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SICU 케이스

B. 간호과정1. 간호사정양식1) 건강사정도구 - NANDA 인간반응양상 중심1. 일반적 사항성 명김XXUnit No.1234567병 실T10XX입 원 일2015.07.21연 령71성 별M입원경위외래응 급 실V기 타입원방법도보Wheel chairStretcherV기 타(1) 주진단명 : 1. Complex partial seizure(복합 부분 발작) 2. Status epilepticus(간질중첩증)(1-1) 부진단명 : 1. ARF due to rhabdomyolysis(횡문근융해증) 2. Old CVA 3. Vascular dementia 4. BPH(2) 발병일시 : 20년 전(3) 주 호 소 : Convulsive movement for 1 hour(4) 결혼상태 : 기혼 교육수준 : 중졸(5) 직 업 : 무직 (6) 종 교 : 무교(7) 신체계측 : 키 175cm,체중 75kg(8) 흡 연 : 유( ) /일또는 /주무( V )(9) 음 주 : 유( ) /일또는 /주무( V )(10) 투 약 : 유( ) 무( V )(11) 활력증상체온 : 37.5 ℃맥박 : 106 회/분호흡 : 22 회/분혈압 : 140/80 mmHg고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타V(dementia)2. 과거력(1) 질환(2) 입원경력 : 2015. 03 30년 전 교통사고 후유증 (효성실버타운)(3) 수술경력 : 1985년 경 뇌수술3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수 아침/점심/저녁 금식특별식이 : 유무 V의 치 : 없음(치아는 없으나 틀니 따로 X)2) 배설(1) 배변배변양상 : 횟수 회/일 규칙적 불규칙적 V변비/설사/혈변/변실금 변비 없음, 다량의 설사(2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 6-7회/일 양 정상 색 yellow배뇨유형 : Foley catheter3) 호흡(1) 호흡양상깊이 : 정상 깊음 얕음 V보조 호흡근 사용 : 유 무 V리듬 : 규칙적 V 불규칙적좌우대칭 : 대칭 V 비대칭호흡음 [R] [L]+ nasal prong을원동기- 상기환자 Known dementia(6yr), 전립선비대증(6yr) 환자로, 요양원에 있던 분임. 30년전 TA로 뇌 부분에 수술하였고, 이후 Rt hemiparesis(편측마비) 및 표현능력 떨어짐 등이 있었다고 함(간단한 표현정도만 할 수 있다고 함). 내원당일 01:00hr 경 간호사가 확인 해 본 결과, 갑자기 온몸이 굳어지면서 눈이 돌아가고, 침을 흘리면서 Urination 도 있었다고 함. 상기 증상 지속되면서 BP 160/100 으로 오르고 SpO2 65%까지 떨어지는 소견 있어 evaluation & management 위해 본원 ER을 통해 내원함? 낙상위험 사정낙상 중증도 상세내역과거낙상겸험없음0점이차진단(부진단)있음15점보행보조목발/지팡이/보행기 사용함15점정맥수액요법/헤파린락있음20점걸음걸이/이동허약함10점의식/정신상태자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음0점총점60점분류군고위험군? 욕창위험사정욕창위험 상세내역감각인지매우제한2습한정도때때로 습함3활동정도침상안정1기동력매우 제한 됨2영양상태부적절함2마찰력과 응전력문제있음1총점11점분류군위험군? 욕창기록욕창발생부위발생일자시간발생장소원인크기(cm)단계Dressing(Posterior)coccyx2015-07-2101:48원외압박, 마찰력, 전단력 or 용전력, 습기가로세로10X102cleansing? 진단검사검 사 명검 사 결 과단위참고치7/217/27CBC (TH01-12)WBC28.813.710^3/㎕3.6 ~ 9.6RBC5.274.9210^6/㎕4 ~ 5.52HGB16.115.0g/㎗12.9 ~ 16.9HCT50.945.4%37.9 ~ 49.1MCV96.592.3fl83.7 ~ 98.5MCH30.530.5pg27.8 ~ 33MCHC31.633.0%32 ~ 35.4PLT73262410^3/㎕140 ~ 380Differential CountSeg. Neutro39.8-%37 ~ 72Seg. Eosino1.7-%0 ~ 6Seg. Baso1.1-%0 ~ 2Lympho53.8-%21 ~ 51결 과단위참고치7/21Admission panel2(응급7종제외)Glucose233mg/㎗74 ~ 109ALP80IU/L75 ~ 130LDH220IU/L< 250r - GT16IU/L8 ~ 61T - bilirubin0.4mg/㎗< 1.2Cholesterol148mg/㎗< 200TG112mg/㎗< 200Protein7.3g/㎗6.5 ~ 8.3Albumin4.4g/㎗3.5 ~ 5.1Ca10.2mg/㎗8.2 ~ 10.2Phosphorus4.7mg/㎗2.5 ~ 4.5Uric acid10.9mg/㎗3.4 ~ 7.0Total CO28,0mmol/L22.0 ~ 28.0PT(sec)15.2sec11.5 ~ 15(%)75%80 ~ 120aPTT44.2sec28 ~ 45 - 2015/07/24 15:281. 상병명 간질 지속상태, 복합부분발작2. 검증항목: 임상화학 검사, 혈액학 검사, 미생물 검사, 면역혈청검사, 소변대변검사, 내분비검사3. 비정상적인 결과 혹은 유의한 결과를 보이는 항목검사항목결과비고Myoglobin203 ng/mL▲eGFR(CKD-EPI)86 mL/min/1.7m²▼PLT568 10^3/㎕▲WBC14.1 10^3/㎕▲CK264 IU/L▲pO₂100.6 mmHg▲BE(B)-3.2 mmol/L▼4. 검증/판독 소견근손상/백혈구상승, 산성증, 고요산, 당뇨, 간손상 소견을 보입니다.? Medication약 명투여목적부작용복약지도Zithromax tab. 250mg적응증: 호흡기 감염증, 중이염, 단순 생식기 감염증구역, 구토, 설사, 복부 불쾌감, 복부 팽만감, 알러지 반응, 간기능 이상, 중복감염, QT간격의 연장1) 이 약 및 에리스로 마이신, 다른 마크로라이드계 또는 케툴라이드계 항생제에 과민반응이 있는 환자.2) 에리고트 알칼로이드를 투여중인 환자(말초혈관경련, 사지허혈, 감각이상을 일으킬 수 있다.)3)과당불내성 환자Q-pam soln. 100mg/ml적응증: 처음 간질로 진단된 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료(16세 이상)투약, 졸링거- 엘리슨 증후군백혈구 감소, 변비AST, ALT, ALP의 상승혈압상습, 안면홍조, 이명, 무기력감, 호산구 증가, 혈소판 감소 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자Ambroxol HCl inj. 15mg/2ml점액분비 장애로 인한 급,만성 호흡기 질환수술 전,후 폐합병증의 예방 및 치료소화불량, 구역, 구토, 가슴 쓰림, 백혈구 증가를 수반하는 비염, 미각변화 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자Cerixon inj. 20mg호흡기계 감염증, 이비인후과 감염증, 패혈증, 수술전후 감염예방호산구증가증, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 설사, 발진, 간효소 증가, 오심, 구토, 어지러움, 빈혈, 혈중 크레아티닌 증가 칼슘함유 약물을 병행해서 투여하여서는 안 되며, 이 약 투여 48시간 이내에 투여하여서는 안 된다. 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자세팔로스포린계 항생물질, 페니실린계 항생물질에 과민증이 있는 환자2. 간호진단? 우선순위의 결정목표를 설정한 다음에 상대적 중요성이나 Maslow의 욕구계층이론에 따라 우선순위를 결정한다.1. 비효율적 기도청결2. 피부통합성 장애3. 낙상위험성사정주관적 자료객관적 자료“...”호흡 시 계속 그르렁 거리는 소리가 들림입에 분비물로 인한 거품이 관찰 됨기침을 시행하지 못하심nasal prong을 통해 5 L/min 의 산소가 공급되고 있음7/2700:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:0008:0009:0010:*************0911111012진단그르렁 거리는 소리로 알 수 있는 객담배출의 어려움과 관련된비효율적 기도청결목표장기목표 : 대상자는 7월 31일 까지 호흡 시 그르렁 거리는 소리가 들리지 않는다.단기목표 : 대상자는 7월 29일 까지 호흡곤란의 증상을 보이지 않는다.간호계획이론적 근거수행1시간마다 호흡양상(호흡수, 리듬, 깊이 등)을 사정한다.대상자의 상태를 파악할 수 있다.1시간마다 호흡양상을 사정하였다.호흡수 10~12회/분으로 리듬은 규칙적이었으며 빠르지 않았관적 자료객관적 자료“...”미골후방 부위에 가로세로 10*10크기의 2단계 욕창이 관찰됨계속해서 침상안정 중이심, 억제대 적용 중 이셨음기저귀 착용으로 둔부가 습함의식수준: stupor욕창위험사정 11점 (위험군)진단가로세로10*10크기의 욕창으로 알 수 있는 지속적인 신체 부동과 관련된피부통합성장애목표장기목표 : 대상자는 7월 31일 까지 욕창의 크기가 10*10보다 줄어 든다.단기목표 : 대상자는 7월 29일 까지 다른 신체 부위에 피부통합성장애의 징후가 보이지 않는다.간호계획이론적 근거수행욕창발생 위험도를 사정한다.욕창발생 위험요인 사정도구를 통하여 대상자의 피부 통합성 장애의 발생 위험성을 알 수 있다.감각인지 : 불편감을 주는 압력에 대해 의미있게 반응하는 능력 - 2점(매우제한)습기정도 : 피부가 습기에 노출되는 정도 - 3점(때때로 습함)활동정도 : 신체활동정도 - 1점(침상안정)기동력 : 체위를 변경하고 조절할 수 있는 능력 ? 2점(매우 제한됨)영양상태 : 평소 음식섭취 양상 - 2점(부적절함)마찰력과 응전력 - 1점(문제있음)=> 11점 (고위험)2시간 마다 체위를 변경해준다.압박으로 인한 장시간의 혈액공급 부족을 체위변경을 통하여 막아 피부의 심각한 손상을 예방한다.이전 압박부위에 혈액이 순환할 수 있도록 한다.2시간 마다 선생님과 함께 체위를 변경하였다. 체위를 변경할 때에는 이전의 압박으로 인한 발적이나 손상부위에 압력이 덜 갈 수 있도록 하였다.2시간마다 등마사지를 해준다.등마사지를 통해 압박부위 피부의 혈액순환을 돕고 피부를 건조시켜 준다.체위변경과 병행하여 등마사지를 실시하였다. 등을 두드려 혈액순환을 돕고 통풍을 해 주었다.체위 변경 시 욕창 부위와 그 외 압박 부위의 피부상태를 눈으로 확인한다.압박부위를 확인하여 초기에 욕창의 징후를 파악함으로서 심각한 상태로 진행되는 것을 예방할 수 있고, 욕창부위의 상태를 확인하여 적절한 간호를 제공 할 수 있다.등마사지를 실시하면서 욕창이 있는 부위의 상태를 관찰하였다. 욕창발생 위험이

의/약학| 2019.05.10| 10페이지| 1,000원| 조회(228)

간호, 케이스, case study

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성인지침서 사정부분 양식

ⅤI. 사례보고서 지침사례보고서는 아래의 과정에 따른 정보를 포함하여 작성한다.A. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병태생리3. 진단검사4. 증상5. 치료 및 간호B. 간호과정1. 간호사정1) 자료 수집2) 자료 분석① 환자 간호력② 신체검진③ 검사소견- 방사선 검사, 조직 검사 등 : 진단 검사 및 치료결과 확인을 위한 검사결과 조사날 짜검 사 명검 사 목 적검사결과 및 의의- 임상병리 검사날 짜검 사 명정상치/결과치결과의 의미** 반복적으로 시행된 검사는 중요한 것이므로 수치의 변화를 보아야 한다.각 검사의 정상범위와 환자의 결과를 비교하여야 하며, 그 의미를 알아야 한다.④ 치료경과 : 진단명치료 종류(약물, 수술, 특별식이 등 포함)치료의 목적치료의 결과2. 간호진단1) Subjective, objective data의 분석과 종합2) 실제적, 잠재적 문제를 EPS(etiology, problem, sign & symptom) system으로 서술: NANDA에서 개발한 진단명으로 서술3) 간호진단을 최소한 3개 이상 진술하고 우선 순위에 따라 간호과정은 2개 작성한다3. 간호계획1) 간호목적(장기, 단기)2) 간호활동 계획, 이론적 근거양식1) 건강사정도구 - NANDA 인간반응양상 중심1. 일반적 사항작 성 일작 성 자정보제공자성 명Unit No.병 실입 원 일연 령성 별입원경위외래응 급 실기 타입원방법도보Wheel chairStretcher기 타일반적 사항(1) 주진단명 :(2) 발병일시 : 년 월 일(3) 주 증 상 :(4) 수 술 명 : 수술날짜 :(5) 결혼상태 : 교육수준 :(6) 직 업 : 직 위 :(7) 종 교 : 경제적 수준(평균 월수입) : 원(8) 신체계측 : 키 cm,체중 kg(표준체중 kg)(9) 알레르기 : 종류 반응(10) 흡 연 : 유( ) /일또는 /주무( )(11) 음 주 : 유( ) /일또는 /주무( )(12) 투 약 : 유( ) 약명 기간무( )(13) 활력증상체온 : ℃맥박 : 회/분호흡 : 회/분혈압 : / mmHg(14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력2. 과거력(1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환절 단정신질환기 타(2) 입원경력 ____________________________________________________________________________(3) 수술경력 ____________________________________________________________________________(4) 수혈여부 ____________________________________________________________________________(5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) ___________________________________________________(6) 민간요법/기타(7) 가족병력 ______________________________________________________________________________질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타관계기록3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수________ 양________특별식이 : 유 종류 ___________무선호하는 음식싫어하는 음식알레르기 유발음식식욕부진 오심 구토 연하곤란의 치 : 上下(2) 구강점막 상태(3) 현재 치료상태 : NPO NG suction Tube feeding(4) 임상병리 검사결과검 사수 치검 사수 치검 사수 치NaTriglyceridesPlateletsKAlbuminHct.ClTotal proteinHb.CO2PTRBCGlucosePPTCholesterol2) 배설(1) 배변배변양상 : 횟수 회/일 규칙적 불규칙적마지막 배변일 :장 음 : 정상 증 가 저하변비/설사/혈변/변실금기타완화제 사용 : 유 종류무관장 : 유 종류무Colostomy Ileostomy(2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 회/일 양 cc/회 색긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨시 동통, 요실금배뇨유형 : 기저귀 Kismo 간헐도뇨 회/일유치도뇨 Urostomy 투석임상병리검사 결과검사B U NCrSG기타수치3) 호흡(1) 호흡양상깊이 : 정상 깊음 얕음보조 호흡근 사용 : 유 무리듬 : 규칙적 불규칙적좌우대칭 : 대칭 비대칭호흡음 [R] [L](2) 기침 호흡곤란 기좌호흡 객혈(3) 객담 양상 : 색 양(4) 산소공급 : 계속적 간헐적 단위 시간당 산소량 1/분마스크 비강캐뉼라 기타(5) 호흡보조 : 기관절개관 환기기(ventilator)사용4) 순환(1) 뇌신경학적 변화/징후 :경련(Seizure) : 유 유형무동공 : 양안의 대칭성 대광반사Glasgow Coma Scale(GCS) 총 점수 : (신경기능문제 환자시 검사)눈을 뜨는 행위전혀 눈을 뜨지 않는다 (1)통증을 주면 눈을 뜬다 (2)부르면 눈을 뜬다 (3)자발적으로 눈을 뜬다 (4)언 어 반 응전혀 소리를 내지 않는다(1)이해할 수 없는 소리를 낸다 (2)말은 하되 부적절한 언어사용 (3)대화내용의 감지 및 반응장애 (4)사람, 장소, 시간에 대한 인지력 (5)운 동 반 응전혀 반응이 없다 (1)고통스런 자극에 대해이상 신전 반응이 있다 (2)이상 굴곡 반응이 있다 (3)자극에 몸을 구부려 움츠린다 (4)국소화된 반응이 있다 (5)구두명령에 반응해 그대로 실행한다 (6)(2) 심장심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상 비정상인공 심박동기 : 유 무심계항진 부정맥 흉통청색증잡음(Murmur) 부종 요흔부종출혈 : 대 중 소IV fluidsIV vasoactive medications(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무피부색 :부 종 : 요흔부종 :Homan's sign말초동맥 맥박경 동 맥상 완 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥오 른 쪽왼 쪽5) 피부피부색탄력성 : 정상 비정상온도 : 냉 온발진(Rashes) 병변(Lesions)점상출혈 수술절개 부위찰상(Abrasions) 좌상(Bruising)발한 건조소양감화상 : 정도 유형 부위4. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적비언어적 종류2) 언어장애 :5. 관계영역1) 역할의미있는 사람의 연령과 건강상태 :자녀수 : 연령 :가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 :가정/직업/사회활동에 대한 만족정도 :재정적 지원 :질병으로 인한 성기능/역할의 변화 :2) 사회화타인과의 관계정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고 면담자가 직접관찰한 내용을 기술) :3) 성 양상질병으로 인한 기능의 변화성생활 만족정도퇴원 후 성생활에 대한 기대현재 이용하는 피임방법성병검진 결과외생식기병변 유무월경양상, 월경통, 폐경시기갱년기 증상 및 해결방법기타6. 가치영역1) 삶에 있어 가장 중요한 것은 무엇인가?발병 전발병 후2) 종교적 활동3) 종교의 중요/도움 정도4) 기타7. 선택영역1) 이용 가능한 지지체계 (개인, 가족, 지역사회자원)2) 긴장 / 대응양상(1) 스트레스 요인(2) 발병 전 스트레스 관리방법(3) 발병 후 스트레스 관리방법(4) 스트레스 관리에 대한 자원(5) 스트레스 관리에 대한 장애요인3) 주거환경(1) 환자회복과 일상생활 수행에 장애가 되는 가옥 구조(2) 주거환경 :[위생] 양호 불량 기타[안전] 양호 불량 기타[교통] 양호 불량 기타8. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사목욕/샤워세수, 머리 빗기, 양치질, 면도옷입기의자-바닥에 앉기보행(50m)계단 오르기2) Hand Dominance오른손 왼 손 양 손3) Braces/ Casts/ Splints/ Traction 사용 여부 :4) 골절 유형 : 정도5) 마비 : 절단 :6) 수면/휴식평상시 수면양상 : 규칙 불규칙평상시 수면시간 :입원후 수면양상 : 규칙 불규칙입원후 수면시간 :휴식?수면에 방해되는 요인(관찰한 내용도 포함) :9. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료 혼돈 반의식 무의식사람/시간/장소에 대한 지남력 :2) 자아개념자기 자신에 대한 인식(자기 자신에 대한 표현을 기술) :3) 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) :안경/렌즈 : 의안 : [R] [L]분비물 :기타 :4) 청력정상 약함 : [R] [L]보청기 : [R] [L]분비물/이통/이명 :기타 :10. 지식영역1) 질병/ 검사/ 수술/ 치료법에 대한 지식2) 대상자가 알고자 하는 정보3) 대상자의 학습능력11. 감정영역1) 동통부 위 : 강도(1～10)특 성 : 발병시기/기간 방사부위촉진요인 :완화요인 :동통관련 행위 : (불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화)2) 정서상태 : 안정 불안 슬픔 분노 우울기타

교육서식| 2019.04.04| 8페이지| 500원| 조회(312)

성인, 양식, 사정, 지침서

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신생아실케이스스터디

Maxibupen syr. 12mg/1ml - dexibuprofen 12mg/mL (비스테로이드성 소염진통제)효능/효과 : 급성 상기도 감염으로 인한 발열 시 해열신중투여 : 소화성 궤양 기왕력자, 혈액이상, 출혈경향자, 고령자, 소아, 위암 등 금기 : 소화성궤양, 심한 혈액이상, 심한 고혈압, 기관지 천식 또는 기왕력자, 아스피린이나 타 NSAIDs에 대하여 천식, 두드러기, 알러지 반응 기왕력자 등Laxis tab. 40mg – furosemide 40mgv (이뇨제)효능/효과 : 고혈압(본태성,신성 등), 심성부종(울혈성 심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 말초혈관성 부종신중투여 : 뇨배줄이 부분적으로 폐쇄되어 있는 자, 저혈압, 심한 관상동맥경화증 또는 뇌동맥 경화증, 당뇨병 환자 혹은 가족력자, 통풍, 조산아, 등금기 : 본제 및 본제 구성성분에 과민증, 설폰아미드계약물 알러지, 저혈량증 또는 탈수, 무뇨환자 또는 본제에 반응하지 않는 무뇨성 신부전, 임산부, 수유부 등

의/약학| 2019.04.04| 12페이지| 1,000원| 조회(185)

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식도암 케이스

성인간호학 CASE STUDY식도암 esophageal cancerⅠ. 정의 및 원인1. 정의식도암은 식도에 발생하는 악성종양을 말한다.2. 원인- 식이 요소: 뜨거운 음료, 영양소 결핍(비타민 A, 비타민 E, 비타민 C, 베타-카로틴, 리보플라빈, 나이아신, 아연 등), 마테차, 곰팡이 독소(퓨사리움(fusarium), 알테나리아(alternaria)), 니트로사민(nitrosamine; 소금에 절인 음식, 훈제 음식 등에 존재)- 만성적인 식도 자극: 하부식도 연하곤란증(achalasia; 아칼라지아, 이완불능증), 양잿물- 흡연- 음주- 방사선- 바레트 식도(Barrett’s esophagus): 지속적인 위산의 역류에 의해 식도와 위의 경계 부위에서 식도 조직이 위 조직으로 변한 상태Ⅱ. 병태생리편평상피암과 선암의 두 종류가 있다. 편평상피암은 식도 상부1/3 또는 중간지점에서 발생하며 급속히 림프관을 타고 주위로 퍼져나가며 주위 장기인 심장, 대동맥에 퍼져나가며 대부분이 수술이 불가능하다. 선암은 대부분 만성적 위식도 역류에 의한 바렛식도의 합병증으로 나타나며 식도의 원위부 1/3지점에서 생긴다.Ⅲ. 진단검사1. 진단내시경을 통한 조직검사로 진단한다.2. 검사1) 내시경내시경은 식도암이 의심될 때 반드시 시행해야 할 검사이다. 내시경은 직접 식도 점막을 관찰하는 것이므로 조기 식도암에서 나타나는 융기되지 않은 병적 변화, 색조상의 변화만 있는 병리적 변화도 찾아낼 수 있다. 확진을 위해서는 조직검사가 필수적이며, 내시경을 통해 안전하게 시행될 수 있다. 식도내강이 심하게 협착되어 내부가 매우 좁아졌을 때에는 내시경이 종양 부위에 도달하지 못하므로, 이 경우에는 솔을 이용한 세포진 검사가 유용할 수 있다.2) 바륨 식도조영술바륨(barium) 식도조영술은 종양의 위치, 길이, 및 주위 구조물과의 관계를 추정하는 데 도움이 된다. 바륨 조영술은 내시경과 같은 확진적 검사가 될 수는 없지만, 종양의 정확한 위치 파악, 협착의 정도 파악, 병적인 변화의 대 느끼지만, 점차 부드러운 유동식을 넘길 때에도 어려움을 겪게 되고, 나중에는 물조차 삼킬 수 없게 된다. 식도암의 연하곤란은 만성적으로 계속 진행되며 호전되지 않는다. 체중 감소도 흔히 발생한다. 연하통은 연하곤란보다 드물지만 또 하나의 주요한 증상이다. 전형적인 연하통은 지속적이고 둔한 통증이며, 등으로 뻗치는 듯한 증상이 흔하다. 심한 지속성 통증이 있으면 전이를 의심해야 한다. 그 외에도 구토, 출혈, 쉰 목소리, 만성 기침이 나타날 수 있고, 소화액, 음식물, 이물질 등이 기도로 잘못 흡인되어 야기되는 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)이 발생할 수 있다.Ⅴ. 치료 및 간호1. 치료식도암의 병리적 증상이 식도에 국한되어 있을 경우에는 외과적 절제가 가장 중요한 치료법이다. 외과적 절제 방법은 국소 재발 방지와 근본적 치료를 위한 절제를 목적으로 시행하며, 식도와 주변의 림프절과 종격동 지방조직을 함께 광범위하게 절제하는 방법을 주로 사용한다. 그러나 이런 광범위 절제가 쉽지 않고, 암이 처음 진단되었을 때 이미 주변 조직으로 퍼져있거나 원격 전이가 발생한 경우가 많으므로 최근에는 식도암의 치료를 수술에만 의존하지 않고 식도절제와 항암화학요법 및 방사선치료를 함께 적용하는 병합 요법을 시행하기도 한다. 아직까지 식도암 치료에 적용되는 일관된 원칙은 수립되지 않은 상태이며, 환자의 전신 상태 및 여러 다른 요건들을 고려하여 치료 방침을 적절하게 선택해야 한다.2. 간호식도암 환자가 항암치료를 할 경우 나타나는 부작용은 세포 괴사, 백혈구 감소, 체력 저하 등 다양하다. 특히 구토가 심하여 음식을 섭취하지 못할 경우 영양실조의 위험까지 있다. 이 때문에 식도암을 이기기 위해서는 부작용을 줄이고 몸 스스로가 암을 이길 수 있도록 면역력을 길러주는 것이 중요하다.[출처-서울대학교병원, 소람한방병원, 간호미래연구소]환자간호력1. 일반적 사항작 성 일 2014-03-25작 성 자정보제공자 본인성 명손XXUnit No.1526679병 실817입 원 설(1) 배변배변양상 : 횟수 1/3회/일변비/설사/혈변/변실금 변비있음완화제 사용 : 유 √ 종류 둘코락스무(2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 10/1회/일 양 200 cc/회3) 호흡(1) 호흡양상깊이 : 정상 √ 깊음 얕음보조 호흡근 사용 : 유 √ 무리듬 : 규칙적 √ 불규칙적좌우대칭 : 대칭 √ 비대칭(2) 기침 √ 호흡곤란 기좌호흡 객혈 객담 √4) 순환-해당없음5) 피부-해당없음4. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적 √비언어적 종류2) 언어장애 : 없음5. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사√목욕/샤워√세수, 머리 빗기, 양치질, 면도√옷입기√의자-바닥에 앉기√보행(50m)√계단 오르기√6. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료 √ 혼돈 반의식 무의식사람/시간/장소에 대한 지남력 : 있다/있다/있다2) 시력안경/렌즈 : 안경3) 청력-해당없음7. 감정영역1) 동통부 위 : 전신 강도(1～10) 5특 성 : 묵직하다. 쑤시다 발병시기/기간2014-03-18 ~현병력상기환자 known DM(7년전), GB stone 으로 cholecystectomy 시행했던 환자로 2011.10.12. 건강검진으로 시행한 EGD상 esophagus에 focal nodularities 소견보여 시행한 Bx상 squamous cell ca.(편평세포암) moderately diff. 소견 보여 본원 adm 하여 evaluation 시행했고 esophageal ca(SCC/T1N0Mx) 진단받았으나 부위가 넓어 수술이 불가하여 CCRT시행이후 본원 혈액종양내과 외래 방문하여 경과관찰 하던 중 내원 수일 전부터 cough&sputum 증상과 함께 Rt. Chest pain 소견 보여 외래에서 시행한 chest PA상 [2014-03-18]Increased size of the mass in right middle lung zone→Primary lung cancer versus metastasis 판독소견 보여 2014년 3월 18일 입.183.7-98.5 fl적혈구 하나하나의 평균용적(적혈구체적의 평균치)MCH30.027.8-33 pg한 개의 적혈구 안에 들어있는 평균 Hgb수치MCHC33.032-35.4%적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb 농도.PLT229140-380 10^3㎕혈액 1㎣안에 있는 혈소판의 수로, 혈액응고에 관여Differential Count%Seg. Neutro7837-72 %다형핵 백혈구중 호중구로 생체방어 기능Seg. Eosino10-6 %호산구로 세균이나 보체 성분에 반응하여 세균 등을 탐식하고, 과민반응을 억제하며, 비면역성염증반응 억제Seg. Baso00-2 %호염기구로 히스타민, 백혈구유주인자, leukotrien, 프로스타글란딘 등 염증관련 물질을 생산하여, 즉시성 과민증에 반응Lympho1321-51 %면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)Mono83-10 %단핵구이며, 골수 및 간세포에서 생성되어 분화, 성숙어린이는 성인에 비해 많다. steroid 사용 시 감소ANC6.71.8-7.7 10^3㎕절대호중구수ESR570-10 mm/hr적혈구침강속도채취일시 : 2014-03-24 검체 : Urine - Midstream검 사 항목결과참고치검사목적Routine UrinecolorL yellowappearanceClearClearPH7.55.0-9.0pH는 산염기 균형에 대한 장애 여부를 판독하기위한 검사산성뇨 : 산증, 알도스테론증, 선천성대사이상증알카리뇨 : 알카리증, 신장의 H배설장애, 세균뇨SG1.0231.005-1.030요비중(Specific Gravity)은 소변내 입자의 농도, 뇨의 농축정도로 신장여과력과 농축력을 알아봄.AlbuminNegativeNegative신장에서 요가 만들어 질 때 혈중 단백이 세뇨관에서 재흡수 되어 혈중으로 되돌아가는 기전과 관련.Glucose4+Negative세뇨관이 고농도의 포도당을 재흡수 할 수 없는 경우 소변에서 포도당 검출됨을 이용KetonesNegativeNegative당 대신 지방um검 사 항목결과참고치검사목적Admission panel 2Glucose41570-120 mg/dl공복시 혈당AST160-35 IU/L간, 심장, 골격근에 분포하여,세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소.ALT140-40 IU/L조직에너지를 생산하는 효소로서 AST와 달리 세포질내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표가 됨.ALP290117-390 IU/L뼈, 장, 간, 태반에 분포하는 효소로서 성장기에는 뼈쪽이 증가하고, 폐쇄성 황달시에는 간쪽이 증가한다.LDH393218-472 IU/L젖산탈수효소, 감염이나 근육(심근) 손상의 진단시 사용γ-GT230-50 IU/LALP가 간에서 유래한 것인지 뼈에서 유래한 것인지 알기 위한 검사로 뼈에는 없다.T-bilirubin0.430.2-1.2 mg/dl적혈구 붕괴속도나 빌리루빈 포합기능의 문제와 관련증가 - 후천성 황달, 간전성 황달, 빌리루빈의 배설 장애감소 - 용혈성 빈혈cholesterol1500-200 mg/dl관상동맥 질환의 위험도나 지방대사의 평가, 신증후군, 췌장, 간질환,갑상선 질환의 보조진단적 검사TG1350-200 mg/dl중성지방, 원발성 동맥경화증이나 당뇨, 신증,췌장염, 갑상선 기능 저하증시 증가protein6.76.5-8.3 g/dl총단백량증가 - 탈수, 용혈, 운동, 스트레스, 간질환Albumin3.73.5-5.1 g/dl간질환의 지표로서, 삼투압을 조절하며, 호르몬, 빌리루빈, 약물의 운반기능증가 - 탈수 / 감소 - 간손상, 신증후군, 단백손실, 화상BUN13.18-23 mg/dl암모니아를 배설하기 위해 요소싸이클을 통해 배출 되는 것으로서, 섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표이다.Creatine0.60.6-1.5 mg/dl간,신장에서 형성되어 근육에 분배. 신장으로 배설증가 : 신혈류량 감소, 신사구체 여과치 감소, 신부전감소 : 근영양실조, 간장애, 요붕증Ca8.88.2-10.2 mg/dl혈청칼슘이 증가8

의/약학| 2019.04.04| 12페이지| 1,000원| 조회(693)

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환자 간호력1. 일반적 사항작 성 일 2014-02-26작 성 자정보제공자 환자, 환자보호자성 명이××Unit No.2134847병 실602입 원 일2014-02-23연 령14성 별M입원경위외래√응 급 실기 타입원방법도보√Wheel chairStretcher기 타일반적 사항(1) 주진단명 : Lt.varicocele(2) 발병일시 : 2014 년 2 월 7 일(3) 주 증 상 : Incidentally found Lt, varicocele(4) 수 술 명 : Microscopic Lt. varicocelectomy수술날짜 : 2014-02-24(5) 결혼상태 : 미혼교육수준 : 중재(6) 직 업 : 학생(7) 종 교 : 무교(8) 신체계측 : 키 162 cm,체중 46 kg(9) 알레르기 : 종류 무(10) 흡 연 : 유( ) /일또는 /주무( √ )(11) 음 주 : 유( ) /일또는 /주무( √ )(12) 투 약 : 유( ) 약명 기간무( √ )(13) 활력증상체온 : 37.2 ℃맥박 : 86 회/분호흡 : 20 회/분혈압 :110 / 80 mmHg(14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력부,모,여동생.....2. 교환영역1) 배설(1) 배변배변양상 : 횟수 1회/일 대변색깔 : dark brown장 음 : 정상 √ 증 가 저하변비/설사/혈변/변실금 변비/설사/혈변/변실금 무, 대변종류 정상완화제 사용 : 유 종류무 √관장 : 유 종류무 √(2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 6-7회/일 양 150-200 cc/회임상병리검사 결과검사B U NCrSG기타수치1.0272) 순환(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무 √요흔부종 : 유 무 √부착기구 : 유 무 √3. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적 √비언어적 종류2) 언어장애 : 없음4. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사√목욕/샤워√세수, 머리 빗기, 양치질, 면도√옷입기√의자-바닥에 앉기√보행(50m)√계단 오르기√2) 수면장애 : 유 무 √5. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료 √ 혼돈 반의식 무의식사람/시간/장소에 대한 지남력 : 있다/있다/있다2) 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 무3) 청력정상 √ 약함 : [R] [L]보청기 : [R] [L]6. 감정영역1) 정서상태 : 안정 √ 불안 슬픔 분노 우울기타현병력상기환자 초등학교 때부터 고환 크기 차이 있었으나 특별한 Tx 없이 지내다 최근 병원 진료 권유받아 LMC 방문 후 testicular dysfunction 가능성 있다 하며 큰 병원 권유받고 본원 외래 방문후 시행한 검사상 Lt.varicocele 발견되어 oprecommend 받고 further evaluation & management 위해 입원함검사소견- 방사선 검사, 조직 검사 등 : 진단 검사 및 치료결과 확인을 위한 검사결과 조사날 짜검 사 명검 사 목 적검사결과 및 의의2014-02-07Scrotum Ultrasound음낭 질환을 감별, 진단Left pampiniform plexus의 dilatation이 관찰되며 valsalva maneuver 시 prominent back flow가 관찰됨. 양쪽 고환은 균질한 에코를 보이며, 혈류 감소 소견 없음. 부고환의 모양 정상이며, 음낭수종 소견 없음.Conclusion : Left varicocele- 임상병리 검사검체 : Urine-Midstream 채취일시 : 2014-02-23 21:34검 사 항목결과참고치검사목적Routine UrinecolorSTRAWappearanceClearPH6.05.0-9.0pH는 산염기 균형에 대한 장애 여부를 판독하기 위한 검사산성뇨 : 산증, 알도스테론증, 선천성대사이상증알카리뇨 : 알카리증, 신장의 H배설장애, 세균뇨SG1.0271.005-1.030요비중(Specific Gravity)은 소변내 입자의 농도, 뇨의 농축정도로 신장여과력과 농축력을 알아봄.Albumin1+Negative신장에서 요가 만들어 질 때 혈중 단백이 세뇨관에서 재흡수 되어 혈중으로 되돌아가는 기전과 관련.GlucoseNegativeNegative세뇨관이 고농도의 포도당을 재흡수 할 수 없는 경우 소변에서 포도당 검출됨을 이용ketonesNegativeNegative당 대신 지방산의 분해가 일어남에 따라 지방산 대사의 종산물인 케톤이 요중으로 유출되는 것 확인.BilirubinNegativeNegative적혈구가 간에서 분해될 때 만들어지는 담즙색소의 요중 유출 확인.BloodNegativeNegativeNitrateNegativeNegative요로감염증의 여부를 진단, 양성이면 세균학적 검사가 재 요구된다.UrobilinogenNormalNormal E.U./dl십이지장으로 배설된 빌리루빈이 일부는 변으로 배설되고 일부는 간으로 되돌아갈 때, 신장이나 혈중으로 들어가 용혈이 일어나는지 확인.LeukocyteNegativeNegative요로 감염증에서 양성을 나타낸다.Microscopic ExaminationWBC0-10-3/HPF요로감염이나 신장 및 요로계의 화농성 및 염증성 질환의 지표.RBC0-10-1/HPF사구체나 세뇨관의 손상, 요로하부의 출혈 확인.Epith. cells(1+)+/HPF요중 상피세포의 유출은 하부요로, 방광질환의 지표치료경과진단명 : Lt.varicocele(GII) c phtmosis수술명Microscopic Lt. varicocelectomy수술 목적정계정맥류로 나타날 수 있는 고환 발육장애, 정액의 비정상 소견, 라이디히세포의 기능 부전 등을 정상적으로 하는데 있다.치료의 효과수슬을 하게되면 정맥류로 인한 통증이나, 신체에서 만져지는 덩이 등을 제허할 수 있으며 불임 등의 합병증을 예방할 수 있다.수술 과정및 방법추정 소요시간샅굴 또는 샅굴 아래쪽으로 접근하는 방법은 정삭 내의 정액들뿐만 아니라 고환길잡이 혈관들도 묶어야 하는데, 최근에는 현미경 등을 이용하여 미세수술로 시행하고 있으며 그 결과 수술 후 재발률이 비교적 낮다.약 1~2시간수술 수 발생 가능한 합병증 및후유증출혈 가능성으로 수혈 및 수액요법이 필요할 수 있으며, 수술 부위 감염으로 항생제 사용 및 소독을 해야 하는 경우도 있다. 하지만 감염이 심할 경우 패혈증이 생기며 사망할 수 있다.수술 후 통증이 발생하며, 도뇨관 유치가 1~2일 정도 필요하며 혈뇨가 있을 수 있다.수술 후 고환부종, 혈종이 생길 수 있으며 심하면 재수술이 필요하고, 수술 후 흉터, 서혜부 절개로 인한 탈장의 위험성도 있다.사용 약물Fresofol MCT 2% inj. 1000mg/5omlultiva inj.2mgEsmeron inj. 50mg/5mlBotropase ing. 21U/2mlDexamethasone inj. 5mg/1mlMobinul inj. 0.2mg/1mlNasea inj. 0.3mg/2mlpeniramine inj. 4mg/2mlpyrinol inj. 5mg/1mlLidocaine inj. 1% 20mlHartmann inj. 1000ml수술 결과수술 종료 후 마취에서 깨어나 회복실로 옮겨짐.회복실에서 회복 후 일반 병실로 옮겨짐.간호진단사정주관적 자료:객관적 자료: 금일 Microscopic Lt. varicocelectomy를 위해 전신 마취를 하였음비정상적인 호흡이 관찰됨진단기침과 심호흡을 제대로 하지 못하는 것으로 알 수 있는 수술로 인한 전신마취와 관련된 가스교환 장애사정주관적 자료:객관적 자료: 금일 Microscopic Lt. varicocelectomy를 위해 전신 마취를 하였음

의/약학| 2019.04.04| 6페이지| 1,000원| 조회(511)

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