ 유 ■ 무 종류/부위출혈 □ 유 ■ 무 부위처치상태환자분류 □ Emergent ■ Urgent □ Nonurgent: KTAS 3등급즉각적인 간호중재■ ice □splint □ 무균 드레싱 ■ Elevate □ C-collar□ 출혈 처치 □기타 (patient monitoring(ECG, V/S), 02 2L inhalation by nasal prong)5. 일차간호사정1) 호흡계□Not assessed(N/A)□Normal effort Rate 30 회/분 □ Nasal flaring □ Expiratory Grunt□ Retractions ■ StridorRBreath s³)3.37(▼)다혈구혈증, 혈액 농축, 탈수출혈, 빈혈Hb13-17g/dl11.2(▼)COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전빈혈, 암, 신장질환, 백혈병Hct31~41 %35.1적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수빈혈, 백혈병, 용혈성 빈혈, 급성 중증출혈, 급격한 혈액 손실, 소화성 궤양PLT134~387(*10^3mm³)237암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중, 대형수술후MCV84.4~98.7(fl)103.9(▲)악성 빈혈, 거대적아구성빈혈, 화학요법철결핍성빈혈, 지중해성 빈혈MCH27.8~33(pg)33.2(▲)ESR0~15(mm/hr)17(▲)임신 중독증, 매독, 신장염, 류마티스성 관절염울혈성 심부전, 저섬유소 혈증, 진성 적혈구 증가증neutrophil47-77%88.6(▲)세균감염, 심장마비, 화상, 스트레스에 대한 신체반응, 염증성 질환방사선 조사, 홍반성 낭창, 비타민B12 or 엽산 결핍CRP0~0.49mg/dl12.3(▲)급성심근경색 시, 급성 염증시pH7.38-7.467.437대사성 알칼리증, 호흡성 알칼리증대사성, 호흡성 산증⇒폐질환(폐렴, COPD, 인공호흡, 기저호흡), 과호흡(흥분, 통증 인공호흡기, 과다호흡), 당뇨, 쇼크, 신부전pCO232-46mmHg43.1호흡성 산증호흡성 알칼리증pO274-108mmHg71.7(▼)과호흡저환기HCO324-26mmol/L26대사성 알칼리증대사성 산증13) 특수검사-CT: pneumonia■ 불안 □ 두려움/공포 □ 무기력6. 간호진단7. 간호수행■ O2 2 ℓ/min via narsal prong■ EKG (rhythm sinus tachycardia )□ cooling measures Ice bag□ U/A ■ Foley cath. □ nelation cath. □ clean catch■ IV insertion cath. 크기 18G 부위 Lt hand□ seizure preca감.약명denogan주입방법-1회 1∼2 g을 4시간 간격으로 2∼4회 iv-1일 8 g을 초과해서는 안된다.-사용 직전 용해액으로 용해시킨후 1∼2분내 근육주사, 정맥주사하거나 정맥 내 점적주입한다.-정맥 내 주입의 경우 5% 포도당 주사액 또는 생리식염 주사액 125 mL를 이용하여 15분내에 점적 주입한다. 일단 재구성한 제품은 2시간 이내에 사용해야 한다.-정맥내 주입시 불용의 파라세타몰로 가수분해될 수 있으므로 이때 점적주입병의 생성물은 투여하지 말아야 한다.효능/효과·통증, 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우·외과 수술 후 통증·발열의 단기간 치료부작용·홍반이나 담마진과 같은 알레르기 반응이 일어나는 경우·정맥 주사후 일시적인 구토와 근육주사로 국소적인 통증·드문 혈소판 감소증약명Avelox주입방법폐렴에 대한 순차요법의 총 치료기간(정맥/경구) : 7 ∼ 14일효능/효과-그람양성균, 그람음성균, 이형균, 혐기성균1) 호흡기 감염 : 급성 부비동염, 만성 기관지염의 급성 악화, 폐렴2) 피부 및 연조직 감염3) 합병 복강내 감염부작용-감염-혈액계: 빈혈, 백혈구 감소증, 호중구 감소증, 혈소판 감소증 및 증가증-면역계: 알레르기 반응, 가려움, 발진, 두드러기, 혈액호산구 증가증-고지방혈증, 식욕저하-불안, 과민 및 초조-두통, 어지럼증-시력저하-호흡곤란-관절통-설사나 수분섭취의 감소로 인한 탈수□ suction 횟수 none■ 환자 지지 ■ 가족지지□ 기타 간호중재8. 퇴 원장소 : ■ 병실 □ 가정 □ 다른 기관 □ 사망방법 : □ 앰블런스 ■ stretcher □ 휠체어 □ 부축 받아서 □ 걸어서1폐 질환과 관련된 비효율적인 호흡양상사정주관적“숨이 차요.” (dyspnea)“가래가 너무 심한데, 어떻게 해줘 봐요.“객관적- 호흡수 30회/min- both lung rale, wheezing sound (+)- 내원 6일 전부터 coughing, sputum(yellowish) (+)- 15:47, SpO다.15:47, Nasal prong으로 2L/min 적용 해 주었음처방에 따른 산소를 공급함으로써 호흡수를 정상범위로 유지한다.16:30, 벤토린을 nebulizer treatment 1회 시행하였음nebulizer로써 벤토린(진해거담제) 흡인함15:55, 0.9% n/s 500ml IV 하였음적당한 수분섭취는 분비물의 점도를 묽게 하고 배출을 쉽게 하며 기도 내의 습도조절과 섬모운동을 증진시켜 분비물제거에 도움을 준다.18:01, Avelox IV 하였음폐렴으로 인한 호흡곤란symptom의 증상 조절을 위함평가1. 단기 : 대상자는 16: 55분부터 spO2 95% 이상 유지함 : 목표 달성2. 장기 : 대상자는 17: 50분까지 spO2 95% 이상 유지함. : 목표 달성대상자는 17: 50분까지 호흡수 20회 유지함: 목표 달성2염증과정과 관련된 고체온사정주관적“몸이 엄청 뜨거워요.”객관적-CRP: 12.3(▲), ESR: 17(▲), WBC: 16.2(▲), neutrophil: 88.6(▲)-ER 내원 당시 체온 39.3도 측정됨.-ER 내원 당시 sweat (+)목표단기대상자는 2시간 내에 체온이 38도에 도달한다.장기1. 대상자는 중환자실로의 전실 전까지 고체온의 징후나 증상이 나타나지 않는다.2. 대상자는 중환자실로의 전실 전까지 체온이 정상범위(36.8~37.2도) 도달한다.이론적 근거계획몸을 미온수로 닦아준다.미온수 마사지는 체온을 내리는데 도움을 준다.휴식과 조용하고 시원한 환경을 제공하고 안위를 도모한다.시원한 환경을 제공하는 것은 열을 내리는데 도움이 된다.20분마다 열감을 사정하고 ice bag 부위를 변경함체온 측정 시나 ice bag 부위 변경시마다 환의와 피부상태를 같이 사정하고 젖어 있으면 갈아입힘.고체온의 증상 및 징후를 사정한다.: 발작, 경련, 피부홍조, 호흡증가, 빈맥, 오한고체온을 파악하기 위함이다.대상자에게 구강간호를 제공한다.구강과 입술 점막을 청결하게 유지하고 습기를 제공하기 위함이다.CBC 검사를 지속적으로 하를 받는 암 환자들, 기관이식을 받은 환자, 알코올중독, 정맥주사에 의한 약물 남용자, 후천성 면역결핍질환자와 면역결핍바이러스질환자들에서 면역기능이 저하된다.b이들에게서는 심한 감염을 일으킬 기회가 증가된다.c감염성 원인균에는 호기성 혐기성 그람음성간균, 포도상구균, 노르카디아 곰팡이, 캔디다, Cytomegalovirus와 같은 바이러스, Pneumocystis carinii, 결핵의 재발 등이 포함된다.2) 세균성 폐렴이 건강한 사람에게서 발생한다면,성행바이러스성 질환에 대한 과거력을 가지고 있다.② 다른 소인에는 종양, 전신마취, 수술 후 부동, 신경학적 장애나 약물에 의한 중추신경계억제, 기관 내 삽관 또는 호흡기계 사용등과 같은 폐의 정상적인 배출을 방해하는 상황들을 포함한다.분류① 연령별1) 6개월 이하의 영아 : Chlamydia trachomatis와 respiratory syncytial virus2) 6개월 ~ 5세 : H. influenzae3) 젊은 성인 : M. pneumoniae, C. pneumoniae, 그리고 hantavirus4) 만성폐질환이 있는 노인 : H. influenzae와 M. catarrhalis② 증상 및 징후별1) 정형적 폐렴 (Typical pneumonia) :-임상 증상이 매우 빠르게 나타나고, 가래를 동반 한 기침이 나면서,-Blood 검사 상 WBC수가 증가하고,-Chest X-ray상 폐엽 경결 (LOBAR consolidation) 소견을 보인다.-일반적으로 폐렴구균, 황색포도상구균, 그람 음 성 간균, 혐기성 세균 등에 의해 발생.2) 비정형적 폐렴 (Atypical pneumonia) :-임상 증상이 서서히 나타나고, 가래가 많지 않은 마른 기침이 나면서, 복통, 설사, 환자의 의식 상태 변화 등의 호흡기 이외의 증상.-Blood 검사상 WBC 수가 증가하지 않고,-Chest X-ray 상 간질성 음영을 보이며,-세균 중에 서 마이코플라스마, 크라미디아, 레지오넬라 등에 의해 발생.증상및징후폐렴은다.

자연과학| 2019.01.02| 11페이지| 2,000원| 조회(324)

폐렴, ER, 성인간호 실습, 응급환자 사정도구

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