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가족간호과정 평가A+최고예요

지역사회간호 : 가족간호과정 사례1. 사정단계1) 자료수집(1) 자료수집 방법①일차자료이 씨는 68세 여자로 10년 전 직장암 진단을 받아 수술 받은 이후 장루를 가지고 있는 상태이다. 재작년에 이혼한 첫째 딸과 손녀 1명과 현재 동거 중이다. 이 씨는 장루 냄새 때문에 사람들 많은 곳에 가는 것을 꺼리고, 어린 손녀를 돌보는 일 때문에 시간이 없어 외출이 자유롭지 않다. 보건소 방문간호사가 가벼운 운동을 규칙적으로 하라고 권하지만 거의 못하고 있다.(이외에도 1차 자료로 가족건강기록부, 가구원 질병조사표, 방문요구 조사표 있음)②이차자료이 씨는 슬하의 자녀 1남 1녀이다. 아들(40세)은 10년 전 IMF 경제 위기 때 실직 후 지금까지 일용직 근로자로 고정수입이 없고, 청주에 살고 있으나 명절을 제외하고는 거의 왕래가 없다. 재작년에 이혼한 딸은 택배 회사의 경리직으로 일하고 있는데, 야근을 자주하고 손녀딸 양육은 이 씨가 주로 한다. 이 씨의 딸은 전 남편으로부터 결혼 초기부터 폭력이 심했으나, 평소 이 씨에게도 말을 하지 않을 정도로 평소 모녀간의 의사소통이 없었고, 이혼 후 이 와의 동거 뒤에는 더 말수가 줄은 상태이다. 손녀는 오전 9시부터 오후 3시까지 동네 어린이집에 다녀온다. 손녀는 집안의 귀염둥이지만 고집이 세고 매사에 제멋대로 하려는 경향이 있어 돌보기가 힘들지만, 딸이 손녀딸을 보살필 시간이 없는 게 안돼서 항상 손녀의 뜻을 따라준다. 손녀는 정이 그리워선지 낯선 사람을 경계하지 않고, 아무나 잘 따라가고, 모르는 사람이 주는 음식도 잘 받아먹고 좋아해서 다른 사람이 데려갈까 겁이 난다. 대학생 손녀딸이 일요일에 방문하여 손녀딸과 놀아주며, 이 씨의 건강을 챙긴다. 이 씨는 친척들과의 왕래는 거의 없고, 지금 사록 있는 동네에 30년 이상 살았지만 가까이 집을 왕래하는 이웃은 없다. 이 씨가 나가는 교회의 구역 식구들이 매달 한번 집을 방문하여 기도도 해주고 집안 청소를 해주기도 하는데 이들과는 자신의 처지를 편하게 얘기하고 있다. 이 씨간을 깜빡하거나, 물건의 위치를 자주 잊어버려 딸의 핀잔을 듣는 횟수가 잦아졌다.주거환경은 시장에 인접한 다세대 주택이고,전철역까지는 마을버스를 타고 15분 정도 가야하고 마을버스 정류장까지는 젊은 사람들도 10분 정도 걸어야 하는 거리이다. 다세대주택 2층에 월세로 거주하며 2층으로 올라가는 계단이 폭이 좁고 현관문이 항상 열려 있다. 내부구조는 방이 2개이나 작은방은 방한이 잘 안되어 있어서 가족들이 모두 큰방에서 함께 생활하고 작은방은 딸 가족의 짐들로 채워져 있다. 부엌 겸 거실은 손녀 장난감과 옷가지들로 복잡하고 잘 정돈되지 않은 상태로 놓여있다.2) 가족사정도구(1) 가계도 또는 가족 구조도1대직장암68재작년 이혼40352대일용직 근무회사 경리직3대5대학생유치원생작은 손녀5세큰 손녀딸35세아들40세이씨68세(2) 가족밀착도종교여가활동지역사회 자원이웃직업지역사회 환경친척유치원보건의료기관(3) 외부체계도, 생태도이씨68세김씨40세김씨35세장씨5세장씨친구개인아들딸큰 손녀사회기관보건소교회친척이웃작은 손녀(4) 사회지지도3) 자료 분석 및 건강문제 도출사정영역문제영역의미 있는 자료결론필요한 자료 또는 문제가족구조 및 체제유지가족형태재작년 이혼한 딸과 손녀와 살고 있음.취약가족- 조손가정딸과 손녀와의 관계재정딸이 택배 회사의 경리직으로 일하고 있음.딸의 수입만으로 생계유지*수입의 분배*재정적으로 어려움자존감* 이 씨는 장루 때문에 냄새가 날까봐 사람 많은 곳을 피함.* 자신의 처지를 다른 사람에게 내보이는 것을 꺼려함* 딸에게 도움 되지 못하는 것에 무력감을 느낌낮은 자존감*사회적 고립감*삶의 질, 만족도상호작용 및 교류의사소통* 이 씨와 딸 김 씨는 대화가 없음.의사소통 단절가정 내 의사소통 빈도역할* 딸 김 씨는 가족의 생계를 책임지고 있음.* 손녀딸의 양육을 이 씨가 전적으로 다 맡아서 함.*일요일마다 대학생 손녀딸이 방문하여 이 씨와 손녀딸을 돌봐줌.* 손녀의 성격이 고집이 세고 제멋대로 하려는 경향이 강하지만 딸이 보살필 수 없기 때문에 항상 손녀의 보아도 무기력하게 있음.옳지 않은 양육방식* 손녀의 부적절한 발달 과업건강관리대상자 건강사정*최근 10년간 건강검진 받은 적 없음* 고혈압, 디스크 진단 받음* 지난달 혈압 160/120 (고혈압)* 별도의 진단검사 없이 약국에서 진통제 사서 복용* 무릎, 허리 통증 심해져 거동 불편* 한 달 전 계단 오르다 넘어짐* 최근 눈이 침침해지고 귀가 잘 안 들리고, 날짜와 시간을 깜빡하고, 물건의 위치를 자주 잊어버림.* 관절염 치료 받지 않고 있음건강관리에 대한 지식 부족*수면 정도*치매 사정가족건강력* 딸 김 씨는 위궤양과 전신근육통 가지고 있음* 불면증이 있으나 진단 받지 않음* 건강 상태 좋지 않음*유전 질환 유무생활양식*별도의 진단검사 받은 적 없음* 약국에서 진통제 사서 복용*약물 오남용*질병에 대한 무관심*흡연, 술 등 생활방식자가간호능력*ADL은 되지만 최근 허리와 무릎 통증 심해짐*날짜와 시간, 물건 놓은 위치 등을 자꾸 잊어버림ADL이 어려워짐치매 위험성*허리와 무릎 통증 정도*치매 사정건강관리 행위* 약국에서 진통제 사서 복용*한 달에 1~2번 보건소 방문간호사 방문*질병에 대한 지식 부족*복용하는 약 종류주거환경주거지역*시장에 인접*전철역까지 마을버스를 타고 15분 거리.*마을버스정류장까지 거리는 젊은 사람들 보폭으로 10분 거리.*2층 다세대주택*교통이용 불편*악취 여부*소음 여부안전*계단 폭 좁음사고 가능성난간 여부생활공간*현관문 항상 열려 있음*작은방이 방한이 안 돼서 큰방에서 함께 생활사생활 보호가 안 됨공간 관리의 활용성 정도위생*부엌 겸 거실은 정돈되어 있지 않음.부적절한 위생상태*청소 빈도, 누가 청소하는지강점*이 씨를 돌봐줄 가족이 있음*대학생 손녀딸이 주기적으로 방문하여 이 씨를 지지해줌*교회 사람들이 한 달에 한 번씩 방문하여 청소와 이 씨를 위로해줌2. 진단 단계1) 간호 문제 도출① 가족사정▷ 실제적 문제? 가족 중 지지체계가 부족하다.? 특수처치요구(장루)가 있으나 제대로 관리가 이루어지지 않는다.? 이웃과 왕래가 거의 어 삶의 질이 낮아질 것이다.? 이 씨는 건강문제가 악화되어 손녀를 돌보는 일을 버거워할 것이다.? 집의 계단을 오르내리고 하는데 통증과 어려움을 느낄 것이다.? 아침식사를 거의 하지 않아 영양 문제 발생 위험이 있다.? 가정 내에 안전관리 장치가 전혀 없다. 손상의 위험성이 있다.(미끄럼 방지, 문턱, 손잡이 등)? 남편과 사별을 하고 혼자 손녀와 딸을 돌봐야 하므로 심리적 어려움이 있을 것이다.▷ 필요한 자료 규명? 딸과 손녀와의 관계? 지역사회의지지 가능성? 친척들의 지지 가능성? 자가간호능력? 사회활동 참여여부? 수입의 분배? 종교? 일상생활과 관련된 습관? 가정 내 의사소통 빈도? 건강관리행위? 삶의 질 또는 만족도? 가족 내 역할 분담? 유전 질환 유무? 흡연, 술 등 생활방식? 가정 위생②가족 구성원 사정건강상태- 직장암으로 수술을 받고 장루를 가지고 있음- 디스크와 고혈압, 관절염(진단받지 않음)이 있음- 최근 눈이 더욱 침침해지고 귀가 어두워짐- 최근 무릎과 허리의 통증이 심해짐사회·심리적 상태- 장루로 인해 외출을 거의 하지 않음- 자신의 처지를 다른 사람들에게 내보이는 것을 꺼려함- 교회 사람들에게는 자신의 이야기를 함- 친척들과 이웃과의 왕래가 거의 없음▷ 이씨 (68세)▷ 딸 : 김씨 (35세)건강상태- 위궤양과 전신근육통 (진단받음)- 불면증(진단받지 않음)사회·심리적 상태- 남편의 폭력으로 이혼한 상태- 택배회사 경리로 일하고 있음- 가정의 경제를 책임지고 있음- 딸의 양육을 전적으로 이 씨에게 맡김- 엄마 이 씨와 교류가 거의 없음- 이혼 후 이 씨와의 대화가 거의 없어진 상태건강상태- 건강상태 양호함사회·심리적 상태- 오로지 할머니에게만 양육 받고 있음- 낯선 사람을 경계하지 않음▷ 손녀: 장씨 (5세)2) 간호진단 수립(1) 실제적 문제간호문제관련 요인건강 결핍 :부적절한 건강관리- 직장암 수술 후 장루 관리가 제대로 이루어지고 있지 않다.- 관절염 증상 있으나 병원 방문하지 않고 약국에서 진통제를 사서 복용하고 있다.- 고혈압결정간호진단현존 문제의 특성문제의 해결능력예방 가능성문제인식의 차등성총점가족 간의 결손력 부족21223.33부적절한 질병관리31324부적절한 가족 역할 편중21212.83부적당한 가정관리21112.5가족진단목표간호계획평가계획일반적 목표구체적 목표관리의 중요성에 대한 지식 부족과 관련된 부적절한 건강관리 : 이 씨와 딸 김 씨는 가지고 있는 질환에 대한 적절한 진단 및 치료를 받고 있지 않음.대상가족은 적절하게 건강관리를 할 수 있다.1. 이 씨는 한 달에 두 번 병원을 방문하여 진단 및 치료를 받는다.2. 이 씨는 하루에 삼십분씩 간단한 운동을 한다.3. 이 씨는 장루를 청결하게 관리한다.4. 딸 김 씨는 건강상태가 악화되지 않도록 관리한다.1. 질병의 조기진단 및 치료의 중요성을 강조한다.① 진단이 필요한 건강문제를 확인한다.② 병원 방문표를 작성한다.③ 가족구성원이 함께 병원을 갈 수 있도록 격려한다.2. 운동을 꾸준히 할 수 있도록 한다.① 신체관리의 중요성을 설명한다.② 운동 시간 및 방법에 대한 운동 계획서를 작성한다.③ 방문간호 서비스를 한 달에 1회 이상 실시하여 이 씨 가족의 건강상태를 사정 하도록한다.3-1. 장루의 관리방법과 중요성에 대해 교육한다.① 장루 관리 기간, 횟수, 방법을 사정한다.② 장루 관리 지식정도를 사정한다.③ 대변에 균이 있으므로 감염의 위험성이 있음을 설명한다.④ 장루 관리에 대한 교육을 하고 직접 시범을 보인다.3-2. 현재 상태에 대한 긍정적인 마음을 갖게 한다.① 장루를 가지고 있는 자조집단 모임에 참여할 것을 이 씨에게 권유한다.4. 딸 김씨가 현재 앓고 있는 질환을 적절히 관리하도록 한다.① 위에 자극이 되는 식이를 제한한다.② 근육통 완화를 위해 일주일에 한 번 통목욕을 하도록 한다.③ 불면증 완화에 도움이 되는 생활습관을 교육한다.평가기준평가방법1. 병원 방문표2. 운동 계획서3-1. 장루 관리 실천 정도3-2. 이 씨의 태도 및 심경변화 유무4. 교육 후 김 씨의 관리 실천 정도1. 병원 방문표를 보고 병원킨다.

의/약학| 2016.12.21| 18페이지| 1,500원| 조회(417)

간호과정, 가족간호, 지역사회간호학, 가족간호과정

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ER Case Study : Pneumothorax(기흉)

성인※ Pneumothorax 에 대한 문헌고찰1. Pneumothorax (기흉; 공기가슴증)1) pneumothorax 란?- 기흉은 장측 혹은 벽측 흉막의 손상으로 흉막강(흉강)에 공기가 축적되어 흉막내압이 상승하고 폐가 허탈되는 상태.2) 발생기전- 정상적으로 흉막강 내 압력은 음압으로 대기압보다 낮다. 이 음압은 폐를 재팽창 하지만 흉막이 파열되어 공기가 들어가게 되면 폐가 허탈된다. 흉벽의 손상으로 인해 대기와 흉막강이 통하게 되면 벽측 흉막을 통해 외부의 공기가 흉막강 내로 들어오거나(개방성 기흉), 폐측 흉막이 손상을 입어 폐포 속의 공기가 흉막강 내로 누출되어 기흉 상태(폐쇄성 기흉)가 되면 폐가 찌부러지게 되어 흉곽이 팽창 또는 수축하더라도 호흡운동이 제대로 일어나지 못해 호흡곤란이 발생한다.3) 유형① 자연기흉(Spnontaneous pneumothorax)- 기저 폐질환이 없는 건강한 사람에게서 발생하는 일차성 자연 기흉(Primary spontaneous pneumothorax)과 기저 폐질환이 있는 경우 발생하는 이차성 자연 기흉(Secondary spontaneous pneumothorax)으로 나누어진다.< 임상 증상 및 진단 >- 소기포가 처음 터지는 순간 날카롭고 찌르는 듯한 통증이 있다가 점차 둔하고 지속적인 통증으로 바뀐다. 긴장성 기흉이 발생하면 수 분 내에 호흡곤란, 불안, 청색증, 빈맥, 저혈압이 나타난다. 폐허탈로 가스교환이 제대로 이루어지지 않기 때문에 호흡곤란을 느끼며 마른기침을 하게 되며, 기흉의 크기가 클수록 호흡곤란이 점점 더 심해진다. 혈압이 떨어지고 맥박이 빨라지며 발한, 창백함, 흉부 압박감이 있다. 호흡음이 감소되거나 소실되고 타진시 과공명음이 들린다. 원발성 자연 기흉은 약 50%에서 재발한다. 수술이 필요한 경우 기흉의 위치 및 크기를 정확하게 평가하고 동반된 다른 질환을 확인하기 위해 CT촬영을 한다.< 의학적관리 >- 자연 기흉의 치료 원칙은 공기를 제거하고 흉막강을 효과적으로 폐쇄하여 기흉의 가 흉막강 속으로 유입되지만 숨을 내쉴 때 흉막강속의 공기가 배출되지 못하여 흉막강 속의 압력이 점점 높아지는 상태를 말한다.- 긴장성 기흉은 자연기흉과 외상성 기흉 어느 경우에나 발생할 수 있다. 긴장성 기흉은 보통 기계 환기나 심폐소생술 동안 발생한다.- 긴장성 기흉이 발견되면 두 번때 앞쪽 늑골사이 공간을 16~18G의 주사바늘로 즉시 흉곽 천자하여 흉막강내 공기를 빼준다. 바늘은 흉관을 삽입할 때까지 유지하고, 이후 흉관을 삽입하여 밀봉 배액한다.2. 흉부 배액 체계흉부 배액 체계는 훙관, 흉막 배액을 위한 수집 용기, 외부 공기가 폐로 들어가는 것을 방지하는 기전으로 구성된다.1) 밀봉배액(Water-sealed thoracic drainage)- 흉부배액 방법 중 가장 흔히 사용하는 방법. 배액수집공간, 밀봉공간, 흡인조절공간으로 이루어져 있다.? 밀봉공간(water sealed chamber) : 약 2cm의 물이 채워져 있으며 일 방향 밸브 역할을 하기 때문에 환자가 숨을 들이마실 때 공기가 다시 흉부로 들어가지 못하도록 한다. 환자가 숨을 들이마시면 물의 높이가 올라가고 숨을 내쉬면 물의 높이가 내려가는 조수현상이 나타남. 약간 기포는 정상이지만 지속적 기포는 공기가 누출되고 있음을 의미함. 물의 높이는 흉막강에 가해지는 음압의 크기를 반영함.?흡인조절공간 : 흉부에 가해지는 음압의 크기를 조절 할 수 있다. 음압의 크기는 물의 높이에 따라 결정됨. 보통 20cm 높이의 물을 채운다. 20cm이상의 흡인력에 의해 음압이 발생하면 흡인이 중단된다. 흡인조절 공간 위에는 양압 밸브가 있어 야압이 증가하면 자동적으로 열리게 되어 있음.- 가장 흔히 사용하는 이로히용 배액기구는 Pleur Evac으로 바닥에 쉽게 세우거나 침대에 걸어둘 수 있으며 휴대가 간편하다.2) 건식 흡인 밀봉 배액(Dry cuction water seal system)- 건식 흡인 배액은 배액 수집 공간, 밀봉 공간, 건식 흡인 조절 공간으로 구성됨. 밀봉공간에는 약 2cm 물 보고서(응급실)사정일시 2016.04.04.(월) 사정자 최현정1. 일반적 사항이름: _____이OO____ 연령:____45____ 성별:__F____응급실 입원일시: 2016년 04월 01일 19시 32분 퇴원일시: 2016년04월 01일 22시응급실 도착방법: □ 앰블런스 □ strecher □ wheelchair□ 엎거나 부축해서 ■걸어서 □ 기타( )2. 처음 관찰상태응급실 도착 시 걸어 들어와 침대에 누웠을 때, 왼쪽 가슴 통증을 호소하였고 숨도 약간 차 보이는 상태였다. 그것 이외에는 다른 증상들은 보이지 않았지만 약간 불안해 보였다.3. 도착 당시 받고 있던 처치- 없음□ IV수액 종류 ___________________ ________________남아있는 양 주입속도 cc/hr부위□ Sandbag □ Dressing□ C-color □ backboard□s plint □ 산소 ℓ/min□ 기타( )4. Triage 간호사정-주호소: Chest pain, Dyspnea-현재 질환력:chest pain이 5일전 수영 후 부터 약간 있었고 3일전에 더욱 심해짐. 집 근처 내과에서 받은 진료소견서를 가지고 추가 검사를 위해 응급실로 옴.- 도착시 의식상태: ■ alert □ disoriented □ drowsy/stuper□ semicoma □ coma-도착시 ABC 기도유지(A) ■ 개방 □ 폐쇄 □ 보조기구(기관내 삽관, 기관절 개관)호흡(B) ■ 횟수___22__ 회/분형태(정상 낮다 깊다 빠르다 √ Nasal flaring retraction )순환(C) BP 120 /60 P 67 회/분 T 36.9 ℃capillary refill □ 정상 □ 지연피부 □ 정상 ■ 약간 창백 □ 청색 □ 얼룩 □ 황달 □ 기타상처 □ 유 ■ 무 종류/부위출혈 □ 유 ■ 무 부위처치상태- 환자분류 □ Emergent ■ Urgent □ Nonurgent- 즉각적인 간호중재□ ice □ splint □ 무균 드레싱 □ Elevate □ C-collar□출혈 .00 ~ 36.0004/01MCV93.4fL85.00 ~ 99.0004/01Differential countBasophil0.2%0.10 ~ 1.5004/01Eosinophil1.0%0.50 ~ 7.0004/01Lymphocyte21.2L %23.00 ~ 53.0004/01Monocyte4.9%3.00 ~ 11.0004/01Neutrophil72.7H %37.00 ~ 68.0004/01Electrolyte profileSodium141mEq/L136.00 ~ 145.0004/01Poatssium5.2H mEq/L3.50 ~ 5.1004/01Total Calcium8.5mg/dl8.40 ~ 10.5004/01Total CO2 content24.4mmo1/L24.00 ~ 31.0004/01PT&APTTaPTT31.3초21.00 ~ 32.5004/01PT11.5초10.20 ~ 12.6004/01PT(%)98.9%76.80 ~ 131.6004/01PT(INR)1.02INR0.90 ~ 1.1004/01Fibrirogen(functional)316.2mg/dL200.00 ~ 730.0004/01T.proteinTotal Protein6.7g/dl6.70 ~ 8.3004/01Albumin4.4g/dl3.80 ~ 5.3004/01AST17U/L8.00 ~ 38.0004/01ALT11U/L4.00 ~ 44.0004/01BUN14.9mg/dl8.00 ~ 20.0004/01D-Bilirubin0.2mg/dl0.00 ~ 0.5004/01T-Bilirubin0.5mg/dl0.30 ~ 1.4004/01▷영상검사 종류/결과영상검사 종류결과Chest PALT r/o PneumothoraxChest CTLT r/o Pneumothorax▷EKG(결과)- sinus rhythmLow QRS voltage in chest leads⇒ 임상적 의의 :여러 lead에서 low voltage(QRS파의 높이가 낮은 경우)현상이 관찰되면 심낭압전을 의심할 수 있지만, 한개의 lead에서만 낮게 보이Thoracostomy),공기완전 배액과 흉곽배액부위감염 예방을 위해 지속적 관리 필요.환자가 pnumothorax 중에 계속해서 아픔과 불안을 호소 했고, 그 이후 공기 배액을 위해 Thoracostomy를 하는 중, 이 후의 상태에서도 계속해서 눈물을 흘리며 배액부위의 통증을 호소하고 불안한 모습을 보임.b. 간호문제 목록 (우선순위에 따라)번호간호진단(문제)발생일1흉막강 내 공기유출과 관련된 비효율적 호흡양상2016.04.01.2흉관삽입으로 인한 불편감과 관련된 불안2016.04.01.< 간호과정(Nursing process) >c. 간호진단과 간호계획(우선순위 선정할 것)Nursing Dx.#1. 흉막강내 공기유출과 관련된 비효율적 호흡양상AssessmentSubjective Data“가슴이 너무 아파요”“ 숨쉬기기 평소보다 어려워요‘“ 움직일 때랑 숨쉴 때 가슴이 아파요”“누워있어도 앉아있어도 가슴이 아프고 숨쉬기가 약간 힘들어요”Objective Data- X-ray와 CT 결과 Lt pneumothorax가 확인되었다.- chest pain 과 dyspnea가 나타난다.- 가슴을 움켜쥐고 있다.- 얼굴을 찡그리고 있다.- 얕은 호흡이 나타났다.- 약간의 전굴 자세를 취하고 있다.GoalShort term goal- 환자의 활력징후가 정상을 유지한다.- 환자의 가슴통증 호소 빈도가 줄어들어드는 것을 관찰한다.Long term goal- 공기배액으로 통증이 감소되고 편안해지며 호흡양상도 정상으로 돌아온다.Nursing Intervention Plan&Rational Basis about Nursing InterventionNursing Intervention PlanRational Basis about Nursing Intervention1. 활력징후와 호흡양상을 규칙적으로 사정한다.시간BPPRT내원시120/60672236.920:05130/70542136.821:20130/80582037.321:35120/80682037.2- 환자의 활력징후를 규칙

의/약학| 2016.08.29| 13페이지| 2,000원| 조회(226)

응급실, 성인간호, Pneumothorax, 사례연구, case study, 기흉, 케이스스터디

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