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모성간호학 케이스-제왕절개(C-sec)

Cesarean Section목 차Ⅰ.자료수집 (Assessment) ------- 1~5PⅡ.분만 (Delivery) ------- 6~10PⅢ.임상검사 ------------- 11PⅣ.진단검사 ----------- 12~13PⅤ.투약 --------------- 14PⅥ.Time Table ----------- 15PⅦ.간호진------------ 16~18PⅧ.참고문헌 -------------19PⅠ.자료수집 (Assessment)[ 간호력 ]? 이름 우☆나이 28의료보험 상태? 결혼형태 기혼결혼한 나이 2015.06.22결혼기간 1년 3개월? 가족수 2가족형태 핵가족? 교육 대학졸업종교 X직업 주부? 입원동기 (자궁수축, 태아심음, 태향, ROM, 질출혈 유무, 시작시간)ROM & Primi? 입원일시 2016.09.19? 글을 읽고 이해하는 정도 부모 모두 중국인으로써 남편분만 한국어를 조금 할 수 있음? 생활정도 넉넉함? 남편: 나이 31직업 회사원교육 대학졸업종교? 수유에 대한 계획 모유수유? 흡연 X음주 X약물 사용 경험 X? 병원 전원 경험(있다면, 이유는?)▶ 일반적 특성? 초경나이 12 세? 월경: 규칙성 규칙적기간 3~5일양? 월경통 여부 심하지 않음? 마지막 월경 시작일 (LMP) 2015 년 12 월 01 일? 분만 예정일(EDS) 2016 년 09 월 20 일? 최근 사용한 피임범 Privacy▶ 월경력? 출산력 ( 1 )-( 0 )-( 0 )-( 0 )-( 0 )? 정기적 산전관리 여부 산전관리 받아옴▶산과력? 사고 및 상해, 수술 경험 X? 신체적 기형, 장애 및 유전짏환 X? 병력(임신 전/후) 및 알레르기 X? 예방접종 경험 (접종 여부/시기)풍진 수두 독감 기타▶과거 병력▶가족력? X▶현재 건강력? GDMPIHPrelaborIIOCPlacenta PreviaAbeuption PlacentaInfectionPolyhydramniosOligohydramniosAnemis기타 PROM? 식욕 좋음수면 9~10시간배변배뇨 자가배뇨 수업에 일주일에 네 번정도 참여피임 여부Privacy태교 방법같이 동화책 읽어주기뱃속의 아이에게 부모 목소리 들려주기임신과 출산에서 배우자에 대한 기대그냥 남편이 잘해줄거라 믿고 딱히 기대는 안함▶ 사회심리적 정보[ 신체 검진 ]체중 85kg임신 전 65kg현재 85kg키 170cm총 체중 증가량 20kgBMI (kg/M²) 29.41활력 징후 127/87-94-20-36.7℃HOF cm유두상태정상/편평/함몰레오폴드 메뉴버 촉진상1)선진부 두위2)태향/태위 ROA/두정위3)선진부 진입여부 Station -4분만진행상태/ 자궁저부?진통시작 시간 2016.09.19?진통 강도 세게?진통 기간 2일?진통 빈도 15분, 10분, 8분, 5분 ···· 간격으로 잦아짐?규칙성 5분간격?자궁 경부 개대/연화/하강 정도 1F/70%/-4질 분비물 확인?이슬: 점도/색/양/시작 시기?양수: 점도/색/양/시작 시기태아상태 확인? 태아 심음(청진, 횟수) 135회/min? 태동상태[ 초음파 검사 ]? 초음파 결과 : ① BPD 7.86 cm② EBW 3.6 kg③ AFI 10.56 cm④ Placenta 상태 good산후 조리계획OO병원 산후조리원항후 피임 여부원래 2명 정도 계획이었는데 남편은 아내가 힘들어 하는 모습을 보고 지금은 가질 생각이 없다고 하심수유계획모유수유항후 직장 생활 복귀그대로 할 예정아기에 대한 느낌신기하다엄마의 역할에 대한 준비 및 기대아직 엄마가 되었다는 게 실감나지 않는다.육아에 대한 기대나 걱정남편과 잘 키우고 싶다육아를 도와줄 사람부부분만을 하고 난 후의 느낌너무 아팠다임신 때와 실제 아기를 만난 후의 느낌과 기대의 차이실제로 아기를 보니까 쭈글쭈글해서 낯설지만 뭔가 감동적이다육아에 대한 남편의 생각건강하게만 자라줬으면 좋겠다.남편에 대한 기대와 가족에 대한 기대딱히없음[ 분만 · 제왕절개술 후 심리· 정서 상태 및 요구도 사정 ][ 의무기록 ]일시재태기간체중(kg)CRL (cm)BPD태아심음EBW (kg)선진부/태향AFI & PI질출혈/질분비물시두정위9/1639주 3일Lab : STD 69/1939주 6일+3.6n-sShow, ROM▶ 산전진찰기록Ⅱ.분만 (Delivery)▶분만 진행과정(질식 분만)일시잠재기활동기이행기시작시간9월 19일 19시 10분9월 20일 09시 20분FTP C/sec소요시간14시간 10분3시간 40분양수 파막 여부인공파막 ( )자연파막 (V)인공파막 ( )자연파막 ( )간호1) 배뇨2) 관장3) 회음부 면도1)자가배뇨가능2)Glycerin enema3)Skin Prep1)16Fr Foley catheter insertion경구섭취 및 수분공급NPONPO투약H/S 1L + Oxy 10 IuPeniramine 1@Ropivaine 10cc + butopan 1ccpitocin마취Epidural anesthesiaSpinal anesthesia산모의 태도 및 심리정서상태약간 아프다고 말함너무 고통스러워하며 눈물을 보이고, 제왕절개를 원함산모의 행동·반응약간의 복통 호소아프다고 신음소리를 내며 어쩔 줄 몰라함?분만 1기날짜시간자궁경부태아하강자궁수축태아심음(회/min)산모행동 / 반응간호행위(투약, V/S, 통증 등)개대소실빈도기간강도9/1923:202F75%-33분20초20mmHg140배도 아프고 졸립다함촉진제 그만 맞고 싶다함Glycerin enema9/2007:303cm80%-3많이 아파함태동떼고 운동 격려09:204cm80%-311:405~6cm80%-3136페니라민 1@13:007~8cm80%-32분40초60mmHg14:10보호자, 산모 수술원함14:50FTP C/sec▶제왕절개분만[수술 전]태아심음위치: FHR 140회/분활력징후122/70 - 80 - 20 - 36.7자궁수축정도NST상 3~4분 간격으로 40초간 지속되며 60-100mmHg 임분만 진행 정도자궁 경부 개대 7~8 cm 소실 80 %제왕절개 이유산모 자연분만을 시도하였으나 그로 인한 고통이 너무 심해서 견디지 못하고 가족들과 상의하여 제왕절개를 하기로 결정산모의 태도 및심리정서상태주로 아파서 신음소리를 내고지 복부의 모든 털을 면도한다.·분만동안 방광팽만을 예방하기 위해 유치도뇨관을 삽입한다.·산모의 구토예방을 위해 수술 전 8시간 동안 금식한다.·항균용액으로 전체수술부위를 소독한다.[수술 후]수술시간수술시작 15:00 마취시작 14:55 총 수술시간 45min마취방법Spinal Anesthesia수술명Cesarean SectionEBL(출혈량)700cc신생아 만출시간15:08태반분리방법Spontaneous V Manual Curettage태반Schultz V Duncan MixedComplete V Incomplete태반무게 g 경색여부 X제대길이 cm 동맥수 2 정맥수 1HOF자궁퇴축상태자궁퇴축이 잘 될 수 있도록 자궁마사지와 binder에 sand bag 적용오로 (색/양)검붉은색 소량질출혈패드의 1/4 젖음투약Remain fluid 300ml + Oxytocin 10 U + botropase 2ml mixed ivTagamet 1@ ivs수술 후 간호·PCA ivs connected·Abd binder & sand bag applied on opposite·Vag bleeding & UT cont observation·질출혈이 있으므로 패드를 대어줌·오로와 복부 드레싱을 주기적으로 사정하여 절개부위가 건조하고 감염증세가 있는지 확인한다.·혈액손실을 보충하고 장 기능의 회복을 위해 정맥주입을 24~48시간동안 계속 공급하며, 수분균형 유지를 위해 정확한 섭취량과 배설량을 기록한다.·수술 후 24시간 동안 유치도뇨관을 유지하고 유치 도뇨관으로부터 혈성소변이 배출되는 것은 방광의 외과적 손상을 의미하는 것이므로 의사에게 보고한다.·척추마취 후 다리의 감각이 회복될 때까지 앙와위를 취하는 것을 돕는다.[신생아 간호]성별남 V 여체중/신장3.51 kg 53 cm머리둘레/가슴둘레35.5 cm / 34 cm기형 유뮤무산소 투여출생 시 O2 5L 투여nuchal cordnonemeconium stainnone상태수유 시 sucking power moderate하며 co이름표 확인 등의 신생아 간호를 한다. 신생아를 사정한 후 안정되면 부모에게 보여주고 신생아실로 보낸다.▶신생아간호Ⅲ.임상검사검사일유형시행일정상소견(정상범위)시행목적임상적의의UterusLt ovaryRt ovarySalpinx기타소견2016/05/30복부(3차원 정밀 초음파검사)·Trichomonal vulvo vaginitis산전관리트리코모나스성 질염2016/07/094차원 입체초음파BPD : 7.86cmHC : 28.24 cmAC : 25.48 cmFL : 5.62 cmAFI : 10.56 cmboth kidney Okboth Finger toe okface okBPD : 31+4의 크기HC : 31+0의 크기AC : 29+5의 크기FL : 29+4의 크기태아의 신체계측▶초음파Ⅳ. 진단검사구분항목정상범주결과임상적 의의09/2009/21CBCWBC4-10.x10E3/ul6.59.1▲: 세균성 감염, 백혈병, 다혈구혈증, 설사▼: 빈혈, 방사선 과다노출, 약물중독RBC4-6.5.x10E6/ul4.473.67▲: 중증허리 및 탈수증, 급성중독, 폐섬유증▼: 모든 빈혈, 백혈병, 수술로 인한 출혈Hb12-17.5g/dl12.710.2▲: 적혈구증가증, 폐색성 폐질환, 울혈성심부전▼: 각종 원인의 빈혈, 임신, 중증 및 장기실혈, 수술로 인한 출혈Hct35-50%39.331.4▲: 적혈구증가증, 폐색성 폐질환, 울혈성심부전▼: 각종 원인의 빈혈, 임신, 간경화, 수술로 인한 출혈MCV80.0-100.0fL87.985.6▲: 대적혈구성 빈혈에서 증가,▼: 소적혈구성 빈혈시MCH27-32pg28.427.8▲: macrocytic anemia▼: microcytic anemiaMCHC32~36g/dL32.332.5▲: 골수 활동의 증가가 나타나는 모든 경우▼: 골수 활동의 감소가 나타나는 경우Plt150-450x10E3/ul192145▲: 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 심장병▼: 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 수술로 인한 출혈1)Hematology※ 종합의의N

의/약학| 2017.02.22| 21페이지| 2,500원| 조회(112)

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